Xử lý ban đầu co giật part 3 docx

11
Benzodiazepine là các thuốc đợc lựa chọn ban đầu để cắt cơn co giật. Các thuốc
diazepam, lorazepam, midazolam đều đã đợc dùng có hiệu quả tốt. Cơ chế tác dụng giống
nhau nhng dợc động học khác nhau.
Diazepam tan tốt trong nớc và vào não nhanh (trong vòng 10 giây), nhng gắn với
receptor yếu nên nồng độ giảm nhanh, do vậy bắt đầu tác dụng nhanh nhng thời gian tác
dụng ngắn (kiểm soát co giật trên điện não 20-30ph) hơn so với lorazepam. Tuy nhiên các
nghiên cứu còn không thống nhất.
Ngoài đờng tĩnh mạch, cả lorazepam và diazepam còn có dạng dùng đờng trực tràng và
tác dụng cũng rất tốt.
Midazolam với trẻ em có thể dùng đờng miệng (ngoài cung răng) cũng có hiệu quả tốt.

Barbiturates
Là thuốc đợc lựa chọn thứ hai sau benzodiazepine: khi benzodiazepin không cắt đợc cơn
co giật hoặc nếu co giật tái xuất hiện sau khi đã tiêm benzodiazepin, các bệnh nhân ngộ
độc INH, theophylline và các methylxanthine khác thờng có trạng thái động kinh và
thờng cần đến barbiturate.
Phenobarbital (Luminal ống tiêm tĩnh mạch hoặc gacdenal: viên): loại tiêm liều 20mg/kg,
tiêm với tốc độ 50mg/ph với ngời lớn với trẻ em 1mg/kg/ph với trẻ em trong trạng thái
động kinh. Chuẩn bị sẵn sàng đối phó với tác dụng gây thở yếu, chậm hoặc ngừng thở, tụt
huyết áp do thuốc.


Dùng thuốc điều trị co giật

Thuốc Chỉ định
Chống chỉ
định Liều tĩnh mạch
*

Thời

gian
bắt
đầu
tác
dụng

Nửa
đời
sống

Diazepam

Co giật hoặc hội
chứng cai (thuốc hàng
đầu)
Bệnh nhân đang co
giật cần tiêm t
ĩnh
mạch
Không thể
kiểm soát
đợc hô hấp

Ngời lớn: 10mg/lần,
TM chậm, nhắc lại
sau 5-
10ph nêu không
có tác dụng, có thể 3
lần
0

5
ph
43 h

Trẻ em: 0.2

0.5
mg/kg, có thể nhắc
lại.


Lorazepam

Co giật hoặc hội
chứng cai (thuốc hàng
đầu)
Không thể
kiểm s
oát
đợc hô hấp

Ngời lớn: 2
-
8mg
tiêm chậm


0

5
ph
14 h

Trẻ em: 0.05

0.1
mg/kg


12

Dùng thuốc điều trị co giật

Thuốc Chỉ định
Chống chỉ
định Liều tĩnh mạch
*

Thời
gian
bắt
đầu
tác
dụng

Nửa
đời
sống

Midazolam

Co giật hoặc hội
chứng cai (thuốc hàng
đầu)
Không thể
kiểm so
át
đợc hô hấp

Ngời lớn: 5 mg tiêm
chậm
0

2
ph
2 h

Trẻ em: 0.2 mg/kg



Phenobarbital

Co giật tái diễn hoặc
kéo dài(thuốc thứ hai)

Sốc

Ngời lớn và trẻ em

truyền TM 20 mg/kg
với tốc độ tới 50
mg/ph (với ngời lớn)
hoặc tới 1 mg/kg/min
(trẻ em)
5

10
ph
99 h

Porphyria

Không thể
kiểm soát
đợc hô hấp

Pyridoxine
(vitamin B
6
)

Isoniazid (INH)

Không

5 g với ngời lớn hoặc
70 mg/ kg với trẻ em
Có thể cho 1 g VTM
B6 cho mỗi gam INH

uống vào nếu biết rõ
số lợng uống.
Không
có
thông
tin
2

3
tuần
Các nấm có chứa
Monomethylhydrazine
(e.g., Gyromitra spp.)

Hydrazine (nhiên liệu
tên lửa)
Theophylline






Lorazepam và diazepam có thể dùng tiêm bắp khi cha đặt đợc đờng tiêm TM.

- Khi bệnh nhân đang có co giật nếu tiêm thì cần tiêm tĩnh mạch.

2. Khi bệnh nhân không co giật, có nguy cơ co giật (ví dụ phản xạ gân xơng tăng):
Seduxen: ống 10mg, ngời lớn,1 ống TB. TE: 1 mg/kg.
Gardenal: viên 0,1: ngời lớn: 2-4 viên/ngày. TE viên 0,01g: 3-10 viên/ngày (theo đáp

ứng lâm sàng của BN).
3. Pyridoxine
Bệnh nhân co giật do INH, hydrazine, or monomethylhydrazine (Gyromitra species) cần
đợc dùng VTM B6 tĩnh mạch bên cạnh việc dùng benzodiazepine.
13
VTM B6 cũng có ích trong điều trị co giật trơ với các thuốc chống co giật do theophylline
hoặc các methylxanthine khác (đang nghiên cứu).
]

4. Dùng thuốc gây liệt cơ, gây mê:
Khi các thuốc trên không cắt đợc co giật, đặc biệt trạng thái động kinh thì cần dùng các
thuốc phong toả thần kinh cơ hoặc gây mê toàn thân.
Biện pháp gây liệt cơ bằng thuốc có tác dụng làm ngừng các biểu hiện co giật trên cơ,
tránh tiêu cơ vân, toan lactic và tăng thân nhiệt nhng các hoạt động co giật và rối loạn
chuyển hoá trên não vẫn còn nên bệnh nhân vẫn có thể bị tổn thơng não. Cần theo dõi
điện não khi đang dùng thuốc phong toả thần kinh cơ cho bệnh nhân.
Các thuốc phong toả thần kinh cơ: có thể dùng atracuronium (Tracrium), pancuronium
(Pavulon),
Các thuốc gây mê toàn thân: có thể dùng Thiopental, Propofol hoặc ketamine.

5. Bảo đảm hô hấp
Thở oxy nếu tự thở tốt.
Bóp bóng có oxy 100% qua mask.
Hút đờm dãi, đặt canun hầu, t thế nằm nghiêng đầu tránh tụt lỡi.
Xem xét chỉ định đặt NKQ, thở máy.
6. Bảo đảm tuần hoàn
Truyền đủ dịch
Nếu tụt HA: cho Dopamin và dobutamine.
Nếu có loạn nhịp: cho thuốc chống loạn nhịp.
7. Hạn chế hấp thu

Rửa DD 3-5 l pha muối 5g/1lít nớc. Chú ý đề phòng co giật trong khi rửa DD, nếu
nguy cơ co giật, cha co giật thì cần tiêm bắp diazepam trớc khi rửa. Cân nhắc đảm
bảo hô hấp đầy đủ trớc khi rửa dạ dày.
Than hoạt: 50 g: 1-2 lần/ngày. + Sorbitol 1-2 mg/kg hoặc Antipois (25 g than hoạt + 48
g sorbitol) 1-2 lọ/ngày.
Dùng cocain dạng bao gói giải phóng chậm gây trạng thái động kinh hoặc co giật tái
diễn nhiều lần: rửa ruột toàn bộ cho bệnh nhân.
8. Thuốc giải độc:
Glucose: cần loại trừ khả năng hạ đờng huyết trên bệnh nhân co giật (xét nghiệm nhanh
đờng máu mao mạch bằng que thử), cho thêm vitamin B1 khi cho glucose.
Các thuốc giải độc khác: tuỳ theo nguyên nhân gây nên co giật.
14
9. Tăng thân nhiệt:
Trạng thái động kinh có thể gây tăng thân nhiệt ác tính do sản xuất nhiệt từ cơ. Thân nhiệt
41C hoặc hơn có thể gây tổn thơng cho các cơ quan quan trọng.
Ngay khi thân nhiệt bắt đầu tăng cao, nếu các thuốc trên không cắt đợc co giật thì cần
dùng các thuốc phong toả thần kinh cơ hoặc gây mê toàn thân nh trên.
Xử trí tăng thân nhiệt ác tính: biện pháp gây bốc hơi nớc (chờm nớc + gió) có tác dụng
nhất kết hợp thêo dõi liên tục thân nhiệt (nhiệt kết hậu môn) cho đến khi hạ xuống 38,5
đến 39C.

10. Điều trị STC do tiêu cơ vân (nếu có)
Chẩn đoán: CK> 1000 UI/l, NT đỏ, urê, creatinin tăng.
Truyền dịch: 4000-6000 ml/24 h
Lasic: ống 20 mg cho để đạt lợng NT 4000 ml/h.
11. Dinh dỡng và chăm sóc
đủ calo 50 Kcal/kg/ngày
Chống loét, tránh nhiễm khuẩn BV.
12. áp dụng các biện pháp chẩn đoán nguyên nhân
Hỏi, khám bệnh kiểm tra lại khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

Thu thập bệnh phẩm , làm XN độc chất.