TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH PHỔI ppsx

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH PHỔI



CÁCH KHÁM PHỔI (Xin tham khảo TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG
Y KHOA)

A. NHÌN (Inspection)
I. Hình dạng lồng ngực:
1. Bình thường: lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở, đường kính trước sau # 2/3
đường kính ngang
2. Bất thường:
* Chuỗi hạt sườn (Rachitic Rosary): đầu xương sườn phồng lên chỗ khớp sụn
sườn: còi xương đang diễn tiến ở trẻ em, thường trong hai năm đầu.
* Rãnh Harrison ( Harrison’s grooves): rãnh lõm ở phần dưới lồng ngực nơi cơ
hoành bám vào xương sườn: di chứng còi xương
* Lồng ngực phồng lên một bên, tham gia nhịp thở kém: tràn dịch, tràn khí màng
phổi
* Lồng ngực xẹp xuống một bên, các khoảng gian sườn hẹp lại: xẹp phổi, dày dính
màng phổi quan
trọng
* Lồng ngực lõm (Funnel chest = Pectus excavatum): lồng ngực lõm vào ở phần
thấp của xương ức (Hình ; X Quang):
- Còi xương
- Một số bệnh bẩm sinh
* Lồng ngực hình ức gà (Pigeon chest = Pectus carinatum): xương ức nhô ra trước,
tăng đường kính trước sau của lồng ngực nhưng đường kính ngang hẹp lại.
- Còi xương tiến triển
- Bệnh tim bẩm sinh có tim phải to ra phía trước khi khung xương chưa được cốt
hoá.
* Lồng ngực hình thùng (Barrel chest): gia tăng đường kính trước sau (Hình ; X

Quang)
- Gù ở người già
- Khí phế thũng (emphysema) thường kèm khoảng liên sườn giãn rộng
* Gù cột sống (Kyphosis):
- Loãng xương ở người già
- Viêm dính đốt sống
- Xẹp thân đốt sống do lao, ung thư hoặc giang mai.
* Vẹo cột sống (Scoliosis): nhìn từ phía sau lưng các mỏm gai đốt sống không
nằm trên một đường
thẳng, có thể có hình chữ S, khoảng liên sườn một bên rộng, một bên hẹp. (Hình ;
X Quang)
* Gù – vẹo cột sống (Kyphoscoliosis) (Hình thẳng ; Hình nghiêng)

II. Kiểu thở:
1. Bình thường: ở người trưởng thành khi nghỉ nhịp thở 10 – 16 lần/phút, biên độ
vừa phải, thì thở ra hơi kéo dài hơn thì hít vào
2. Bất thường:
* Thở nhanh nông (tachypnea): sốt, thiếu máu, suy tim, viêm phổi, viêm tràn dịch
màng phổi, bệnh
mô kẽ phổi.
* Thở nhanh sâu (hyperpnea): gắng sức, lo âu, toan chuyển hoá
* Thở chậm (bradypnea): tăng urê máu, hôn mê do đái tháo đường, ngộ độc rượu
hoặc morphine,
tăng áp lực nội sọ
* Kiểu thở Kussmaul: thở sâu, đều, nhịp thở có thể nhanh, bình thường hoặc
chậm. Gặp trong toan
huyết chuyển hoá
- Hội chứng Urê huyết cao (thường kèm khó thở do thường kèm suy tim)
- Nhiễm toan cetone (thường không kèm khó thở)
* Kiểu thở Cheyne – Stokes: thở theo chu kỳ theo kiểu thở nhanh dần, sâu dần rồi

lại chậm dần,
nông dần và sau cùng ngưng thở một đoạn.
- Người già và trẻ em bình thường khi ngủ có thể thở kiểu này
- Rối loạn tuần hoàn não: suy tim nặng
- Tổn thương não: tai biến mạch máu não, CT sọ não, giang mai III
- Thuốc ức chế hô hấp: morphine và các dẫn xuất, barbiturate, rượu
* Kiểu thở Biot: thở không đều, lộn xộn, có thể nông, sâu và có những đoạn ngưng
thở ngắn
- Suy hô hấp nặng
- Viêm màng não
- Tổn thương não ở mức hành tủy
* Kiểu thở tắc nghẽn (Obstructive Breathing): trong bệnh lý phổi tắc nghẽn (hen
phế quản, COPD)
thì thở ra kéo dài do tăng kháng lực đường dẫn khí
C. GÕ (Percussion)
1. Mục đích: xác định xem mô phía dưới lồng ngực chứa khí, dịch hay là mô đặc.
Gõ chỉ phản ảnh
phần mô ở sâu tối đa 5 – 7 cm do đó động tác gõ không giúp đánh giá tổn thương
ở sâu hơn
2. Cách thực hiện: xem tài liệu huấn luyện kỹ năng Y khoa
3. Các mức độ của âm gõ trên lồng ngực
- Gõ trong (Resonance): khi phía dưới thành ngực là phế nang bình thường chứa
khí (ví dụ, âm
nghe được khi gõ trên lồng ngực tại vị trí có nhu mô phổi bình thường).
- Gõ đục (Dullness [đục vừa], Flatness [đục nhiều]): khi phía dưới thành ngực là
dịch hoặc tạng đặc
(ví dụ, âm nghe được khi gõ trên lồng ngực tại vị trí tim hoặc gan).
- Gõ vang (Hyperresonance [vang], Tympany [rất vang]): khi vùng phía dưới
thành ngực chứa
nhiều khí hơn nhu mô phổi bình thường (ví dụ, gõ vang ở khoảng Traube do có

bóng hơi dạ dày)
4. Ý nghĩa:
* Gõ đục:
- Đông đặc phổi
- Xẹp phổi (do tắc nghẽn hoặc không)
- U phổi lớn nằm ở ngoại vi
- Tràn dịch màng phổi
- Dày dính màng phổi
- U màng phổi
* Gõ vang
- Khí phế thũng
- Ứ khí phổi trong cơn hen phế quản cấp
- Hang lớn ở nông
- Kén khí ở nông
- Tràn khí màng phổi
- Hiện tượng Skoda: gõ vang phần phổi không bị xẹp ở phía trên mức tràn dịch
màng phổi

D. NGHE:
Sử dụng ống nghe (stethoscope) nghe khắp các vùng của lồng ngực.
Khi nghe âm thở bình thường hoặc bất thường đều chú ý cường độ (intensity), cao
độ (pitch) và thời gian (duration) của thì hít vào và thở ra
I. Các âm thở (breath sounds) được hình thành do sự xao động của không khí
khi đi ra, đi vào
đường thở và các phế nang. Tùy theo vị trí nghe ta có các âm thở như sau:

 Âm thở phế nang = Rì rào phế nang (Vesicular Breathing)
 Âm thở phế quản (Bronchial Breathing)
 Âm thổi ống (Tubular Breathing)
 Âm thở phế quản – phế nang (Bronchovesicular Breathing)

 Âm thở khí quản (Tracheal Breathing)
 Hiếm gặp hơn: âm thổi vò (amphoric breathing) hoặc âm thổi hang
(cavernous breathing) là tiếng thở thanh khí quản được khuếch đại khi được
dẫn vào trong một hang lớn nằm ở nông (hang có tác dụng như một hòm
cộng hưởng âm thanh) nghe giống như tiếng thổi không khí đi qua cổ chai.
Ý nghĩa: có một hang lớn, ở nông thông thương với một phế quản.
 Rì rào phế nang giảm hoặc mất trong: đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch
màng phổi, tràn khí màng
 phổi, dày dính màng phổi, khí phế thũng

II. Các tiếng ran (Rales, Râles)
1. Ran nổ (Crépitants, Inspiratory Crackles)
* Tính chất: nhiều tiếng lạo xạo nhỏ nghe ở thì hít vào giống như tiếng muối rang
trên ngọn lửa
hoặc tiếng tóc cọ xát giữa các ngón tay
* Cơ chế: khi hít vào, luồng khí làm bóc tách các tiểu phế quản và các phế nang
vốn đang bị xẹp do
- Có hiện diện dịch trong phế nang và tiểu phế quản
+ Dịch viêm: viêm phổi, lao phổi, nhồi máu phổi
+ Dịch thấm: suy tim trái, phù phổi cấp giai đoạn đầu
- Xơ hoá mô kẽ làm phế nang khó giãn ra: xơ hoá phổi lan tỏa, lao phổi cũ
- Các tiểu phế quản đóng lại vào thì thở ra: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Phế nang không được thông khí: người già, người bệnh nằm lâu (trong trường
hợp này ran nổ
thường mất đi sau khi bệnh nhân hít thở sâu nhiều lần)
2. Ran ẩm (Râles humides, Moist Rales)
* Tính chất: nhiều tiếng lép bép nghe được cả hai thì hô hấp, rõ hơn ở thì thở ra,
nhỏ đi hoặc mất đi
sau khi ho
* Cơ chế: có hiện diện dịch trong các phế quản

* Ý nghĩa:
- Phế quản phế viêm
- Viêm tiểu phế quản
- Giãn phế quản
- Phù phổi giai đoạn trễ hơn
- Sau khi ho ra máu
- Sau khi ọc ra mủ
3. Ran phế quản (Râles bronchiques), có tài liệu gọi là ran khô (Dry rales): gồm
ran ngáy (Sonorous Rales, Rhonchus) và ran rít (Sibilants Rales, Wheeze)
* Tính chất: nghe được thì thở ra hoặc ở cả hai thì hô hấp (nhưng trội hơn vào thì
thở ra). Ran ngáy
âm sắc trầm hơn giống như tiếng ngáy ngủ thường do hẹp phế quản lớn. Ran rít
âm sắc cao hơn
như tiếng rít thường do hẹp các phế quản nhỏ
* Cơ chế: hẹp lòng phế quản do nguyên nhân cơ học tại chỗ, do co thắt phế quản,
phù nề niêm mạc
phế quản hoặc do ứ đọng đàm nhầy trong phế quản
* Ý nghĩa:
- Hẹp phế quản khu trú: dị vật phế quản, u phế quản, sẹo phế quản
- Hen phế quản
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Giãn phế quản
- Cơn hen tim (do suy tim trái hoặc hẹp van hai lá)
III. Tiếng cọ màng phổi (Pleural Rub)
* Tính chất: tiếng cọ sát như cào gãi nghe được cả hai thì hô hấp, nhưng cũng có
khi chỉ nghe được ở một thì hít vào (lúc này khó phân biệt với ran nổ). Khi bệnh
nhân nín thở thì không nghe được tiếng cọ màng phổi (là yếu tố để phân biệt với
tiếng cọ màng tim).
* Cơ chế: do màng phổi bị viêm không còn trơn láng có thể cọ vào nhau khi hô
hấp (với điều kiện

chưa tạo lập nhiều dịch màng phổi)
* Ý nghĩa:
- Viêm màng phổi khô
- Viêm màng phổi 1 – 2 ngày đầu tiên (chưa tạo nhiều dịch) hoặc giai đoạn đã rút
nước

IV. Tiếng lạo xạo trung thất (Mediastinal Crunch = Hamman’s signe)
* Tính chất: tiếng lạo xạo nghe được vùng trước tim gần giống ran nổ nhưng theo
nhịp tim chứ
không theo nhịp hô hấp, nghe tốt nhất ở tư thế nằm nghiêng trái khi bệnh nhân thở
ra hết
* Ý nghĩa: tràn khí trung thất, có thể kèm theo sờ thấy lép bép vùng cổ và hố trên
đòn do tràn khí
dưới da.

V. Nghe tiếng nói truyền qua thành ngực (Transmitted Voice Sounds)
Thực hiện khi phát hiện bất thường khi sờ rung thanh, gõ và nghe
Nguyên tắc: tiếng nói được dẫn truyền tốt hơn, rõ hơn khi qua vùng phổi bị đông
đặc
1. Nghe tiếng nói bình thường qua thành ngực (Spoken Voice Sounds)
* Cách làm: bệnh nhân nói chuyện bình thường hoặc đếm một, hai, ba. Thầy thuốc
dùng ống nghe
nghe trên lồng ngực bệnh nhân.
* Bình thường: tiếng nói nghe hơi rền, khó phân biệt các âm tiết
* Bất thường:
- Tiếng vang phế quản (Bronchophony): tiếng nói to hơn, nghe rất gần tai, phân
biệt rõ các âm
tiết có đông đặc phổi
- Tiếng dê kêu (Egophony): là một dạng của tiếng vang phế quản nhưng nhỏ hơn
và âm sắc

giống như giọng nghẹt mũi hoặc tiếng kêu rè rè của dê, nghe được ở mức trên của
tràn dịch
màng phổi lượng từ trung bình đến nhiều (nơi mà các phế nang bị ép xẹp lại bởi
dịch) nhưng
đôi khi cũng nghe được trong đông đặc phổi
2. Tiếng nói thầm qua thành ngực (Whispered Voice Sounds)
* Cách làm: tương tự trên nhưng bệnh nhân đếm thầm
* Bình thường: khó nghe, không phân biệt được các âm tiết
* Bất thường: Tiếng ngực thầm (Whispered Pectoriloquy): tiếng nói thầm như
xuất phát từ lồng
ngực, nghe rõ hơn và phân biệt được các âm tiết. Tiếng ngực thầm có giá trị hơn
tiếng vang phế
quản trong việc phát hiện đông đặc phổi sớm trước khi nghe được âm thổi ống và
trước khi X
Quang phát hiện đông đặc phổi

E. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ ỞMỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG


TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1) Barbara Bates - A guide to Physical Examination and History Talking, 5th ed.
Lippincott Co.,
1987
(2) Bariéty M - Sémiologie Médical –. 4th ed. Masson et Cie, 1974.
(3) DeGowin’s Bedside Diagnostic Examination. Copyright(c) 2000 The McGraw
Hill Companies,
Inc.
(4) Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw Hill, 1998.
(5) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. McGraw Hill, 2001
(6) Major’s Physical Diagnosis. 7th ed. WB Saunders Co., 1968.

Nguồn:bệnh viện nhân dân Gia Định