DƯỢC LÝ LÂM SÀNG ppt

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG
DƯỢC LÝ LÂM SÀNG
THUỐC KHOÁ BETA-
THUỐC KHOÁ BETA-
β
β
BLOCKER-
BLOCKER-
β
β
BLOQUANT
BLOQUANT
Thuốc khoá
Thuốc khoá
β
β
cho đến nay vẫn là nhóm thuốc có vai trò
cho đến nay vẫn là nhóm thuốc có vai trò
hàng đầu trong điều trị các rối loạn của hệ tim mạch.
hàng đầu trong điều trị các rối loạn của hệ tim mạch.
Cùng với
Cùng với
Aspirin
Aspirin
và
và
thuốc ức chế men chuyển

thuốc ức chế men chuyển
(ACE:Angiotensin converting enzyme)/thuốc khoá thụ
(ACE:Angiotensin converting enzyme)/thuốc khoá thụ
thể Angiotensin II
thể Angiotensin II
, tạo thành một bộ ba đã được chứng
, tạo thành một bộ ba đã được chứng
minh là rất lý tưởng cho nhiều bệnh lý của hệ tim mạch.
minh là rất lý tưởng cho nhiều bệnh lý của hệ tim mạch.
Hiện nay người ta thêm vào danh sách này những dẫn
Hiện nay người ta thêm vào danh sách này những dẫn
chất của nấm Penicillium citrinium, tác dụng ức chế
chất của nấm Penicillium citrinium, tác dụng ức chế
cạnh tranh men HMG-CoA reductase (3-Hydroxy-3-
cạnh tranh men HMG-CoA reductase (3-Hydroxy-3-
Methylglutaryl coenzyme A reductase), nhóm Statins.
Methylglutaryl coenzyme A reductase), nhóm Statins.




Năng lực bảo vệ sinh mệnh phỏng chừng của 4 nhóm
Năng lực bảo vệ sinh mệnh phỏng chừng của 4 nhóm
thuốc trên:
thuốc trên:


1. thuốc khoá
1. thuốc khoá
β

β
33%.
33%.


2. statins 30%.
2. statins 30%.


3. Aspirin 23%.
3. Aspirin 23%.


4. ức chế men chuyển (ACE) inhibitor 20%.
4. ức chế men chuyển (ACE) inhibitor 20%.


Những khảo sát vội vã của vài thập niên trước đây đưa
Những khảo sát vội vã của vài thập niên trước đây đưa
đến mối e ngại
đến mối e ngại
β
β
-blocker có thể làm thay đổi lipides máu
-blocker có thể làm thay đổi lipides máu


đã gây tâm lý do dự trong việc dùng nhóm thuốc này
đã gây tâm lý do dự trong việc dùng nhóm thuốc này
trong điều trị CHA ở người tiểu đường type I&II.

trong điều trị CHA ở người tiểu đường type I&II.
Mối e ngại này đã được chứng minh là không có lý do
Mối e ngại này đã được chứng minh là không có lý do
tồn tại,
tồn tại,
β
β
-blocker không ảnh hưởng đến nồng độ LDL-
-blocker không ảnh hưởng đến nồng độ LDL-
lipoprotein
lipoprotein
, gây
, gây
tăng nhẹ Triglycerides
tăng nhẹ Triglycerides
và quan trọng
và quan trọng
hơn hết:
hơn hết:


dưới 10% bệnh nhân được điều trị với nhóm
dưới 10% bệnh nhân được điều trị với nhóm
thuốc này giảm HDL-lipoprotein từ 1-6%.
thuốc này giảm HDL-lipoprotein từ 1-6%.




Những khuyến cáo dùng Calcium antagonists thay cho

Những khuyến cáo dùng Calcium antagonists thay cho
β
β
-blockers trong rối loạn lipides máu&tiểu đường type
-blockers trong rối loạn lipides máu&tiểu đường type
I&II hiện nay đã được chứng minh là
I&II hiện nay đã được chứng minh là
không đáng tin
không đáng tin
cậy.
cậy.
Trong bệnh lý thiếu máu cơ tim
Trong bệnh lý thiếu máu cơ tim
β
β
-blockers cũng có ưu
-blockers cũng có ưu
thế hơn hẳn Calcium antagonists ít nhất ở 2 điểm:
thế hơn hẳn Calcium antagonists ít nhất ở 2 điểm:


1. giảm nhu cầu tiêu thụ O2 của cơ tim.
1. giảm nhu cầu tiêu thụ O2 của cơ tim.


2. không làm giảm lựơng máu đến vùng dưới nội tâm
2. không làm giảm lựơng máu đến vùng dưới nội tâm
mạc(subendocardium).
mạc(subendocardium).
Các ưu điểm này ở

Các ưu điểm này ở
β
β
-blockers vượt trội hơn cả 3 nhóm
-blockers vượt trội hơn cả 3 nhóm
Calcium antagonist
Calcium antagonist
Dihydropteridines,Verapamil
Dihydropteridines,Verapamil
&Diltiazem.
&Diltiazem.




Điểm nổi bật ưu thế của
Điểm nổi bật ưu thế của
β
β
-blockers so với Calcium
-blockers so với Calcium
antagonists là
antagonists là
β
β
-blockers giảm tiêu thụ năng lượng nội
-blockers giảm tiêu thụ năng lượng nội
bào qua cAMP trong khi Calium antagonists không ảnh
bào qua cAMP trong khi Calium antagonists không ảnh
hưởng gì đến quá trình tiêu thụ năng lượng.

hưởng gì đến quá trình tiêu thụ năng lượng.
Khoá kênh Calcium cảm ứng điện thế (type L calcium
Khoá kênh Calcium cảm ứng điện thế (type L calcium
channel) là một quá trình không ảnh hưởng đến phản
channel) là một quá trình không ảnh hưởng đến phản
ứng chuyển hoá nội bào.
ứng chuyển hoá nội bào.
β
β
-Blocker
-Blocker




Ca++antagonists
Ca++antagonists




Họ khoá
Họ khoá
β
β
có thể chia thành 2 nhóm chính: chọn lọc
có thể chia thành 2 nhóm chính: chọn lọc
trên tim& không chọn lọc trên tim.
trên tim& không chọn lọc trên tim.
Cả 2 nhóm này đều có những chất có tính chất giống

Cả 2 nhóm này đều có những chất có tính chất giống
trực giao cảm nội tại (intrinsic sympathomimetic
trực giao cảm nội tại (intrinsic sympathomimetic
activity). Đặc tính này có thể hữu ích khi cần nhịp tim ổn
activity). Đặc tính này có thể hữu ích khi cần nhịp tim ổn
định-tác động trên nút xoang- và giữ tốc độ dẫn truyền
định-tác động trên nút xoang- và giữ tốc độ dẫn truyền
qua nút AV-tác động trên vận tốc dẫn truyền ở nút AV-
qua nút AV-tác động trên vận tốc dẫn truyền ở nút AV-
tương đối không biến đổi.
tương đối không biến đổi.
Một điểm cần nhấn mạnh là tác động chọn lọc trên tim
Một điểm cần nhấn mạnh là tác động chọn lọc trên tim
chỉ có tính tương đối và tùy thuộc vào liều lượng. Một
chỉ có tính tương đối và tùy thuộc vào liều lượng. Một
thuốc có tính chọn lọc có thể mất hoàn toàn đặc tính
thuốc có tính chọn lọc có thể mất hoàn toàn đặc tính
này khi tăng liều.
này khi tăng liều.
Tính chọc lọc chỉ có nghĩa là sự tác động ưu thế tương
Tính chọc lọc chỉ có nghĩa là sự tác động ưu thế tương
đối trên thụ thể
đối trên thụ thể
β
β
1 & tương đối kém ưu thế trên thụ thể
1 & tương đối kém ưu thế trên thụ thể
β
β
2 ở phổi và mạch máu.

2 ở phổi và mạch máu.




Khoá
Khoá
β
β
Chọn lọc ?
Chọn lọc ?
Có
Có
Không
Không
ISA +
ISA +
Acebutolol
Acebutolol


Celiprolol
Celiprolol
ISA -
ISA -
Atenolol.
Atenolol.
Betaxolol.
Betaxolol.
Bisoprolol.

Bisoprolol.
Esmolol.
Esmolol.
Metoprolol
Metoprolol
ISA +
ISA +
ISA -
ISA -
Alprenolol.
Alprenolol.
Carteolol.
Carteolol.
Oxprenolol.
Oxprenolol.
Penbutolol.
Penbutolol.
Pindolol.
Pindolol.
Propranolol.
Propranolol.
Nadolol.
Nadolol.
Sotalol.
Sotalol.
Timolol.
Timolol.
Carvedilol.
Carvedilol.
Bucindolol.

Bucindolol.
Italic:tan trong mỡ.
Italic:tan trong mỡ.
Normal : tan trong nước
Normal : tan trong nước
Algorithm gợi ý cho
Algorithm gợi ý cho
chọn lựa thuốc
chọn lựa thuốc
khoá
khoá
β
β




Một thuốc khoá
Một thuốc khoá
β
β
bất kỳ có những thuộc tính bắt buộc phải lưu ý:
bất kỳ có những thuộc tính bắt buộc phải lưu ý:


1. chọn lọc (cardioselective) ?.
1. chọn lọc (cardioselective) ?.


2. có tính giống giao cảm nội tại (ISA) ?.

2. có tính giống giao cảm nội tại (ISA) ?.


3. tan trong mỡ ?.
3. tan trong mỡ ?.


4. thời gian bán hủy bao lâu ?.
4. thời gian bán hủy bao lâu ?.
Giải đáp các vấn đề này là chìa khoá để chọn đúng một thuốc cho
Giải đáp các vấn đề này là chìa khoá để chọn đúng một thuốc cho
điều trị.
điều trị.
Bất kể thuốc khoá
Bất kể thuốc khoá
β
β
được chỉ định cho trường hợp bệnh lý nào các
được chỉ định cho trường hợp bệnh lý nào các
tiêu chuẩn kể trên vẫn là nền tảng.
tiêu chuẩn kể trên vẫn là nền tảng.
1. Tính chọn lọc trên tim: tỷ lệ
1. Tính chọn lọc trên tim: tỷ lệ
phân bố của thụ thễ
phân bố của thụ thễ
β
β
1/
1/
β

β
2 là
2 là
70/30. nhiều khảo sát cho
70/30. nhiều khảo sát cho
phép kết luận khi cơ tim suy
phép kết luận khi cơ tim suy
chỉ có mật độ & dân số thụ thể
chỉ có mật độ & dân số thụ thể
β
β
1 giảm
1 giảm
Đáp ứng của cơ tim với
Đáp ứng của cơ tim với
β
β
1 agonist
1 agonist
Như vậy trong điều kiện sinh lý thụ thể
Như vậy trong điều kiện sinh lý thụ thể
β
β
2 ở tim có vai trò dự trữ
2 ở tim có vai trò dự trữ
để tim có thể thích ứng với biến đổi trạng thái đột ngột khi có sự
để tim có thể thích ứng với biến đổi trạng thái đột ngột khi có sự
phóng thích Adrenaline. Với tỷ lệ thấp vai trò dự trữ chỉ có đáp
phóng thích Adrenaline. Với tỷ lệ thấp vai trò dự trữ chỉ có đáp
ứng giới hạn.

ứng giới hạn.




Điều này giải thích tại sao khi tim suy dù có tăng phóng thích
Điều này giải thích tại sao khi tim suy dù có tăng phóng thích
Adrenaline cung lượng tim vẫn không cải thiện. Tình trạng thường
Adrenaline cung lượng tim vẫn không cải thiện. Tình trạng thường
gặp lại là co mạch ngoại vi do tác động
gặp lại là co mạch ngoại vi do tác động
α
α
1 c
1 c
ủ
ủ
a ch
a ch
ấ
ấ
t d
t d
ẫ
ẫ
n truy
n truy
ề
ề
n n

n n
à
à
y.
y.
Chính sự quá hoạt của trực giao cảm đã dẫn đến những hệ quả
Chính sự quá hoạt của trực giao cảm đã dẫn đến những hệ quả
hủy hoại thêm cho cơ tim. Trong trường hợp này thuốc khoá
hủy hoại thêm cho cơ tim. Trong trường hợp này thuốc khoá
β
β
vẫn
vẫn
là một lựa chọn hợp lý để ngăn sự quá hoạt trực giao cảm; tính
là một lựa chọn hợp lý để ngăn sự quá hoạt trực giao cảm; tính
chất mà người ta không thể tìm thấy ở các nhóm thuốc khác.
chất mà người ta không thể tìm thấy ở các nhóm thuốc khác.
Trung tâm của tác động này theo một cơ chế đơn giản đã được xác
Trung tâm của tác động này theo một cơ chế đơn giản đã được xác
lập từ lâu:
lập từ lâu:
vô hoạt men Adenyl cyclase
vô hoạt men Adenyl cyclase
Ca++ nhập bào
Ca++ nhập bào
Cơ chế này cũng cho thấy thêm một lợi điểm:
Cơ chế này cũng cho thấy thêm một lợi điểm:
khi thiếu máu cơ tim
khi thiếu máu cơ tim
gây giảm cung lượng tim cũng là một trạng thái quá hoạt giao cảm

gây giảm cung lượng tim cũng là một trạng thái quá hoạt giao cảm
mà toàn thể hệ thống mạch vành sẽ đáp ứng vơi tình trạng này gia
mà toàn thể hệ thống mạch vành sẽ đáp ứng vơi tình trạng này gia
tốc cho sự co thắt và thiếu máu nặng hơn. Đây cũng chính là điểm
tốc cho sự co thắt và thiếu máu nặng hơn. Đây cũng chính là điểm
Nitroglycerine cùng các dẫn chất mà tác động: chỉ làm dãn mạch đơn
Nitroglycerine cùng các dẫn chất mà tác động: chỉ làm dãn mạch đơn
thuần không thể ngăn chận sự quá hoạt giao cảm(sympathetic
thuần không thể ngăn chận sự quá hoạt giao cảm(sympathetic
overactivity) cũng như giảm chuyển hoá nội bào.
overactivity) cũng như giảm chuyển hoá nội bào.




2. giống giao cảm nội tại (ISA): là đặc tính giống tác động của
2. giống giao cảm nội tại (ISA): là đặc tính giống tác động của
Epinephrine & Norepinephrine.
Epinephrine & Norepinephrine.
Hầu hết các thuốc khoá
Hầu hết các thuốc khoá
β
β
có cấu trúc tương tự Epinephrine &
có cấu trúc tương tự Epinephrine &
Norepinephrine.
Norepinephrine.
Bản chất của tính giống giao cảm nội tại là tác động đối kháng bán
Bản chất của tính giống giao cảm nội tại là tác động đối kháng bán
phần.

phần.
Lợi điểm chính của đặc tính này là không làm chậm nhịp tim, bù lại
Lợi điểm chính của đặc tính này là không làm chậm nhịp tim, bù lại
là mức độ tiêu thụ O
là mức độ tiêu thụ O
2
2
không giảm khi nghỉ.
không giảm khi nghỉ.
Đặc điểm bất lợi nổi bật là
Đặc điểm bất lợi nổi bật là
giảm ngưỡng rung thất
giảm ngưỡng rung thất
do đó phải
do đó phải
hết sức cẩn thận trong những trường hợp kéo dài QT hay xoắn
hết sức cẩn thận trong những trường hợp kéo dài QT hay xoắn
đỉnh(các nhịp nhanh thất khác cũng phải lưu ý).
đỉnh(các nhịp nhanh thất khác cũng phải lưu ý).
Nồng độ Renin có thể không đổi hoặc tăng nhẹ
Nồng độ Renin có thể không đổi hoặc tăng nhẹ
giữ H2O&Na+
giữ H2O&Na+
Ngoại trừ Acebutolol có tính ISA yếu nhiều tác giả khuyên không
Ngoại trừ Acebutolol có tính ISA yếu nhiều tác giả khuyên không
dùng thuốc khoá
dùng thuốc khoá
β
β
trong những trường hợp kể trên.

trong những trường hợp kể trên.




3. Tan trong mỡ: đặc tính tan trong mỡ quyết định 2 thông số-
3. Tan trong mỡ: đặc tính tan trong mỡ quyết định 2 thông số-
tỷ lệ
tỷ lệ
xuyên qua hàng rào máu-não
xuyên qua hàng rào máu-não
&
&
chuyển hoá ở gan.
chuyển hoá ở gan.
Xuyên qua hàng rào máu não tạo nên 2 lợi điểm:
Xuyên qua hàng rào máu não tạo nên 2 lợi điểm:






làm giảm tác động ở những đường Adrenergic trung ương.
làm giảm tác động ở những đường Adrenergic trung ương.





tăng tính bảo vệ cho tim trong giai đoạn giấc ngủ REMS.
tăng tính bảo vệ cho tim trong giai đoạn giấc ngủ REMS.
Giảm tác động trên các đường Adrenergic trung ương có thể hạn
Giảm tác động trên các đường Adrenergic trung ương có thể hạn
chế sự mất ngủ cũng như kích thích nghịch lý trong giai đoạn
chế sự mất ngủ cũng như kích thích nghịch lý trong giai đoạn
REMS
REMS
Kích thích của giai đoạn REMS hoạt hoá trung tâm vận mạch
Kích thích của giai đoạn REMS hoạt hoá trung tâm vận mạch
hành tủy
hành tủy
Tăng tiết Adrenaline thượng thận
Tăng tiết Adrenaline thượng thận
Tăng huyết áp trong giấc ngủ REMS
Tăng huyết áp trong giấc ngủ REMS




Giảm tác động Adrenergic trong giấc ngủ
Giảm tác động Adrenergic trong giấc ngủ
Giảm tiêu thụ O2 cơ tim
Giảm tiêu thụ O2 cơ tim
Giảm nhịp nhanh nhĩ&thất
Giảm nhịp nhanh nhĩ&thất
trong giấc ngủ REMS
trong giấc ngủ REMS
Các tác động này bảo vệ cơ tim trong giấc ngủ REMS

Các tác động này bảo vệ cơ tim trong giấc ngủ REMS