Điều trị nội khoa - RỐI LOẠN LIPID MÁU và ĐIỀU TRỊ part 1 pdf

RỐI LOẠN LIPID MÁU và ĐIỀU TRỊ

I - CÁC LOẠI LIPID VÀ LIPOID

1/ Theo kích thước
(thứ tự từ lớn đến nhỏ) :
. Chylomicron chứa Triglycerid (TGR)
. Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL)
. Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL)
. Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL)

2/ Các thông số xét nghiệm

. Tổng Lipid (Lipid toàn phần)
. Tổng Cholesterol (TC)
. Cholesterol trong LDL (LDLc)
. Cholesterol trong HDL (HDLc)
. Triglycerid (TGR)
Khi tầm soát trong một cộng đồng chỉ làm TC và Tổng Lipid, ai bò tăng thì sẽ xét
nghiệm kỹ thêm:
“Lipid đồ” cho lâm sàng ngày nay bắt buộc đủ 4 thông số TC, LDLc, HDLc, TGR
Nghiên cứu, làm thêm:.Apoprotein A1 (Apo A1)  Apo A1 là càng tốt
.Apo B  Apo B là xấu,
(Mỗi hạt L
ipoprotein chứa nhiều Apoprotein, có tới mươi loại Apoprotein)
. ví dụ Lipoprotein (a) [Lp (a)] giúp dự đoán xảy NMCTc

3/ Mức bình thường (bt), mức nguy cơ cao(ncc)


138

TC : bt < 180-200mg% & ncc > 240mg%
LDLc : bt < 130mg% & ncc > 160mg%
HDLc : bt > 45mg%;rất tốt(bảo vệ cao)nếu>60mg%; ncc < 35 mg %
TGR : bt < 165-250mg% ncc > 500mg%
(Từ năm1984, TGR được coi là YTNC độc lập)
Tổng Lipid : bt < 800mg%

4/ Mức đích
(là mức cần đạt tới khi điều trò) của các thông số lipid máu

a/ “Mức đích” cho LDLc
Là < 160 mg% nếu không mắc BMV và có ít hơn 2YTNC
Là < 130 mg% nếu không mắc BMV nhưng có  2YTNC
Là < 100 mg% nếu mắc BMV hoặc XVĐM vùng khác
b/ Mức đích cho TC
Là < 240 mg% nếu không mắc BMV
Là < 200 mg% nếu là bn BMV
c/ Mức đích HDLc
Là > 35 mg% nếu không mắc BMV
Là > 40 mg% nếu mắc BMV, XVĐM vùng khác, có  2 YTNC,
Tiểu đường, Bệnh thận mạn.
d/ Mức đích TGR:
Là < 250 mg% nếu không mắc BMV
Là < 200 mg% nếu là bn BMV

5/ Quy trình xét nghiệm

139

- Tất cả bệnh nhân bò BTTMCB rõ, bệnh THA, XVĐM não
- Tất cả bệnh nhân NMCT cấp vào bệnh viện nhớ lấy máu ngay làm lipid đồ
không đề quá 24 giờ thì mới là số liệu thực thường ngày của bệnh nhân, nếu quá thì
số liệu không ổn đònh trong 6 tuần lễ.
- Khập khễnh (cà nhắc) cách hồi
- U vàng (Xanthoma)
- Ban vàng (Xanthelasma) hoặc cung giác mạc khi < 40tuổi
 Rút ra thông số thứ tư từ công thức:
LDLc = TC - HDLc - TGR/5
(Bò chú
: TGR/5 đại diện cho Cholesterol chứa trong VLDL (là Lipoprotein chứa
nhiều TGR nhất). Nhưng công thức này sai khi TGR > 400mg, lúc này cần đònh lượng
trực tiếp LDLc bằng siêu-ly tâm.
 Lấy máu xét nghiệm cần phải sau 12 giờ không ăn.

II - CHỨC NĂNG CÁC LIPOPROTEIN & THỤ THỂ LDL


Cholesterol Nhiều
Gan VLDL  IDL  LDL- loại
tế bào
Cholesterol trong

HDL- cơ thể



Lipoid chol
esterol (C) không tự di chuyển, phải gắn với Lipoprotein (“xe chở”).

1/ LDL

Khi LDLc tăng  sốâ lượng thụ thể LDL  :
140

.  nhiều LDLc sẽ không được thu nhận vào tế bào
.  nhiều LDLc còn lại trong máu lưu thông (càng % LDLc máu), nó lang thang
gắn nhiễm vào các chỗ nội mạc bò tổn thương (mất toàn vẹn), tác động tại chỗ ở nội
mạc này, làm tiết ra cytokine tạo hiện tượng viêm, thâm nhập nội mạc, bò gốc tự do
ôxyd hoá, bò thực bào, sinh tế bào bọt, tạo mảng XV.
. Vậy sự hiện diện tăng LDLc máu = là thể hiện  nguy cơ XVĐM.

2/ HDL

Những C quét dọn thu gom lại đựơc từ toàn cơ thể sẽ được “xe chở” HDL đem
trở về Gan tạo thành MẬT thải ra khỏi cơ thể.
. Vậy sự hiện diện tăng HDLc máu là rất may, rất quý = là thể hiện  nguy cơ
XVĐM.

III - MỐI LIÊN QUAN RLLM VỚI CÁC BỆNH

1/ VỚI XVĐM XVĐM là
1 bệnh hệ thống của 2 hệ

Chuyển hóa Lipid Nội mạc ĐM
- Rối loạn - - Mất toàn vẹn -

 Đã chứng minh :
a/ TC và LDLc
  nguy cơ BT/TMCB (tức BT do XVĐMV, tên cũ BMV)

Tai biến mạch máu não
b/ TGR
 cũng vậy. Chú ý, nếu để TGR quá mức, > 500-1000mg% thì dễ
phát sinh: . Viêm tụy cấp. . Bệnh
thần kinh ngoại biên
c/ HDLc
 rất quý (> 60 mg% = ‘bảo vệ tim’ chống XVĐM)

141

2/ RLLM VỚI CÁC BỆNH LÝ KHÁC

 Suy thận mạn, HC thận hư; Suy giáp; Tiểu đường kiểm soát kém; Tắc mật;
Loạn protein máu
 Các bệnh Rối loạn chuyển hoá Lipid tiên phát (bẩm sinh): (nói chung, thường
nâng cao nguy cơ sớm bò BMV)
- Tăng Cholesterol máu gia đình
- Tăng Cholesterol máu nặng đa gen
- Loạn bêtalipoprotein máu (typ III của phân loại) với apoprotein E bất thường trên
bề mặt của beta-VLDL
- Tăng Lipid máu hỗn hợp gia đình, v.v
- Tăng TGR tiên phát (có thể do tăng TGR gia đình, hoặc do tăng Lipid máu hỗn
hợp gia đình)
- Hạ HDLc máu tiên phát (có thể do hạ alphalipoprotein máu gia đình, hoặc tăng
TGR tiên phát).
- Tăng chylomicron máu với huyết thanh đục (có thể do tăng Lipid máu hỗn hợp
gia đình).

3/ RLLM DO NẾP SINH HOẠT, DO SỬ DỤNG DÀI NGÀY MỘT SỐ THUỐC

 Do các
. Lợi tiểu (LT) thiazid: gây tăng TGR và LDLc (*)
thuốc dùng dài
. Chẹn  (nhất là loại không lựa tim): gây tăng TGR và hạ
142
HDLc (**)

. Corticoid

. Estrogen, progesteron (viên ngừa thai)
. Retinoid (bd Roaccutane)

(*) Để giảm thiểu, nên:
1) Ưu tiên nhóm LT tiết kiệm Kali, Indapamid, mà tránh các Thiazid;

2) Kết hợp các thuốc xóa được tác dụng ấy (UCMC, ức chế Calci);
3) Để những khoảng cách quãng không LT (tạm thay bằng thuốc khác
(**) Để giảm thiểu, nên:
1) Ưu tiên loại chẹn bêta lựa tim, loại có hoạt tính giống giao cảm nội tại (ISA) cao,
ví dụ Pindolol;
2) Kết hợp thuốc xóa được tác dụng ấây (UCMC);
3) Cũng dùng từng thời kỳ cách quãng (có tạm thay bằèng thuốc khác).

 Do thẩm phân

 Do sai lầm về chế độ:
ăn, vận động (2 điều trên thường quyết đònh vấn đề thừa
cân- mập phì), về hút thuốc lá.

IV. ĐIỀU TRỊ RLLM

I. NGUYÊN TẮC CHUNG

Mục đích:
 Không chỉ để phòng bệnh tiên phát, tức giảm nguy cơ phát sinh và phát triển
XVĐM,
 mà quan trọng là phòng bệnh thứ phát, tức giảm nguy cơ tái diễn các biến cố MV
và giảm tử vong đối với bệnh nhân đã bò BTTMCB rõ.

Mục tiêu:
 Điều chỉnh lipid tới mức đích
(con số, xem bảng ở trên)
 Nếu RLLM hỗn hợp, nên giải quyết mức đích theo thứ tự
:  LDLc xuống trước,
xong đến HDLc lên, rồi cuối cùng  TGR.

Phức bộ biện pháp điều trò. Gồm biện pháp không dùng thuốc (ăn kiêng, bỏ hút
thuốc, thể dục…) và dùng thuốc là một bộ đôi gắn kết nhau:
143

 Chỉ bắt đầu dùng thuốc nếu đã ăn kiêng (+ thể dục + bỏ hút thuốc) khoảng 6
tháng mà chưa đạt mục tiêu về lipid ( tới mức đích)
 Khi dùng thuốc cũng vẫn duy trì nghiêm túc cái nền biện pháp không dùng
thuốc: điều này càng đặc biệt quan trọng khi cần nâng HDLc lên từng mg%, ngoài
những điểm nêu trên như bỏ hút thuốc, tăng rèn thể dục, giảm thừa cân, dùng chất
kháng oxyd hóa như thức ăn giàu vitamin E, còn cần có giờ giấc, chống lo âu-stress
v.v….
Trong việc hạ Triglycerid cao, cần nhấn mạnh cữ rượu, giảm đường và glucid nói
chung; cân thừa dù giảm ít cũng thật hết sức ích lợi; nếu bn lại có tiểu đường thì một

Tăng TGR nặng chỉ bớt nếu kiểm soát được glucose máu.
Còn đối với LDLc cao, chế độ ‘ăn kiêng giảm Cholesterol’ cần nêu cụ thể thức ăn
nào chứa nhiều Cholesterol nhất: trong óc bò lợn, gan, ruột trường, tiết, dồi, mỡ lá…
 Đánh giá đáp ứng mỗi đợt điều trò thuốc: chớ nóng vội, chỉ sau 4-8 tuần mới
làm lại lipid đồ. Nếu ngưng đợt điều trò cũng phải sau 2-3 tháng.

II. CÁC NHÓM THUỐC

1/ NHỰA GOM ACID MẬT
a. Cơ chế tác dụng :
Được chỉ đònh cho Tăng LDLc ( LDLc tới 10-30%).
Không hòa tan, và không hấp thu được qua ruột; trao đổi anion, gắn với các acid
mật, chủ yếu tại 2m cuối hồi tràng. Do đó:
 Các acid mật không thể tái hấp thu vào máu (!) để lại quay vòng tạo mật cho
tiêu hoá
 gan cần  tổng hợp muối mật mới để thay thế
 thúc đẩy  tạo thụ thể LDL (ở tế bào Gan)
  LDLc lưu thông, đồng thời cũng  nhẹ HDL (hữu ích). Nhưng lại có thể tăng
TGR, cho nên không nên đơn trò liệu ở bn có thêm tăng TGR
hơn 250mg%. Đối với
Tăng LDLc nặng, một mình thuốc này không đạt, nên phối hợp thêm Niacin, hoặc
Statin
b. Thời điểm dùng nó nên xa (trước nó ít nhất là 1giờ, sau nó ít nhất là 4giờ)ø :
Lợi tiểu (thiazid); Digoxin; Warfarin; Cyclosporin; Thyroxin
144