ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN docx

1

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN
PHÂN LOẠI MỘT SỐ THỂ BỆNH CỦA LƠ XÊ MI CẤP


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơ xê mi cấp (acute leukemia, AL) là nhóm bệnh máu ác tính của hệ thống tạo
máu bao gồm lơ xê mi cấp dòng tuỷ (acute myelogenous leukemia, AML) và lơ xê mi
cấp dòng lympho (acute lymphoblasic leukemia, ALL). Bệnh bắt đầu được mô tả từ
đầu thế kỷ XIX và từ đó đến nay, đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh này [8].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, biểu hiện bệnh đa dạng, tỷ lệ bị bệnh cao. Tại Mỹ, hàng
năm xuất hiện mới khoảng 2,2 trường hợp AML trên 100.000 dân và có khoảng 3.000
trường hợp ALL mới trên toàn quốc. Tại Việt Nam, tuy chưa có nghiên cứu nào tiến
hành đầy đủ về dịch tễ học của bệnh lơ xê mi cấp trên toàn quốc nhưng theo tổng kết
tại Viện Huyết học-Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai thì thấy bệnh lơ xê mi gặp tỷ lệ
cao nhất (32.1%) trong số các bệnh máu đến khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch mai
[1].
Các nghiên cứu về sinh bệnh học cho thấy rối loạn cơ bản trong bệnh lơ xê mi là
sự tăng sinh không kiểm soát được của một hoặc vài dòng tế bào non (blast), bắt đầu và
2

chủ yếu tại tuỷ xương. Sự tăng sinh khối tế bào non gây tổn thương các cơ quan tạo
máu, hệ thống miễn dịch và một số cơ quan khác [5].
Dựa trên những tiến bộ trong việc chẩn đoán đúng và phân loại chính xác các thể
bệnh, việc điều trị lơ xê mi cấp đã có những tiến bộ rõ rệt.
ở Việt nam, đã có nhiều nghiên cứu về lơ xê mi cấp được tiến hành dưới nhiều
góc độ khác nhau: nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh, nghiên cứu về phân loại, nghiên
cứu về điều trị, nghiên cứu phối hợp giữa phân loại, các rối loạn miễn dịch và tiên
lượng [1] [2] [4]. Vì vậy, việc nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật mới cho phân loại
chính xác các thể bệnh lơ xê mi cấp là rất cần thiết.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
- Tìm hiểu giá trị của một số dấu ấn miễn dịch trong việc phân loại các thể bệnh
đặc biệt của bệnh Lơ xê mi cấp.
- Góp phần tìm hiểu mô hình bệnh lơ xê mi cấp gặp tại Viện Huyết học –
Truyền máu Trung ương.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu là 306 bệnh nhân (nhập viện và điều trị từ năm 2000- 2004) có
chẩn đoán là lơ xê mi cấp với các tiêu chuẩn sau đây :
3

2.1.1. Các dấu hiệu lâm sàng:
- Sốt kéo dài, giảm cân, toàn thân suy sụp
- Thiếu máu nhanh
- Xuất huyết dưới da, nội tạng
- Gan lách có thể to
2.1.2. Các chỉ tiêu xét nghiệm
- Huyết đồ: Máu ngoại vi có tế bào blast, thiếu máu.
- Tuỷ đồ: Tế bào blast tăng trên 30%.
- Hoá học tế bào: Sử dụng 4 xét nghiệm nhuộm hoá học tế bào: Peroxydase, Sudan
đen, PAS, Esteraza không đặc hiệu.
2.2. Vật liệu nghiên cứu
- Dịch hút tủy xương: làm tủy đồ, nhuộm hóa học tế bào đồng thời phân loại miễn dịch
học
- Máy đếm tế bào tự động
- Kính hiển vi huỳnh quang hiệu Nikon
- Ly tâm lạnh
4

- Hóa chất

+ Bộ kit miễn dịch huỳnh quang sử dụng cho phân loại lơ xê mi cấp dòng
lympho bao gồm: Anti-CD3, Anti-CD5, Anti-CD7, Anti-CD10, Anti-CD19 và bộ kít
chứng
+ Các hóa chất khác: đệm PBS, dung dịch phá hồng cầu, dung dịch cố định tế
bào, ficoll…
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng các phương pháp (hình thái học, hoá học tế bào) để phân loại lơ xê mi
cấp theo tiêu chuẩn FAB và bổ sung các phương pháp như sau:
- Phương pháp Miễn dịch: Sử dụng kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies) để
phát hiện các dấu ấn (CD) đặc hiệu trên bề mặt tế bào (CD – Clutter of Diffirentiation)
[4].
+ Tế bào gốc sinh máu : CD 34
+ Tế bào định hướng dòng tuỷ : CD 13, CD33, CD34
+ Tế bào định hướng dòng lympho : CD5, CD7,CD10, CD19, CD34
+ Tế bào đầu dòng:
- T Lympho: CD3, CD4, CD8, CD7, CD5
5

- Bạch cầu hạt : CD13, CD33 - B Lympho: CD19, CD20, CD10
- Bạch cầu mono : CD14 - Tế bào NK : CD15/56
- Tiểu cầu : CD61
- Phương pháp Di truyền tế bào: Các bất thường NST: Sử dụng phương pháp nuôi cấy
lympho, làm tiêu bản NST, phân tích biến đổi NST.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bằng việc phối hợp áp dụng các phương pháp phân loại lơ xê mi cấp theo phân
loại FAB bổ sung, kết quả phân loại như sau:

BẢNG 1. MÔ HÌNH PHÂN LOẠI LƠ XÊ MI CẤP

Thể bệnh Lơ xê mi cấp Số lượng Tỷ lệ %

1. Lơ xê mi cấp tế bào chưa biệt hoá (Null-cells), các dấu
ấn (-):
12/306 3,9
6

2. Lơ xêmi cấp tế bào gốc sinh máu có CD34 +, các CD
khác (-)
24/306 7,8
3. Lơ xê mi cấp tế bào lai: 19/306 6,2
4. Lơ xê mi cấp tế bào gốc sinh máu biệt hoá Dòng tuỷ:
CD13+, CD33+, CD34+:
166/306 54,3
5. Lơ xê mi cấp tế bào gốc sinh máu biệt hoá Dòng
lympho:
85/306 27,8

NHẬN XÉT
- Việc áp dụng đồng thời 4 phương pháp để chẩn đoán và phân loại bệnh lơ xê mi cấp
đã phát hiện được những thể bệnh mới mà các phương pháp cổ điển khó phát hiện
hoặc không phát hiện được, đó là: lơ xê mi tế bào gốc chưa biệt hóa, lơ xê mi tế bào
gốc sinh máu.
- Ngoài ra việc áp dụng phương pháp miễn dịch học trong chẩn đoán và phân loại lơ xê
mi cấp còn phát được các thể bệnh đặc biệt: lơ xê mi cấp tế bào lai: lai tủy-lympho B
và lai tủy- lympho T.
7


Bảng 2. Phân loại chi tiết lơ xê mi cấp dòng tủy, áp dụng phương pháp FAB và bổ
sung bằng phương pháp miễn dịch học:
Thể bệnh lơ xê mi cấp Số lượng Tỷ lệ %

Lơ xê mi cấp tế bào nguồn sinh máu biệt hoá
dòng tuỷ: CD13+, CD33+, CD34+:
166/306 54,3
- Mo: 11 6,6
- M1: 23 14,0
- M2: 44 26,5
- M3: M3V 26 15,7
- M4 25 15,1
- M5: M5a, M5b 27 16,3
8

- M6: 6 3,6
- M7: 4 2,4
NHẬN XÉT
- Việc áp dụng phương pháp miễn dịch học đã bổ sung tốt cho phân loại FAB trong
việc xác định các thể bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy như thể Mo, thể M7. Phương pháp
Miễn dịch học cũng góp phần phân biệt chính xác giữa thể M4 và M5 bằng việc sử
dụng marker CD14.
Bảng 3. Phân loại chi tiết lơ xê mi cấp dòng lympho, áp dụng phương pháp FAB và bổ
sung bằng phương pháp miễn dịch học:

Thể bệnh lơ xê mi cấp Số lượng Tỷ lệ %
Lơ xê mi cấp tế bào gốc sinh máu biệt hoá dòng lympho

85/306 27,8
a. Theo nguồn gốc tế bào:

9

- T lympho 23 27,1

+ Tiền T (CD7+, CD34+, CD19-) 17 73,9
+ T chín (CD3+, CD7+, CD19- ) 6 26,1
- B lympho 62 72,9
+ B sớm (CD10+, CD34+, CD19±) 9 14,5
+ Tiền B (CD10+, CD19+) 28 45,2
+ B chín (CD19+) 25 40,3
b. Theo hình thái tế bào: có 3 thể

L1 14 16,4
L2 69 81,2
L3 2 2,4
10


NHẬN XÉT
- Phương pháp phân loại miễn dịch học đã góp phần phân loại chi tiết lơ xê mi cấp
dòng lympho. Nếu phân loại FAB chỉ phân loại được 3 thể bệnh là L1, L2, L3 thì phân
loại FAB bổ sung (Miễn dịch học) đã góp phần phân loại được chi tiết lơ xê mi cấp
dòng lympho T và lơ xê mi cấp dòng lympho B.
- Trong lơ xê mi cấp dòng lympho B, bao gồm 3 dưới nhóm: B sớm, tiền B, B trưởng
thành. Trong lơ xê mi cấp dòng lympho T bao gồm 2 dưới nhóm: Tiền T và T trưởng
thành.
Bảng 4. Phân loại chi tiết lơ xê mi cấp tế bào lai, áp dụng phương pháp FAB và bổ
sung bằng phương pháp miễn dịch học:

Thể bệnh Lơ xê mi cấp Số lượng Tỷ lệ %
Lơ xê mi cấp tế bào lai: 19/306 6,2
1. Lai tuỷ-B lympho 12 63,2
11

2. Lai tuỷ-T lympho 7 36,8
NHẬN XÉT
- Trong thể bệnh lơ xê mi cấp đặc biệt: lơ xê mi cấp tế bào lai, chúng tôi gặp 2 loại: lai
tủy-lympho B và lai tủy- lympho T.
4. BÀN LUẬN
Việc áp dụng đồng bộ 4 phương pháp: Hình thái học, Hóa học tế bào, miễn dịch
học và di truyền tế bào trong chẩn đoán và phân loại lơ xê mi cấp (phân loại FAB bổ
sung) góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và hiểu biết đầy đủ hơn về mô hình
bệnh học của lơ xê mi cấp [4].
Về tỷ lệ các nhóm bệnh trong chẩn đoán phân loại lơ xê mi cấp người lớn, so
sánh với kết quả nghiên cứu ở bệnh nhân trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ lơ
xê mi cấp dòng lymho T chiếm 26% và dòng lympho B chiếm 68%. Như vậy, tỷ lệ lơ
xê mi cấp dòng lympho T ở người lớn cao hơn (27%). Theo tài liệu gần đây ở Châu
âu, đối với lơ xê mi cấp dòng lympho, tỷ lệ lơ xê mi cấp dòng lympho T ở trẻ em là
10-15%, người lớn 20-30%. Dòng B lympho ở trẻ em là 70%, người lớn là 50-60%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương.
Trong phân loại lơ xê mi cấp dòng tủy, phương pháp phân loại miễn dịch đã bổ
sung tốt cho phân loại FAB ở các thể bệnh Mo, M7, M4 và M5 thông qua các dấu ấn
12

đặc hiệu trên màng tế bào blast trong quá trình biệt hóa. Trong phân loại lơ xê mi cấp
dòng lympho, đã xác định chính xác dòng tế bào và giai đoạn biệt hóa của tế bào blast
trong quá trình tăng sinh ác tính (vấn đề mà phương pháp hình thái học và hóa học tế
bào còn hạn chế, không giải quyết được) [3] [4].
Một giá trị quan trọng khác của phương pháp miễn dịch học là đã phát hiện ra
được các thể bệnh đặc biệt: lơ xê mi cấp tế bào gốc chưa biệt hóa, lơ xê mi cấp tế bào
gốc sinh máu và lơ xê mi cấp tế bào lai.
Như vậy, từ kết quả nghiên cứu, chúng ta có thể phân loại lơ xê mi cấp có thể
tóm tắt 5 nhóm bệnh lơ xê mi cấp chủ yếu sau đây: lơ xê mi cấp tế bào gốc chưa biệt
hóa, lơ xê mi cấp tế bào gốc tạo máu, lơ xê mi cấp dòng tủy, lơ xê mi cấp dòng lympho

và lơ xê mi cấp tế bào lai. Kết quả nghiên cứu trên cũng góp phần làm sáng tỏ giả
thuyết về bệnh lý đơn dòng (clonal pathology) [3] trong bệnh lý của lơ xê mi cấp. Việc
áp dụng đồng bộ các phương pháp chẩn đoán và phân loại lơ xê mi cấp giúp chẩn đoán
xác định chính xác các thể bệnh, phát hiện các thể bệnh mới và qua đó thấy được là Lơ
xê mi cấp có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn khác nhau của quá trình biệt hoá tế bào
máu [7] [8]. Đồng thời việc phân loại chính xác có tác dụng hướng dẫn điều trị đạt hiệu
quả cao hơn. Chúng tôi đang tiếp tục tiến hành nghiên cứu, kết hợp với theo dõi lâm
sàng để tìm ra các yếu tố miễn dịch có giá trị trong theo dõi kết quả điều trị và tiên
lượng bệnh [5].
5. KẾT LUẬN
13

Bằng việc áp dụng phân loại FAB bổ sung cho 306 bệnh nhân lơ xê mi cấp tại
viện Huyết học – Truyền máu, kết quả thu được như sau:
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào chưa biệt hóa (các CD - ) là: 3,9%
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào gốc sinh máu có CD34+ là: 7,8 %
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào biệt hóa dòng tủy có CD33+ và/hoặc CD13+ là: 54,3%
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào biệt hóa dòng lympho có CD3+, CD7+, CD10+, CD19+ là:
27,7% (trong đó lơ xê mi cấp dòng lympho B chiếm 72,9% và lơ xê mi cấp dòng
lympho T chiếm 27,1%).
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào lai (cùng mang dấu ấn biệt hóa của 2 dòng tế bào) là: 6,2%
(trong đó lơ xê mi cấp tế bào lai dòng tủy với dòng lympho B chiếm 63,2% và lơ xê mi
cấp tế bào lai dòng tủy với dòng lympho T chiếm 36,8%).
Những kết qủa nghiên cứu trên góp phần một cách hiệu quả trong nghiên cứu
bệnh học của bệnh, góp phần điều trị tốt hơn bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy và lơ xê mi
cấp dòng lympho tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương.
Tóm tắt
Bằng việc áp dụng phân loại FAB bổ sung cho 306 bệnh nhân lơ xê mi cấp tại
viện Huyết học – Truyền máu, kết quả thu được như sau:
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào chưa biệt hóa (các CD - ) là: 3,9%

14

- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào gốc sinh máu có CD34+ là: 7,8 %
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào biệt hóa dòng tủy có CD33+ và/hoặc CD13+ là:
54,3%
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào biệt hóa dòng lympho có CD3+, CD7+, CD10+,
CD19+ là: 27,7% (trong đó lơ xê mi cấp dòng lympho B chiếm 72,9% và lơ
xê mi cấp dòng lympho T chiếm 27,1%).
- Tỷ lệ lơ xê mi cấp tế bào lai (cùng mang dấu ấn biệt hóa của 2 dòng tế bào)
là: 6,2% (trong đó lơ xê mi cấp tế bào lai dòng tủy với dòng lympho B chiếm
63,2% và lơ xê mi cấp tế bào lai dòng tủy với dòng lympho T chiếm 36,8%).
Những kết qủa nghiên cứu trên góp phần một cách hiệu quả trong nghiên cứu
bệnh học của bệnh, góp phần điều trị tốt hơn bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy và lơ xê mi
cấp dòng lympho tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.



Summary

15

THE VALUE OF MARKERS (CLUSTER OF DIFFERENTIATION ) ON
DIAGNOSIS ACUTE LEUKEMIA AT THE NATIONAL INSTITUTE OF
HEMATOLOGY AND BLOOD TRANSFUSION FROM 2000 TO 2004
By using FAB classification and more for 306 acute leukemia (AL) patients, the results
show that:
- The rate of AL undifferentiating was 3,9%
- The rate of AL hematopoietic stem cell with CD34+ was: 7,8%
- The rate of AL differentiation was AML was 54,3% .
- The rate of AL differentiation was ALL was 27,7%.

- The rate of mix AL was 6,2%.
These results contributed effectively to pathological study and treatment of acute
myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia at the National Institute of
Hematology and Blood Transfusion.
Tài liệu tham khảo

1 Trần Thị Minh Hương, Đỗ Trung Phấn: “Tình hình bệnh máu tại Viện Huyết
16

học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa
học Huyết học - Truyền máu 1999-2000, Nhà xuất bản Y học, 2002: 15-24.
2 Đỗ Trung Phấn, Thái Quý và cs, “Kết quả bước đầu thực hiện chương trình
nghiên cứu nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị các bệnh máu và tạo máu,
Y học Việt nam, 1998: 231, 1-5.
3 Đỗ Trung Phấn: “Lơ xê mi cấp – Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu”, NXB Y học,
2003.
4 Nguyễn Hữu Toàn, Trương Công Duẩn, Nguyễn Triệu Vân và cs. Giá trị của
dấu ấn màng blast trong phân loại lơ xê mi cấp. Y học Việt nam, 1998; 231, 25-
32.
5 Nguyễn Anh Trí, Nguyễn Hữu Toàn. “Từ tiền leukemia đến leukemia cấp”, Nhà
xuất bản Y học. 1995
6 Foon K.A., Gale R.P., et al. “Recent advances in the immunologic classification
of leukemia”, Seminars in hematology, 1986, 4, 257-283.
7 Hoelzer D. “Acute lymphoblastic leukemia: treatment”, Hematology, Singapore,
17

1996, 276-279.
8 Mauer A.M. Acute lymphocytic leukemia. “Williams Hematology, Sixth
edition, McGraw-Hill, Inc.,pp. 1995, 1004-16.