Nghiên cứu ứng dụng pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ u màng não có nguy cơ mất máu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





NGUYỄN KIM LIÊN




NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHA LOÃNG
MÁU ĐỒNG THỂ TÍCH NGAY TRƯỚC
MỔ U MÀNG NÃO CÓ NGUY CƠ MẤT MÁU



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Bình Giang




NĂM -2011
2
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined.
Chương 1: TỔNG QUAN Error! Bookmark not defined.
1.1. TMĐL và các biện pháp hạn chế TMĐL trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined.
1.1.1. Truyền máu đồng loại Error! Bookmark not defined.
1.1.2. Xu hướng truyền máu trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined.
1.1.3. Các biện pháp hạn chế TMĐL trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined.
1.2. Pha loãng máu đồng thể tích Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Các danh từ và khái niệm về pha loãng máuError! Bookmark not defined.
1.2.2. Cơ chế bù trừ sinh lý trong PLMĐTT . Error! Bookmark not defined.
1.2.3. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
1.2.4. Hiệu quả của PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
1.2.5. Chi phí về thời gian và giá thành của PLMĐTTError! Bookmark not defined.
1.2.6. Tình hình nghiên cứu về PLMĐTT trên thế giới và tại Việt NamError! Bookmark not defined.
1.3. Phẫu thuật lấy u màng não Error! Bookmark not defined.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defined.
2.1. Thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.2. Cỡ mẫu Error! Bookmark not defined.
2.3. Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Error! Bookmark not defined.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. Error! Bookmark not defined.
2.4. Quy trình nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4.1. Phương tiện và trang thiết bị Error! Bookmark not defined.
2.4.2. Cách tiến hành Error! Bookmark not defined.
2.5. Chỉ tiêu và dữ liệu nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.5.1. Đánh giá đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not defined.
2.5.2. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
3
2.5.3. Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTTError! Bookmark not defined.
2.5.4. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined.

2.5.5. Đánh giá về thời gian, giá thành, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined.
2.6. Xử lý số liệu Error! Bookmark not defined.
Chương 3: KẾT QUẢ Error! Bookmark not defined.
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined.
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined.
3.1.4. Đặc điểm của u màng não Error! Bookmark not defined.
3.2. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
3.2.1. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
3.2.2. Cân bằng khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined.
3.2.3. Nhu cầu kiểm soát khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined.
3.3. Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTT Error! Bookmark not
defined.
3.3.1. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu mấtError! Bookmark not defined.
3.3.2. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu lấy ước tínhError! Bookmark not defined.
3.3.3. Đánh giá nhu cầu TMĐL trong và sau mổError! Bookmark not defined.
3.4. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
3.4.1. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt lâm sàngError! Bookmark not defined.
3.4.2. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt xét nghiệmError! Bookmark not defined.
3.4.3. Biến chứng và tỉ lệ tử vong trong giai đoạn nằm việnError! Bookmark not defined.
3.5. Đánh giá về giá thành, thời gian, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined.
3.5.1. Về thời gian Error! Bookmark not defined.
3.5.2. Về giá thành Error! Bookmark not defined.
Chương 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined.
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
4
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined.
4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trước mổ.Error! Bookmark not defined.

4.1.4. Đặc điểm của u màng não Error! Bookmark not defined.
4.1.5. Một số đặc điểm khác của nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
4.2. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
4.2.1. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Cân bằng khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined.
4.2.3. Một số nhu cầu kiểm soát khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined.
4.3. Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTTError! Bookmark not defined.
4.3.1. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu mấtError! Bookmark not defined.
4.3.2. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu lấy ước tínhError! Bookmark not defined.
4.3.3. Đánh giá nhu cầu TMĐL trong và sau mổError! Bookmark not defined.
4.3.4. So sách với các nghiên cứu khác Error! Bookmark not defined.
4.4. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined.
4.4.1. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt lâm sàngError! Bookmark not defined.
4.4.2. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt xét nghiệmError! Bookmark not defined.
4.4.3. Biến chứng và tỉ lệ tử vong trong giai đoạn nằm việnError! Bookmark not defined.
4.5. Đánh giá về thời gian, giá thành, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined.
4.5.1. Về thời gian Error! Bookmark not defined.
4.5.2. Về giá thành Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined.
KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA
TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU


ALTMTƯ

Áp lực tĩnh mạch trung ương
APTT
Thời gian Thromboblastin hoạt hoá từng phần
ASA
Hội Gây mê Hồi sức Mỹ
CaO2
Hàm lượng ô xy trong máu động mạch
GCS
Bảng điểm phân độ hôn mê của Glasgow
G/l
Giga/lít
g/l
gam/lít
HAĐM
Huyết áp động mạch
HES
Dung dịch hydroxyethyl- starch
Hct
Nồng độ Hematocrit
Hb(d/l)
Hàm lượng Hemoglobin
HTTĐL
Huyết tương tươi đông lạnh
KLTH
Khối lượng tuần hoàn
max
Giá trị tối đa
min
Giá trị tối thiểu
PT

Thời gian Prothrombin
PLMĐTT
Pha loãng máu đồng thể tích
SpO2
Bão hoà ôxy bắt qua mạch đập
TM
Truyền máu
TMĐL
Truyền máu đồng loại
TMTƯ
Tĩnh mạch trung ương
TTM
Thể tích máu
X

SD
Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

6
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh
Tiếng Việt
Activated Partial Thromboplastin Time
(APTT)
Thời gian Thromboblastin hoạt
hoá từng phần
Acute normovolemic hemodilution (ANH)
Pha loãng máu đồng thể tích
Allogeneic transfusion
Truyền máu đồng loại

American Society of Anesthesiologists (ASA)
Hội Gây mê Hồi sức Mỹ
Arterial oxygen content (CaO
2
)
Hàm lượng ô xy trong máu động
mạch
Autologous transfusion
Truyền máu tự thân
Cardiac ouput (CO)
Lưu lượng tim
Estimated blood volume (EBV)
Thể tích máu ước tính
Fresh Frozen Plasma (FFP)
Huyết tương tươi đông lạnh
Mix venous or central venous hemoglobin
oxygen saturation (SvO
2
or ScvO
2
)
Bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn
hoặc máu tĩnh mạch trung ương
Intraoperative or posteoperative blood
collection and Retransfusion (Cell Savage)
Lấy lại máu mất trong hoặc sau
mổ để truyền trả lại
Oxygen delivery (DO
2
)

Cung cấp ô xy
Oxygen consumption (VO
2
)
Tiêu thụ ôxy
Pharmacologic Treatment
Điều trị bằng thuốc
Preoperative Autologous
blood donation
Cho máu tự thân trước mổ
Prothrombin time (PT)
Thời gian Prothrombin
Saturation pulle oxygen (SpO
2
)
Bão hoà ôxy bắt qua mạch đập
Radio of extracted oxygen (ERO
2
)
Hệ số chiết xuất ôxy
Transfusion trigger/Thershorld
Ngưỡng truyền máu
Red blood cell Transfusions
Truyền khối hồng cầu

7

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Liệt kê một số nguy cơ của TMĐL . Error! Bookmark not defined.
Bảng 1.2. Các biện pháp tiết kiệm máu trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined.

Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân thuộc hai nhóm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.2. So sánh một số chỉ tiêu lâm sàng trước mổ giữa hai nhóm nghiên
cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.3. So sánh một số chỉ tiêu xét nghiệm máu trước mổ giữa hai nhóm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí của u màng nãoError! Bookmark not defined.
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo đường kính của u màng nãoError! Bookmark not defined.
Bảng 3.6. Phương thức thực hiện pha loãng máu đồng thể tíchError! Bookmark not defined.
Bảng 3.7. So sánh cân bằng khối lượng tuần hoàn kể từ khi khởi mê đến 3
giờ sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.8. So sánh cân bằng khối lượng tuần hoàn trong 24 giờ kể từ khi
khởi mê giữa hai nhóm nghiên cứu . Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.9. So sánh một số nhu cầu sử dụng thuốc và dịch truyền trong thời
gian PLMĐTT giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.10. So sánh thể tích máu mất trung bình so với thể tích máu ước tính
của cơ thể giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.11. So sánh số bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu mất giữa hai
nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.12. So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền của bệnh
nhân TMĐL theo thể tích máu mất giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.13. So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng theo thể tích máu
mất giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
8
Bảng 3.14. So sánh thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.15. So sánh số bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu lấy ước tính giữa
hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.16. So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền của bệnh
nhân TMĐL theo thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.17. So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng theo thể tích máu
lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.18. So sánh thể tích máu mất trung bình trong và sau mổ của bệnh
nhân TMĐL giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.19. So sánh số bệnh nhân TMĐL trong và sau mổ giữa hai nhóm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.20. So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền trong và
sau mổ của bệnh nhân TMĐL giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.21. So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng trong và sau mổ
giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.22. So sánh huyết áp động mạch trung bình giữa hai nhóm nghiên
cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.23. So sánh tần số tim giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.24. So sánh áp lực tĩnh mạch trung ương giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.25. So sánh SpO2 giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.26. So sánh thân nhiệt giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.27. So sánh số bệnh nhân có bất thường về mặt lâm sàng kể từ khi
khởi mê đến 3 giờ sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.28. So sánh hematocrit giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.29. So sánh số lượng tiểu cầu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.30. So sánh nồng độ fibrinogen giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
9
Bảng 3.31. So sánh tỉ lệ prothrombin giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.32. So sánh APTT giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.33. So sánh nồng độ protein máu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.34. So sánh nồng độ albumin máu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.35. So sánh pH, ScvO2, lactat, creatinin máu giữa hai nhóm nghiên
cứu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.36. So sánh số mẫu xét nghiệm có giá trị bất thường giữa hai nhóm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.37. So sánh một số chỉ số liên quan đến tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong
trong thời gian nằm viện giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.38. So sánh một số chỉ số về thời gian giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined.
Bảng 3.39. So sánh giá thành liên quan đến truyền dịch và truyền máu giữa
hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.


10

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Mối liên quan giữa cung cấp và tiêu thụ ôxyError! Bookmark
not defined.
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ biểu diễn quy trình nghiên cứuError! Bookmark not
defined.
Biểu đồ 3.1. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình tại các thời điểm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.2. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.3. Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung ương tại các thời điểm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.4. Thay đổi SpO
2
tại các thời điểm nghiên cứuError! Bookmark
not defined.
Biểu đồ 3.5. Thay đổi thân nhiệt tại các thời điểm nghiên cứu Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.6. Thay đổi hematocrit tại các thời điểm nghiên cứu Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.7. Thay đổi số lượng tiểu cầu tại các thời điểm nghiên cứu Error!
Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.8. Thay đổi nồng độ fibrinogen tại các thời điểm nghiên cứu Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.9. Thay đổi tỉ lệ prothrombin tại các thời điểm nghiên cứu Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.10. Thay đổi APTT tại các thời điểm nghiên cứuError! Bookmark
not defined.
11
Biểu đồ 3.11. Thay đổi nồng độ protein máu tại các thời điểm
nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.12. Thay đổi nồng độ albumin máu tại các thời điểm nghiên cứu
Error! Bookmark not defined.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất máu trong mổ là một thách thức lớn đối với phẫu thuật nói chung và
phẫu thuật thần kinh nói riêng. Vấn đề này không những liên quan đến sự sống
còn của bệnh nhân trong mổ mà ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân sau
mổ. Trong các loại phẫu thuật thần kinh được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức,
mổ lấy u màng não là loại phẫu thuật phổ biến nhất và cũng là loại phẫu thuật
có nguy cơ chảy máu cao hơn cả. Tuy là loại u thường lành tính, tiên lượng
bệnh nhân còn tương đối tốt nhưng nguy cơ trong mổ lấy u màng não rất cao
liên quan đến mất máu và chỉ định truyền máu vẫn thường xuyên được đặt ra
trong phẫu thuật.
Để gây mê mổ lấy u màng não thành công, bên cạnh kỹ thuật gây mê tốt,
người gây mê cần có chiến lược truyền máu thích hợp vì nồng độ hematocrit
(Hct) cao hay thấp quá mức đều có ảnh hưởng không tốt đối với não.
Truyền máu đồng loại (TMĐL) tuy là biện pháp hỗ trợ đắc lực cho phẫu
thuật để cứu sống bệnh nhân nhưng cũng có rất nhiều nguy cơ, biến chứng khó
lường trước và khó tránh khỏi như phản ứng tan máu cấp do truyền nhầm nhóm
máu, nguy cơ suy đa tạng và nguy cơ nhiễm trùng sau mổ do giảm miễn dịch,
nguy cơ lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng qua đường truyền máu [37]. Điều
đáng nói hơn là, mặc dù chỉ định truyền máu thường được đưa ra là nhằm cải

thiện cung cấp ôxy tổ chức nhưng một số nghiên cứu gần đây cho thấy TMĐL
không mang lại lợi ích như mong muốn. Bên cạnh những vấn đề trên, nhu cầu
sử dụng máu ngày càng tăng trong khi nguồn cung cấp máu không đủ cũng là
vấn đề cấp bách trên toàn cầu cần phải giải quyết. Tại Việt Nam, mặc dù nguồn
cung cấp máu không đủ nhưng chỉ định truyền máu thường được đưa ra một
cách tùy tiện và các biện pháp tiết kiệm máu rất ít được quan tâm.
Xuất phát từ tình trạng khan hiếm máu hiện nay tại Việt Nam, từ nhu cầu
truyền máu cao trong mổ lấy u màng não, từ nguy cơ của TMĐL, qua tìm hiểu
về các biện pháp hạn chế TMĐL đã được ứng dụng trên thế giới, chúng tôi
nhận thấy pha loãng máu đồng thể tích (PLMĐTT) là phương pháp tiết kiệm
máu đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, rất thích hợp với hoàn cảnh Việt nam
và có thể áp dụng trên bệnh nhân mổ lấy u màng não. Đây là phương pháp
truyền máu tự thân được thực hiện bằng cách lấy nhanh một phần thể tích máu
của bệnh nhân ngay trước mổ, bù thể tích máu lấy ra bằng cách truyền dịch để
duy trì khối lượng tuần hoàn (KLTH), dùng máu lấy ra làm máu dự trữ để
truyền lại cho bệnh nhân khi có mất máu trong phẫu thuật.
Trên thế giới, mặc dù hầu hết các vấn đề có liên quan đến cơ sở sinh lý
của PLMĐTT đã được làm sáng tỏ ngay từ nhưng năm 1950 nhưng cho đến
nay, kết quả của các nghiên cứu lâm sàng vẫn chưa khẳng định được rõ ràng về
hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTT. Trong lĩnh vực thần kinh, PLMĐTT đã
được ứng dụng trong mổ lấy u màng não ở một số nước và ngay tại Việt Nam
từ những năm 1980 nhưng ít có tài liệu đề cập đến vấn đề này trong y văn [2].
Kinh nghiệm lâm sàng và những hiểu biết về PLMĐTT cho thấy: nếu áp dụng
một cách phù hợp, PLMĐTT sẽ đem lại hiệu quả cao nhưng nếu áp dụng
không đúng, PLMĐTT sẽ không hoặc ít có hiệu quả.
Để tìm hiểu sát thực hơn về PLMĐTT và biết cách áp dụng phương pháp
này một cách an toàn, có hiệu quả trong mổ lấy u màng não, chúng tôi tiến
hành đề tài ‘‘Nghiên cứu ứng dụng PLMĐTT ngay trước mổ u màng não
có nguy cơ mất máu” bằng cách lấy một phần thể tích máu của bệnh nhân dựa
theo công thức của Gross [55] với mức Hct mong muốn sau khi lấy là 30% và

bù dịch thay thế. Mục đính của nghiên cứu nhằm đạt được hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả giảm truyền máu đồng loại của pha loãng máu
đồng thể tích trong mổ lấy u màng não
2. Đánh giá tính an toàn của pha loãng máu đồng thể tích trong mổ
lấy u màng não
Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. TRUYỀN MÁU ĐỒNG LOẠI VÀ CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ TRUYỀN
MÁU ĐỒNG LOẠI TRONG PHẪU THUẬT
Truyền máu đồng loại (Allogeneic Blood Transfusion) hay lấy máu của
người khác (người cho) truyền cho bệnh nhân (người nhận) là biện pháp điều
trị vẫn được áp dụng phổ biến trong lâm sàng. Mặc dù ra đời từ hơn 300 năm
trước và được nghiên cứu rất nhiều nhưng cho đến nay vẫn còn rất nhiều vấn
đề mới phát sinh và cần phải xem xét lại trong lĩnh vực truyền máu.
1.1.1. Truyền máu đồng loại
1.1.1.1. Mục đích của truyền máu đồng loại
Máu là nhu cầu không thể thiếu được trong môi trường phẫu thuật. Ở Mỹ,
mỗi năm lấy được 14 triệu đơn vị máu, 12 triệu đơn vị được truyền cho gần 4
triệu bệnh nhân và 2/3 lượng máu đó được truyền cho bệnh nhân trong phòng
mổ và trong phòng hồi sức sau mổ [16]. Tuy nhu cầu sử dụng máu ngày một
tăng nhưng nguồn cung cấp máu trên thế giới vẫn luôn luôn ở trong tình trạng
khan hiếm nhất là ở các nước đang phát triển. Vấn đề đáng nói hơn là, mặc dù
có những bước tiến lớn trong lĩnh vực an toàn truyền máu đi chăng nữa thì
TMĐL vẫn không thể tránh được hết các biến chứng. Cho nên, trong bất kỳ
hoàn cảnh nào, trước khi đưa ra quyết định truyền máu, cần phải cân nhắc xem
truyền máu có thực sự cần thiết hay không. Để đưa ra quyết định truyền máu
thích hợp, có 3 yếu tố cần xác định:
1) Yếu tố liên quan tới bệnh nhân: thể trạng chung và các bệnh kèm theo,
thể tích hồng cầu toàn thể (xác định bằng thể tích máu ước tính của cơ
thể và Hct trước mổ) [146].

2) Loại phẫu thuật và kinh nghiệm của ê-kíp phẫu thuật.
3) Khả năng thực thi có hiệu quả các biện pháp hạn chế TMĐL, quy định
của khoa phòng về chỉ định truyền máu (mức Hct, Hb nào cần phải
truyền máu?).
Mục đích của truyền máu và các chế phẩm của máu là [12]:
1) Cải thiện cung cấp ôxy, tối ưu hóa tưới máu tổ chức
2) Bù khối lượng tuần hoàn (KLTH), duy trì áp lực keo
3) Bù tiểu cầu, fibrinogen và các yếu tố đông máu để tránh chảy máu do rối
loạn đông máu trên lâm sàng
Trong ba mục đích trên thì mục đích đầu tiên được xem là quan trọng nhất
vì vai trò chủ yếu của máu là vận chuyển ôxy cung cấp cho quá trình chuyển
hóa tế bào để đảm bảo hoạt động sống của cơ thể. Nhưng thực tế, cơ thể sống
có rất nhiều cơ chế đáp ứng trước tình trạng thiếu máu, thiếu cung cấp ôxy tổ
chức chỉ xảy ra khi thiếu máu rất nặng hay khi các cơ quan bị suy nhược,
không còn khả năng đáp ứng với thiếu máu hoặc khi bệnh nhân không được áp
dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ.
Với mục đích bù KLTH và duy trì áp lực keo, điều không thể chối cãi được
là máu có thể bù KLTH và duy trì áp lực keo một cách lý tưởng nhất, nhưng
nếu chỉ nhằm mục đích này thì với các loại dịch truyền có trên thị trường hiện
nay, chúng ta có thể sử dụng thay thế máu với giá thành thấp hơn và ít có nguy
cơ hơn.
Một mục đích khác của truyền máu là nhằm bù tiểu cầu, fibrinogen và các
yếu tố đông máu để đề phòng và điều trị chảy máu do rối loạn đông máu mà
nguyên nhân là do thiếu các yếu tố đông máu. Tuy nhiên, thiếu các yếu tố đông
máu đơn thuần rất ít gây chảy máu [48] [69]. Những rối loạn đông máu trong
mổ mà chúng ta thường gặp là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, chủ yếu liên
quan đến truyền máu khối lượng lớn, bệnh nhân ở trong tình trạng tụt huyết áp,
thiếu ôxy hay hạ thân nhiệt. Nếu như các yếu tố trên được kiểm soát tốt sẽ có
thể tránh được chảy máu do rối loạn đông máu.
Thông thường, chỉ định truyền máu được đưa ra nhằm đạt cả ba mục đích

trên nhưng chỉ định truyền máu nhằm tăng cung cấp ôxy tổ chức được xem là
chỉ định hợp lý nhất. Mục đích của truyền máu không nhằm bình thường hóa
nồng độ Hb mà nhằm cải thiện các dấu hiệu kém dung nạp trước tình trạng thiếu
cung cấp ôxy tổ chức. Tuy nhiên, do nhu cầu cung cấp ôxy của tổ chức không
xác định được và thay đổi theo nhiều yếu tố nên khó biết được khi nào thì cần
phải truyền máu. Cũng nên nhớ rằng trong bất cứ hoàn cảnh nào, nếu có thể thì
truyền máu khi hết nguy cơ chảy máu sẽ đem lại hiệu quả cao hơn [13] .
1.1.1.2. Hiệu quả của truyền máu đồng loại
Mặc dù mục đích chính của truyền máu là nhằm làm tăng nồng độ
hemoglobin (Hb) để cải thiện cung cấp ôxy tổ chức nhưng một số nghiên cứu
mới đây đã cho thấy TMĐL không đạt được mục đích như mong muốn [46].
Thực tế, máu truyền chỉ được coi là máu tươi khi có thời gian được bảo quản
còn dưới 5 ngày nhưng nguồn máu mà chúng ta sử dụng hiện nay đều có thời
gian bảo quản trên 5 ngày. Do được lưu trữ lâu ở nhiệt độ lạnh (4
0
C), hồng
cầu phải chuyển hóa yếm khí gây toan máu, các thành phần trong máu bị thay
đổi: K
+
tăng, Ca
+
giảm, nồng độ ADP (Adenosine diphosphate) và 2,3-DPG
(2,3-diphosphoglycerat) cũng bị giảm. Những thay đổi trên làm hồng cầu liên
kết với ôxy chặt chẽ hơn và khó giải phóng ôxy hơn khi đến mô do đường
phân ly ôxy - hemoglobin dịch chuyển sang trái [112]. Hồng cầu lưu trữ cũng
bị tổn thương, mất cấu trúc bình thường, khó len lỏi trong các mao mạch để
mang ôxy đến tổ chức và dễ bị phân hủy hơn. Vì những biến đổi trên, truyền
máu lưu trữ ít có khả năng cải thiện cung cấp ôxy tổ chức, ít nhất là trong
những giờ đầu sau khi truyền [46]. Tuy nhiên, sau khi truyền vào cơ thể, rối
loạn chức năng của máu dần dần được sửa chữa nhờ một số cơ chế chuyển

hóa tế bào. Ion K
+
được tái hấp thu, 2,3 - DPG được cung cấp thêm nhưng giá
trị bình thường của chúng chỉ đạt được trong 5- 24 giờ sau [16].
1.1.1.3. Tác dụng bất lợi và biến chứng của truyền máu đồng loại
Bảng 1.1. Liệt kê một số nguy cơ của truyền máu đồng loại

Nguy cơ
Tỉ lệ
1. Viêm gan B
1/5800 - 1/150000 đơn vị
2. Viêm gan C
1/ 872 000 đơn vị
3. Virus gây suy giảm miễn dịch (HIV)
1/1,4 - 2,4 triệu
4. HTLV (human T-cell lymph tropic virus)
1/1,5 triệu
5. TTV (Transfusion - transmitted virus)
52% (8 - 82%)
6. Virus West Nile
1/1,4 triệu
7. Cytomegalovirus
7%
8. Virus Epstein-barr
0,5%
9. Nhiễm khuẩn khối hồng cầu [18]
1/500 000
10. Nhiễm khuẩn khối tiểu cầu [18]
1/12 000
11. Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI)

1/5 000 - 1/10 000
12. Bất đồng nhóm máu OAB - Rh
- Tần suất
- Tỉ lệ chết

1/6 000 – 20 000
1/100 000 – 500 000
13. Phản ứng tan máu chậm
1/2 500
14. Miễn dịch đồng loại (tiểu cầu và bạch cầu)
1/10
15. Miễn dịch đồng loại (hồng cầu)
1%
16. Phản ứng dị ứng
1% - 4%
17. Phản ứng sốt
0,1% - 1%
18. Phản ứng ghép chống chủ (GVHD)
1/400 - 1/10 000
19. Quá tải tuần hoàn
10% - 40%
20. Ức chế erythropoiesis
Tất cả các đơn vị máu
( Số liệu được trình bầy theo đơn vị máu truyền và tỉ lệ phần trăm)
Thống kê theo số liệu của Bruce D Spiess [32] và Aryeh Shander [18]
Cũng như các biện pháp điều trị khác, TMĐL là con dao hai lưỡi. Nhưng
so với các biện pháp điều trị khác, biến chứng của TMĐL nhiều hơn rất
nhiều, rất đa dạng, khó kiểm soát và có thể để lại hậu quả rất xấu cho người
bệnh [37]. Một số biến chứng sớm của TMĐL như phản ứng tan máu cấp do
truyền nhầm nhóm máu, sốc phản vệ, nhiễm trùng máu, hội chứng tổn thương

phổi cấp do truyền máu (TRALI) tuy ít gặp nhưng có biểu hiện rất nặng trong
khi rất nhiều tác dụng bất lợi khác như sốt, dị ứng tuy nhẹ hơn nhưng lại xẩy
ra một cách thường xuyên khi TMĐL [37],[86]. Nguy cơ gây ức chế miễn
dịch sau TMĐL làm tăng tái phát ung thư, tăng nhiễm trùng sau mổ, tăng chi
phí trong điều trị đã được đề cập đến rất nhiều trong vòng 10 năm gần đây.
Tuy cơ chế của hiện tượng này còn chưa rõ nhưng người ta đã tìm thấy mối
liên quan của nó với sự có mặt của bạch cầu trong máu của người cho. Vì thế,
việc sử dụng máu đã tách bạch cầu hay phin lọc bạch cầu đã được coi là bước
tiến quan trọng trong lĩnh vực truyền máu. Theo báo cáo của Bruce D Spiess
năm 2004 [32] và của Aryeh Shander năm 2006 [18] về tính an toàn của
nguồn máu cung cấp, các nguy cơ của TMĐL xảy ra với tỉ lệ nêu trong bảng
1.1. Theo số liệu thống kê này, trong mỗi đơn vị máu đều có ít nhất một nguy
cơ khi truyền cho người bệnh.
Để đề phòng và giảm bớt nguy cơ của TMĐL, ngoài trách nhiệm sàng
lọc và cung cấp nguồn máu an toàn thuộc về ngành truyền máu thì các bác
sỹ lâm sàng là những người trực tiếp đưa ra quyết định truyền máu cũng có
trách nhiệm không kém quan trọng. Trước khi đưa ra quyết định truyền
máu, cần phải đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân, cân nhắc giữa nguy cơ
mà thiếu máu có thể gây nguy hại cho bệnh nhân nếu như không đưa ra
quyết định truyền máu và những rủi ro mà bệnh nhân có thể gặp phải nếu
như đưa ra định truyền máu [13]. Giảm được số bệnh nhân TMĐL và giảm
được số đơn vị máu truyền cũng đồng thời làm giảm những biến chứng mà
TMĐL có thể gây ra.
1.1.2. Xu hướng truyền máu trong phẫu thuật
1.1.2.1. Nguyên tắc thay thế lượng máu mất
Trong mất máu cấp, điều quan trọng là phải khôi phục lại KLTH bằng
100% so với giá trị bình thường (70-75ml/kg) chứ không phải là thành phần
của loại dịch truyền. "Bệnh nhân thường không chết vì thiếu máu mà chết vì
thiếu KLTH". Chỉ định truyền thành phần nào của máu, truyền khi nào và
truyền bao nhiêu cần phải được cân nhắc dựa vào mức độ mất máu (so với

thể tích máu của cơ thể), mục đích muốn đạt được (duy trì cung cấp ôxy, bù
KLTH hay sửa chữa rối loạn đông máu), mức độ nguy hiểm khi thiếu hụt
thành phần đó, khả năng đáp ứng của cơ thể và khả năng khôi phục lại các
thành phần đó sau khi truyền. Nguyên tắc cơ bản của truyền máu và các
chế phẩm của máu là "Chỉ truyền thành phần nào cần thiết và chỉ truyền khi
cần thiết" [154].
1.1.2.2. Chỉ định truyền hồng cầu - ngưỡng truyền máu
Trong lâm sàng, chỉ định truyền máu thường được đưa ra dựa vào
ngưỡng truyền máu. Ngưỡng truyền máu (transfusion trigger/thershold) là
danh từ chỉ giới hạn Hct hoặc Hb mà ở dưới giới hạn đó ta bắt đầu phải
truyền máu. Ngưỡng truyền máu trên thế giới đã thay đổi nhiều lần trong
lịch sử. Năm 1947, dựa vào một thực nghiệm sơ sài bằng cách làm giảm
KLTH và gây thiếu máu trên súc vật, người ta đã đưa ra ngưỡng truyền
máu “Hb/Hct = 10/30” hay còn gọi là “luật 10/30” tức là truyền máu được
chỉ định khi Hb < 10g/dl hay Hct < 30%. Ngưỡng truyền máu này đã được
áp dụng trong suốt 4 thập kỷ. Cho đến những năm 1980, sau khi phát hiện
ra virus gây suy giảm miễn dịch (HIV) lây qua đường truyền máu, ngưỡng
truyền máu đã được xem xét lại. Người ta thấy quy định cũ của truyền máu
là thiếu thực tế. Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy cơ thể có thể dung nạp
được với mức Hb tương đối thấp. Ngoài ra, việc kiểm tra hồ sơ bệnh án đã
cho thấy ở một số lượng tương đối lớn bệnh nhân, TMĐL tỏ ra không có lợi
như không cải thiện được tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật, tăng tái phát ung
thư và tăng nhiễm trùng sau mổ khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân TMĐL
với nhóm bệnh nhân không TMĐL hoặc nhóm bệnh nhân được TMĐL ít
hơn [16],[17],[25],[45],[49],[54],[66],[92]. Cho đến nay, qua các cuộc hội thảo
[22],[101], các nhà khoa học đã thống nhất không đưa ra một ngưỡng
truyền máu chung duy nhất như trước kia mà có ý kiến chung cho rằng:
truyền máu trong phẫu thuật hiếm khi được chỉ định khi Hb >10g/dl, luôn
luôn được chỉ định khi Hb < 6g/dl. Khi Hb trong giới hạn từ 6g – 10g/dl,
quyết định truyền máu hay không dựa vào đánh giá tốc độ và thể tích máu

mất, tình trạng lâm sàng và nguy cơ bệnh nhân có thể gặp phải khi cung
cấp ôxy không thỏa đáng. Những nguy cơ này bao gồm khả năng kém đáp
ứng của hệ thống hô hấp, tuần hoàn hay nhu cầu tăng tiêu thụ ôxy trong
tình trạng thiếu máu và cũng còn phụ thuộc mức độ nguy hiểm mà thiếu
ôxy có thể gây ra đối với một số cơ quan chức năng, đặc biệt là não và tim
[14],[15],[101].
Nhìn chung, xu hướng truyền máu hiện nay trên thế giới đều dựa theo ý
kiến trên tuy không phải là nguyên tắc bắt buộc [12],[101].
Theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận ASA năm 2006 [15], để xác
định chỉ định truyền máu trong mổ, cần dựa vào theo dõi 4 yếu tố:
Theo dõi thể tích và tốc độ mất máu: đánh giá lượng máu mất và tốc độ
mất máu. Quan sát máu chảy ở diện mổ xem có phải chảy máu do rối loạn
đông máu hay không.
Theo dõi nồng độ Hb, Hct. Đối với những cuộc mổ mất máu lớn, cần
thử Hct, Hb nhiều lần để xác định chỉ định truyền máu.
Theo dõi dấu hiệu kém tưới máu của các cơ quan chức năng bằng các
chỉ số theo dõi cơ bản: mạch, HAĐM, điện tim, SpO
2
, nước tiểu. Nếu cần và
có điều kiện, có thể theo dõi tăng cường thêm bằng các chỉ số khác như điện
tâm đồ, pH, bão hòa ôxy máu động mạch (SaO
2
), bão hòa ôxy máu tĩnh
mạch trung ương (ScvO
2
), lactate máu.
Theo dõi hiệu quả của truyền máu, cung cấp lượng hồng cầu đủ đáp
ứng nhu cầu tiêu thụ ô xy tổ chức. Khi xem xét, cần phải đánh giá hiệu quả
của các biện pháp tiết kiệm máu đã được thực hiện.
1.1.2.3. Chỉ định bù tiểu cầu và các yếu tố đông máu

Về nguyên tắc chung, các chế phẩm của máu chỉ được chỉ định sử dụng
với mục đích sửa chữa rối loạn đông máu khi có dấu hiệu chảy máu do rối
loạn đông máu trên lâm sàng chứ không sử dụng để sửa chữa những bất
thường về mặt xét nghiệm đông máu. Tuy nhiên, bao giờ cũng nên làm xét
nghiệm đông máu trước khi quyết định sử dụng các chế phẩm của máu
[15].
- Chỉ định bù tiểu cầu: Theo khuyến cáo của ASA, ở những bệnh nhân
không có rối loạn chức năng tiểu cầu, khối tiểu cầu hiếm khi được chỉ định khi
số lượng tiểu cầu > 100G/l

và thường được chỉ định khi số lượng tiểu cầu < 50
G/l. Trong giới hạn số lượng tiểu cầu từ 50G

/l đến 100G/l, chỉ

nên truyền khối
tiểu cầu nếu có rối loạn chức năng tiểu cầu hay khi nguy cơ chảy máu là nguy
hiểm đối với bệnh nhân. Do số lượng tiểu cầu có thể đo được dễ dàng nên cần
làm xét nghiệm tiểu cầu trước khi truyền khối tiểu cầu. Khi có hiện tượng chảy
máu bất thường kèm theo có giảm số lượng tiểu cầu thì cần truyền một đơn vị
tiểu cầu cho 10kg cân nặng cơ thể [15] [128].
- Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL): Không sử dụng
HTTĐL với mục đích bù dịch để tăng thể tích huyết tương hay tăng nồng độ
albumin máu mà chỉ sử dụng HTTĐL để điều trị chảy máu do rối loạn đông
máu trên lâm sàng dựa trên cơ sở xét nghiệm đông máu. Khi đã sử dụng
HTTĐL, phải sử dụng đủ để sửa chữa rối loạn đông máu. Trong lâm sàng, khi
có dấu hiệu chảy máu bất thường thì nên làm xét nghiệm đông máu cơ bản, nếu
thời gian đông máu kéo dài thì có thể sử dụng HTTĐL. Lượng HTTĐL cần
được tính toán để có thể đưa hoạt tính các yếu tố đông máu lên ít nhất bằng
30% so với giá trị bình thường. Để đưa các yếu tố đông máu lên trên giới hạn

nguy hiểm, cần phải cho 10-15ml HTTĐL/kg. Một đơn vị máu tươi toàn phần
cũng có thể cung cấp yếu tố đông máu như một đơn vị HTTĐL.
1.1.3. Các biện pháp hạn chế truyền máu đồng loại trong phẫu thuật
Nguyên tắc chung của việc giảm sử dụng máu và các chế phẩm của máu
đồng loại trong phẫu thuật là áp dụng chiến lược tiết kiệm máu đa biện pháp.
Khi càng nhiều biện pháp được phối hợp, khả năng tránh TMĐL càng cao
[40],[67],[75],[110],[122]. Tuy nhiên, không phải biện pháp nào đưa ra cũng
đều có khả năng thực hiện và có hiệu quả mà không gây nguy hiểm cho bệnh
nhân. Mặt khác, cũng cần phải cân nhắc giữa giá thành và hiệu quả của các
phương pháp vì hầu hết các phương pháp có hiệu quả giảm TMĐL đều có giá
thành cao [161]. Muốn thực hiện được điều này, cần có sự phối hợp chặt chẽ
của nhiều chuyên khoa, phải đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân và nguy cơ
mất máu ngay từ trước mổ, biết cách lựa chọn phương pháp tiết kiệm máu
thích hợp, xem xét khả năng thực thi, hiệu quả và nguy cơ của từng phương
pháp [75]. Bảng 1.2 tóm tắt các biện pháp có thể áp dụng để hạn chế TMĐL.
1.1.3.1. Điều trị bằng thuốc
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc điều trị phối hợp những thiếu hụt các
thành phần tạo máu bằng cách cho sắt, vitamine K, acid folic và
erythropoietin trước mổ sẽ làm tăng Hb, tăng khả năng dung nạp của cơ
thể với thiếu máu, tăng hiệu quả của truyền máu tự thân nên giảm được
TMĐL. Hơn nữa, đây là biện pháp điều trị tương đối an toàn. Trong khi các
phương pháp truyền máu tự thân không áp dụng được cho những bệnh
nhân thiếu máu, bệnh nhân ung thư hoặc có bệnh phối hợp thì điều trị bằng
erythropoietin tỏ ra rất dễ dàng và có hiệu quả ở những bệnh nhân này.
Ngoài erythropoietin, điều trị bằng desmopressin acetate, các thuốc chống
tiêu fibrin (aprotinin, epsilon - aminocaproic acid và tranexamin) cũng làm
giảm rối loạn đông máu, giảm mất máu trong mổ và giảm TMĐL [15],[44].
Bảng 1.2. Các biện pháp tiết kiệm máu trong phẫu thuật

Trước mổ

1. Điều trị bằng thuốc: erythropoietin, bổ sung sắt, acid folic, vitamin B12,
nâng cao thể trạng.

2. Điều trị rối loạn đông trước mổ: ngừng các thuốc gây rối loạn đông máu,
điều trị bằng desmopressin, aprotinin, aminocaproic acid, yếu tố VIIa.

3. Can thiệp bằng tia xạ, nút mạch trước mổ
4. Lấy máu tự thân trước mổ
Trong mổ

1. Biện pháp đặc hiệu
- Truyền máu tự thân đã lấy trước mổ
- Pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ
- Lấy lại máu mất trong phẫu thuật và truyền trả lại (Cell salvage)
- Sử dụng chất vận chuyển ôxy nhân tạo

2. Biện pháp gây mê
- Đảm bảo thông khí, tăng cung cấp ôxy, tránh ưu thán
- Đảm bảo KLTH, kiểm soát HAĐM, tránh truyền dịch nhược trương
- Chấp nhận mức Hct tối thiểu
- Điều trị bằng thuốc, bổ sung tiểu cầu và các yếu tố đông máu
- Tránh hạ thân nhiệt, rối loạn kiềm toan

3. Biện pháp phẫu thuật:
- Kỹ năng kiểm soát chảy máu của phẫu thuật viên (+++)
- Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu
- Tư thế phẫu thuật thích hợp
- Thuốc, phương tiện, vật liệu cầm máu tại chỗ v.v
Sau mổ

1. Tôn trọng các quy định lấy máu, lấy máu vi mẫu (lấy rất ít máu)
2. Theo dõi và kiểm soát tốt các yếu tố gây chảy máu sau mổ
3. Điều trị rối loạn đông máu sau mổ
4. Điều trị bằng thuốc: erythropoietin, sắt, acid folic, vitamin B12.
5. Cell salvage rửa hoặc không rửa sau mổ
6. Ôxy liệu pháp v.v.
1.1.3.2. Truyền máu tự thân
Truyền máu tự thân (Autologous blood transfusion) là lấy máu của bệnh
nhân để truyền cho chính bản thân người bệnh. Bao gồm 3 phương pháp:
- Lấy máu tự thân trước mổ (Preoperative Autologous Blood Donation)
là phương pháp truyền máu tự thân được bắt đầu thực hiện từ 3-5 tuần trước
mổ, mỗi tuần lấy 1-2 đơn vị máu và đơn vị máu cuối cùng phải lấy xong ít
nhất là 48 giờ trước mổ. Tuy có hiệu quả giảm TMĐL nhưng hiện nay phương
pháp này không được ứng dụng nữa vì gây loãng phí do một nửa lượng máu
lấy ra không được sử dụng lại và gây ra rất nhiều phiền phức cho bệnh nhân do
phải đến viện nhiều lần để thử xét nghiệm, thăm khám và lấy máu [44].
- Pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ (sẽ trình bày kỹ trong
phần 1.2).
- Lấy lại máu mất trong và sau mổ để truyền trả lại (Intraoperative or
posteoperative blood collection and Retransfusion hay Cell Savage) là phương
pháp được thực hiện bằng cách hút máu chảy ở diện mổ vào một thiết bị ly tâm
dạng đặc biệt, rửa và tách lấy hồng cầu rồi truyền lại cho bệnh nhân. Phương
pháp này có hiệu quả cao mà không đòi hỏi phải truyền dịch nhiều, có thể tiết
kiệm lượng máu rất lớn nhất là trong trường hợp chảy máu ồ ạt. Tuy nhiên, đây
cũng là phương pháp có giá thành rất cao. Mặt hạn chế khác của phương pháp
này là gây rối loạn điện giải và cân bằng kiềm toan, gây tắc mạch do hơi,
không áp dụng được cho những bệnh nhân có nhiễm trùng, có tế bào ung thư
hay có sử dụng các vật liệu lạ ở vùng mổ [44].
1.1.3.3. Sử dụng chất vận chuyển ôxy nhân tạo

Chất vận chuyển ôxy nhận tạo (artificial oxygen carriers) bao gồm hai loại:
chất mang ôxy dựa trên hemoglobine (hemoglobine - based oxygen carriers),
nhũ tương lipid perfluorocarbon. Các chất này đều mang đặc tính của một dung
dịch thay thế máu lý tưởng: mang ôxy, bù KLTH, không có nguy cơ lây nhiễm
bệnh, không có đặc tính nhóm máu và có thể bảo quản ở nhiệt độ bình thường.
Tuy nhiên, do nửa đời sống ngắn, chúng chỉ được sử dụng trong cấp cứu. Thực
tế, nghiên cứu về chất vận chuyển ôxy nhân tạo đã vấp phải rất nhiều trở ngại,
bên cạnh vấn đề thời gian tồn tại trong lòng mạch ngắn, chúng còn có độc tính
đối với thận và có tác dụng co mạch [33],[85]. Có một số chất vừa mới ra đời
nhưng đã phải ngừng thử nghiệm ngay. Những vấn đề này đã được khắc phục
dần và cho tới nay, đã có 8/14 chất vận chuyển ôxy nhân tạo đang được thử
nghiệm lâm sàng nhưng vẫn chưa có chất nào được phép sử dụng để điều trị.
1.1.3.4. Chấp nhận mức hemoglobin tối thiểu
Trong phẫu thuật thì tùy theo thể trạng bệnh nhân, theo loại phẫu thuật và
giai đoạn gây mê, do nhu cầu tiêu thụ ôxy và khả năng đáp ứng với thiếu máu
khác nhau nên có thể duy trì Hct ở các mức khác nhau [12],[126],[148],[161]:
Theo thể trạng bệnh nhân: Đối với người khỏe mạnh (ASA I-II): mức
Hb tối thiểu có thể chấp nhận trong mổ là 6g - 7g/dl (Hct  20%). Đối với
bệnh nhân ASA II - III: mức Hb tối thiểu là 8g/dl (Hct  24%). Đối với
những bệnh nhân không còn khả năng đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng
tim hay có tăng nhu cầu tiêu thụ ô xy: mức Hb tối thiểu là 10g/dl (Hct 
30%).
Theo giai đoạn mê và giai đoạn phẫu thuật: Trước mổ, nếu bệnh nhân
không có dấu hiệu kém dung nạp với thiếu máu thì chỉ truyền máu trước
mổ khi Hb < 8g/dl. Trong mổ, nhờ gây mê làm giảm chuyển hoá, đồng thời