RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN XUNG ĐỘNG pptx

RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN XUNG ĐỘNG


I. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẨU & SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG TẠO & DẪN XUNG
TRONG TIM
1 nhịp tim phụ thuộc 2 quá trình :
* Hình thành xung động : tần số khác nhau
_ Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph .
_ Bộ nối nhĩ thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph .
_ Bó His : 30 – 40 / ph .
_ Nhánh His : 20 – 30 / ph .
_ Purkinje: 10 – 20 / ph .
_ Tự thất : < 10 / ph
* Dẫn truyền xung động: Dẫn truyền xoang nhĩ , trong cơ nhĩ , bộ nối nhĩ thất , trong hệ
thống bó His, nhánh His và hệ thống Purkinje

I.1. Nút xoang :
- Hình dấu phẩy ngược, 1 bó mô thần kinh cơ chuyên biệt 5 x20 mm trên bề mặt nội tâm
mạc của nhĩ(P), chỗ nối của TM chủ trên và tiểu nhĩ (P), mắt thường không phân biệt được
với các tổ chức xung quanh.
- Động mạch nuôi dưởng nút xoang xuất phát từ ĐM vành phải trong 60% trường hợp và từ
ĐM vành trái trong 40%.
- Nút xoang còn nhận được rất nhiều nhánh thần kinh, chủ yếu là từ dây phế vị phải.
-Nút xoang chứa rất nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động mau nhất, cho nên là
chủ nhịp chính của quả tim
-Xung động phát ra từ nút xoang ,  2 nhĩ , sinh ra sóng P .


Nút xoang Đường liên nút ở nhĩ
• I.2. Đường liên nút ở nhĩ : là 3 bó sợi cơ tim chứa những sợi loại Purkinje, có khả năng dẫn

truyền xung động, và cũng có cả những tế bào tự động phát xung nữa.
- Bachmann : đường liên nút trước .
- Wenckebach : đường liên nút giữa .
- Thorel : đường liên nút sau .
Giữa 3 đường có những sợi liên kết với nhau ngay phía trên nút nhĩ thất .

I.3. Bộ nối nhĩ thất:
- Hình bầu dục, dài 6 mm, rộng 3 mm, dày 1,5 - 2 mm.
- Nằm ở bề mặt nội tâm mạc của bờ phải vách liên nhĩ, ngay phía dưới lỗ xoang vành,
ngay trên van 3 lá, gần xoang vành.
- Nhận máu nuôi dưởng từ một nhánh của ĐM vành phải trong 92% trường hợp, 8% từ
nhánh mũ trái. Nhận rất nhiều nhánh thần kinh thực vật, chủ yếu từ dây phế vị trái.
• - L à bó mô thần kinh cơ chuyên biệt.
Về vi thể, gồm nhiều tế bào biệt
hóa đan với nhau ngang dọc chằng
chịt làm cho xung động qua dây bị
chậm hẳn lại và dễ bị block (Xung
động vào đây bình thường bị chậm
lại khoảng 0, 07gy). Càng xuống
dưới, các sợi biệt hóa càng dần dần
trở nên song song cho đến bó His
•
•
-
•
I.4. Bó His:
- Rộng 2 - 4 mm, nói tiếp liên tục với nút Tawara. Nó đi trong vách liên thất, ngay dưới
mặt phải của vách, nên dễ bị chạm vào khi thông tim phải. Sau một đọan độ 20 mm, nó
chia làm 2 nhánh phải và trái.
- Các nhánh nuôi dưởng bó His là do cả hai ĐM liên thất trước và sau.

- Không phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm những tế bào biệt hóa, vừa có những
sợi
dẫn truyền nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự động cao.
- Người ta quan niệm rằng bó His không phải là một đường dẫn truyền một chiều mà
gồm một hành lang tương đối độc lập với nhau, như những dãi đường song song trên xa
lộ. Dẫn truyền có thể xuôi chiều ở dãi này và ngược chiều ở dãi kia, nhanh ở dãi này và
chậm hoặc nghẽn ở dãi kia…
-Về loạn nhịp học, có thể quan niệm
trái tim chỉ có 2 buồng: buồng nhĩ gồm
2 tâm nhĩ và buồng thất gồm 2 tâm
thất. Mỗi buồng chỉ có thể đập theo
một chủ nhịp hoặc theo cùng một loại
loạn nhịp như cùng rung, cùng cuồng
động …
- Hai buồng được ngăn cách với nhau
triệt để bằng một vành đai trắng, đó là
vòng xơ nhĩ - thất. Chỉ có một con
đường để đi qua vành đai là bó His,
nên rất quan trọng trong dẫn truyền nhĩ
thất


Giải phẩu hệ thống điện học của tim

I.5. Đường dẫn truyền phụ : Ở một số người, còn có thêm đường phụ đi qua vùng xơ:
- Bó Kent: có khi ở bên phải, có khi ở bên trái.
- Sợi James: nối trực tiếp các bó liên nút với bó His không qua nút Tawara.
- Sợi Mahaims: đó là những sợi nối tắt.

Sơ đồ dẫn truyền nhĩ thất bình thường &
dẫn truyền phụ có thể có:
J: (James) nhĩ- nút
M1( Mahaim): nút- thất
M2: phân nhánh- thất
K(Kent): nhĩ –thất
RBB: nhánh phải
Fasc.P: phân nhánh trái sau dưới
Fasc.A: phân nhánh trái trước trên
I.6. Các nhánh:
- Nhánh phải: đi ngay dưới mặt phải của vách liên thất, đến tận mõm tim rồi mới chia
nhỏ thành mạng Purkinjer bao khắp thành thất phải.
* So với nhánh trái, nhánh phải gọn hơn, dài hơn, mảnh hơn nên dễ bị block hơn.
* Nhánh phải được nuôi dưởng bởi ĐM liên thất trước của ĐM vành trái.
- Nhánh Trái: ngắn hơn nhiều, đi ngay sát mặt trái của vách liên thất, vừa đi vừa phát ra
những nhánh nhỏ cho vách này. Sau một vài mm đến điểm giữa 1/3 trên 1/3 giữa vách,
nó chia ngay thành hai phan nhánh trước trên và sau dưới, rồi từ đó lại chia thành mạng
Purkinje cho thất trái.
+ Phân nhánh trái sau dưới: Gần
bó His hơn. Là dải sợi rộng lan tràn
trên bề mặt nội tâm mạc phía sau và
dưới của thất trái. Nhận máu từ ĐM
vành phải.
• + Phân nhánh trái trước trên:
Ngay phía sau gốc của phân nhánh
trái sau. Là dải sợi hẹp hơn , lan
tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía
trước và trên của thất trái. Nhận
máu từ ĐM vành trái. Dài hơn,

mãnh hơn và gần van hơn nên dễ bị
block hơn.
+ Phân nhánh vách: Sợi riêng biệt
, phát sinh từ đoạn gần của phân
nhánh trái trước và sau. Bao phủ
bề mặt nội tâm mạc của bờ trái
vách liên thất .

Sơ đồ minh họa hệ thống dẫn truyền nội
thất


I.7. Hệ Purkinje:
- Do các sợ phân chia của hai nhánh phải và trái đan vào nhau như một cái lưới bao bọc
toàn bộ hai tâm thất. Nó đi ngay dưới màng trong tim của tâm thất, thâm nhập độ vài mm
vào bề dày của lớp cơ rồi tự kết thúc.
- Nó tạo ra 1 lực hướng về bên phải và ra phía trước .
II. BLỐC XOANG NHĨ
CƠ CHẾ
THỂ ĐTĐ NGUYÊN NHÂN
Nút xoang giảm tạo
xung động

Xung động được tạo
nên khó ra khỏi nút
xoang ( exit block)
Blốc xoang nhĩ
không hoàn toàn(
giảm số xung động
thoát ra khỏi nút

xoang )
Đợt mất P-QRS-T.
Tìm chu kỳ PP dài là
bội số của chu kỳ PP
ngắn để có blốc 2:1,
3:1…


-Thuốc: Digitalis,
Quinidin, Salicylate.

Blốc xoang nhĩ ho
àn
toản( không xung
động nào thoát ra
khỏi nút xoang )


Mất sóng P& có 2
tình huống:
-Nhịp thoát bộ nối (
hoặc hiếm hơn là
thoát thất) để cứu
mạng : Xuất hiện
QRST với tần số
thấp, hình dạng bình
thường hay dãn rộng
tùy thoát bộ nối hay
thoát thất.
-Vô tâm thu kéo dài

& tử vong .
-Bệnh mạch vành.
-Nhiễm trùng cấp.
-Nhạy cảm xoang
cảnh.
-Tăng trương lực phế
vị
Xung động từ nút
xoang giảm hoạt
hoá nhĩ

Nhĩ giảm đáp ứng
với xung động ( liệt
Tăng Kali máu
nhĩ)


↑…… A… ↑…………… B > 2A ……………… ↑
Ngưng xoang

↑……A ↑………… B = 2A… …………↑
Blốc xoang nhĩ

Block xoang nhĩ độ I , độ II type 1 , và độ III: không thể xác định trên ĐTĐ bề mặt

III. BLỐC NHĨ THẤT( BNT):
III.1. Định nghĩa .
- Sự rối loạn dẫn truyền xung động từ nút xoang đến đáp ứng thất.
- BNT xảy ra khi 1 xung động từ nhĩ được dẫn truyền xuống thất bị chậm hay không
thể dẫn truyền xuống thất vào thời điểm nút nhĩ thất không bị trơ
III.2. Cơ chế
- Chức năng (tăng kích thích phế vị ) hay bệnh lý trong nhĩ , bộ nối nhĩ thất , bó His,
hay các nhánh  chậm dẫn truyền xung động ( BNT ) .

ĐỘ CƠ
CHẾ

VỊ TRÍ LÂM
SÀN
G
ĐTĐ NGUYÊN NHÂN ĐIỀU
TRỊ
I Tất
cả
xung
động
từ nhĩ
đều
được
dẫn
đến
thất
nhưn
g bị
chậm

- Trên bó
His (
trong bộ
nối N-T):
Khoảng
AH kéo
dài HV
bình
thường .
VÀ /
HOẶC
- Dưới bó
His (hệ
Hiếm
khi
được
chẩn
đoán
PR >0,2’’

↑ trương lực dây X .

Nhiễm trùng cấp .

Thấp khớp cấp .

Thuốc ( Digitalis …
)

Rối loạn điện giải

Bệnh mạch vành .

Tim bẩm sinh .

Bệnh hệ thống dẫn
truyền .
-Thường
không
triệu
chứng:
không
điều trị
- Có triệu
chứng:
xét
pacing
dẫn
truyền
trong
thất): AH
bình
thường,
HV kéo
dài

II
Mo
bitz
1(C

hu
kỳ
We
nck
ebac
h
1 số
xung
động
từ nhĩ
được
dẫn
đến
thất ,
1 số
khác
khôn
g dẫn
Hầu như
luôn luôn
trong bộ
nối N-T:
khoảng
AH dài
dần, HV
bình
thường
Có
thể
nhầm

lẫn
với
bất kỳ
loạn
nhịp
khác
có
nhịp
thất
không
- PR dài dần rồi tắt
hẳn.
- Những nhát bóp của
phức bộ QRS thành
từng nhóm

-Ngộ độc Digitalis
-Nhiễm trùng( Bạch
hầu)
-Bệnh mạch vành(
thường gặp tắc
động mạch vành
(P): nguồn cấp máu
chính cho bộ nối N-
T )

-Rối loạn điện giải
-Bệnh hệ thống dẫn
Có triệu
chứng:

-Atropin


0,5 mg
IV/ 2’
tối đa
0,04
mg/kg
-Pacing
đều truyền
-↑ trương lực dây X
II -
Mo
bitz
II
Hệ
Purkinje:
không có
dẫn
truyền
HV từng
lúc
-Những sóng P đều đặn
với thỉnh thoảng mất
phức bộ QRS.
-Khoảng PR trước sóng
P không được dẫn
thường không đổi.
- Dẫn truyền 3:2 , 4:3 (
số P : số QRS )

- Thể Becman: PQ dài ,
ngắn dần , cuối chu kỳ
không có P block
- Thể Scherp Schott:
PQ dài , ngắn dần , có
P block
-Bệnh mạch vành
-Bệnh hệ thống dẫn
truyền

- Atropin
thường
không
hi
ệu quả
.
- Không
ổn định
huyết
động :
điều trị
đầu tiên
với máy
tạo nhịp
tạm thời
- Thể Solinas Sardo :
PQ ngắn , dài dần
nhưng không có P
block
III Tất

cả
xung
động
từ nhĩ
đều
bị tắt
nghẽ
n , 1
chủ
nhịp
thứ 2
/ bộ
nối
N-T,
-Bộ nối
N-T: bẩm
sinh
- Hệ
Purkinje :
mắc phải
Có
thể
nhầm
với
nhịp
chậm
xoang
- Nhĩ và thất hoàn toàn
độc lập với nhau
- Tần số nhĩ là tần số

của nhịp xoang trung
bình , đều
- Có thể nhanh nhĩ hay
rung nhĩ
- Nhịp nhĩ luôn luôn
nhanh hơn thất
- Nhịp thất : thường
khá đều nhưng chậm
hơn nhiều
- Thoái hóa vô căn
hệ dẫn truyền
- Hẹp động mạch chủ
vôi hóa
- Viêm nội tâm mạc
- Ngộ độc thuốc
- Bệnh mạch vành
- Bệnh thâm nhiễm
-Bệnh tạo keo
Máy tạo
nhịp
bó
His
nhán
h
hay
trong
thất
sẽ
kích
thích

thất
- Nhịp thoát bộ nối ( 40
-60 l/ph) , QRS hẹp
- Nhịp thoát thất 20 –
40l/ph, QRS > 120ms )

Blốc nhĩ thất độ I



Blốc nhĩ thất độ II



Blốc nhĩ thất độ III




IV. BLỐC NHÁNH PHẢI (BNP) VÀ TRÁI (BNT)


IV.1. Bình thường:
- Hướng khử cực luôn từ nội mạc ra.
- Khử cực vách liên thất trước, thành
tự do 2 thất cùng lúc sau đó.
- Pha 1: Vectơ hoạt hoá vách liên
thất thuộc thất (T) trội hơn thất (P),
về hướng điện cực V
1

-> r/V
1
, q/V
6

- Pha 2: Vectơ hoạt hoá thành tự do
thất (T) trội hơn thất (P), về hướng
điện cực V
6
-> R/V
6
, S/V
1


IV. 2. BNP:
- Pha 1: Hoạt hoá vách liên thất
thuộc thất (T) như bình thường->
vẫn tạo r/V
1
, q/V
6
.
- Pha 2: Hoạt hoá thành tự do thất
(T) như bình thường-> R/V
6
, S/V
1

như bình thường.

- Pha 3: Hoạt hoá thành tự do thất (P)
và vách liên thất thuộc thất (P) sau,
lúc đã hoạt hoá thất (T) xong ,
vectơ khử cực hướng về V
1
->
R’V
1
, sV
6
.



IV.3. BNT:
- Pha 1: Hoạt hoá vách liên thất
thuộc thất (P) và thành tự do thất
(P) trước, theo hướng ly tâm nên
vectơ khử cực triệt tiêu, tạo đẳng
điện.
- Pha 2: Hoạt hoá vách liên thất
thuộc thất (T) tạo vectơ hướng về
điện cực V
6
-> R/V
6
, S/V
1
.
- Pha 3: Hoạt hoá thành tự do thất

(T) theo hướng ly tâm và do thành
tự do này dày hơn vách liên thất
thuộc thất (T) nên tạo R/V
6
, S/V
1

lớn hơn



BNT BNP
Thời gian QRS:
- Blốc nhánh hoàn toàn
- Blốc không hoàn toàn

>0,12 giây
0,10 – 0,11

>0,12 giây
0,09 – 0,10
Thay đổi ST - T Thứ phát Thứ phát
Trục QRS (P): bệnh cơ tim ứ huyết
(T): rối loạn chức năng cơ
tim
Trung gian: tiên lượng tốt
hơn
(P): kèm blốc phân nhánh (T)

(T): kèm blốc phân nhánh

(T)
Trung gian
V
1
QS móc; rS rộng, móc, khấc rsR’,qR,R cao-rộng-móc-
khấc
V
6
, D
I
R cao,rộng,móc,khấc,trát
đậm
Ý nghĩa Bệnh tim thực thể Tim bình thường hoặc bệnh
lý


Blốc nhánh(P)

Blốc nhánh(T)