MỘT SỐ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THƯỜNG GẶP ppt

MỘT SỐ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THƯỜNG GẶP

Bs. Trần Viết An

1. SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
1.1. Nút xoang
Nút xoang có hình bầu dục nằm trên nhĩ phải, phía trước bên gốc của tĩnh
mạch chủ trên và nằm ẩn dưới thượng tâm mạc. Động mạch nuôi nút xoang là
động mạch vành phải (60%) và động mạch vành trái (40%). Nút xoang do nhánh
thần kinh phế vị phải chi phối (hình 1.1 và 1.2).


Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền tim
Hình 1.2. Động mạch nuôi dưỡng
hệ thống dẫn truyền
Nút xoang có nhiều tế bào tự động P (pale) nên nó có tính tự động cao và
là nút chủ nhịp. Nút xoang nằm ở nhĩ phải nên xung động bắt nguồn từ phần
xoang tĩnh mạch ở nhĩ phải.
1.2. Đường liên nút
Các đường dẫn truyền xung động xuất phát từ nút xoang chia thành 3 bó:
bó phía trước là bó Bachmann đi vào nút nhĩ thất, bó giữa là bó Wenckebach, bó
sau là bó Thorel đi đến nhĩ trái (hình 1.3).
Tất cả các bó này chứa những tế bào tự động. Các bó này tỏa trong nhĩ
phải và vòng qua nhĩ trái, nên xung động dẫn truyền đến nhĩ phải trước và sau
đó đến nhĩ trái, khi xung động này truyền đi thì sự khử cực nhĩ bắt đầu.

Hình 1.3. Các đường liên nút
1.3. Bộ nối nhĩ thất
Phần trên (gần) của bộ nối nhĩ thất là nút nhĩ thất. Nút nhĩ thất hình bầu
dục, nằm phía dưới vách liên nhĩ gần phía xoang vành, nằm ẩn dưới nội tâm
mạc 1mm, mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu là động mạch vành phải (90%) và

động mạch mũ (10%) (hình 2).
Nút nhĩ thất được cấu tạo bởi nhiều tế bào biệt hóa, không có tế bào tự
động nên dẫn truyền rất chậm.
Nút nhĩ thất là nút giữ nhịp tức là giữ và nhận xung động từ nút xoang
xuống và từ nhĩ xuống thất xung động chỉ truyền qua duy nhất ở nút này. Trong
nút nhĩ thất, xung động từ nhĩ xuống thất được dẫn truyền qua 2 đường: dẫn
truyền nhanh (đường β) và dẫn truyền chậm (đường α).
Phần dưới (xa) của bộ nối nhĩ thất là bó His, sau đó chia thành 2 nhánh
gồm nhánh phải và nhánh trái.
1.4. Nhánh phải
Đi trong vách liên thất phía bên phải, nằm rất nông dưới nội tâm mạc.
Nhánh phải dài nhưng gọn, mãnh hơn nhiều so với nhánh trái nên rất dễ bị block.
1.5. Nhánh trái
Nhánh trái ngắn hơn, đi trong vách liên thất phía bên trái, đến đoạn 1/3 trên
và 1/3 giữa chia thành 2 nhánh: nhánh trước trên (phân nhánh trái trước) được nuôi
dưỡng bởi động mạch vành trái và nhánh sau dưới (phân nhánh trái sau) được nuôi
dưỡng bởi động mạch vành phải, các nhánh nối với nhau ở nhiều chổ.
1.6. Hệ Purkinje
Là đoạn phân chia cuối cùng của phân nhánh phải và trái thành những
nhánh nhỏ hơn, ở đây nhánh phải và trái đan với nhau, đi từ nội tâm mạc ăn sâu
vào cơ tim thành những sợi nhỏ.
Tế bào hệ Purkinje là những tế bào lớn nhất trong tim (70-80 µm), có
nhiều tế bào tự động nên khả năng tự động rất cao.
Tóm lại, kích thích tim bắt đầu ở tế bào điều nhịp của nút xoang, được gọi
là nút xoang nhĩ, nằm ở trên cao trong tâm nhĩ phải gần xoang tĩnh mạch chủ
trên. Từ đó, kích thích lan rộng xuống và bên trái, qua nhĩ phải và nhĩ trái và
đến nút nhĩ thất nằm phần đầu của vách liên thất. Sau đó, kích thích được
truyền qua bộ nối nhĩ thất (nút nhĩ thất và bó His). Bó His chia thành 2 nhánh
gồm nhánh phải và nhánh trái. Nhánh phải chạy xuống vách liên thất và vào
trong thất phải. Từ đó các sợi nhỏ Purkinje nhanh chóng phân phối kích thích

bên ngoài vào khối lượng cơ chính của thất phải. Đồng thời, bó nhánh chính
trái cũng truyền kích thích xuống vách liên thất vào khối lượng cơ thất trái qua
những sợi nhỏ Purkinje.
2. NHỊP XOANG VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN NÚT XOANG
2.1. Nhịp xoang
Đặc điểm
 Sóng P dương ở D
I
và D
II

 Sóng P đứng trước các phức bộ QRS
 Tần số tim 60-99 nhịp/phút

Hình 2.1. Nhịp xoang
2.2. Blốc xoang nhĩ
Mô tả tình trạng suy giảm dẫn truyền xung động đến cơ nhĩ, kết quả là
ngưng gián đoạn giữa sóng P.
Đặc điểm:
 Khoảng ngừng dài gấp 2 hoặc nhiều hơn khoảng P-P.

Hình 2.2. Blốc xoang nhĩ
Nguyên nhân:
 Kích thích thần kinh phế vị quá mức
 Viêm cơ tim cấp
 Nhồi máu cơ tim
 Thuốc: quinidine, procainamide và digitalis
2.3. Ngừng xoang
Ngừng xoang là tình trạng ngưng tạm thời sự hình thành xung động tại
nút xoang nhĩ, biểu hiện khoảng ngưng dài không có hoạt động sóng P.

Đặc điểm:
 Khoảng ngừng không liên quan với chiều dài của chu kỳ P-P.

Hình 2.3. Ngừng xoang
Nguyên nhân:
 Nhồi máu cơ tim
 Ngộ độc digitalis, tăng kali máu
 Đột quỵ
 Ngưng thở khi ngủ
2.4. Chủ nhịp lưu động
Chủ nhịp lưu động là trung tâm chủ nhịp thay đổi. Xung động lần lượt
xuất phát từ nút xoang đến các vùng cơ nhĩ, sau đó vùng bộ nối gần nhĩ.
Đặc điểm
 Nhịp: không đều
 Dẫn truyền nhĩ: sóng P thay đổi hình dạng, sóng P đứng trước mỗi
phức bộ QRS ngoại trừ nhịp bộ nối. Sau đó, sóng P có thể ẩn hoặc
sau QRS. Khoảng P-P thay đổi.

Hình 2.4. Chủ nhịp lưu động
Nguyên nhân:
 Người trẻ, đặc biệt là vận động viên.
 Nếu chủ nhịp lưu động kéo dài, tìm nguyên nhân tim mạch.
3. BLỐC NHĨ THẤT
Blốc nhĩ thất là do dẫn truyền chậm trể hoặc bị blốc từ nhĩ xuống thất.
Tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau như nút nhĩ thất, bó His, nhánh phải hoặc
nhánh trái, và/hoặc bó phân nhánh trái trước và sau.
Nguyên nhân thường gặp:
 Bệnh động mạch vành
 Thấp tim
 Thay van

 Do thuốc: digitalis, chẹn beta, ức chế canxi
3.1. Blốc nhĩ thất độ 1
Đặc điểm:
 Thời gian khoảng PR kéo dài >0,2 giây.

Hình 3.1. Blốc nhĩ thất độ 1

Sự dẫn truyền chậm có thể do nút nhĩ thất hoặc hệ thống His-Purkinje.
Nếu phức bộ QRS hẹp, sự dẫn truyền chậm thường do nút nhĩ thất và
hiếm khi do bó His. Nếu phức bộ QRS rộng, sự dẫn truyền chậm có thể do cả
nút nhĩ thất hoặc bó His.
Blốc nhĩ thất độ I không gây nhịp chậm, trừ khi kết hợp với rối loạn chức
năng nút xoang.
3.2. Blốc nhĩ thất độ 2
3.2.1. Blốc nhĩ thất độ 2 typ I (Mobitz I hay kiểu Wenckebech)
Đặc điểm:
 Khoảng PR dài dần đến khi sóng P không dẫn.

Hình 3.2. Blốc nhĩ thất độ 2 typ I
Tổn thương thường nằm tại nút nhĩ thất.
3.2.2. Blốc nhĩ thất độ 2 typ II (Mobitz II)
Đặc điểm:
 PR cố định trước và sau khi dẫn truyền nhĩ thất bị blốc.

Hình 3.3. Blốc nhĩ thất độ 2 typ II
Tỷ số dẫn truyền (sóng P đối với phức bộ QRS) có thể là 2:1, 3:1 …
Tổn thương thường nằm tại bó His hoặc bó nhánh.
Blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz II có thể gây ngất và phức bộ QRS rộng.
3.3. Blốc nhĩ thất độ III
Đặc điểm:

 Phân ly nhĩ thất. Không có sự liên hệ giữa sóng P và phức bộ QRS,
tần số thất làm chủ nhịp thường chậm <45 lần/phút.
 Phức bộ QRS bình thường hoặc dãn rộng theo kiểu blốc nhánh.

Hình 3.4. Blốc nhĩ thất độ 3
Thất được khử cực bởi nhịp thoát. Bệnh nhân thường có triệu chứng liên
quan đến giảm cung lượng tim như ngất hoặc khó thở.
4. RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT
Sự dẫn truyền trong thất bị chậm trể hoặc blốc là do bất thường hệ thống
His-Purkinje hoặc trong cơ thất.
4.1. Blốc nhánh phải


Hình 4.1. Khử cực thất trong blốc nhánh phải
Tiêu chuẩn: (hình 4.1, 4.3, bảng 4.1)
 Thời gian QRS ≥0,12 giây (hoàn toàn), QRS= 0,09-0,11 giây (không
hoàn toàn).
 Dạng rsr’, rsR’ hoặc rSR’ ở V
1
và V
2
.
 S ở D
I
và V
6
rộng ≥0,04 giây.
 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V
5
và V

6
bình thường, nhưng
>0,05 giây ở V
1
.
Nguyên nhân:
 Thấp tim
 Tâm phế mạn, phì đại thất phải
 Viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim
 Thiếu máu cục bộ cơ tim
 Thoái hóa hệ thống dẫn truyền tim
 Thuyên tắc phổi
 Tim bẩm sinh (vd: thông liên nhĩ)
4.2. Blốc nhánh trái


Hình 4.2. Khử cực thất trong blốc nhánh trái
Tiêu chuẩn: (hình 4.2, 4.4, bảng 4.1)
 Thời gian QRS ≥0,12 giây (hoàn toàn), QRS= 0,09-0,11 giây (không
hoàn toàn).
 R rộng đơn pha hoặc móc ở D
I
, aVL, V
5
và V
6
.
 r nhỏ hoặc không có, sóng S sâu ở V
1
và V

2
.
 Không có q ở D
I
, V
5
và V
6
.
 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện >0,06 giây ở V
5
và V
6
.
Nguyên nhân thường gặp:
 Bệnh động mạch vành.
 Bệnh tim do tăng huyết áp.
 Bệnh cơ tim dãn.





V
1

V
6

Bình thường

Blốc nhánh phải


Blốc nhánh trái


Bảng 4.1. Dạng QRS-T trong blốc nhánh (T), (P) và bình thường ở V
1
và V
6





Hình 4.3. Blốc nhánh phải
Hình 4.4. Blốc nhánh trái

4.2.1. Blốc phân nhánh trái trước

Hình 4.5. Blốc phân nhánh trái trước (trái) và trái sau (phải)
AVN: atrioventricular node; HB: His bundle; LB: left bundle; RB: right bundle;
LAD: left anterior division; LPD: left posterior division
Cơ chế: blốc phân nhánh trái trước, nhánh trái sau kích hoạt trước (vùng
sau dưới) và vùng trước trên khử cực bù trừ sau. Blốc phân nhánh trái sau là
ngược lại (hình 4.5).
Tiêu chuẩn:
 Trục lệch trái: -45 đến -90

o
.
 Dạng qR ở aVL.
 Thời gian QRS <0,12 giây.
 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện >0,045 giây ở aVL.

Hình 4.6. Blốc phân nhánh trái trước

Nguyên nhân:
 Tắc động mạch liên thất trước.
 Phì đại thất trái.
 Bệnh cơ tim phì đại và dãn.
 Bệnh cơ tim thoái hóa.
4.2.2. Blốc phân nhánh trái sau
Tiêu chuẩn:
 Trục lệch phải: +90 đến +180
o
.
 Dạng rS ở D
I
và aVL, qR ở D
III
và aVF.
 Thời gian QRS <0,12 giây.
 Loại trừ các nguyên nhân gây trục lệch phải (vd: quá tải thất phải,
nhồi máu vùng bên).

Hình 4.7. Blốc phân nhánh trái trước

Nguyên nhân: có thể do nguyên nhân tim mạch và người khỏe mạnh.

4.3. Blốc 2 bó
Kiểu
Đặc điểm
Blốc nhánh phải +
blốc phân nhánh trái trước
Dạng blốc nhánh phải + trục lệch trái ≥ -45
o

Blốc nhánh phải +
blốc phân nhánh trái sau
Dạng blốc nhánh phải + trục lệch phải +120
o

Blốc nhánh trái đơn độc
Dạng blốc phân nhánh trái trước và sau


Hình 4.8. Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái trước


Hình 4.9. Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái sau
4.4. Blốc 3 bó
Blốc nhánh phải + blốc nhánh trái hoặc blốc phân nhánh trái trước và blốc
phân nhánh trái sau.

Hình 4.10. Blốc nhánh phải + Blốc nhánh trái

5. HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM
Hội chứng kích thích sớm (còn gọi là hội chứng tiền kích thích) là bất
thường bẩm sinh của tim, trong đó cơ tâm thất sẽ được nhận xung động khử cực

sớm từ nhĩ trước khi xung động được truyền qua nút nhĩ thất xuống đến thất.
Hội chứng kích thích sớm thường dẫn đến nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Hình 5.1. Dẫn truyền trong hội chứng kích thích sớm
5.1. Hội chứng Wolff - Parkinson –White (W-P-W)
Xung động qua đường phụ nhĩ-thất, tức là bó Kent.


Hình 5.2. Đường phụ nhĩ-thất
Hình 5.3. Dạng sóng delta
Đặc điểm:
 PR ngắn <0,12 giây.
 Sóng delta.
 QRS rộng >0,10 giây.
Vị trí của đường phụ: thường gặp ở vùng bên và vùng sau thất trái
 Thành bên thất trái: sóng delta âm ở D
I
và/hoặc aVL, dương ở V
1
.
 Thành sau (vách hoặc thất trái): sóng delta dương ở các chuyển đạo
trước tim và âm ở chuyển đạo vùng dưới (D
II
, D
III
, aVF).
 Thành trước vách: sóng delta âm ở V
1
và V
2

.
 Thành tự do thất phải: QRS âm ở V
1
và V
2
, sóng delta dương ở D
I
,
aVL và V
6
.

Hình 5.4. Hội chứng W-P-W. Sóng delta (mũi tên), âm ở II, III, aVF và dương
V
2
-V
6
. Đường phụ nằm ở thành sau thất trái.


Hình 5.5. Hội chứng W-P-W. Sóng delta âm ở V
1
và dương ở thành bên. Đường
phụ nằm ở thành tự do thất phải
5.2. Hội chứng Lown-Ganong-Levine (L-G-L)
Xung động qua đường nhĩ bó (tức là bó James) nối nhĩ và bộ nối nhĩ thất.
Đặc điểm:
 PR ngắn <0,12 giây.
 QRS bình thường.
 Không sóng delta.

Chú ý: PR ngắn có thể gặp ở người khỏe mạnh, do đó PR ngắn có thể
không có bằng chứng hội chứng kích thích sớm.

Hình 5.6. Hội chứng Lown-Ganong-Levine

5.3. Hội chứng kích sớm do sợi Mahaim
Sợi Mahaim nối nhĩ phải với bó nhánh phải hoặc thất phải.
Đặc điểm:
 Nhịp xoang bình thường hoặc PR bình thường với sóng delta khó
thấy (tinh vi).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền và Hoàng Anh Tiến (2009), Điện tâm
đồ: từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất bản Đại học Huế.
2. Bonow RO, Mann DL, Zipes DP and Libby P (2011), BRAUNWALD’S
HEART DISEASE: A Textbook of Cardiovascular Medicine 9
th
, Elsevier
Saunders.
3. Goldberger AL (2006), Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
7th, Elsevier Saunders
4. Morris S, Brady WJ and Camm J (2008), Clinical Electrocardiography 2
nd
,
Blackwell Publishing.
5. Jones SA (2008), ECG Success: Exercises in ECG Interpretation, Davis
Company.
6. Wagner GS (2008), Marriott's Practical Electrocardiography 11
th
, Lippincott

Williams & Wilkins.