RUỘT GIÀ pptx

109
RUỘT GIÀ

1. ĐẠI CƯƠNG
Ruột già (intestinum crassum) còn được gọi là ruột kết, kết tràng (colon) hay đại
tràng. Ruột già, theo đúng từ Loãng gọi là ruột dày, là phần cuối của ống tiêu hoá, tiếp
theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4 phần chính: manh tràng
(cecum), kết tràng (colon), trực tràng (rectum) và ống hậu môn (canalis analis). Ruột
già có hình chữ u lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ
phả
i sang trái. Nhìn chung, ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng đến hậu
môn, trung bình từ 3 - 7 cái. Chiều dài của ruột già từ 1,4 - 1,8 m (l/4 kích thước tiểu
tràng) và có đặc điểm khác với tiểu tràng:
- Hình thể: to hơn, có 3 dải cơ dọc, có bướu ruột, có các bờm mỡ (trong bờm mỡ
có động mạch).
- Màu xám, ít mạch máu nuôi dưỡng, chứa đựng các chất cạn bã nên dễ hoại tử
và nhiễm trùng.
1. Mạc nối lớn
2. Hỗng tràng (đã cắt)
3. Mạc treo ruột non (đã cắt)
4. Kết tràng xuống
5. Mạc treo kết tràng chậu hông
6. Kết tràng chậu hông
7. Trục tràng
8. Khối manh trùng tràng
9. Góc hồi manh tràng
10. Kết tràng lên
11. Mạc treo kết tràng ngang
12. Kết tràng ngang
Hình 2.41. Vị trí, hình thế kết tràng

Về phân chia ruột già có 2 cách:
- Theo vị trí ruột già phân chia từng đoạn, cứ 1 đoạn di động lại có 1 đoạn cố
định lần lượt:
+ Manh tràng và ruột thừa (khối manh trùng tràng) là phần di động nằm ở hố
chậu phải.
+ Kết tràng lên là phần cố định nằm dọc mạng sườn phải.
+ Kết tràng ngang là phần di động đi từ
góc gan đến góc tỳ.
+ Kết tràng xuống là phần cố định nằm dọc mạng sườn trái.
+ Kết tràng chậu hông hay sigma là phần di động nằm trong chậu hông.
+ Trực tràng là đoạn cuối của kết tràng, nằm trong chậu hông bé.

110
- Theo sinh lý, bệnh lý cũng như mạch máu và thần kinh: ruột già được chia làm
2 đoạn lớn, ranh giới giữa 2 đoạn tương ứng với bờ trong khúc II tá tràng.
+ Kết tràng phải: gồm manh tràng, kết tràng lên, góc gan, và một phần cố định
của kết tràng ngang.
+ Kết tràng trái: gồm 2/3 di động của kết tràng ngang, góc tỳ, kết tràng xuống,
kết tràng chậu hông và trực tràng.
- Về cấu tạo: ruột già cũng có 4 lớp như các
đoạn khác của ống tiêu hoá.

2. KẾT TRÀNG PHẢI
2.1. Khối manh trùng tràng
2.1.1.Vị trí và hình thể ngoài
- Manh tràng (cecum) hay ruột tịt là phần kết tràng ở dưới góc hồi manh tràng,
hình túi phồng có chiều cao 6 chỉ, chiều rộng 6 - 8 cm.
- Trùng tràng hay ruột thừa (appendix vermiformis) là một phần của manh tràng
cằn cỗi bám vào mặt sau trong đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng 2 cm,

nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc (mốc để tìm ruột thừa). Trùng tràng hình ố
ng, dài 2 - 20
cm (trung bình khoảng 8 cm).
Bình thường manh tràng nằm trong hố chậu phải, nhưng có thể ở vị trí khác (ở
dưới gan, ở vùng rốn, hoặc ở hố chậu trái, vv ) do sự quay cuốn phát triển của quai
ruột lúc phôi thai không hoàn chỉnh. Vì vậy điểm Mc. Burney chỉ có giá trị khi ruột
thừa ở vị trí bình thường.

Hình 2.42. Đối chiếu khối manh trùng tràng lên thành bụng

2.1.2. Cấu tạo
Cũng có 4 lớp như kết tràng và cần lưu ý:
a) Lớp phúc mạc
Thông thường lớp phúc mạc phủ manh tràng tạo thành lớp thanh mạc và di động,
nhưng có trường hợp thanh mạc dính chặt vào thành bụng sau. Trường hợp không dính

111
vào thành bụng (manh tràng di động) thì phẫu thuật tìm, mổ ruột thừa dễ. Nhưng khi
nó dính lại thì cách tìm, cắt bỏ ruột thừa khó.
Trùng tràng cũng có phúc mạc bọc và được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi
mạc treo ruột thừa. Giữa 2 lá mạc treo ruột thừa có động mạch đi vào nuôi dưỡng cho
ruột thừa. Nếu mạc treo dài thì việc cắt bỏ ruột thừa dễ, ít bị chảy máu và ngược lại.
b) Lớp niêm mạc
Ở manh tràng chỗ hồi tràng đổ vào có một lớp niêm mạc hình van gọi là van hồi
manh tràng (van Bauhin) giống như hom giỏ, lòng hướng về phía hồi tràng. Van gồm
2 lá trên và dưới, có tác dụng chỉ cho các chất đi theo 1 chiều (vách ngăn của các nhà
dược học) từ hồi tràng sang manh tràng ráp dụng cho bệnh nhân ăn, thụt tháo, chụp X-
quang). Tuy nhiên, manh tràng to, hồi tràng bé nên ở trẻ nhỏ có thể xảy ra lồng ruột.
Ở lỗ thông ruột thừa vào manh tràng đ
ôi khi có nếp van gerlach đậy.

Lớp dưới niêm mạc ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết tập trung lại làm cho
lòng ruột thừa rất hẹp, ruột thừa dễ bị viêm, nhiễm trùng.
2.1.3. Liên quan
Có 6 mặt:
- Mặt trước: là mặt phẫu thuật. Manh trùng tràng nằm áp sát ngay sau các lớp của
thành bụng trước, có điểm đối chiếu ruột thừa lên thành bụng trước là điểm giữa
đường kẻ từ
gai chậu trước trên đến rốn (điểm Mc. Burney).
- Mặt sau: nằm áp vào thành bụng sau liên quan với động mạch sinh dục, niệu
quản phải, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, cơ thắt lưng chậu. Cần chẩn
đoán phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp với sỏi niệu quản hoặc viêm cơ thắt lưng chậu.
- Mặt ngoài: liên quan với hành lang kết tràng phải và hố
chậu phải.
- Mặt trong: có góc hồi manh tràng, liên quan với các quai tiểu tràng.
- Mặt trên: thông với kết tràng lên.
- Mặt dưới: nằm trong góc nhị diện giữa hố chậu phải và thành bụng trước. Ở
dưới đáy góc và Ở ngoài phúc mạc có khoang Brogos bên trong chứa nhiều tổ chức
liên kết mỡ.
2.2. Kết tràng lên, góc gan và phần dính kết tràng ngang
2.2.1. Vị trí
- Kết tràng lên (colon ascendens): là phần tiếp theo manh tràng tới mặt dưới gan,
dài 22 chỉ nằm trong mạng s
ườn phải, áp sát và được dính vào thành bụng sau bởi mạc
dính kết tràng lên hay mạc Ton phải. Càng đi lên trên, càng đi vào sâu.
- Góc gan (góc kết tràng phải - flexura con dextra): là phần tiếp nối giữa kết
tràng lên và kết tràng ngang nằm ở mặt dưới gan.
- Phần dính của kết tràng ngang (colon transversum): từ góc gan đến bờ ngoài
khúc II tá tràng.

112

2.2.2. Liên quan chung cho cả 3 phần
- Mặt nước: liên quan với thành bụng trước bên, mặt dưới thùy gan phải và các
quai tiểu tràng.
- Mặt sau: liên quan với cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng và thận phải.
- Mặt trong: liên quan với các quai tiểu tràng, với khúc II tá tràng.
- Mặt ngoài: cùng với thành bụng trước bên tạo thành rãnh hành lang kết tràng
phải.
2.3. Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các ngành của động mạch mạc treo tràng
trên (xem lạ
i trong hồi tràng).
1. Cung mạch kết tràng (cung viền)
2. Nhánh động mạch kết tràng lên
3. Nhánh động mạch hồi tràng
4. Nhánh động mạch hồi - kết tràng
5. Động mạch mạc treo tràng trên
6. Nếp hồi manh tràng
7. Ngach hồi manh tràng dưới
8. Mạc treo ruột thừa
9. Động mạch ruột thừa
10. Ngách sau manh tràng
11. Hành lang kết tràng phải

Hình 2.43. Mạch máu nuôi khối manh trùng tràng

3. KẾT TRÀNG TRÁI
3.1. Phần di động kết tràng ngang và góc tỳ
Từ bờ trong phần xuống tá tràng tới góc tỳ, chạy chếch lên trên sang trái và ra
sau. Kích thước dài từ 30 - 50 cái. Kết tràng ngang (colon transversum) được treo vào
thành bụng sau bởi mạc treo kết tràng ngang còn góc tỳ (góc kết tràng trái - flexra con

sinistra) cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành kết tràng nên kết tràng ngang
trông như bị võng xuống dưới.
- Liên quan:
+ Ở mặt trước nằm sát ngay sau thành bụng trướ
c, có mạc nối lớn che phủ.
+ Ở mặt sau kết tràng ngang và mạc treo của nó chia ổ bụng làm 2 phần: trên và
dưới mạc treo kết tràng ngang, liên quan với khối tá tuỵ và thận trái.
+ Ở mặt trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày và tỳ.
+ Ở mặt dưới liên quan với các quai tiểu tràng.
3.2. Kết tràng xuống

113
Kết tràng xuống (colon descendens) đi từ góc tỳ đến hố chậu trái. Dài 22 cm,
nhưng đường kính nhỏ hơn kết tràng lên và nằm ở sâu hơn. Hình thể ngoài chỉ có 2 dải
cơ dọc không có các bờm mỡ, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc
treo tràng dưới. Kết tràng trái cũng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính kết
tràng trái (mạc Ton trái).
- Liên quan:
+ Ở phía trước và phía trong liên quan với các quai ruột non.
+ Ở phía sau liên quan v
ới thận trái và niệu quản trái.
+ Ở phía ngoài là hành lang kết tràng trái và thành bụng bên.
3.3. Kết tràng chậu hông hay kết tràng sigma
Kết tràng chậu hông (colon sigoideum) là phần tiếp theo kết tràng xuống từ bờ
trong cơ thắt lưng chậu đến đốt sống cùng III, dài 30 - 50 cm.
Kết tràng chậu hông rất di động và được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo
kết tràng chậu hông, giữa 2 lá của mạc treo có động mạch mạc treo tràng dưới.
Hình thể ngoài cũng chỉ có 2 dả
i cơ dọc nhưng có nhiều bờm mỡ, không có bướu
ruột và đường kính chỉ khoảng 3 cm

- Liên quan: ở trên liên quan với các quai ruột non, ở dưới liên quan với các tạng
trong chậu hông bé (các tạng niệu dục).
3.4. Trực tràng
3.4.1. Vị trí, hình thể
Trực tràng (rectum) là phần cuối của kết tràng nằm trong chậu hông bé từ đốt
sống cùng 3 tới hậu môn, dài 12 - 15 cm. Nếu nhìn phía trước tới trực tràng thẳng,
nhìn nghiêng lúc đầu trực tràng cong lõm theo mặt tr
ước của tấm xương cùng cụt, sau
bẻ quặt ra sau tạo thành 1 góc vuông (90
0
) có tác dụng giữ cho trực tràng khỏi tụt ra
sau và gồm có 2 phần:
- Phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm cong theo tấm xương
cùng.
- Phần dưới thắt hẹp gọi là ống hậu môn, dài 2 cm chạy quặt ra sau. Hình thể
ngoài của trực tràng không có các bướu ruột và 3 dải cơ dọc đã tỏa ra trải đều trên bề
mặt trực tràng.

114

1. ĐM mạc treo tràng dưới
2. Động mạch hạ vị
3. Phúc mạc
4. Bóng trực tràng
5. ĐM trực tràng giữa
6. Cơ nâng hậu môn
7. Cơ bịt trong
8. ĐM trực tràng dưới
9. Ụ ngồi
Hình 2.44. Thiết đồ cắt đứng ngang qua chậu hông bé

3.4.2. Liên quan
• Phần bóng
Phúc mạc sau khi phủ kết tràng chậu hông xuống phủ trực tràng tới 2/3 trên, 1/3
dưới phần bóng trực tràng thì quặt lên phủ các tạng sinh dục và bàng quang tạo nên túi
cùng sinh dục - trực tràng. qua phúc mạc bóng trực tràng liên quan với:
- Trước liên quan với bàng quang, với túi tinh (ở nam) và tử cung (ở nữ).
- sau liên quan với tấm xương cùng cụt.
- Hai bên liên quan với bó mạch chậu
• Phần
ống
Xung quanh có cơ thắt vân (thắt ngoài) hậu môn, qua đó liên quan với:
- Trước với niệu đạo ở nam và âm đạo ở nữ.
- Hai bên với hố ngồi trực tràng, hố này dễ nhiễm trùng vì chứa nhiều tổ chức
liên kết mỡ, ít mạch máu.
3.5. Mạch máu kết tràng trái
Cấp máu cho kết tràng trái là động mạch mạc treo tràng dưới.


1. Động mạch mạch treo tràng trên
2. Động mạch mạch treo tràng dưới
3. Động mạch chậu gốc trái
4. Động mạch chậu gốc phải
5. Động mạch chậu trong




Hình 2.45. Sơ đồ động mạch mạc treo tràng trên và dưới

115

3.5.1. Nguyên ủy đường đi tận cùng
Tách ra từ động mạch chủ bụng ở sau phần ngang tá tràng (trên chỗ chia đôi của
động mạch chủ bụng 5 cm). Từ nguyên ủy, động mạch chạy chếch xuống dưới, sang
trái nằm trong 2 lá mạc toát trái rồi chui vào rễ mạc treo kết tràng chậu hông tới đầu
trên trực tràng thì chia thành 2 ngành cùng.
3.5.2. Ngành bên
Trên đường đi động mạch mạc treo tràng dưới tách ra 2 nhánh bên: Động mạch
kết tràng trái trên cho nhánh lên nố
i với động mạch kết tràng phải trên tạo cung mạch
Rioland nằm trong 2 lá của mạc treo kết tràng ngang, cho nhánh xuống nối với động
mạch Sigma tạo nên cung viền.
- Động mạch kết tràng trái dưới (thân động mạch Sigma) cho 3 động mạch Sigma
trên, giữa, dưới. Mỗi động mạch Sigma lại cho nhánh lên, xuống nối với nhau tạo
thành các cung viền. Cung này rất rộng nên sự tái lập tuần hoàn khó khăn.
3.5.3. Ngành cùng
Hai ngành cùng là động mạch trực tràng trên ph
ải và trái cấp máu cho phần trên
bóng trực tràng. Động mạch trực tràng trái trên cho nhánh nối với nhánh xuống động
mạch Sigma dưới tạo nên cung mạch Sudeck.
Ngoài ra, trực tràng còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch chậu trong
(động mạch trực tràng giữa) và nhánh của động mạch thẹn trong (động mạch trực
tràng dưới).


1. ĐM cùng giữa
2. ĐM chậu ngoài
3. ĐM mông trên
4. ĐM mông duói
5. ĐM thẹn trong
6. ĐM trực tràng dưới

7. ĐM trực tràng giữa
8. Động mạch bịt
9. ĐM trực tràng trên
10. Các ĐM xích-ma
11. ĐM kết tràng trái
12. ĐM mạc treo tràng dưới

Hình 2.46. Mạch máu nuôi trực tràng và ống hậu môn


116
Đặc biệt các bó mạch thần kinh của trực tràng riêng biệt nhau.

Mạch TK Bó trực tràng trên Bó trực tràng giữa Bó trực tràng dưới
Động mạch
Ngành cùng của ĐM
mạc treo tráng dưới
Nhánh của ĐM chậu
trong (ĐM hạ vị).
Nhánh của ĐM thẹn
trong (thuộc ĐM hạ vị).
Đổ vào t
ĩ
nh mạch mạc
treo tràng dưới.
Đổ vào t
ĩ
nh mạch chậu
trong
Đổ vào t

ĩ
nh mạch chậu
trong.
Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch trực tràng nối với nhau ở lớp dưới niêm mạc trực tràng.
Tham gia vòng nối gánh chủ.
Bạch huyết
Đổ vào các hạch mạc
treo tràng dưới.
Đổ vào các chuỗi hạch
hạ vị.
Đổ vào các hạch bạch
huyết ở bẹn.
Thần kinh
Tách từ đám rối mạc
treo tràng dưới. (thuộc
TK T.V)
Tách từ đám rối hạ vị
(thuộc TK T.V)
Tách từ đám rối cùng
(dây TK hậu môn, thuộc
TKĐV)