Các phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung

1
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y H Nội
[\



Ngô thị tính



Chuyên đề tiến sĩ:
Các phơng pháp điều trị
ung th cổ tử cung


Đề tài:
Nghiên cứu đánh giá mức Độ xâm lấn của ung th
cổ tử cung qua lâm sàng, cộng hởng từ và kết quả
điều trị tại bệnh viện K từ 2007 - 2009


Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 62. 72. 23. 01

Ngời hớng dẫn khoa học:

TS. Bùi Diệu

H nội 2009


Mục lục

Đặt vấn đề 1

1.1. Ung th cổ tử cung sớm 2
1.2. các phơng pháp điều trị đơn thuần 2
1.2.1. Phẫu thuật 2
1.2.2. Xạ trị 4
1.2.3. Hóa trị 18
2.1. Các phơng pháp điều trị phối hợp 18
2.1.1. Phơng pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật: 18
2.1.2. Phơng pháp hoá trị kết hợp xạ trị: 19
2.2. Điều trị ung th cổ tử cung theo giai đoạn bệnh 21
2.2.1. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn 0 21
2.2.2. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IA 25
2.2.3. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB 28
2.2.4. Điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IIB -IVA 33
2.2.5. Điều trị ung th cổ tử cung tái phát 34
Kết luận 36
Ti liệu tham khảO


ch÷ viÕt t¾t

CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia
CTC Cæ tö cung
§T §éc tÝnh
HC Hãa chÊt
HPV Human Papiloma Virus
MBH M« bÖnh häc
NC Nghiªn cøu
PAP Papanicolaou
PT PhÉu thuËt
UT Ung th−
UTBM Ung th− biÓu m«
UTCTC Ung th− cæ tö cung
WHO World Health Organization
XT X¹ trÞ



1
Đặt vấn đề

Ung th cổ tử cung là bệnh thờng gặp ở phụ nữ nhiều nớc trên thế
giới, theo ớc tính hàng năm trên thế giới có khoảng 500.000 trờng hợp ung
th xâm nhập mới mắc và là nguyên nhân chính gây tử vong. Theo ớc tính ở
Mỹ có khoảng 11.070 ca mới mắc và 3.870 ca tử vong năm 2008[16]. ở Việt
Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC tại Thành phố Hồ Chí
Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ nhất và tại Hà Nội là 7,7 / 100.000 đứng thứ
hai trong các UT ở phụ nữ[6]. Mặc dù các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm
UTCTC đã đợc áp dụng nhng tỷ lệ UTCTC giai đoạn muộn IIB, III, IV vẫn
còn cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong . Do tính chất nguy hiểm của

bệnh nên ung th cổ tử cung không ngừng đợc nghiên cứu trên mọi phơng
diện từ sàng lọc phát hiện sớm bệnh, các phơng pháp chẩn đoán và đặc biệt
là điều trị cũng không ngừng đợc cải tiến từ điều trị đơn phơng thức tiến tới
điều trị đa mô thức. Mô thức điều trị ung th cổ tử cung phụ thuộc vào giai
đoạn bệnh. Chính vì vậy các nhà ung th học cần chẩn đoán chính xác giai
đoạn lâm sàng và lựa chọn phơng pháp điều trị phù hợp nhằm nâng cao hiệu
quả điều trị, cải thiện thời gian sống thêm cũng nh về chất lợng cuộc sống
cho ngời bệnh. Trong khuôn khổ chuyên đề này chúng tôi xin đề cập đến các
vấn đề sau:
1. Các phơng pháp điều trị áp dụng cho ung th cổ tử cung
2. Chỉ định điều trị đợc lựa chọn cho từng giai đoạn bệnh







2
1.1. Ung th cổ tử cung sớm:
Khoét chóp cổ tử cung, hớt niêm mạc cổ tử cung bằng LEEP (Loop
electrosurgical excision proceduce)
Khi phiến đồ cổ tử cung bất thờng tiến hành soi cổ tử cung, bấm sinh
thiết, làm xét nghiệm mô bệnh học dơng tính tức là ung th tại chỗ hoặc
HSIL sử dụng một vòng dây thép để hớt bỏ niêm mạc cổ tử cung. Cắt và cầm
máu đợc thực hiện bằng một máy có điện áp thấp. Thủ thuật mới có thể làm
ở các cơ sở y tế này đợc tiến hành nhanh gọn, (5 phút) với gây tê tại chỗ và
không gây biến chứng, trong khi các thủ thuật khoét chóp khác phải thực hiện
dới gây mê và trong phòng mổ.
- Cắt cụt CTC (cervical connization) đây là kỹ thuật lấy đi phần CTC

qua âm đạo, kỹ thuật đợc chỉ định cho những trờng hợp ung th tại chỗ mà
độ sâu của tổn thơng nhỏ hơn 3mm (giai đoạn IAI). Phẫu thuật này có tính
bảo tồn giúp ngời phụ nữ vẫn giữ đợc chức năng sinh lý của mình và khỏi
bệnh khi phát hiện ở giai đoạn sớm.
1.2. các phơng pháp điều trị đơn thuần
1.2.1. Phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật trong UTCTC từ rất sớm có từ thế kỷ thứ 18 đợc
thực hiện bởi Osiauder và Wrisbers. Tới 1821 Sauter đã cắt TC qua đờng âm
đạo trên 1 bệnh nhân có u chảy máu sáu tháng.
Tuy nhiên phẫu thuật UTCTC đầu tiên với UTBM đợc thực hiện sau
gần 100 năm bởi Freund 1878 tại Đức ông đợc coi là ngời đầu tiên phát
hiện kỹ thuật cắt bỏ TC ở bệnh nhân UTCTC. Phẫu thuật đầu tiên này cha
thực sự phù hợp với UTCTC và tỷ lệ tử vong của nó là 50%
Tới 1895 tại Chicago, Reis đã phát triển kỹ thuật này, cùng thời gian đó
(1895) Clark đã đề ra kỹ thuật mổ UTCTC trong đó tuy cha có nạo vét hạch
nhng đã lấy rộng dây chằng rộng sát thành khung chậu và cắt phần trên âm

3
đạo đi kèm bệnh phẩm mổ. Phẫu thuật cắt TC mở rộng qua đờng bụng đợc
thực hiện đầu tiên bởi Wertheim 1898 tại Viên bao gồm cắt tử cung và lấy
hạch chậu, lúc đầu tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 30%. Tới năm 1911 khi
Wertheim báo cáo 500 ca nghiên cứu của mình tỷ lệ này là 10%. Càng ngày
phẫu thuật này càng phát triển dần nh Okabayshi và tới năm 1944 lần đầu
tiên trong báo cáo 334 ca của mình Meigs đã đa ra kỹ thuật cắt TC triệt để -
vét hạch chậu còn gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim-Meigs. Với sự phát
triển của các kỹ thuật mổ ngày nay chỉ định đợc áp dụng cho mọi giai đoạn
từ sớm nhất tới giai đoạn cuối. Với mỗi giai đoạn phẫu thuật có các mức khác
nhau tùy theo trình độ phẫu thuật viên.
Cho tới ngày nay việc điều trị UTCTC bằng phẫu thuật bao gồm các kỹ
thuật sau:

- Cắt TC mở rộng kết hợp nạo vét hạch khung chậu (extensive
abdominal hysterectomy with pelvic lymphadenectomy) [36], [39], [43].
- Từ 1974 Piver Rutledge và Smith báo cáo năm mức phẫu thuật cắt bỏ
TC tùy theo mức độ rộng rãi của phẫu thuật. Từ mức 1 tới mức 4 chỉ định
phẫu thuật đợc đa ra tùy thuộc vào trình độ phẫu thuật viên.
1. Mức 1: Cắt toàn bộ TC và lấy đi phần rất nhỏ tổ chức cạnh
CTC, ứng dụng với các trờng hợp UTCTC vi xâm lấn.
2. Mức 2: (Telinde - modigied Wertheim) cắt TC toàn bộ rộng
rãi: lấy đi phần tổ chức cạnh CTC lớn (parametrium) nhng
cha tách rời niệu quản, mạc chằng bàng quang tử cung, lấy
hạch chậu chọn lọc. Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th
biểu mô giai đoạn I và II.
3. Mức 3: (Wertheim - Meigs) cắt tử cung toàn bộ trong đó bao
gồm lấy rộng tổ chức cạnh TC, cạnh âm đạo, phẫu tích tách rời
TC âm đạo khỏi mặt sau bàng quang, trong đó lấy parametrium
tới sát thành chậu hông, âm đạo đợc lấy đi tới 1/2 trên âm đạo,

4
vét hạch chậu đợc tiến hành thờng quy. Phẫu thuật này áp dụng
cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II.
4. Mức 4: Phẫu thuật rộng hơn so với mức 3 tử cung đợc lấy đi
rộng rãi phần cạnh TC, cạnh âm đạo, hy sinh động mạch bàng
quang trên, âm đạo đợc lấy đi tới 3/4 trên. Phẫu thuật này áp
dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II.
5. Mức 5: (Pelvic exenteration) phẫu thuật cắt TC rộng rãi kèm
theo cắt bỏ tạng liên quan bị xâm nhiễm ung th trong vùng
chậu hông nh bàng quang trực tràng, phẫu thuật này áp dụng
cho các ung th đã lan tràn tạng xung quanh. Phẫu thuật ở
mức 5 là một phẫu thuật luôn gây tổn thơng nhiều và có
nhiều biến chứng.

1.2.2. Xạ trị
Xạ trị UTCTC đợc sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởi Margaret
Cleaves. Có ba trờng phái xạ trị UTCTC trong thời kỳ này:
- Phơng pháp Stockhom đa ra vào năm 1914.
Phơng pháp Paris vào năm 1919 và phơng pháp Manchester vào năm 1938.
Radi là nguyên tố đầu tiên đợc sử dụng và đã trở thành một nguyên tố
vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thơng ung th. Xạ trị từ ngoài đợc
dùng điều trị chuỗi hạch lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức
xung quanh.
Sự thành công của phơng pháp xạ trị phụ thuộc các yếu tố sau:
1. Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung th so với tế bào lành với
cùng liều tia.
2. Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị.
3. Thể trạng chung của bệnh nhân.

5
Việc đáp ứng của tổ chức ung th với xạ trị đợc cải thiện tốt nhất khi
tổ chức đợc tới máu tốt và cung cấp đủ oxy. Bệnh nhân cần đợc chuẩn bị
tốt về thể lực chống thiếu máu, bù đợc năng lợng, protein, vitamin.
Tổ chức lành có ngỡng chịu đựng khác nhau với liều xạ. Dựa vào đó ta
có phơng pháp tính liều xạ, che chắn tổ chức lành cho phù hợp [38], [36].
1.2.2.1. Xạ trị từ ngoài:
Hiện nay các máy xạ trị từ ngoài đợc sử dụng là máy Cobalt và máy
gia tốc.
Năng lợng chùm tia: gia tốc 4-15 MV, Co
60
.
- Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ tử cung, hai buồng
trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc, đối với giai
đoạn II và III cần bao trùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị đối với hạch chủ lng trong

những trờng hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu.
- Mô phỏng: máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng đợc tiến hành trớc
khi tia nhằm xác định rõ giới hạn vùng tia và tính liều tia.
Trờng chiếu:
- Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc-sau:
Thân máy ở vị trí 0 độ:
Giới hạn của trờng chiếu tiểu khung:
Trên: L4/L5 hoặc L5/S1
Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối
Dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ
niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV.
- Trờng chiếu bên:
Mục đích để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trờng
chiếu trớc và sau khi đợc chùm gamma của máy Cobalt.
Giới hạn trên và dới nh trờng chiếu trớc-sau.

6
- Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng chiếu trớc
và sau:
Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1.
Giới hạn hai bên: Đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lng
- Liều lợng tia: Tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ
áp sát.
Liều xạ thờng: 4500 - 5000 cGy - áp dụng bằng xạ trị từ ngoài với 4
kỹ thuật trờng chiếu 5000-6000 cGy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với
kích thớc lớn. Phân liều: 1,8 2 Gy một lần chiếu / 5 ngày trong 1 tuần.
1.2.2.2. Xạ trí áp sát:
Chất phóng xạ Ra-226 đã đợc Marie và Pierr Curie phát hiện vào năm
1898 và trong vòng 5 năm sau, trờng hợp ung th đầu tiên điều trị thành công
với loại nguồn này (hai trờng hợp ung th biểu mô tế bào đáy ở vùng mặt tại

thành phố St. Perterburg, năm 1903). Nguyên lý của kỹ thuật nạp nguồn sau
đã đợc đề nghị trong một tạp chí Y học ở Munich, năm 1903 và các kỹ thuật
sử dụng tấm áp, đặt nguồn trong khe, kẽ các tổ chức đã đợc áp dụng.
Công việc đo liều lợng đợc bắt đầu vào năm 1904 và ngời ta đề nghị
sử dụng các đơn vị độ mạnh/ cờng độ/ hoạt tính đối với các tia (gamma).
Về mặt thuật ngữ, những đơn vị này có vẻ khác nhau. Tuy nhiên, đơn vị đầu
tiên đó đợc định nghĩa một cách cụ thể nh sau:
Radium ở dạng tinh khiết, sẽ có hoạt độ gấp 2 000 000 lần Uranium
có trọng lợng tơng đơng. Do đó, hoạt độ của nó có thể nói là 2 000 000.
Sau đó, một số đơn vị tiếp theo khác đợc sử dụng là milligram - giờ
(1909); curie
(1910); và millicurie - tiêu huỷ (1914) v.v Một số đơn vị dựa
trên những hiệu quả sinh học cũng đã đợc đề nghị và hai tác giả có tên
Quimby và Failla (1933) đã xác định liều lợng ngỡng làm đỏ da (Threshold
Erymthema Dose - TED) và Quimby đã làm tơng đơng các đơn vị trong

7
một cuốn sách của bà là Các bảng liều lợng đối với các nguồn thẳng của
Radium sẽ tơng đơng với 1000 đơn vị gamma-roentgen.
Tuy nhiên, mãi cho đến khi có đợc sự chấp thuận Roentgen là đơn vị
chung cho cả các tia-X và tia gamma, nh bản khuyến cáo năm 1937 của Uỷ
ban Quốc tế về Đo lờng và Phóng xạ (ICRU) đã lấy đơn vị chính thức là
milligram - giờ thì các đơn vị cũ về Radium nh millicurie - phá huỷ/cm
2
vẫn
thông dụng suốt một thời gian dài trớc đó.
Các nguồn Radium thờng có dạng các ống (tube) hay kim (needle),
tuy nhiên cũng có dạng ống nhỏ - capsule (nh Heymen đã sử dụng Radium
để điều trị ung th nội mạc tử cung) vẫn đợc dùng một cách rộng rãi trong
lâm sàng cho đến tận những năm 1960.

1.2.2.3. Kỹ thuật nạp nguồn sau- (Affterloading).
Với sự phát tiển của kỹ thuật phơng pháp đặt nguồn sau - afterloading,
ban đầu bằng tay sau đó bằng máy đã cải thiện căn bản vấn đề an toàn bức xạ
và tối u hoá sự phân bố liều lợng. Thiết bị nạp nguồn sau đã đợc Rune
Walstam sáng chế năm 1962 tại Stokholm. Trong đó có 3 nguồn với hoạt độ
50 mg và một nguồn 90 mg dạng tube đợc gắn kết thành một hệ thống. Liều
lợng phân bố đợc tính toán theo Roentgen/ h .
Từ những năm 1980 vấn đề an toàn bức xạ và kiểm tra chất lợng đã
trở nên quan trọng trong lĩnh vực xạ trị nói chung và trong xạ trị áp sát nói
riêng. Vấn đề lớn nhất với các nguồn Radium là sự độc hại của nó, nên ở hầu
hết các trung tâm xạ trị trên thế giới chúng chỉ còn đợc cất giữ trong các kho
bảo quản.
Ngày nay, nhờ sự phát triển của công nghệ điện tử và máy tính, xạ trị áp
sát đã có những thay đổi căn bản về kỹ thuật điều trị. Các máy nạp nguồn sau
liều cao - HDR đã đợc sử dụng hết sức rộng rãi tại hầu hết các cơ sở xạ trị
trên thế giới .


8
3 - Các đơn vị và thuật ngữ thờng dùng
Xạ trị áp sát (Brachytherapy)
Là kỹ thuật điều trị mà khoảng cách giữa nguồn phóng xạ và các tế bào
u là rất nhỏ. Điều này ngụ ý là điều trị bằng khuôn áp sát bề mặt; điều trị
trong khoang; trong thùy; trong khe, kẽ v.v
Xạ trị từ xa (Teletherapy).
Trong lĩnh vực xạ trị ngoài xạ trị áp sát hay tại chỗ còn có xạ trị từ xa,
nghĩa là điều trị cách một khoảng nào đó từ nguồn (hay thiết bị) đến bệnh
nhân (30 cm; 50 cm với các máy tia-X thông thờng), 60; 75; 80cm (với các
máy Cobalt-60) và 100 cm (với các máy gia tốc).
Liều hấp thụ.

Là năng lợng bức xạ ion hoá truyền qua một đơn vị khối lợng vật chất
chẳng hạn nh mô. Đơn vị hấp thụ là Gray, ký hiệu Gy, một Gy bằng 1 J/ kg.
Hoạt tính phóng xạ.
Là số lợng của các nuclide phóng xạ phân huỷ trong một nguyên tố.
Đơn vị hoạt tính phóng xạ là Becquerel, ký hiệu Bq, 1Bq = 1 phân huỷ/ giây.
Curie - Ci
Là đơn vị cũ hoạt tính phóng xạ đợc sử dụng trong một thời gian dài
trớc khi có đơn vị Bq. Đợc định nghĩa nh sau: 1 Ci = 3,7 ì 10
10
Bq
Hạt alpha ()
Là hạt bao gồm 2 prton và 2 neutron.
Hạt beta ()
Là một electron phát ra từ một hạt nhân phóng xạ. Hạt beta có thể mang
điện âm hoặc dơng. Nếu mang điện âm chính là electron, nếu mang điện
dơng đợc gọi là positron.
Electron.
Là một điện tích nguyên tố âm, khối lợng rất nhỏ và xấp xỉ bằng
1/1836 khối lợng proton.

9
Đơn vị Roentgen và liều chiếu.
Vào năm 1937, đơn vị Roentgen đã đợc định nghĩa là số lợng các cặp
ion đợc sinh ra do tia X hay Gamma trong 0,001293 gam không khí, mang
theo 1 đơn vị tĩnh điện cùng dấu. Ta thấy 0,001293 gam là trọng lợng của
1cm
3
không khí ở nhiệt độ và áp suất bình thờng. Định nghĩa này sau đó đã
đợc sửa đổi và Roentgen đợc coi là đơn vị đặc biệt của liều chiếu. 1
Roentgen = 2,8ì10

-4
coulomb/kilogam không khí. Trong hệ thống đo lờng
Quốc tê (SI) không có đơn vị đặc biệt nào về liều chiếu, nhng định lợng của
nó là 1 coulomb/kilogam, tơng đơng với 3,876ì10
-3
Roentgen.
Tia Gramma -


Là bức xạ điện từ phát ra từ một nuclide phóng xạ có độ đâm xuyên mạnh.
Ion
Là một nguyên tử hay một nhóm các nguyên tử mang điện
Sự Ion hoá
Là quá trình tơng tác vật lý trong đó một nguyên tử hay phân tử trung
hoà thu đợc hoặc mất điện tích, tạo thành các Ion.
Neutron
Là một hạt nguyên tố có khối lợng nguyên tử xấp xỉ hạt proton nhng
không mang điện.
Proton
Là hạt nguyên tố có khối lợng nguyên tử xấp xỉ hạt neutron nhng
mang điện dơng.
Photon
Là khái niệm dùng cho các bức xạ điện từ nh: tia X, tia gamma v.v
Applicator (có nhiều nghĩa theo kỹ thuật sử dụng).
(1) Là một dụng cụ bằng cơ khí, gồm có các khoang rỗng đợc lồng
vào các hốc tự nhiên của cơ thể (nh tử cung, âm đạo v.v ) hay cắm trực tiếp

10
vào khối u (ung th vú) trớc khi nguồn phóng xạ đợc nạp vào trong các
khoang rỗng đó (bằng tay, bằng máy, hoặc với sự điều khiển của máy tính).

Vào thời kỳ cha có các thiết bị nạp nguồn sau, các applicator trong các hốc
tự nhiên của cơ thể đã đợc nạp bằng các nguồn Radium và toàn bộ hệ thống
gồm applicator cùng với Radium đợc lồng vào các hốc đó. Đối với xạ trị áp
sát trong khe, kẽ thì applicator chỉ dùng trong kỹ thuật nạp nguồn sau, vì các
kim Radium có đầu nhọn đợc gài trực tiếp vào khối u.
(2) Là loại dụng cụ đợc cấu tạo bằng chì (ở phía bên của applicator)
hay perspex tại đầu cuối của applicator và đợc gá lắp vào phía trớc chùm tia
điều trị từ ngoài của các máy tia-X để làm chuẩn trực chùm tia theo kích
thớc, hình dạng của vùng cần chiếu xạ. Thông thờng các applicator này có
kích thớc từ 4ì4 cm đến 20ì20 cm tại khoảng các từ tiêu cự của bóng tia-X
đến mặt da(FSD) là 50 cm.
(3) Trong kỹ thuật dùng khuôn áp sát bề mặt nó thờng đợc mô tả
giống nh những applicator dùng trong kỹ thuật nạp nguồn sau, khi các nguồn
Radium (dạng kim hay tube) đợc cài, cắm vào một dụng cụ (bằng sáp ong)
và đợc áp vào mặt da của khối u.
Nguồn giả.
Là nguồn không phóng xạ, có kích thớc giống hệt nguồn thật.
Nguồn giả đợc sử dụng trong quá trình mô phỏng, xác định vị trí phân bố
nguồn thật khi điều trị
Đảm bảo chất lợng (Quality Assurance - QA).
Là toàn bộ các công việc mang tính hệ thống, có kế hoạch cần thiết
nhằm đa đến sự tin tởng nhất định về cấu trúc của hệ thống hay những
thành phần của hệ thống để đáp ứng thoả mãn trong phục vụ điều trị. Đó là
định nghĩa đã đợc chấp thuận theo điều khoản ISO 6215-1980 của Tổ chức
Quốc tế về tiêu chuẩn hoá.

11
Kiểm tra chất lợng (Quality Control - QC).
Những biện pháp đợc tiến hành để khôi phục, duy trì hay (hoặc) cải
thiện chất lợng điều trị.

Catheter.
Là những ống bằng plastic, mềm dẻo dùng trong phẫu thuật để hút dịch
trong cơ thể, nhất là khi dẫn nớc tiểu từ bàng quang Các catheter còn đợc
dùng chủ yếu trong xạ trị áp sát, chẳng hạn điều trị ung th phế quản.
Dose Reference Point - Điểm tham khảo liều lợng.
Điểm tham khảo là điểm mà tại đó cần xác định cụ thể liều lợng (điểm
này có thể nằm bên trong khối u, hoặc đợc sử dụng để xác định điểm giải
phẫu bình thờng hay những tổ chức nhạy cảm tia xạ, hay một điểm theo quy
ớc Quốc tế- chẳng hạn điểm A trong hệ thống Manchester điều trị ung th cổ
tử cung).
Hot Spot- Điểm nóng.
Là một vùng hay một thể tích bên trong một vùng hay một thể tích khác
nhận một liều lợng bức xạ cao hơn yêu cầu.
Manchester Point A- Điểm A trong hệ tính liều Manchester.
Là điểm tính liều đã đợc xác định theo hệ thống Manchester từ những
năm 1930, để tính toán trong điều trị ung th cổ tử cung. Theo hệ thống này,
một ống chứa nguồn đặt trong tử cung và hai ống bên buồng trứng. Điểm A
đợc định nghĩa: Là điểm nằm ở phía bên, cách trục âm đạo 2 cm và cách
phía trên màng niêm mạc của túi cùng âm đạo 2 cm . Điểm A là một khái
niệm hình học nhng bởi vì nó đợc coi là gần với điểm của động mạch tử
cung cắt tử cung. Nó có ý nghiã về mặt giải phẫu và sinh học phóng xạ.

12
1.2.2.4. Các hệ thống tính liều
Hệ thống tính liều Manchester.
Thực ra ở đây gồm hai hệ thống tính liều: (1) - Dùng trong điều trị ung
th tử cung, gồm một hệ với một ống chứa nguồn Radium tại thân tử cung và
hai ống ở hai bên âm đạo. Hai ống này đợc làm bằng cao su màu đen, hình
elip, gọi là các quả trứng. Ban đầu, kỹ thuật điều trị này sử dụng hai đợt

phân liều, mỗi lần 72 giờ, trong vòng 10 ngày. Trong đó các quy tắc chặt chẽ
đợc áp dụng để tính toán sự phân bố liều lợng bức xạ theo bề mặt, hoặc
phân bố liều lợng theo mặt phẳng đơn, mặt phẳng kép Các quy tắc này
nhằm đa đến một sự phân bố đồng đều về liều lợng, với độ sai khác nhau
10%. Qua đó, hàng loạt các bảng số liệu đợc cung cấp kèm theo để tiện cho
việc tra cứu, tính toán.
Hệ thống tính liều Paris.
áp dụng từ những năm 1960 tại Viện Gustave-Roussy. Hệ thống này
đợc sử dụng tính liều điều trị với các sợi nguồn thẳng Iridium-192, cắm trong
các khe, kẽ. Hệ thốnng này yêu cầu đáp ứng 4 nguyên tắc để tính toán: (1) -
Các nguồn phóng xạ có dạng thẳng phải đồng dạng về kích thớc và đồng
nhất về mật độ phóng xạ. (2) - Các nguồn phải thẳng, song song và cãch đều
nhau. (3) - Mặt phẳng trung tâm đợc định nghĩa là mặt phẳng bao gồm điểm
giữa của tất cả các nguồn và vuông góc với trục của các nguồn. (4) - Khoảng
cách giữa các nguồn có thể khác nhau giữa trờng hợp điều trị này với trờng
hợp kia, nhng trong từng trờng hợp cụ thể thì nhất thiết các nguồn phải
đồng nhất với nhau. Tại mặt phẳng trung tâm của trờng hợp cụ thể nào đó, có
hai suất liều cần phải tính:
1) Suất liều chính: là giá trị trung bình của suất liều thấp nhất của tất
cả các nguồn.
2) Suất liều tham khảo: là suất liều tơng đơng mức 80% suất liều
chính của hệ nguồn.

13
Hệ thống tính liều Stokholm.
Đợc áp dụng từ những năm 1930 để tính liều điều trị ung th cổ tử
cung khi dùng một ống chứa nguồn Radium tại thân tử cung và các nguồn tại
âm đạo đợc chứa trong những hộp nhỏ bằng bạc. Phác đồ điều trị gồm 3 đợt,
mỗi đợt 22 giờ, cách nhau 1-2 tuần.
1.2.2.5. Định nghĩa suất liều cao, thấp và trung bình - HDR, LDR và MDR.

Trong bản báo cáo số 38 của ủy bản Quốc tế về Các đơn vị Đo lờng và
Bức xạ (1985), có những định nghĩa về thể tích điều trị và liều lợng nhằm
thống nhất cho việc báo cáo khoa học liên quan xạ trị áp sát trong khe, kẽ
trong ung th cổ tử cung v.v Trong bản báo cáo đó cũng quy định về các giá
trị suất liều nh sau:
- Suất liều thấp - LDR: 0,4 - 2 Gy/giờ
- Suất liều trung bình -MDR: 2 - 12 Gy/giờ
- Suất liều cao - HDR: trên 2 Gy/phút.
Lập kế hoạch xạ trị áp sát
Những lợi thế của kỹ thuật nạp nguồn sau từ xa từ vài chục năm gần
đây đã đem lại những cải thiện rất có ý nghĩa về bảo vệ phóng xạ cho các
nhân viên y tế và tăng hiệu quả trong xạ trị áp sát.
Hơn 10 năm qua, mặc dù các kỹ thuật xạ trị bằng các chùm tia ngoài đã
có những tiến bộ vợt bậc, song xạ trị áp sát vẫn khẳng định đợc vai trò của
nó là không thể thay thế cho mục đích kết hợp nâng liều tại chỗ. Ngày nay,
nhỡ những phơng pháp tính toán mới, đặc biệt với sự trợ giúp của máy tính
và những phần mềm chuyên dụng theo không gian 3 chiều đã làm tối u hoá
sự phân bố liều trên thể tích u và giảm tối thiểu liều lợng cho các tổ chức
lành liền kề.
Quy trình lập kế hoạch xạ trị áp sát.
Với sự trợ giúp của máy tính, quy trình lập kế hoạch xạ trị áp sát gồm
một số bớc chủ yếu sau: Trớc khi tiến hành điều trị, chụp phim X-quang

14
hay mô phỏng với các dụng cụ (applicator) và nguồn giả tại vị trí khối u.
Thông thờng 2 phim trực giao - một phía trớc, một phía bên nhằm tạo ra
hình ảnh 3 chiều. Tính toán phân bố liều lợng, thời gian điều trị theo (các)
nguồn thực
Thông thờng việc lập kế hoạch xạ trị áp sát có thể đợc tóm tắt theo
giản đồ sau:

Nạp thông tin, dữ liệu bệnh nhân
Tái tạo hình ảnh của applicator, thông tin giải phẫu
khối u, những điểm khảo sát v.v
Xác định vị trí các nguồn phóng xạ
Tính toán sự phân bố tối u liều lợng
Đánh giá kết quả
Tối u
In vẽ kết quả, thực hành
điều trị.
Cha tối u

15
Đặc tính Vật lý của một số đồng vị phóng xạ dùng trong xạ trị áp sát.

Đồng vị
phóng
xạ
Năng lợng
(trung bình)

photon-MeV
Năng lợng (cực
đại) photon
MeV
Chu kỳ bán
huỷ
Au-198
Cs-137
Co -60
I-125
Ir-192
Ra-226
0,420
0,662
1,250
0,028
0,370
1,000
0,68
0,662
1,330
0,035
0,610
2,400
2,7 ngày
30 năm
5,27 năm
60 ngày
74 ngày
1600 năm

- Nhằm mục đích nâng cao liều trị trung tâm tiểu khung nh cổ tử
cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng. Có thể áp dụng hoặc nhiều lần xạ trị
áp sát, ngời ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại âm đạo đơn thuần hoặc phối
hợp tại âm đạo và tử cung.
+ Phản ứng cấp và biến chứng xạ trị.
+ Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hoá nh buồn nôn, nôn xuất hiện ở giai
đoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu xạ với liều 20Gy thờng có dấu hiệu
ỉa chảy.
+ Phản ứng tiết niệu ở giai đoạn điều trị dấu hiệu viêm bàng quang cấp
thờng biểu hiện kín đáo biểu hiện đái rắt, đái buốt.
+ Phản ứng hệ tạo huyết có thuyên giảm bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu.
Theo phân loại của James D(1995) cách chia mức độ các biến chứng
chi tiết của trực tràng và bàng quang nh sau:

16

Cơ quan Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Tiết niệu: triệu chứng cơ
năng
Đái khó
Đái rắt
Đái máu
Són đái
Tia đái nhỏ


Thỉnh thoảng và ít
3-4 giờ một lần
Thỉnh thoảng

Có lúc bị, thời gian <1
tuần
Thỉnh thoảng


Từng cơn và chịu đợc
2-3 giờ một lần
Từng đợt
Có lúc bị, hàng ngày
Từng cơn


Liên tục và đái rất khó
1-2 giờ một lần
Liên tục và có máu cục
Đóng 2 khố/24 giờ
Liên tục nhng chít hẹp
không hoàn toàn


Dai dẳng và đau
1 giờ một lần
Dai dẳng
Dai dẳng
Chít hẹp hoàn toàn
Triệu chứng thực thể
Đái máu


Nội soi

Dung tích bàng quang tối
đa
Dung tích bàng quang còn
lại


Vi thể, hemoglobin bình
thờng

Teo không đều hoặc giãn
mao mạch, không có chảy
máu
>300cc-400cc


25cc


Đại thể từng đợt,
hemoglobin giảm <10%
Teo kết hợp hoặc giãn
mao mạch với chảy máu
nhiều
>200-300cc


>25cc-100cc

Đại thể liên tục,
hemoglobin giảm 10%-
20%
Loét sâu vào cơ



>100cc-200cc



> 100cc


Daidẳng, hemoglobin
giảm >20%
Thủng, dò


100cc

17
Trực tràng:
Triệu chứng cơ năng
Mót đại tiện

Giảm dịch nhày
Kiểm soát đợc cơ thắt
hậu môn

Số lần đi ngoài

Đau



Thỉnh thoảng, không nhịn
đợc
Thỉnh thoảng

Thỉnh thoảng


2-4 lân/ngày

Thỉnh thoảng và ít



Từng cơn, không nhịn
đợc
Từng đợt

Từng đợt


4-8 lần/ ngày

Từng cơn

Liên tục, không nhịn đợc
Liên tục

Liên tục


>8 lần / ngày

Liên tục



Dai dẳng

Dai dẳng

Dai dẳng


ỉa chảy, không kiểm soát
đợc
Dai dẳng và đau
Triệu chứng thực thể
Chảy máu

Loét
Chít hẹp

Vi thể

1cm
>2/3 đờng kính là bình
thờng, chỉ có hiện tợng
giãn


Thỉnh thoảng > 2 lần/tuần
Trên bề mặt >1cm
1/3 2/3 đờng kính là
bình thờng, có hiện
tợng giãn


Liên tục hàng ngày

Loét sâu
<1/3 đờng kính là bình
thờng


Chảy máu nhiều

Thủng, dò
Chít hẹp hoàn toàn

18
Biến chứng muộn:

+ Tại chỗ: Teo âm đạo
+ Tiêu hoá: Viêm đại trực tràng.
+ Tiết niệu: Viêm bàng quang.
+ Tạo huyết: Suy tuỷ xơng.
1.2.3. Hóa trị
Hóa trị cho ung th đợc bắt đầu từ năm 1960 đối với UTCTC. Hóa trị
đợc áp dụng đối với ung th giai đoạn muộn IIB đến giai đoạn IV. Hóa trị đơn
thuần có vai trò khiêm tốn trong việc làm giảm nhẹ các triệu chứng trong trờng
hợp tái phát và di căn xa. Tuy nhiên ít hiệu quả. Hiện nay vẫn cha xác lập đợc
phối hợp chuẩn các hóa chất trong điều trị UTCTC nhng phần lớn các tác giả đều
dùng cách phối hợp thuốc dựa trên Cisplatin. Ngày nay với sự cùng với sự phát
triển của các kỹ thuật điều trị các loại hoá chất cũng ngày càng đợc áp dụng
nhiều hơn trong việc điều trị phối hợp cho ung th cổ tử cung. Một số thuốc
2.1. Các phơng pháp điều trị phối hợp
2.1.1. Phơng pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật:
Xạ trị phối hợp với phẫu thuật trong điều trị ung th cho phép giảm liều
xạ cho tổ chức và cơ quan so với xạ trị đơn thuần, nh vậy sẽ giảm đợc các
biến chứng do xạ trị gây ra. Xạ trị phối hợp có thể đợc áp dụng tiền phẫu hay
hậu phẫu tuỳ theo từng trờng hợp mà có thể chỉ định cả tiền phẫu và hậu
phẫu. Xạ trị tiền phẫu nhằm tiêu diệt các tế bào khối ung th nguyên phát,
giảm thể tích của khối và hạn chế sự lan tràn có thể xảy ra ở các tổ chức cận
kề cổ tử cung nh âm đạo, dây chằng rộng giúp cho việc phẫu thuật đợc dễ
dàng hơn. Ngoài ra xạ trị còn có tác dụng đến hệ thống hạch chậu. Phẫu thuật
sẽ đợc thực hiện sau xạ trị khoảng 4 dến 6 tuần nhằm cắt bỏ những tổn
thơng nguyên phát và những vùng bị xấm lấn hoặc không xung quang cổ tử
cung, và hệ thống hạch chậu, hạch chủ bụng có di căn hoặc không. Phẫu thuật
giúp đánh giá tổn thơng không phát hiện đợc bằng lâm sàng, tình trạng cổ

19
tử cung sau xạ trị, tình trạng xâm lấn lân cận và sự di căn hệ thống hạch bằng

kết quả giải phẫu bệnh lý và mô bệnh học. Dựa trên kết quả mô bệnh học sau
phẫu thuật mà có chỉ định xạ trị phối hợp sau phẫu thuật hay không. Đối với
những trờng hợp có diện cắt còn tế bào ung th và/ hoặc có di căn hạch chỉ
định xạ trị hậu phẫu. Phơng pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật mang lại lợi
ích là cắt bỏ đợc toàn bộ tổ chức khối ung th ở cổ tử cung và vét hạch vùng.
Tuy nhiên phơng pháp này sẽ kéo dài thời gian điều trị bệnh và chỉ thực hiện
đợc trên những bệnh nhân có thể trạng tốt.
2.1.2. Phơng pháp hoá trị kết hợp xạ trị:
Hoá xạ trị đồng thời
Hoá xạ trị xen kẽ
2.1.2.1. Khái quát lựa chọn điều trị.
5 trung tâm thực nghiệm nghiên cứu pha III đã chỉ ra rằng lợi ích về thời
gian sống toàn bộ cho việc điều trị dựa trên cơ sở điều trị sử dụng Cisplatin
đồng thời với xạ trị [25];[26];[27];[28];[29];[30]. Trong khi đó một thử
nghiệm kiểm tra về chế độ dinh dỡng đã chứng minh rằng là không có lợi
[31]. Số bệnh nhân trong nghiên cứu này là những phụ nữ ung th cổ tử cung
với giai đoạn đợc phân theo hiệp hội sản phụ khoa là từ giai đoạn IB2 đến
giai đoạn IVA đợc xạ trị đầu tiên và những phụ nữ với giai đoạn bệnh từ I
đến IIA có yếu tố tiên lợng xấu (bệnh di căn hạch chậu, xâm nhiễm dây
chằng rộng, hoặc ranh giới phẫu thuật dơng tính) ở thời điểm đầu tiên phẫu
thuật. Mặc dù những thử nghiệm dơng tính khác nhau trong giới hạn về giai
đoạn bệnh, liều xạ trị, và chu kỳ của hóa chất Cisplatin và xạ trị, các thử
nghiệm đã chứng minh rằng ích lợi của thời gian sống có ý nghĩa cho phơng
pháp kết hợp này. Nguy cơ tử vong từ ung th cổ tử cung đã giảm từ 30% đến
50% với sử dụng phơng pháp hóa xạ trị đồng thời. Cơ sở của kết quả này, sự
cân nhắc lớn nên phối hợp (sát nhập) đồng thời cisplatin cơ sở hóa trị với

20
phơng pháp xạ trị trong những bệnh nhân cần phải xạ trị cho việc điều trị ung
th cổ tử cung. [11];[8].

Trớc khi điều trị phẫu thuật việc lập kế hoạch điều trị đợc tiến hành
đó là phơng pháp chính xác nhất để phát hiện qui mô của bệnh. Bởi vì ít bằng
chứng để chứng minh việc cải thiện thời giai sống toàn bộ với sự tiến hành
phẫu thuật thờng qui, điều đó thờng xuyên nên thực hiện chỉ nh một phần
của thử nghiệm lâm sàng. Trớc điều trị phẫu thuật đợc tiến hành xác
nhng bệnh chỉ ở tại vùng có thể chữa đợc. Có thể chỉ ra trong việc tập hợp
những ca bệnh khi không phẫu thuật khám xét cho di căn của bệnh là âm tính.
Nếu nh hạch ổ bụng đợc phát hiện bởi chụp cắt lớp vi tính hoặc bằng chụp
hệ bạch huyết, cần chọc bằng kim nên âm tính trớc khi làm thủ tục phẫu
thuật đợc thực hiện. Phẫu thuật và xạ trị đợc đánh giá hiệu quả cho giai
đoạn sớm, kích thớc khối u nhỏ. [33] Những bệnh nhân trẻ có có thể có lợi từ
phẫu thuật trong việc liên quan đến bảo tồn buồng trứng và tránh làm teo và
hẹp âm đạo.
Mô hình nghiên cứu chăm sóc rõ ràng đã khẳng định cho hiệu quả tiên
lợng âm tính của sự tăng lên về độ lớn của khối u. Điều trị, tuy nhiên, có thể
khác nhau giữa mỗi giai đoạn nh xác định hiện thời bởi FIGO và sẽ phụ
thuộc vào mô hình về độ lớn và bề rộng của khối u.[22]
Sự điều trị của những bệnh nhân với ung th của mỏm cụt cổ tử cung đó
hiệu quả, kết quả này có thể so sánh từ những bệnh nhân với sự còn nguyên
vẹn tử cung.[18]
Suốt trong quá trình mang thai không có phơng pháp điều trị nào đuợc
chứng nhận cho mức độ tiền xâm nhập của cổ tử cung, bao gồm ung th tại
chỗ, qua chuyên môn nội soi cổ tử cung đề nghị loại trừ ung th xâm nhập.
Việc điều trị ung th cổ tử cung suốt trong thời kỳ mang thai phụ thuộc vào
giai đoạn và tuổi thai ở thời điểm đợc chẩn đoán. Gần truyền thống đó là
khuyên có phơng pháp điều trị thích hợp ngay cho giai đoạn bệnh khi ung

21
th đợc phát hiện trớc thai nhi trởng thành và chỉ trì hoãn điều trị nếu nh
ung th đợc phát hiện ở ba tháng cuối. [12]; [13]. Tuy nhiên nhiều công bố

khác đã khuyên rằng việc trì hoãn điều trị để cho phép cải thiện hậu quả của
thai nhi có thể là lý do để lựa chọn cho những bệnh nhân với giai đoạn IA và
trứơc IB của ung th cổ tử cung.[14]; [15];[16].
2.2. Điều trị ung th cổ tử cung theo giai đoạn bệnh
Một kết nối với danh sách các thử nghiệm lâm sàng hiện hành bao gồm
cho mỗi phần điều trị. Cho mỗi týp hoặc giai đoạn ung th:
2.2.1. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn 0
Đặc tính điều trị, kiểm soát khối u của ung th cổ tử cung tại chỗ gần
100%, dới kinh nghiệm của soi cổ tử cung hớng dẫn sinh thiết hoặc sinh
thiết chóp đòi hỏi phải loại trừ bệnh xâm nhập trớc khi điều trị điều đó là
quan trọng. Một cách chính xác giữa tế bào với sinh thiết dới hớng dẫn của
soi cổ tử cung cũng cần thiết trớc khi sử dụng kỹ thuật điều trị tại chỗ đợc
tiến hành. Tuy nhiên, không xác định bệnh đã xâm nhập điều trị với phơng
pháp không thích đáng cũng có thể là nguyên nhân thờng gặp nhất của sự
thất bại[Error! Reference source not found.]. Thất bại khi xác định bệnh,
thiếu chính xác giữa test Pap Smear và soi cổ tử cung tìm thấy, ung th biểu
mô tuyến tại chỗ, hoặc sự lan rộng của bệnh vào trong ống cổ tử cung làm kỹ
thuật laser, loop, hoặc dao lạnh. Sự lựa chọn của điều trị sẽ cũng phụ thuộc
vào các yếu chung của bệnh nhân bao gồm tuổi, sự mong muốn giữ lại cơ
quan sinh sản và điều kiện y tế. Điều quan trọng nhất là mức độ của bệnh cần
phải biết.
Trong tập hợp các trờng hợp, đối với bệnh nhân ngoại trú phơng pháp
LEEP có thể đợc thay thế cho cắt lạnh. Thủ thuật này đợc thực hiện nhanh
trong phòng chỉ đòi hỏi có gây tê tại chỗ và yếu tố vô khuẩn chung với gây tê
cho cắt lạnh. [12];[133]. Tuy nhiên vẫn tồn tại sự tranh luận cho sự xứng đáng

22
của phơng pháp LEEP để thay thế cho phơng pháp cắt lạnh. [14] Một thử
nghiệm so sánh phơng pháp LEEP với cắt dao lạnh sinh thiết khoét chóp chỉ
ra rằng không có sự khác biệt có thể xẩy ra trong việc hoàn thành sự cắt bỏ

của chứng loạn sản. Tuy nhiên hai trờng hợp công bố đề nghị rằng sử dụng
phơng pháp LEEP trong những bệnh nhân che khuất xâm lấn ung th chỉ dẫn
để tới một chỗ không có khả năng để xác định chính xác độ sâu của sự xâm
lấn khi ổ bệnh của ung th đã bị cắt ngang [16]
Điều trị của ung th giai đoạn 0 có thể bao gồm nh sau:
1. Phơng pháp hớt lớp cổ tử cung:Loop electrosurgical excision
procedure (LEEP) [17];[18].
2. Phẫu thuật lage (Laser surgery)[19]
3. phẫu thuật lạnh (Cryotherapy)[20]
4. Cắt cụt cổ tử cung (Conization)
5. Căt tử cung toàn bộ cho những phụ nữ không thể hoặc không muốn sinh
con
6. Xạ trị trong cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật đợc
Tiêu chuẩn lựa chọn điều trị.
Phơng pháp điều trị tổn thơng bề mặt ngoài cổ tử cung bao gồm:
Thủ thuật cắt vòng điện tử (hớt lớp CTC): (LEEP):.
Trong năm gần đây kỹ thuật cắt vòng điện tử đã là chủ trơng cho việc
đánh giá và điều trị những bệnh tiền ung th của âm hộ, âm đạo và cổ tử cung.
Bộ phận chính là một hệ thống máy phát điện và những vòng dây nhỏ kỹ thuật
này có thể thực hiện đợc cho những bệnh nhân điều trị ngoại trú và với số
lợng đông ở châu Âu và nớc Mỹ. Những tác giả này đã thảo luận về những
thuận lợi và không thuận lợi của kỹ thuật mới này với tầm quan trọng có giá
trị trên khoa học. Trong tóm tắt, phẫu thuật cắt điện tử đã tạo thuận lợi của
cung cấp phần mềm cho hoàn thành việc đánh giá mô bệnh học không làm tổn
thơng lợi ích đã đợc thiết lập, an toàn, hiệu quả của kỹ thuật này [18].