Nhận xét đặc điểm mô bệnh học và bộc lộ thụ thể yếu tố phát triển biểu bì trong ung thư biểu mô tuyến của phổi

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI



PHNG QUANG THNH



NHậN XéT ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC
V BộC Lộ THụ THể YếU Tố PHáT TRIểN BIểU Bì
TRONG UNG THƯ BIểU Mô TUYếN CủA PHổI

CHUYấN NGNH : GII PHU BNH
M S : 60.72.01

LUN VN THC S Y HC


NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. T VN T



H NI 2011

2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHNG QUANG THNH



NHậN XéT ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC
V BộC Lộ THụ THể YếU Tố PHáT TRIểN BIểU Bì
TRONG UNG THƯ BIểU Mô TUYếN CủA PHổI



LUN VN THC S Y HC








H NI - 2011

3

LỜI CẢM ƠN

Sau quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này. Tôi
xin được bày tỏ lòng biết ơn tới:

PGS.TS Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa GPB - Tế bào Bệnh viện K Hà Nội,
người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin trân trọng và chân thành cảm ơn.
PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh, cùng các
thầy cô trong bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nộ
i đã tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luân văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn GPB Trường Đại
Học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
làm luận văn.
Khoa GPB - Tế bào Bệnh viện K Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học t
ập và làm đề tài.
PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng, trưởng khoa GPB, cùng các cán bộ nhân
viên khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện TW quân đội 108 đã giúp tôi kỹ thuật
nhuộm hoá mô miễn dịch trong nghiên cứu luận văn này.
Gia đình và những người thân đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố.


Tác giả
Phùng Quang Thịnh

5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN: Bệnh nhân
EGFR: Epidermal growth factor receptor
(thụ thể yếu tố phát triển biểu bì )
GPB: Giải phẫu bệnh
KN: Kháng nguyên
KN – KT Kháng nguyên – kháng thể.
HE: Hematoxyline Eosine
NSCLC Non small cell lung cancer
(ung thư phổi không tế
bào nhỏ )
MBH: Mô bệnh học
TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới
TKNT: Thần kinh nội tiết
UTBM: Ung thư biểu mô
UTBMT: Ung thư biểu mô tuyến
UTP: Ung thư phổi
NOS Not otherwise specified (không
đặc biệt)

6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA PHỔI 17
1.1.1. Thuỳ phổi và tiểu thuỳ phổi. 17
1.1.2. Phần dẫn khí trong phổi - cây phế quản 17
1.1.3. Phần hô hấp của phổi 20
1.1.4. Màng phổi. 24
1.2. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UTP 25
1.2.1. M
ột số phân loại mô bệnh học UTP 25
1.2.2. Đặc điểm MBH các phân týp và các biến thể của UTBMT của phổi. 31
1.3. CẤU TRÚC, CHỨC NĂNG CỦA EGFR 34
1.3.1. Cấu trúc của EGFR 34
1.3.2. Chức năng của EGFR 36
1.4. CÁC KỸ THUẬT PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN EGFR 38
1.4.1. Kỹ thuật hoá mô miễn dịch 38
1.4.2. Kỹ thuật sinh học phân tử 40
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐỘ
T BIẾN EGFR VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÍCH
TRÊN THẾ GIỚI 42
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 47

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 47
2.2.2. Cỡ mẫu 47
2.2.3. Địa điểm nghiên cứ
u 47

7
2.2.4. Ghi nhận một số đặc điểm lâm sàng 47
2.2.5. Phân loại TNM và xếp giai đoạn UTP 47
2.2.6. Nghiên cứu MBH 49
2.2.7. Nghiên cứu yếu tố phát triển biểu bì bằng HMMD 50
2.2.8. Xử lý số liệu 53
2.2.9. Phương pháp thống kê 53
2.2.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài 53
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. KẾT QUẢ MÔ B
ỆNH HỌC 54
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 54
3.1.2. Vị trí u trên X quang 55
3.1.3. Kích thước u 57
3.1.4. Tình trạng hạch vùng 58
3.1.5. Đánh giai giai đoạn bệnh 59
3.1.6. Phân loại MBH theo TCYTTG 1999 60
3.1.7. Liên quan giữa vị trí và kích thước u 67
3.1.8. Liên quan kích thước u và di căn hạch vùng. 67
3.1.9. Liên quan vị trí u và di căn hạch vùng 68
3.2. KẾT QUẢ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH 68
3.2.1. Bộc lộ EGFR 68
3.2.2. Bộc lộ EGFR với giai đoạn UTBMT phổi 71

3.2.3. Bộc lộ EGFR với các phân týp UTBMT phổi. 72
3.2.4. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với giới 73
3.2.5. Liên quan giữa bộc lộ EGFR tuổi. 73
3.2.6. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với di căn hạch vùng 74
3.2.7. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với kích thước u. 74
3.2.8. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với vị trí u. 75

8
Chương 4: BÀN LUẬN 76
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MBH UTBMT CỦA PHỔI 76
4.2. VỀ SỰ BỘC LỘ EGFR TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN CỦA
PHỔI 83
KẾT LUẬN 89
KIẾN NGHỊ 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 54
Bảng 3.2. Vị trí u trên X quang 55
Bảng 3.3. Kích thước u 57
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hạch vùng 58
Bảng 3.5. Đánh giai giai đoạn u theo TNM 59
Bảng 3.6. Phân loại mô bệnh học 60
Bảng 3.7. Liên quan giữa vị trí và kích thước u 67
Bảng 3.8. Liên quan kích thước u và di căn hạch vùng 67
Bảng 3.9. Liên quan vị trí u và di căn hạch vùng. 68
Bảng 3.10. Tỷ lệ bộc lộ EGFR 68

Bảng 3.11. Bộc lộ EGFR với giai đoạn UTBMT phổi 71
Bảng 3.12. Bộc lộ EGFR theo các phân týp UTBMT phổi 72
Bảng 3.13. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với giới 73
Bảng 3.14. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với tuổi 73
Bảng 3.15. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với di căn hạch vùng 74
Bảng 3.16. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với kích thước u 74
Bảng 3.17. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với vị trí u 75
Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới 79



10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới 55
Biểu đồ 3.3. Kích thước u 57
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hạch vùng 58
Biểu đồ 3.5. Đánh giai giai đoạn u theo TNM 1997 59
Biểu đồ 3.6. Phân loại mô bệnh học 60
Biểu đồ 3.7. Bộc lộ EGFR với giai đoạn UTBMT phổi 71
Biểu đồ 3.8. Bộc lộ EGFR theo các phân týp UTBMT phổi. 72


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các dạng cặp đôi EGFR và sự gắn kết các phối tử 36
Hình 1.2. Cấu trúc các vùng chính của EGFR 37
Hình 3.1. Vị trí u trên X quang 56

11
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 3.1: UTBMT chùm nang. HE x 400.BVK10- 37034 62
Ảnh 3.2: UTBMT nhú. HE x400.BVK11-67066 62
Ảnh 3.3: UTBMT tiểu phế quản phế nang không chế nhày. HE x 400.
BVK11-73121 63
Ảnh 3.4: UTBMT đặc chế nhày. HE x 400. BVK 55543. 63
Ảnh 3.5: UTBMT hỗn hợp. HE x 100. BVK10-53677 64
Ảnh 3.6: UTBMT thai biệt hoá cao. HE x 400.BVK10-52263 64
Ảnh 3.7: UTBMT nhày "dạng keo". HE x 400. BVK11-52581 65
Ảnh 3.8: UTBMT nang nhày. HE x 100. BVK09-7651. 65
Ảnh 3.9: UTBMT tế bào nhẫn. HE x 100. BVK10-30771. 66
Ảnh 3.10: UTBMT tế bào sáng. HE x 400. BVK11-64307 66
Ảnh 3.11: UTBMT phản ứng âm tính với EGFR. Nhuộm EGFR x 400,
BVK10-36325 69
Ảnh 3.12: UTBMT phản ứng dương tính 1+ với EGFR. Nhuộm EGFR x
400, BVK11-75315 69
Ảnh 3.13: UTBMT phản ứng dương tính 2+ với EGFR. Nhuộ
m EGFR x
400, BVK11-62258 70
Ảnh 3.14: UTBMT phản ứng dương tính 3+ với EGFR. Nhuộm EGFR x
400, BVK09-27266 70




12
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tuổi - Giới
STT Họ Và Tên
Nam Nữ
Số hồ sơ Mã số GPB
1 Phạm Thị Th 60 468-09 BVK09-00482
2 Bùi Thị L 0 676-09 BVK09-01347
3 Đàm Hữu Nh 65 2494-09 BVK09-05014
4 Nguyễn Thị X 51 2978-09 BVK09-06156
5 Thị Th 39 2748-09 BVK09-07193
6 Nguyễn Xuân Tr 33 2957-09 BVK09-07449
7 Phạm Nguyễn Quốc Th 64 3426-09 BVK09-07651
8 Nguyễn Xuân T 68 3688-09 BVK09-08365
9 Nguyễn Văn Nh 60 3935-09 BVK09-09562
10 Nguyễn Thị L 49 4304-09 BVK09-10171
11 Trần Hữu H 53 4707-09 BVK09-11358
12 Lê Văn Ph 63 5044-09 BVK09-11969
13 Lê Thị L 18 6490-09 BVK09-16105
14 Nguyễn Hồng V 76 9571-09 BVK09-24598
15 Đào Thị T 60 10027-09 BVK09-26200
16 Dương C 64 10420-09 BVK09-27266
17 Hà H 71 BVK10-28851
18 Phạm Đức Tr 67 2112-10 BVK10-28856
19 Nguyễn Thị L 52 594-10 BVK10-29158
20 Đinh Thị H 34 831-10 BVK10-29576
21 Nguyễn Văn Th 57 1058-10 BVK10-30770
22 Hoàng Phương H 54 BVK10-30771
23 Nguyễn Thị H 57 2910-10 BVK10-34930
24 Nguyễn Văn Nh 68 BVK10-35970
25 Trần Văn M 72 3454-10 BVK10-36054
26 Mai Văn Hải 60 4233-10 BVK10-36325

27 Mai Văn Kh 62 3700-10 BVK10-36498
28 Đào Thị H 48 4563-10 BVK10-37034
29 Hoàng Văn B 62 4076-10 BVK10-37360
30 Hoàng Văn C 57 4080-10 BVK10-37361
31 Nguyễn Đình Th 60 4280-10 BVK10-38003
32 Nguyễn Văn Ch 60 4691-10 BVK10-38296
33 Nguyễn Văn D 64 5096-10 BVK10-39850
34 Nuyễn Xuân H 58 5859-10 BVK10-40409
35 Lê Thị Q 56 6002-10 BVK10-42334

13
36 Phạm Đình Q 60 6614-10 BVK10-43633
37 Mai Văn Th 51 7099-10 BVK10-44356
38 Phí Văn Th 53 7370-10 BVK10-45947
39 Đỗ Bá Tr 46 7522-10 BVK10-46088
40 Vũ Thị Th 62 7422-10 BVK10-46222
41 Nguyễn Mạnh Th 68 7594-10 BVK10-46223
42 Đào Văn Ch 47 7553-10 BVK10-46253
43 Trần Văn L 57 7704-10 BVK10-46476
44 Vũ Thị Tuyết H 46 7824-10 BVK10-46535
45 Phạm Thị Th 62 8001-10 BVK10-47064
46 Hoàng Văn B 56 7840-10 BVK10-47388
47 Doãn Văn Th 63 7909-10 BVK10-47646
48 Ngô Văn M 48 8478-10 BVK10-48331
49 Nguyễn Khắc H 66 BVK10-50137
50 Nguyễn Văn H 50 9838-10 BVK10-51258
51 Hoàng Văn Đ 77 9025-10 BVK10-51470
52 Phạm Thị L 62 10112-10 BVK10-52263
53 Bùi Nguyên C 69 10178-10 BVK10-52581
54 Vũ Thị T 53 10309-10 BVK10-53677

55 Nguyễn Thị T 52 10770-10 BVK10-53801
56 Cao Văn Q 50 10571-10 BVK10-54198
57 Đặng Thị L 63 11134-10 BVK10-54750
58 Ninh Đức Đ 58 10703-10 BVK10-55007
59 Trần Văn D 46 BVK10-55116
60 Lê Thị H 55 11168-10 BVK10-55247
61 Lê Thị Ngh 62 10993-10 BVK10-55535
62 Nguyễn Tiến Đ 56 11352-10 BVK10-55543
63 Đặng Văn Kh 59 11544-10 BVK10-56184
64 Nguyễn Văn T 63 11129-10 BVK10-56469
65 Nguyễn Đức Y 56 12662-10 BVK10-58083
66 Đinh Văn H 61 21-11 BVK10-58504
67 Hoàng Minh Th 68 866-11 BVK11-60836
68 Dương Thị B 55 1414-11 BVK11-62020
69 Nguyễn Xuân T 55 1346-11 BVK11-62258
70 Vương Hữu Ch 49 1569-11 BVK11-62472
71 Phạm Văn Th 57 1160-11 BVK11-62857
72 Đào Văn Th 30 1443-11 BVK11-62961
73 Nguyễn Thành C 65 2556-11 BVK11-64307
74 Mai Thị T 61 2316-11 BVK11-64872

14
75 Nguyễn Thị H 46 2854-11 BVK11-65250
76 Vũ Văn T 53 3026-11 BVK11-65878
77 Nguyễn Văn M 0 3135-11 BVK11-66297
78 Nguyễn Văn T 49 3696-11 BVK11-67066
79 Phạm Đình V 49 3221-11 BVK11-67372
80 Nguyễn Văn Y 52 4134-11 BVK11-67994
81 Nguyễn Văn H 54 4116-11 BVK11-67995
82 Vũ Đình Th 60 4292-11 BVK11-68846

83 Phạm văn M 56 BVK11-70311
84 Nguyễn Quang H 55 4615-11 BVK11-70933
85 Nguyễn Thị D 63 5010-11 BVK11-71090
86 Đỗ Thị S 57 5032-11 BVK11-71161
87 Ngô Quang S 40 4671-11 BVK11-71690
88 Khúc Thị Hồng V 37 4709-11 BVK11-71768
89 Lê Chí L 61 4787-11 BVK11-71835
90 Nguyễn Văn L 65 5514-11 BVK11-71915
91 Trần Thị Ng 51 5052-11 BVK11-72662
92 Phạm Tuyết M 61 5187-11 BVK11-72905
93 Lê Văn Ngh 57 5834-11 BVK11-73078
94 Hồ Văn X 60 6032-11 BVK11-73121
95 Đoàn Đình Đ 41 6412-11 BVK11-73971
96 Đào Thị H 53 6986-11 BVK11-75315













15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) hay ung thư biểu mô phế quản là u ác tính phát sinh
từ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến phế quản. Đây là
một loại ung thư gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nhiều nước
trên thế giới. Số các trường hợp UTP đã gia tăng nhanh chóng trong những
năm gần đây. Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi, hơ
n 80% bệnh nhân
UTP có tiền sử hút thuốc lá, UTP là loại ung thư có độ ác tính cao, tiến triển
nhanh, tiên lượng xấu [23].
Theo nhiều nghiên cứu đã công bố trên thế giới, ung thư biểu mô tuyến
(UTBMT) gặp ở cả người hút thuốc lá và không hút thuốc lá và là týp UTP
thường gặp nhất, chiếm 30% UTP, đặc biệt tăng nhanh ở nữ giới[34]. Trước
đây, UTBM vảy là týp UTP hay gặp nhất. Tuy nhiên, từ khoảng thập niên 80
của thế kỷ 20 t
ỷ lệ UTBM vảy đã giảm xuống rõ rệt và hiện nay, UTBMT
vươn lên vị trí hàng đầu [32].
Mặc dù UTBMT đã biết đến từ rất lâu, đã hiện diện trong phân loại mô
bệnh học UTP ngay từ những phân loại đầu tiên công bố trên y văn thế giới,
song bản chất bệnh học của nó còn đang được nghiên cứu. Týp mô bệnh học
(MBH) của UTBMT rất đa dạng và phức tạp vì nó có nhiều phân týp nh
ỏ, có
thể nhầm lẫn. Vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm MBH cũng như biến đổi gen
của UTBMT phổi có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán xác định và đánh
giá tiên lượng bệnh.
Một trong những gen đang được nghiên cứu sâu trong những năm gần
đây đó là gen mã hoá thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal growth
factor receptor – EGFR ). Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì gồm 4 thành viên :
HER1, HER2, HER3, và HER4. EGFR hay HER1 là thụ thể Tyrosine Kinase

16

nằm trên bề mặt tế bào, là một glycoprotein bề mặt màng, trọng lượng phân tử
170 kDaltons (kDa), gồm một vùng gắn kết các phối tử nằm ngoài màng tế
bào, một vùng xuyên màng đặc hiệu và một vùng trong tế bào [14]. EGFR
được kích hoạt khi gắn kết với các phối tử đặc hiệu như yếu tố tăng trưởng
biểu bì (EGF) hay yếu tố tăng trưởng chuyển dạng anpha (TGFα) [45]. EGFR
tăng cao trong tế bào ung thư
là một yếu tố quan trọng thúc đẩy sự phát triển
tế bào u, ngăn chặn sự chết theo chương tình (apoptosis) và tạo thuận lợi cho
tiến trình di căn theo các cơ chế khác nhau. Mục đích nghiên cứu gen này là
tìm ra thuốc điều trị đích phân tử [40].
Bộc lộ quá mức gen EGFR ở các khối u nói chung và ung thư phổi nói
riêng liên quan đến hậu quả xấu trên lâm sàng. Các thuốc ức chế EGFR –
Tirosine Kinase đã được chứng minh hiệu qu
ả trong điều trị những bệnh nhân
UTP không tế bào nhỏ đã thất bại với hoá trị trước đó [17].
Tại Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh
học ung thư phổi. Tuy nhiên theo hiểu biết của chúng tôi chưa thấy tác giả
nào đi sâu nghiên cứu riêng mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến, đặc biệt là
sự bộc lộ EGFR của týp này. Vì vậy chúng tôi ti
ến hành nghiên cứu đề tài này
nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến của phổi
2. Xác định tần xuất bộc lộ thụ thể yếu tố phát triển biểu bì và mối liên quan
với một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phổi.

17

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA PHỔI.
Phổi là cơ quan nội tạng, nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với
môi trường bên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí. Bởi vậy, phổi có
cấu tạo khá phức tạp.
1.1.1. Thuỳ phổi và tiểu thuỳ phổi.
Phổi là cơ quan đôi, được treo vào mỗi nữa lồng ngực bởi các cu
ống
phổi và các dây chằng, cách nhau bởi tim và các thành phần khác của
trung thất. Vì tim ở vị trí lệch trái nên phổi phải lớn hơn phổi trái. Phổi phải
có 3 thuỳ, phổi trái có 2 thuỳ. Mỗi thuỳ lại được chia thành nhiều khối hình
tháp giới hạn bởi những vách liên kết mỏng, được gọi là những tiểu thùy phổi.
Đỉnh các tiểu thuỳ phổi hướng về phía rốn phổi, đáy hướng về
phía mặt phổi.
Mặt ngoài phổi được bọc bởi lá tạng của màng phổi. Ở trẻ sơ sinh và
những năm tháng đầu cuộc đời, phổi có màu hồng sáng. Theo tuổi đời phổi
ngày càng ngả màu xám, đặc biệt là phổi của những người sống ở những
vùng có nhiều bụi (thành phố, hầm mỏ) và người hút nhiều thuốc lá, là do
các phần tử bụi khi hít vào, bị các đại thực bào ở
phổi thâu tóm, tích lại ở
vách các phế nang.
1.1.2. Phần dẫn khí trong phổi - cây phế quản
Mỗi phế quản gốc khi rời rốn phổi sẽ chia nhánh nhỏ dần đi vào trong
phổi. Toàn bộ các nhánh phân chia từ một phế quản gốc được gọi là cây phế
quản. Cách phân chia của cây phế quản như sau: ở bên phải, phế quản gốc

chia thành 3 phế quản thuỳ đi tớ
i 3 thuỳ phổi; ở bên trái, phế quản gốc chia

18
thành 2 phế quản thuỳ đi tới 2 thuỳ phổi. Những phế quản thuỳ tiếp tục chia
nhánh nhiều lần hình thành những phế quản gian tiểu thuỳ. Nhánh nhỏ khi đi
vào mỗi tiểu thuỳ phổi được gọi là tiểu phế quản. Trong mỗi tiểu thuỳ phổi,
tiểu phế quản tiếp tục chia nhánh nhỏ hơn. Nhánh nhỏ nhất của phần dẫ
n khí
trong tiểu thuỳ phổi được gọi là tiểu phế quản tận. Trong mỗi tiểu thuỳ phổi
có khoảng từ 50-80 tiểu phế quản tận, cả hai bên phổi có khoảng 20.000 tiểu
phế quản tận.
Những phế quản
Cấu tạo của thành các phế quản không hoàn toàn giống nhau trong suốt
chiều dài của cây phế quản. Chúng dần dần có sự thay đổi cùng với sự
nhỏ đi
của đường kính. Tuy nhiên, các phế quản từ lớn đến nhỏ đều có cấu tạo đại
cương giống nhau. Thành của các phế quản từ trong ra ngoài đều có bốn lớp áo.
Niêm mạc: có nếp gấp làm cho lòng của các phế quản nhăn nheo.
- Biểu mô niêm mạc các phế quản thuộc loại biểu mô trụ giả tầng có
lông chuyển. Ở những phế quản có kích thước lớn (phế
quản gốc, phế quản
thuỳ, phế quản gian tiểu thuỳ), biểu mô niêm mạc giống biểu mô niêm mạc
khí quản.
- Lớp đệm được tạo thành bởi mô liên kết thưa, có đủ các loại sợi của
mô liên kết, đặc biệt có nhiều sợi chun, có ít tế bào lympho.
Lớp cơ
Được tạo thành bởi 2 lớp cơ mỏng. Lớp trong là lớp đặc, được tạo bởi
những s
ợi cơ hướng vòng. Lớp ngoài gồm những sợi cơ riêng biệt hướng dọc,

lớp này không được thể hiện rõ ràng. Cả hai lớp này bao bọc quanh ống phế
quản, gọi là cơ Reissessen, thuộc loại cơ trơn. Các sợi cơ trong lớp cơ được

19
kết hợp chặt chẽ với những sợi chun. Các bó cơ không bao giờ hình thành một
vòng khép kín chung quanh ống phế quản.
Lớp sụn và tuyến (lớp dưới niêm mạc)
Trong lớp này có những mảnh sụn trong, kích thước không đều, bao
quanh thành phế quản. Các mảnh sụn bé dần theo kích thước phế quản và mất
đi khi đường kính của tiểu phế quản còn <
1mm.
Những tuyến trong lớp này thuộc loại tuyến nhầy và tuyến pha. Ống bài
xuất của chúng mở thẳng vào trong lòng phế quản. Chất tiết của những tuyến
đó cùng với chất tiết của những tế bào hình đài tiết nhầy ở lớp biểu mô lớp
niêm mạc làm mặt niêm mạc luôn luôn ẩm ướt và có khả năng giữ lại những
hạt bụi, sau đó đẩy chúng ra ngoài.
Lớp vỏ ngoài.
Được tạo bởi mô liên kết thưa với nhiều sợi chun, bọc xung quanh các
mảnh sụn và tiếp nối với mô liên kết của nhu mô phổi.
Những tiểu phế quản
Tiểu phế quản
Tiểu phế quản là những đoạn phế quản nhỏ, có đường kính <
1mm, nằm trong
tiểu thuỳ. Thành của tiểu phế quản không có sụn, không có tuyến và không có
những điểm bạch huyết. Thành tiểu phế quản trong tiểu thuỳ được cấu tạo bởi
- Lớp niêm mạc: có nhiều nếp gấp làm cho lòng tiểu phế quản có hình
như mặt cắt ngang quả khế, cấu tạo gồm:
+ Biểu mô: ở đoạn đầu tiểu phế quản thuộ
c biểu mô trụ đơn có lông
chuyển, còn ở đoạn cuối thuộc loại biểu mô vuông đơn có hoặc không có lông

chuyển. Số lượng tế bào tiết nhầy ở biểu mô giảm nhiều, tuy nhiên vẫn có tế
bào Clara, tế bào mâm khía và tế bào nội tiết.

20
+ Lớp đệm: là một lớp mô liên kết mỏng có những loại sợi liên kết
nhưng chủ yếu là sợi chun.
- Lớp cơ (hay còn gọi là cơ niêm): ở thành tiểu phế quản tương đối
phát triển. Vì vậy, sự co rút kéo dài của lớp này trong trường hợp bệnh lý
(bệnh hen phế quản) làm cho lòng của tiểu phế quản bị co hẹp lại, gây khó thở
thì thở ra.
Tiểu phế qu
ản tận
Tiểu phế quản tận là đoạn cuối cùng của cây phế quản, có đặc điểm:
- Thành khá mỏng.
- Niêm mạc không có nếp gấp.
- Biểu mô lợp thuộc loại biểu mô vuông đơn.
1.1.3. Phần hô hấp của phổi
Tiểu phế quản hô hấp
Mỗi tiểu phế quản tận phân chia thành hai hoặc nhiều tiểu phế quản hô
hấp. Mỗi tiể
u phế quản hô hấp lại tiếp tục phân đôi hai lần nữa, kết quả là có
những tiểu phế quản hô hấp từ bậc 1 đến bậc 3. Tiểu phế quản hô hấp có hai
chức năng chính vừa dẫn khí vừa trao đổi khí. Đường kính của tiểu phế quản
hô hấp khoảng 0,4mm. Thành của chúng có cấu tạo gần giống như tiểu phế
quản tận: biểu mô vuông
đơn tựa trên màng đáy, gồm những tế bào có lông
chuyển và tế bào Clara. Dưới biểu mô là những sợi chun chạy theo chiều dài
và các bó sợi cơ trơn chạy theo hướng xoắn ốc. Đặc điểm cấu tạo của thành
tiểu phế quản hô hấp là có những nơi phình ra, đó là những phế nang có chức
năng trao đổi khí. Ở đoạn đầu, thành tiểu phế quản hô hấp có ít phế nang, ở

đoạn càng xa số phế nang càng nhiều hơn. Biểu mô vuông đơn của thành tiểu
phế quản hô hấp tiếp nối với biểu mô lát đơn của phế nang.
Ống phế nang, tiền đình phế nang, túi phế nang.

21
Mỗi tiểu phế quản hô hấp tiếp tục phân thành 2-10 ống phế nang. Ống
phế nang là đoạn ống mà thành của chúng có các phế nang độc lập đứng cạnh
nhau và những phế nang kết thành chùm (túi phế nang) có miệng chung là
tiền đình phế nang. Nơi này, thành ống phế nang như bị gián đoạn. Những
đoạn thành ống phế nang còn lại được lót bởi biểu mô vuông đơn tựa trên
màng đáy. Dướ
i biểu mô là một lớp sợi collagen, sợi võng, rất giàu sợi chun
và những sợi cơ trơn. Đây là những cơ kiểm soát đường khí ra vào phế nang
và túi phế nang. Miệng các phế nang độc lập và các tiền đình có hình vòng,
chúng tạo nên thành của ống phế nang và chính là phần đỉnh của các vách phế
nang bè rộng ra.
Phế nang
Phế nang là những túi đa diện, thành rất mỏng. Các phế nang mở vào
túi phế nang không còn thành phần cơ trơ
n.
Đường kính trung bình của các phế nang ở người trưởng thành không
quá 0,25mm. Tổng diện tích bề mặt của tất cả các phế nang ở giai đoạn thở
vào khoảng 100-120m
2
(thậm chí có thể đến 150m
2
), còn ở trong giai đoạn
thở ra, diện tích đó có thể giảm xuống còn 1/ 2 đến 1/3.
Giữa các phế nang có những lỗ với đường kính khoảng 10-15μm.

Bề mặt trong của thành phế nang được lợp bởi một biểu mô đặc biệt
rất mỏng, nằm trên màng đáy gọi là biểu mô hô hấp. Lớp biểu mô hô hấp ở
thành phế nang được phân cách với biểu mô của thành phế nang bên cạ
nh bởi
một vách liên kết mỏng gọi là vách gian phế nang. Trong vách gian phế nang
có một lưới mao mạch dày đặc gọi là lưới mao mạch hô hấp. Những lỗ ở vách
gian phế nang cho phép không khí chuyển từ phế nang này sang phế nang bên
cạnh tránh hiện tượng xẹp phế nang khi một số phế nang bị tắc. Đồng thời,

22
những lỗ phế nang cũng tạo điều kiện thuận lợi lan truyền vi khuẩn trong các
trường hợp viêm phổi.
Biểu mô lợp phế nang (hay biểu mô hô hấp).
Biểu mô lợp phế nang được tạo bởi hai loại tế bào:
- Tế bào phế nang loại I là loại tế bào dẹt, chiếm đa số trong biểu mô hô
hấp. Vùng trung tâm của tế bào phình lên và chứa một nhân dẹt. Lớp bào tương
củ
a tế bào mỏng không thể nhìn được dưới kính hiển vi quang học (do đó, khi
chưa có kính hiển vi điện tử, biểu mô hô hấp được xem như bị đứt đoạn).
Khi nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử, người ta thấy tế bào biểu mô
lợp thành phế nang là một lớp liên tục nằm trên màng đáy, có chiều dày
không vượt quá 0,1μm. Mặt ngoài màng đáy của biểu mô là màng đáy của lớp
nội mô mao mạch hô hấp. Các tế bào biểu mô lợp thành phế nang có nhiều
nhánh bào tương dài 20-80nm, làm cho diện tích tiếp xúc của biểu mô hô hấp
và không khí tăng lên rất nhiều. Trong bào tương của tế bào có những ti thể
hình cầu, đường kính 0,2-0,4μm; những không bào lớn, đường kính 1-2μm.
- Tế bào phế nang loại II:
Là những tế bào lớn. Dưới kính hiển vi quang học, tế bào phế nang loại
II có hình cầu lớn, đơn độc hoặc nằm thành t
ừng đám 2-3 tế bào lồi vào trong

lòng phế nang.
Dưới kính hiển vi điện tử, người ta nhận thấy những tế bào phế nang
loại II là những tế bào biểu mô cùng nằm trên màng đáy với tế bào phế nang
loại I nhưng có tính chất chế tiết nên chúng còn được gọi là những tế bào chế
tiết. Mặt tự do của tế bào có những vi nhung mao ngắn. Trong bào tương có
nhiều lưới nội bào có hạt, nhiề
u ribosom, ti thể, bộ Golgi, nhiều không bào.
Ngoài ra trong bào tương của những tế bào này còn có những hạt đặc. Những

23
hạt này được tạo thành bởi những lá mảnh song song hay đồng tâm chứa
nhiều phospholipid dưới dạng phức hợp lipoprotein, khi được bài xuất ra khỏi
tế bào, chúng trở thành một chất dịch phủ trên bề mặt biểu mô lợp phế nang
gọi là chất phủ (surfactante). Chất phủ này có đặc tính làm giảm sức căng bề
mặt giúp cho đường kính phế nang luôn được ổn định. Nói cách khác, chất
phủ điều ch
ỉnh sức căng bề mặt phế nang trong quá trình hô hấp, ngăn không
cho các phế nang xẹp lại. Chất phủ luôn luôn được đổi mới. Sự chế tiết của
chất phủ được điều hoà bởi thần kinh.
- Đại thực bào phế nang
Trong thành và trong lòng phế nang, người ta có thể phát hiện được
những đại thực bào có chứa dị vật. Trong bào tương của chúng thường có
những giọt lipid và nhiều không bào. Nhữ
ng đại thực bào này từ vách gian
phế nang xâm nhập vào thành và lòng phế nang. Đại thực bào phế nang có
hình trứng, kích thước lớn, trong bào tương có những hạt bụi nên còn được
gọi là những “tế bào bụi”. Ở một số bệnh tim, có sự ứ máu trong phổi, các đại
thực bào chứa nhiều hạt hemosiderin và sắc tố.
Về nguồn gốc của những đại thực bào phế nang, cũng giống như những
đạ

i thực bào ở những nơi khác của cơ thể, có nguồn gốc từ những bạch cầu
đơn nhân.
Vách gian phế nang
Vách gian phế nang là một vách mỏng, nằm giữa hai phế nang cạnh nhau.
Vách gian phế nang được tạo thành bởi:
- Lưới mao mạch dày đặc gọi là lưới mao mạch hô hấp. Đường kính
mao mạch thường lớn hơn bề dày của vách gian phế nang, nên làm cho vách
phế nang có nhiều nơi lồi vào trong lòng phế nang. Phía ngoài l
ớp nội mô của
các mao mạch được bao quanh bởi màng đáy. Màng này thường dính vào
màng đáy của biểu mô phế nang.

24
- Vùng trung tâm vách gian phế nang có lưới sợi võng, sợi chun.
Những sợi này cùng với những nhánh nối của mao mạch, đi vào thành các
phế nang gần kề.
- Một số ít sợi tạo keo và sợi cơ trơn.
- Trong vách gian phế nang còn có một số tế bào mà số lượng nhiều
hay ít tuỳ thuộc vào tuổi tác, mức độ mỏng của thành phế nang, như:
+ Những tế bào chứa mỡ có nhiều không bào trong bào tương.
+ Những đại th
ực bào có thể lách qua biểu mô hô hấp, lọt vào lòng phế
nang, ăn các hạt bụi và trở thành các tế bào bụi.
Như vậy, không khí trong lòng phế nang được ngăn cách với máu trong lòng
mao mạch hô hấp (nằm trong vách gian phế nang) bởi hàng rào phế nang-mao
mạch (hay hàng rào khí-máu) gồm các lớp:
+ Lớp chất phủ trên mặt tế bào phế nang.
+ Bào tương các tế bào biểu mô hô hấp (lợp thành phế nang).
+ Màng đáy lợp ngoài biểu mô hô hấp.
+ Màng đáy lợp ngoài nội mô mao mạ

ch hô hấp. Hai màng đáy ở đây
thường hoà với nhau.
+ Bào tương của tế bào nội mô mao mạch.
1.1.4. Màng phổi.
Những khoang chứa những lá phổi được lợp bởi lớp thanh mạc gọi là
màng phổi. Màng phổi được tạo thành bởi một lớp mô liên kết xơ mỏng,
trong đó có những tế bào sợi và đại thực bào, những bó sợi chun chạy dọc
theo các hướng khác nhau và được lợp bởi mộ
t lớp trung biểu mô. Phần
màng lợp thành khoang ngực gọi là lá thành, còn phần màng quay lại lợp trên
mặt phổi gọi là lá tạng. Màng phổi có nhiều mao mạch máu và mao mạch
bạch huyết. Lá thành của màng phổi có ít sợi thần kinh liên quan với thần

25
kinh hoành và thần kinh liên sườn. Ở lá tạng có những nhánh của thần kinh
giao cảm và phó giao cảm. Giữa lá thành và lá tạng là khoang màng phổi có
chứa một lớp dịch mỏng, có thể thấy những tế bào của lớp trung biểu mô bị
bong ra.
1.2. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UTP
1.2.1. Một số phân loại mô bệnh học UTP
Phân loại mô bệnh học ung thư phổi là vấn đề rất quan trọng và cần thiết
vì ngoài chẩn đoán xác
định, typ mô bệnh học còn giúp cho Bác sĩ lâm sàng
tiên lượng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân.
Chính vì vậy đã có rất nhiều nhà bệnh học trên thế giới nghiên cứu sâu để đưa
ra một phân loại chi tiết, có tiêu chuẩn rõ ràng và dễ áp dụng và có ý nghĩa
trong điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, do tính phức tạp mặt về vi thể
nên trong vòng 30 năm qua, đã có khoảng 40 bảng phân loại khác nhau
được
công bố trên y văn, trong đó quan trọng nhất và cũng phổ biến nhất là 3 phân

loại MBH các u phổi vào các năm 1967, 1981, 1999 của TCYTTG.
PHÂN LOẠI MBH CÁC UTBM PHỔI CỦA TCYTTG (1967) [63]
Phân loại 1967
1. UTBM dạng biểu bì
2. UTBMTBN không biệt hoá.
3. UTBM tuyến
4. UTBM tế bào lớn
1.1. U đặc với chất giống nhầy
1.2. U đặc với chất giống nhầy ở bên ngoài
1.3. UTBM tế bào lớn
1.4. UTBM tế bào sáng
5. Ung thư hỗn hợp biểu mô tuyến- vảy
6. U cacxinoit
7.Các u tuyến phế quản
7.1 U trụ
7.2 U biểu mô dạng biểu bì nhầy