Đánh giá kết quả điều trị u lympho ác tính không hodgkin độ ác tính cao bằng phác đồ hoá xạ trị kết hợp

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội


Đo Hồng Kỳ


đánh giá kết quả điều trị u lympho ác tính
không hodgkin độ ác tính cao bằng
phác đồ hoá xạ trị kết hợp


Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.67.23


luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
TS. Lê Chính Đại




H Nội - 2009

LI CM N

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Thầy Phó giáo s Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu, Trởng bộ môn ung th
trờng Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện K đã tận tình giúp đỡ, dạy
dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phơng pháp luận và hớng dẫn tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện đè tài này.
Thầy Tiến sĩ Lê Chính Đại, Phó giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân Bạch
Mai đã tận tình dạy dỗ, hớng dẫn, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá
trình học tập và làm luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Ung th trờng
Đại học Y Hà Nội đã động viên cũng nh đóng góp ý kiến cho tôi trong suốt
quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Bác sĩ, anh chị em trong khoa Hoá chất,
khoa Xạ trị, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lu trữ hồ sơ, phòng Chỉ đạo
tuyến, Th viện và các khoa, phòng nơi tôi đã học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Hải Dơng,
nơi tôi đang công tác, đã tạo điều kiện về thời gian và kinh phí cho quá trình
học tập của tôi.
Tôi vô cùng biết ơn những ngời thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp
đã luôn sát cánh bên tôi, động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá
trình học tập và nghiên cứu. Tôi luôn ghi nhớ công lao đó.
Hà Nội, ngày 25 tháng 01 năm 2010

ĐO HồNG Kỳ

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 4
1.1. Sự biệt hoá và chức năng của các dòng tế bào Lympho 4
1.2. Bệnh sinh của ULAKH: 5

1.3. Chẩn đoán ULAKH: 5
1.3.1. Lâm sàng 5
1.3.2. Cận lâm sàng 7
1.4. Phân loại mô bệnh học ULAKH: 8
1.5. Điều trị ULAKH: 10
1.5.1. Phẫu thuật: 11
1.5.2. Hoá trị: 11
1.5.3. Xạ trị: 16
1.5.4. Kết hợp hoá-xạ trị: 19
1.5.5. Điều trị sinh học 20
1.5.6. Phác đồ điều trị: 20
1.5.7. áp dụng điều trị cụ thể với một số bệnh thờng gặp 22
1.6. Các yếu tố tiên lợng: 27
1.7. Theo dõi: 28
1.7.1. Theo dõi sau điều trị: 28
1.7.2. Điều trị tái phát: 29
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 30
2.1. Đối tợng nghiên cứu: 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 30
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: 30
2.2.1. Điạ điểm nghiên cứu: 30
2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu: 30
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: 30
2.2.4. Nội dung nghiên cứu: 31
2.3. Xử lý số liệu: 37
2.4. Các biện pháp khống chế sai số: 37

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 37
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 38

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 38
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 38
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 44
3.2. Kết quả điều trị 47
3.2.1. kết quả điều trị 47
3.2.2. Tác dụng không mong muốn sau điều trị hóa chất phác đồ CHOP . 49
3.2.3. Tác dụng không mong muốn sau xạ trị 50
3.2.4. Theo dõi sau điều trị 51
Chơng 4: Bàn luận 55
4.1. ĐặC ĐIểM LÂM Sàng 55
4.1.1. Tuổi và giới 55
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán 56
4.1.3. Thời gian khởi phát 56
4.1.4. Vị trí tổn thơng 57
4.1.5. Kích thớc tổn thơng 57
4.1.6. Số vị trí tổn thơng ngoài hạch 58
4.1.7. Giai đoạn bệnh 58
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59
4.2.1. Tế bào học 59
4.2.2. Mô bệnh học 59
4.2.3. Huyết tuỷ đồ và chỉ số sinh hoá 61
4.3. Kết quả điều trị 62
4.3.1. Phác đồ điều trị 62
4.3.2. Đáp ứng sau hoá trị phác đồ CHOP 63
4.3.3. Đáp ứng sau hoá-xạ trị 63
4.3.4. Tác dụng không mong muốn sau hoá trị phác đồ CHOP 64
Kết luận 68
Kiến nghị 70
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

chữ viết tắt



BN : Bệnh nhân
ĐHT : Đáp ứng hoàn toàn
ĐƯMP : Đáp ứng một phần
LDH : Lactat Dehydrogenase
GPBL : Giải phẫu bệnh lý
GPB : Giải phẫu bệnh
SGOT : Serum glutamate oxaloacetat transaminase
SGPT : Serum glutamate pyruvat transaminase
ULAKH : U lympho ác tính không Hodgkin
UI CC : Hiệp hội Quốc tế chống ung th
UTBM : Ung th biểu mô
TV : Tử vong
WHO : Tổ chức y tế Thế giới
WF : Working fomulation for Clinical Usage
(Công thức thực hành lâm sàng)

danh mục bảng

Bảng 1.1. Các giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor 6
Bảng 1.2: Phân loại theo WHO 2001 8
Bảng 1.3: Công thức thực hành lâm sàng 9
Bảng 1.4: Bảng tiên lợng quốc tế 1993: 28
Bảng 2.1: Chỉ số toàn trạng 32

Bảng 2.2: Phân độ độc tính của thuốc trên tế bào máu 35
Bảng 2.3: Phân độ độc tính của thuốc trên gan thận 36
Bảng 2.4: Phân độ độc tính của thuốc trên lâm sàng 36
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 38
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian chẩn đoán 39
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triiệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán 40
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng toàn thân 41
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thơng 41
Bảng 3.6: Phân bố tổn thơng hạch theo vị trí giải phẫu 42
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo kích thớc tổn thơng, số vị trí ngoài hạch 43
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn Ann-Anbor 43
Bảng 3.9 Kết quả tế bào học 44
Bảng 3.10 Phân bố thể mô bệnh học 45
Bảng 3.11: Phân bố thể mô bệnh học theo nguồn gốc tế bào 45
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số máu và sinh hóa 46
Bảng 3.13. Tỷ lệ đáp ứng hoá chất phác đồ CHOP 47
Bảng 3.14. Tỷ lệ đáp ứng sau hoá - xạ trị 48
Bảng 3.15. Phân độ độc tính trên hệ tạo máu và gan thận 49
Bảng 3.16. Phân độ độc tính trên lâm sàng 50
Bảng 3.17. Tình hình bệnh nhân khi kết thúc nghiên cứu 51
Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân tái phát theo thời gian theo dõi 51

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian chẩn đoán 39
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn Ann-Anbor 44
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đáp ứng hoá chất phác đồ CHOP 47
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đáp ứng sau hoá - xạ trị 48
Biểu đồ 3.6. Sống thêm toàn bộ 52

Biểu đồ 3.7. Sống thêm không bệnh 53
Biểu đồ 3.8. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn 54

1
đặt vấn đề

U lympho ác tính không Hodgkin thuộc nhóm bệnh tăng sinh ác tính
dòng tế bào lympho với biểu hiện phức tạp về lâm sàng, mô bệnh học và tiên
lợng. Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống hạch bạch huyết. Tuy
nhiên, tế bào lympho còn phân bố ở khắp nơi trong cơ thể nên ULAKH có thể
phát sinh ở ngoài hệ thống hạch bạch huyết nh ở dạ dày, ruột, phổi, xơng,
vú, da
ULAKH là một trong mời bệnh ung th phổ biến ở nhiều nớc trên thế
giới. Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung th quốc tế (IARC) 1988, tỷ
lệ bệnh trong tổng số ung th ở nam là 4,3%, ở nữ là 2,8% [6].
ở Mỹ ớc tính trong năm 2005 có 56.390 trờng hợp mới mắc và có
khoảng 19.200 trờng hợp tử vong vì bệnh này, đứng hàng thứ 5 trong các loại
ung th.
ở Việt Nam bệnh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,2/100.000 dân và
đứng hàng thứ 7 trong các loại ung th với xu hớng mắc ngày càng tăng. Tỷ
lệ mắc bệnh cao ở các nhóm tuổi 35- 40 và 50-55, u lympho ác tính không
Hodgkin loại tế bào B chiếm khoảng 2/3 các trờng hợp [9].
ULAKH là một trong những bệnh ung th có đáp ứng tốt với điều trị,
với sự tiến bộ của các phơng pháp hoá trị, xạ trị, miễn dịch, ghép tuỷ
xơng Một số dạng bệnh có thể chữa khỏi với tỷ lệ cao. Tỷ lệ sống sau 5
năm đạt từ 30-51% [5], [12]. ULAKH chia làm 2 nhóm dựa vào phân loại mô
bệnh học của WHO năm 2001 đó là nhóm độ ác tính thấp (indolent NHL) và
nhóm dộ ác tính cao (Aggressive NHL). Khoảng 90% ULAKH độ ác tính
thấp khi đợc chẩn đoán đã ở giai đoạn III hoặc IV và thờng có lan tràn ra

2
máu ngoại vi. Với ULAKH độ ác tính thấp mặc dù điều trị ở mức độ tối thiểu
nhng thời gian sang thêm trung bình của bệnh nhân có thể đạt tới 7,5 9
năm. 25% ULAKH độ ác tính thấp có thể chung sống hoà bình với bệnh nhân
mà không cần điều trị. Với ULAKH độ ác tính cao, phơng pháp điều trị chủ
yếu là hoá chất đơn thuần hoặc xạ trị kết hợp hoá chất, trong đó hoá chất là
phơng pháp quan trọng nhất. Hiện nay phác đồ hoá chất đợc sử dụng rộng
rãi là CHOP, R CHOP, EPOCH. Việc điều trị hoá chất có thể gây độc cho
nhiều cơ quan trong cơ thể nh: gan, thận, phổi, da, đặc biệt là máu và cơ
quan tạo máu.
Bên cạnh những bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị, thời gian sống
thêm kéo dài, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đáp ứng kém hoặc tái phát
sau điều trị lần đầu. Theo một số nghiên cứu, 5 - 10% bệnh nhân ULAKH độ
ác tính cao không đáp ứng với điều trị, 5 - 15% chỉ đạt đợc đáp ứng một phần,
20 - 40% tái phát sau đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu [33], [44]. Vì vậy
chọn phác đồ điều trị phối hợp hoá xạ trị sẽ góp phần làm giảm tái phát và tăng
mức độ đáp ứng của bệnh.
Từ lâu tia xạ đợc coi là vũ khí có hiệu quả trong điều trị u lympho, nhất
là ở giai đoạn sớm I, II. Có thể điều trị khỏi ULAKH tế bào lớn giai đoạn sớm
bằng xạ trị đơn thuần, song một số trờng hợp không đánh giá đợc hết tiên
lợng, trờng chiếu xạ không đủ khống chế hết nên việc tiến triển xa trong lúc
đang xạ trị đã xảy ra.
Việc dùng hoá chất trớc rồi xạ trị sau đã cho kết quả tốt hơn, đối với
các trờng hợp lui bệnh không hoàn toàn sau điều trị hoá chất, xạ trị là biện
pháp dự trữ cần thiết cho tất cả các giai đoạn bệnh [6].
ở Việt Nam ULAKH đợc điều trị chủ yếu tại bệnh viện K, bệnh viện
ung bớu thành phố Hồ Chí Minh và ở một số trung tâm khác nhng chủ yếu
là điều trị bằng hoá chất. Việc điều trị kết hợp hóa xạ cho bệnh này mới đợc

3

thực hiện trong thời gian gần đây, do vậy cha có nghiên cứu đánh giá kết quả
điều trị phối hợp căn bệnh này nói chung và thể ULAKH độ ác tính cao nói
riêng, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này tại bệnh viện K nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH độ ác
tính cao điều trị tại bệnh viện k từ tháng 1/2004 - 12/2006.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của hoá
chất phác đồ CHOP kết hợp xạ trị trong điều trị bệnh ULAKH
độ ác tính cao.





4
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Sự biệt hoá v chức năng của các dòng tế bo Lympho
Các tế bào lympho đều có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng của tuỷ
xơng, tuỳ theo sự biệt hoá của tế bào và theo chức năng, ngời ta chia các tế
bào lympho làm 3 dòng: Dòng tế bào lympho B (có đời sống ngắn nên luôn
đổi mới, có vai trò trong miễn dịch dịch thể), dòng tế bào lympho T (có đời
sống dài, có vai trò trong miễn dịch tế bào), tế bào NK (Natural Killer Cell- tế
bào diệt tự nhiên).
Mô lympho của cơ thể đợc chia thành 2 loại:
- Mô lympho nguyên thuỷ ở tuỷ xơng và tuyến ức.
- Mô lympho thứ phát bao gồm hạch bạch huyết, lách và những mô
không có vỏ bọc (mô lympho ở niêm mạc).
Tế bào lympho B đợc biệt hoá ở tuỷ xơng, các lympho T đợc biệt
hoá ở tuyến ức. Các tế bào biệt hoá và trởng thành đợc di chuyển đến các tổ

chức lympho thứ phát hay máu ngoại vi, nơi đó cùng tồn tại có lympho B và
lympho T là trung tâm của phản ứng miễn dịch. Tuỷ xơng vẫn là cơ quan
lympho nguyên phát và thứ phát vì chứa cả lympho B và lympho T trởng
thành, tế bào lympho này đợc đa đến theo hệ tuần hoàn, hạch bạch huyết là
đơn vị chức năng của mô lympho có vai trò chủ yếu trong nhiều cơ chế bảo vệ
của cơ thể. Hạch lympho đợc chia làm 3 vùng: vùng vỏ (gồm các nang
lympho), vùng tuỷ (có nhiều xoang lympho) và vùng cận vỏ nằm giữa vùng vỏ
và tuỷ hạch (bao gồm cả mô lympho liên nang). Cả 2 vùng vỏ và tuỷ là vùng
của tế bào lympho B, vùng cận vỏ là vùng của các tế bào lympho T di động.

5
1.2. Bệnh sinh của ULAKH:
Ngời ta cho rằng ULAKH xuất phát từ quần thể dòng tế bào B và T, bị
kích thích ở giai đoạn trung gian của quá trình biệt hoá. Đa số trờng hợp thuộc
dòng tế bào B [5]. Nguyên nhân sinh bệnh cha đợc chứng minh một cách rõ
ràng. Tuy nhiên dựa trên những quan sát dịch tễ ngời ta có thể đa ra các giả
thiết sau:
- Những ngời bệnh bị suy giảm miễn dịch: Có nguy cơ cao mắc
ULAKH.
- Yếu tố di truyền: Những rối loạn bất thờng của nhiễm sắc thể, đặc
biệt là nhiễm sắc thể 14, 17,18.
- Yếu tố nhiễm khuẩn:
Virus Epstein - Barr (EBV): EBV liên quan đến u lympho Burkitt ở trẻ
em Châu phi.
Virus HTLV-1 là tác nhân liên quan đến u lympho T ở da.
Nhiễm vi khuẩn Helico barter pylori (HP): Nhiễm HP làm tăng nguy cơ
mắc ULAKH tế bào B độ ác tính thấp ở dạ dày (MALT).
- Yếu tố phóng xạ: Tỷ lệ ULAKH và bạch cầu cấp tăng cao sau vụ ném
bon nguyên tử ở Hiroshima.
- Một số tác nhân môi trờng nh: Hoá chất Dioxin và các thuốc độc tế

bào, thuốc trừ sâu
1.3. Chẩn đoán ULAKH:
1.3.1. Lâm sàng
*Triệu chứng điển hình:
Hạch to, rắn không đau, khởi đầu thờng là hạch ngoại biên, phổ biển ở
vùng cổ, nách, bẹn, một số có hạch trung thất, hạch ổ bụng, có thể có gan to,
lách to. Khoảng 20 30% các trờng hợp ULAKH có biểu hiện tổn thơng
ngoài hạch ngay từ đầu: Da, đờng tiêu hoá, xơng, phổi, hệ thống thần kinh,
tinh hoàn, vú

6
*Triệu chứng toàn thân: 10% trờng hợp có hội chứng B:
Sốt không rõ nguyên nhân
Vã mồ hôi về đêm
Sút cân > 10% trọng lợng cơ thể trong vòng 6 tháng
Đôi khi có sẩn ngứa ở da.
Bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có một số hội chứng và triệu chứng:
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên do hạch trung thất, đau xơng do xâm lấn, lồi mắt
do u ở hốc mắt.
Nói chung ULAKH biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và khó đánh
giá về tiên lợng.
*Xếp loại giai đoạn ULAKH theo hệ thống Ann Arbor (1971):
Bảng 1.1. Các giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor (1971)
Giai
đoạn
Mức độ lan tràn của bênh
I Tổn thơng một vùng hạch hoặc tổn thơng khu trú ở một vị trí
hoặc một cơ quan ngoài hạch.
II Tổn thơng hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành hoặc
tổn thơng khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và

hạch lympho vùng của nó, kèm theo học không tổn thơng vùng
lympho khác ở một phía của cơ hoành.
III Tổn thơng nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ hoành, có
kèm theo tổn thơng khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch
hoặc kèm theo tổn thơng lách.
IV Tổn thơng lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch
kèm theo hoặc không tổn thơng hạch lympho phối hợp, hoặc tổn
thơng một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thơng hạch ở xa.


7
A. Không có triệu chứng toàn thân
B. Có ít nhất một trong các triệu chứng toàn thân kèm theo:
Sút > 10% trọng lợng cơ thể trong vòng 6 tháng
Sốt cao > 38
0
không rõ nguyên nhân
Ra mồ hôi ban đêm
1.3.2. Cận lâm sàng
- Sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học: Là xét nghiệm có giá trị quyết
định trong chẩn đoán và phân loại bệnh.
- Tế bào học
- Huyết đồ: Đánh giá tình trạng máu ngoại vi
- Tuỷ đồ: Đánh giá tình trạng phát triển của tuỷ xơng, sự xâm lấn của
tế bào ung th trong tuỷ.
- Chất chỉ điểm u: B
2

Microglobulin: giá trị bình thờng < 2mg/l
LDH (Lactatdehydrogenase) là xét nghiệm dấu ấn của khối u, dù không

đặc hiệu nhng là yếu tố tiên lợng quan trọng không phụ thuộc type GPB.
Định lợng men LDH huyết thanh có giá trị tiên lợng bệnh, theo dõi kết quả
phát hiện tái phát sớm. Giá trị bình thờng 207 414g/l.
- Các chỉ số đánh giá chức năng gan, thận: Định lợng Ure máu,
Creatinine máu, men Transaminase.
- Xquang phổi, siêu âm ổ bụng, chụp đờng tiêu hoá, xơng, chụp bạch
mạch khi có chỉ định.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh.
- Hoá mô miễn dịch, sinh học tế bào, sinh học phân tử: Giúp phân loại chính
xác nguồn gốc các tế bào B, T và các thể mô bệnh học mới mà trớc đây không
phân loại đợc.
- Chụp PETscan đánh giá giai đoạn rất có giá trị, tuy nhiên đây là xét
nghiệm đắt tiền và hiện nay cha đợc áp dụng rộng rãi.

8
1.4. Phân loại mô bệnh học ULAKH:
* Phân loại mô bệnh học ULAKH của WHO năm 2001
Bảng 1.2: Phân loại theo WHO 2001
Độ ác tính thấp (Indolent NHL)
1. ULAKH thể nang.
2. ULAKH dạng tơng bào
3.ULAKH vùng rìa
4. ULAKH vùng rìa ở lách
5.ULAKH bất thục sản tế bào lớn nguyên phát ở da
Độ ác tính cao (Aggressive NHL)
1. ULAKH thể lan toả tế bào lớn
2. ULAKH thể lan toả tế bào lớn nguyên phát ở trung thất
3. ULAKH thể nang tế bào lớn
4. ULAKH thể bất thục sản tế bào lớn
5. ULAKH loại tế bào NK/T ngoài hạch

6. ULAKH dạng u hạt
7. ULAKH tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu
8. ULAKH tế bào T ngoại vi
9. ULAKH tế bào T type ruột
10. ULAKH tế bào lớn nội mạc máu tế bào B
11 ULAKH lan toả tế bào nhỏ không khía
12. ULAKH loại nguyên bào lympho
13. ULAKH loại tế bào T ngời lớn
14. ULAKH tế bào mantle

9
15. Rối loạn tăng sinh dòng lympho sau ghép tuỷ
16. ULAKH loại mô bào thực sự
17. ULAKH thể tràn dịch nguyên phát
* Phân loại theo bảng công thức thực hành (Working Formulation = WF)
của Viện ung th quốc gia Hoa Kỳ (1982). u điểm của phân loại này là đơn
giản, dễ sử dụng, có giá trị thực hành lâm sàng nên đợc áp dụng phổ biến.
ULAKH đợc chia ra 3 nhóm theo mức độ ác tính: thấp, cao và trung
bình; trong mỗi nhóm lại chia ra các độ nhỏ, đánh số từ 1 đến 10. Tiên lợng
của bệnh càng nặng dần kể từ độ 1 đến độ 10.
Bảng 1.3: Công thức thực hành lâm sàng
Độ ác tính thấp:
1. Lympho bào nhỏ WF1
2. Dạng nang, u thế các tế bào nhỏ nhân khía WF2
3. Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ và to nhân khía WF3
Độ ác tính trung bình:
4. Dạng nang, u thế tế bào lớn WF4
5. Dạng lan toả, tế bào nhỏ nhân khía WF5
6. Dạng lan toả, hỗn hợp tế bào to và nhỏ WF6
7. Dạng lan toả, tế bào to có khía hoặc không có khía WF7

Độ ác tính cao:
8. Tế bào to, nguyên bào miễn dịch WF8
9. Nguyên bào lympho WF9
10. Tế bào nhỏ, nhân không khía WF10
Một số trờng hợp không điển hình về hình ảnh mô bệnh học có thể xếp
vào nhóm không xếp loại.

10
* Phân loại theo miễn dịch (xét nghiệm hoá mô miễn dịch tìm tế bào đích)
Những quần thể lympho bao gồm lympho B và lympho T là chủ
yếu,ngoài ra còn có tế bào không T không B (Natural killer-NK). Bằng
phơng pháp hình thái học không phân biệt đợc. Ngời ta có thể dùng
phơng pháp kháng thể đa dòng (phát hiện các kháng nguyên trên bề mặt tế
bào) hoặc kháng thể đơn dòng (phát hiện kháng nguyên đặc hiệu của màng tế
bào), gọi là cụm biệt hoá (Cluster of differentiation antigen-CD) dể phân biệt.
LCA(CD45RB): Là kháng nguyên chung bạch cầu. LCA là glycoprotein
màng bào tơng tế bào và chỉ có ở các tế bào máu nh lympho bào B, lympho
bàoT,đại thực bào, bạch cầu đơn nhân,bạch cầu đa nhân. Phản ứng hoá mô
miễn dịch phát hiện LCA đợc sử dụng để chẩn đoán phân biệt u lympho vơi
các u không phải là lympho.
CD20: Là dấu miễn dịch tế bào B. CD20 bộc lộ mạnh ở các tế bào
lympho B trởng thành. CD20 dơng tính ở hầu hết bệnh bạch cầu tế bào B và
những u lympho không Hodgkin tế bào B; u lympho tế bào T âm tính với
CD20. Phơng pháp hoá mô miễn dịch phát hiện CD20 đợc sử dụng để chẩn
đoán các u lympho ác tính không Hodgkin tế bào B
CD3: Là kháng thể xác định protein kết hợp với thụ thể của tế bào T.
CD3 phản ứng với 75% u lympho không Hodgkin tế bào T, không phả ứng với
u lympho không Hodgkin tế bào B.
1.5. Điều trị ULAKH:
Hai tiêu chuẩn chính để xác định chiến lợc điều trị ULAKH là căn cứ

vào kết quả chẩn đoán mô bệnh học và xếp loại giai đoạn bệnh. Sự có mặt hay
không của hội chứng B cũng cần đợc cân nhắc. Phơng hớng chung trong
việc điều trị ULAKH là kết hợp nhiều phơng pháp, chủ yếu là bằng hoá xạ trị
kết hợp.

11
1.5.1. Phẫu thuật:
Vai trò của phẫu thuật chỉ đợc sử dụng để sinh thiết chẩn đoán. Trong
một số trờng hợp phẫu thuật đợc chỉ định để cắt bỏ khối u lympho ngoài
hạch nh ở dạ dày, ruột. Ngoài ra u lympho biểu hiện ở dạ dày, ruột có nguy
cơ chảy máu hoặc thủng khi điều trị hoá chất, để phòng ngừa biến chứng này
ngời ta có thể cắt bỏ tổn thơng trớc khi hoá trị [9].
1.5.2. Hoá trị:
ULAKH thờng có biểu hiện lan rộng ngay từ đầu, thậm chí bệnh có
thể tiến triển ngay trong quá trình xạ trị. Do vậy chỉ định hoá trị thờng đợc
áp dụng cho phần lớn các bệnh nhân.
Việc lựa chọn cho phác đồ điều trị dựa vào các yếu tố:
- Thể mô bệnh học
- Giai đoạn bệnh
- Có hay không có hội chứng B
- Chỉ số toàn trạng và các bệnh phối hợp
Phác đồ điều trị thay đổi từ điều trị tối thiểu bằng đơn hoá chất
(Chlorambucil, Vincristin) tới các phác đồ đa hoá chất vừa và mạnh nh COP,
MOP, CHOP, MACOP- B. Trong hóa trị, phác đồ có Adriamycin thờng có
hiệu quả cao nhất.
Việc điều trị hoá chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc đạt kết quả cao
trong việc kiểm soát bệnh này, đặc biệt u lympho ác tính không Hodgkin
kháng với hoá trị hoặc tái phát [9].
Một số phác đồ hoá chất thờng dùng trong điều trị ULAKH
- Phác đồ CHOP:

Cyclophosphamide 750mg/m
2
TM ngày 1
Doxorubicine 50mg/m
2
TM ngày 1
Vincristine 1,4 mg/m
2
TM ngày 1
Prednisolon 100mg/m
2
TM ngày 1- 5
Chu kỳ 21 ngày.

12
- Ph¸c ®å CVP:
Cyclophosphamide 400mg/m
2
TM ngµy 1
Vincristine 1,4mg/m
2
TM ngµy 1
Prednisone 100mg/m
2
, uèng , ngµy 1- 5
Chu kú 21 ngµy.
- Ph¸c ®å R-CHOP:
Cyclophosphamide 750mg/m
2
TM ngµy 1

Doxorubicine 50mg/m
2
TM ngµy 1
Vincristine 1,4 mg/m
2
TM ngµy 1
Prednisolon 100mg/m
2
TM ngµy 1- 5
Rituximab 375mg/m
2
TM ngµy 1
Chu kú 21 ngµy.
- Ph¸c ®å ESHAP:
Etoposide 60mg/m
2
TM ngµy 1- 4
Methylpednisolone 500mg/m
2
, TM ngµy 1- 4
Cytarabine 2g/m
2
, TM ngµy 5 sau khi kÕt thóc truyÒn cisplatin
Cisplatin 25mg/m
2
, truyÒn liªn tôc vµo ngµy 1- 4
Chu kú 21 ngµy.
- Ph¸c ®å E POCH:
Etoposide 50mg/m
2

truyÒn liªn tôc 24 giê vµo ngµy 1- 4
Vincristine 0,4mg/m
2
truyÒn liªn tôc 24 giê vµo ngµy 1- 4
Doxorubicine 10mg/m
2
truyÒn liªn tôc 24 giê vµo ngµy 1- 4
Cyclophosphamide 750mg/m
2
, TM ngµy 6
Prednisone 60mg/m
2
, uèng, ngµy 1- 6
Chu kú 21 ngµy.

13
- Ph¸c ®å BACOP:
Bleomycin 5U/m
2
TM ngµy 15 vµ 22
Doxorubicine 25mg/m
2
TM ngµy 1, 8
Cyclophosphamide 600mg/m
2
TM ngµy 1, 8
Vincristine 1,4mg/m
2
TM ngµy 1, 8
Prednisone 60mg/m

2
, uèng, ngµy 15 - 28
Chu kú 28 ngµy.
- Ph¸c ®å IMVP16:
Ifosfamide 1000mg/m
2
TM ngµy 1
Methotrexate 30mg/m
2
TM ngµy 3, 10
Etoposide 100mg/m
2
TM ngµy 1- 3

Các hóa chất sử dụng trong phác đồ CHOP:
1. Cyclophosphamid
Là một tác nhân ankyl hóa kìm tế bào, thuộc nhóm oxaraphosphorin.Bản
thân cyclophosphamide không có hoạt tính sinh học, tuy nhiên tại gan và một số
mô khác cyclophosphomide chuyển hóa thành các sản phẩm aziridinium có
hoạt tính ankyl hóa. Thuốc có tác dụng ngăn chặn sự sao chép và phiêm mã
DNA. Tác dụng mạnh nhất là ức chế chu kỳ tế bào trong giai đoạn G2 và S.
Thuốc hấp thu tốt sau khi uống ,đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh trong
vòng 1 giờ sau khi uống và trong vòng 2-3 giờ sau tiêm tĩnh mạch. Thải trừ qua nước
tiểu ở dạng không biến đổi (dưới 10%) và dạng chuyển hóa (85-90%)
Thuốc được chỉ định dùng trong điều trị nhiều bệnh ác tính: u Lympho ác
tính, bạch cầu cấp, bạch cầu mãn, ung thư vú, ung thư cổ tử cung…
Chống chỉ định: Người có mẫn cảm với thuốc, viêm bàng quang xuất
huyết, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu rõ rệt, nhiễm khuẩn cấp, bất sản tuỷ xương.

14

Liều lượng và cách dùng tùy vào từng loại bệnh và từng người bệnh.
Có nhiều tác dụng không mong muốn như: giảm bạch cầu, tiểu cầu, buồn
nôn, rụng lông ,tóc…[4].
2. Vincristin
Là một alkaloid chống ung thư, được chiết xuất từ cây dừa cạn. Cơ
chế tác dụng của Vincristin chưa được biết thật chi tiết nhưng là chất ức chế
mạnh tế bào. Thuốc liên kết đặc hiệu với tubulin là các protein của ống vi thể,
phóng bế sự tạo thành các thoi phân bào cần thiết cho sự phân chia tế bào, đặc
biệt là ở kỳ giữa. Với nồng độ cao thuốc diệt tế bào, với nồng độ thấp làm
ngừng phân chia tế bào. Vincristin bị chuyển hóa ở gan, khoảng 40-70%
thuốc được thải trừ qua mật và 10% được thải trừ qua nước tiểu.
Vincristin được phối hợp với các hóa chất khác trong điều trị bệnh bạch
cầu cấp, u lympho ác tính ,sarcom cơ vân…Thuốc thải trừ chậm nên có nguy cơ
gây tích lũy nếu dùng lặp lại. Liều dùng cho người lớn từ 10-30 microgam/kg
trọng lượng hoặc 400 microgam đến 1,4 mg/m2 da, tối đa 2mg/m2 da.
Chống chỉ định: Quá mẫn cảm với thuốc, người có thai và cho con bú.
Tác dụng không mong muốn hay gặp trên hệ tạo huyết, thần kinh
ngoại vi, buồn nôn, táo bón…[4].
3. Doxorubicin
Là một kháng sinh chống u thuộc nhóm anthracyclin gây độc cho tế
bào được phân lập từ môi trường nuôi cấy Streptomyces peucetius var.
Ceacius. Thuốc gián tiếp phá vỡ chuỗi DNA bởi tác dụng của anthracyclin
trên topoisomerase II, xen vào giữa DNA, ức chế men trùng hợp DNA do đó
ức chế sự nhân lên, phát triển của tế bào ung thư.

15
Sau khi tiêm truyền ,thuốc phân bố chủ yếu ở các mô của cơ thể. Thể
tích phan bố khoảng 25 lít/kg. Thời gian bán hủy khoảng 30 giờ. Trong huyết
tương, khoảng 70% doxorubicin liên kết với các protein. Chuyển hóa chậm ở
người suy gan. Trong vòng 5 ngày sau khi dùng thuốc ,khoảng 5% liều đào

thải qua thận, trong vòng 7 ngày khoảng 40-50% thải trừ qua mật.
Doxorubicin được chỉ định dùng trong điều trị u lympho ác tính, u
xương ác tính, carcinom tuyến giáp…Liều dùng đơn hóa chất dao động trong
khoảng 60-76mg/m2 da, khi dùng phối hợp với các hóa chất khác liều giảm
xuống còn khoảng 30-40mg/m2 da.
Chống chỉ định: Quá mẫn cảm với thuốc, người có biểu hiện suy giảm
tuỷ xương rõ, suy tim.
Thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn như: ức chế tủy ,buồn
nôn, nôn, độc tính trên tim…[4].
4. Prednisolon
Là một glucocorticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức
chế miễn dịch. Khả dụng sinh học theo đường uống của prednisolon xấp xỉ
82%. Nồng độ đỉnh huyết tương đạt từ 1-2 giờ sau khi dùng thuốc.
Prednisolon liên kết với protein khoảng 90-95%, độ thanh thải là 8,7
1,6ml/phút/kg. Prednisolon được chuyển hóa ở gan. Nửa đời của Prednisolon
xấp xỉ 1,7-2,7 giờ.
Prednisolon được dùng khi cần đến tác dụng chống viêm và ức chế
miễn dịch. Chỉ định trong các bệnh ung thư, bệnh bạch cầu cấp, bệnh u
lympho ác tính…
Chống chỉ định: Viêm giác mạc do Herpes, nhiễm nấm toàn thân, quá
mẫn cảm với Prednisolon.

16
Thuc cú nhiu tỏc dng khụng mong mun nh: Phù, tăng huyết áp,
đái tháo đờng, loét dạ dày tá tràng[4].
1.5.3. Xạ trị:
Xạ trị trong ung th là phơng thức sử dụng bức xạ ion hoá cao chiếu
vào khối ung th . Đó là các sóng điện từ (tia x và tia gamma) hoặc các hạt
nguyên tử, hạt beta, các điện tử. Tia xạ sẽ tác động ngay đến các chuỗi AND
của tế bào làm cho chuỗi này bị tổn thơng (gãy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn),

từ đó tạo ra các đột biến dễ bị chết. Tia xạ còn gây ra hiện tợng ion hoá tạo ra
các gốc tự do (trong đó chủ yếu là các gốc tự do của phân tử nớc) trong môi
trờng tế bào. Gốc này sẽ tác dụng trực tiếp vào các chuỗi AND và làm thay
đổi tính thấm của màng tế bào vì vậy các tế bào dễ bị tổn thơng [8]. Các tế
bào phân chia càng nhanh thời gian phân chia càng kéo dài, hình thái, chức
năng càng cha ổn định, thì độ cảm ứng với tia xạ càng mạnh. Tác dụng của
xạ trị đối với tế bào không có tính chọn lọc giữa tế bào lành và tế bào u. Điều
cơ bản để ứng dụng tia xạ trong điều trị ung th đó là khả năng phục hồi tế
bào lành tốt hơn tế bào ung th.
Xạ trị đợc coi là phơng pháp hữu hiệu trong điều trị triệt căn u
lympho giai đọan sớm và điều trị phối hợp với hoá chất. Xạ trị đơn thuần đợc
chỉ định trong các trờng hợp chống chỉ định với hoá chất. Xạ trị sau hoá chất
mục đích là hoàn thiện phác đồ điều trị trong ung th hạch hệ thống.
Xạ trị nhằm mục đích phân bố một liều xạ để tiêu diệt các tế bào ung
th ở vùng hạch tổn thơng và đôi khi ở vùng tiếp cận. Khi bệnh còn khu trú,
xạ trị ở một hoặc hai vùng hạch. Khi bệnh lan tràn rộng ở nhiều ổ, xạ trị phải
bao trùm tất cả vùng hạch (trên hoặc dới cơ hoành hoặc kết hợp cả hai để xạ
trị toàn bộ hạch bạch huyết hoặc bán phần). Đôi khi kết hợp xạ trị vòng bạch
huyết Waldayer (vòm họng, họng miệng).

17
Liều xạ diệt u thay đổi theo type mô bệnh học. Đối với ULAKH độ ác
tính thấp, liều xạ 30 Gy phân làm 15 buổi chiếu trong 3 tuần. ULAKH độ ác
tính cao, liều xạ 45 Gy trong 4,5 đến 5 tuần. Trải liều 2 Gyngày x 5 ngày
/tuần, phân liều giảm xuống 1,8 Gy hoặc 1,5 Gy khi xạ trị diện lớn ở ổ bụng
[30]. Đối với ULAKH thể nang, khối u lớn, xạ trị là phơng pháp hữu hiệu
nhất để kiểm soát bệnh tại chỗ. Xạ trị có thể làm giảm nhẹ đợc bệnh ở những
bệnh nhân có thể GPBL thuộc loại tế bào lớn có u kích thớc to mà đã kháng
với điều trị hoá chất. Xạ trị có thể chữa khỏi cho 80% bệnh nhân giai đoạn I,
thể tế bào lớn với điều kiện bệnh nhân phải đợc đánh giá giai đoạn bằng soi ổ

bụng. Cũng cùng những bệnh nhân ở đối tợng này, nếu dùng hoá chất phác đồ
phối hợp nh CHOP trong 6 đợt hoặc 3 đợt CHOP phối hợp với xạ trị, tỷ lệ
chữa khỏi bệnh lên tới 90%.
Máy xạ trị thờng đợc sử dụng là máy Cobalt hoặc máy gia tốc có
năng lợng từ 4 - 10 Mev (Megavoltage) với lập trình bằng máy mô phỏng và
máy tính. Kích thớc trờng chiếu đợc quy định nh sau:
- U hạch ở phía trên cơ hoành: Xạ trị theo trờng chiếu Mantelet đầy đủ
hoặc Mantelet thu bớt một phần trung thất (giới hạn trên là xơng hàm dới,
giới hạn dới đốt sống D12 - L1, che chì bảo vệ thanh quản, xơng cánh tay,
phổi), Trờng chiếu bao gồm toàn bộ hệ hạch cổ, hạch nách, trung thất.
- U hạch dới cơ hoành: Xạ trị toàn ổ bụng, khung chậu và hạch bẹn có
che chì để bảo vệ gan, thận.
- Đối với những trờng hợp xạ trị bổ xung sau điều trị hoá chất, xạ trị
khu trú vào những vùng hạch lớn ban đầu hoặc trên diện hạch còn sót lại.

18