BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – PHẦN 2 pptx

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – PHẦN 2

VI. ĐIỀU TRỊ:
Mục tiêu của điều trị THA là kiểm soát được con số huyết áp, nhờ đó làm
giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của các biến chứng tim mạch và bệnh thận .
Đích của điều trị THA là hạ được HA ≤ 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có
bệnh đái tháo đường hoặc các bệnh thận thì phải đưa HA xuống ≤ 130/80 mmHg.
a. Điều chỉnh lối sống: Điều chỉnh lối sống cũng sẽ làm giảm HA, giảm tỷ lệ
mắc mới THA và giảm các yếu tố nguy cơ :
- Giảm cân ở người quá cân.
- Hạn chế muối ăn, ăn đủ can xi, kali, magiê.
- Tăng cường vận động thân thể.
- Tăng cường ăn rau và trái cây.
- Giảm chất béo toàn phần và loại bão hoà, tăng ăn cá có dầu.
- Hạn chế rượu, bia, cà phê , ngừng hút thuốc lá.
b. Điều trị bằng thuốc:
1. Đích hạ THA:
Các bằng chứng thử nghiệm bệnh nhân THA có và không có đái tháo
đường, nguy cơ tim mạch cao cần hạ HA xuống thấp thì tốt hơn:

HA lâm sàng ( mmHg) Đích hạ HA
Không bị ĐTĐ Có ĐTĐ
Mức hạ HA tối ưu < 140 / 85 < 130 / 80
Mức hạ HA tối thiểu < 150 / 90 < 140 / 80
2. Thái độ xử trí bệnh nhân THA:
Bệnh nhân có THA độ 1 cần được điều trị thuốc nếu có bất cứ biến
chứng THA hoặc tổn thưong cơ quan đích , hoặc có ĐTĐ. Cần điều trị sớm cho
các bệnh nhân THA độ 3 và THA kéo dài > 160/ 100 mmHg.
Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả thuốc điều trị THA dựa
trên: tác dụng hạ HA, tác dụng giảm các biến cố tim mạch lâu dài và hiệu quả kinh
tế cho thấy:

Các nhóm thuốc giảm được các biến chứng của THA thường được
dùng cho điều trị hạ huyết áp gồm thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc ức chế men
chuyển dạng angiotensin ( UCMC), thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, thuốc ức
chế beta giao cảm, thuốc chẹn kênh can xi .
Thuốc lợi tiểu thường được chọn là thuốc đầu tiên điều trị THA vì
thuốc có thể giảm các biến cố tim mạch tương đương như các thuốc hạ áp khác mà
không đắt cho lâu dài . Thuốc chẹn bê ta thường được chọn là thuốc thứ hai trong
điều trị THA, thuốc có tác dụng với thiếu máu cục bộ cơ tim, chống loạn nhịp tim
và giảm đột tử sau NMCT. Thuốc chẹn kênh can xi có hiệu quả trong dự phòng
đột quị nhưng ít có tác dụng dự phòng suy tim so với các thuốc khác. Thuốc
UCMC cũng có hiệu quả điều trị , nhưng không hiệu quả hơn các thuốc “ truyền
thống” về giảm đột quị, bệnh tật và tử vong do bệnh mạch vành hoặc do nguyên
nhân khác.
3. Phối hợp thuốc:
Việc lựa chọn thuốc điều trị phối hợp cần được cân nhắc kỹ. Theo nhiều
nghiên cứu, khi phải dùng 2 thuốc để đạt đích hạ HA thì phải dựa trên nguyên tắc
chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau. Thuốc lợi tiểu liều thấp phối hợp
với tát cả các nhóm thuốc đều làm tắng hiệu quả hạ HA. Theo khuyến cáo của
JNC VI, liều thấp UCMC và đối kháng can xi vừa làm hạ HA và giảm protein niệu
hiệu quả hơn là dùng đơn độc. Việc phối hợp thuốc thứ 3 và thứ 4 nhiều khi là cần
thiết.

Dùng thuốc phối hợp cần thận trọng ở những bệnh nhân có giảm HA tư thế,
mắc bệnh tiểu đường, suy chức năng hệ thần kinh thực vật và bệnh nhân lớn tuổi.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi HA và định kỳ kiểm
tra các xét nghiệm cần thiết.
4. Các tình huống cụ thể điều trị THA:
a. THA ở phụ nữ có thai:
L
ợ

i
ti
ể
u

UC th
ụ
th
ể

Angiotensin
Chẹn Ca
++

Chẹn õ
Chẹn ỏ
UCMC

Hình 1: Sơ đồ phối hợp thuốc
Chú thích: đường đậm
chỉ sự phối hợp đã xác định có
hiệu quả và an toàn đường chấm
chỉ sự phối hợp có thể khi cần,
khi dùng 3
-
4 thu
ố
c.

- THA có trước khi có thai: nên tránh các thuốc UCMC, ức chế thụ thể

AG II. Thuốc chen beta giao cảm thời kỳ đầu thai kỳ vì làm chậm sự phát triển của
thai. Dùng ỏ Methyldopa có tác dụng tốt.
- Tiền sản giật (tình trạng mang thai sau tuần thứ 20 mà trước đó HA
bình thường, gồm: THA + phù + protein niệu). Thường gặp ở lần thai đầu. Dùng
thuốc: ỏ Methyldopa, chẹn beta giao cảm như Atenolol, chẹn beta và alpha giao
cảm như labetalol, giãn mạch trực tiếp như hydralazine.
Không dùng: thuốc UCMC, chuốc chẹn thụ thể AG II, thuốc chẹn
dòng can xi có thể gây tụt HA, thuốc lợi tiểu gây giảm thể tích máu qua rau thai.
b. THA ở người cao tuổi: hay gặp THA tâm thu đơn độc
Dùng thuốc : lợi tiểu thiazid / tương tự thiazid có hiệu quả đặc biệt ở
bệnh nhân có tuổi tương đương với thuốc ức chế can xi Dihyropiridin. Hai nhóm
thuốc này làm giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do THA tâm thu đơn độc . Các
thử nghiệm gần đây cho thấy chỉ nên dùng thuốc chẹn bê ta cho người cao tuổi khi
có chỉ định như sau NMCT, đau thắt ngực hoặc suy tim.
Chú ý: liều điều trị nên bắt đầu liều thấp. Nên hạ HA tới con số thấp
nhất mà người bệnh chịu đựng được (< 140/90 nếu có thể).
c. Bệnh tim thiếu máu cục bộ: là dạng thường gặp nhất trong bệnh
THA.
Bệnh nhân THA có cơn đau thắt ngực ổn định: thuốc chọn lựa đầu tiên
thường là ức chế ò, thuốc ức chế can xi tác dụng dài. Trường hợp có hội chứng
vành cấp) cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT): nên bắt đầu điều trị
bằng ức chế ò và ức chế men chuyển. Trường hợp sau NMCT: thuốc UCMC, ức
chế ò và kháng aldosterol có ích lợi nhất, thuốc hạ mỡ máu và thuốc aspirin cũng
cần thiết.
d. Suy tim: là hậu quả của THA và bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ.
Thuốc nên dùng là thuốc UCMC, UC ò, chẹn thụ thể AG II, đối kháng
aldosterol, lợi tiểu quai.
e. THA và đột quị: THA là YTNC quan trọng trong điều trị dự phòng đột
quị.
Trong đột quị, HA thường tăng > 160/ 95 mmHg trong vòng 48 giờ

đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và giảm rõ ở người tiếp tục uống
thuốc hạ HA. Chỉ nên dùng thuốc hạ HA khi HA tăng dai dẳng sau đột quị
(HATTh > 220 mmHg hoặc HATB > 130 mmHg).
Trường hợp bệnh nhân đột quị cấp như xuất huyết não, bệnh não do
THA, phồng ĐMC bóc tách, NMCT cấp hoặc đau thắt ngực cần được hạ HA cấp.
Các thuốc thường được dùng hạ HA cấp, đặc biệt đang dùng thuốc tiêu sợi huyết
như Labetalol, Nitrates và Nitropuside.
f. THA và Hội chứng chuyển hoá:
Thuật ngữ “ Hội chứng chuyển hoá” mô tả một chuỗi các YTNC tim
mạch liên quan đến THA, béo bụng, rối loạn chuyển hoá Lipid máu và đề kháng
Insulin. Bệnh nhân cần được điều trị hạ HA kết hợp với điều trị các YTNC.
g. THA ở bệnh nhân ĐTĐ:
So với người không bị ĐTĐ, THA gặp ở người ĐTĐ tăng gấp đôi. Tỷ
lệ THA tâm thu đơn độc gặp cao ở bệnh nhân ĐTĐ. THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp
đôi biến chứng tim mạch và nguy cơ tủ vong so với bệnh nhân THA không có
ĐTĐ. Do vậy đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ là < 130/ 80 mmHg. Thuốc
nên dùng cho bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là thuốc UCMC hay UC thụ thể
Angiotesin hoặc UC can xi.
Trên bệnh nhân ĐTĐ, kiểm soát tốt HA là vấn đề mấu chốt trong bảo
vệ tim và thận. Do vậy, thường cần có phối hợp thuốc.
h. Bệnh thận và THA: Lượng albumin niệu dù nhỏ, dai dẳng kể cả chỉ là
albumin vi niệu và hoặc tăng nhẹ creatinin huyết thanh trước điều trị THA thì đó
vẫn là yếu tố dự báo nguy cơ mắc và tư vong do bệnh tim mạch sớm. Kiểm soát
huyết áp tối ưu khi HA < 130/80 mmHg có lợi cho bệnh nhân có protein niệu >
1g/24 giờ. Thuốc lựa chọn là thuốc ức chế hệ Renin-angiotesin có tác dụng “ bảo
vệ thận “ , tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu. Ở bệnh nhân có suy
thận , có thể dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu quai, ức chế can xi.
i. Bệnh động mạch ngoại biên và THA: Các YTNC với bệnh động mạch
ngoại biên là THA, ĐTĐ và hút thuốc lá. Có thể dung thuốc chẹn bê ta cho bệnh
nhân bị bệnh động mạch ngoại biên, nhất là có kèm bệnh ĐMV hay suy tim. Tuy

nhiên việc lựa chọn thuốc cũng tuỳ theo chỉ định, ví dụ nếu có hiện tượng Raynaud
thì dùng thuốc ức chế can xi.
j. THA kháng trị: khi không đạt được HA mục tiêu dù đã dùng đủ liều 3
thuốc, trong đó có một thuốc lợi tiểu. Cần tìm kỹ nguyên nhân chủ quan như đo
HA không đúng, không tuân thủ điều trị, tăng thế tích quá mức (ăn nhiều Natri,
giữ nước do bệnh thận ), do dùng thuốc, béo phì
k. Cơn THA cấp cứu: Các thuốc thường dùng đường tĩnh mạch hiện nay là
Nicardipin, Nitroglyxerin, Enalaprin và Labetalol. Trong điều kiện Việt nam, có
thể dùng thuốc để hạ HA không quá 25% trong 2 giờ đầu và đạt 160/100mmHg
sau 2-6 tiếng, gồm: Nitroglyxerin nhậm dưới lưỡi (0,4 mg, 0,8 mg , 0,12mg); hoặc
Captoprin ngậm dưới lưỡi 6,5mg, tác dụng sau 15 phút; Clonidin (0,2mg-0,8mg) ;
Labetalol 100-200mg.
c. Các thuốc điều trị huyết áp
1. Nhóm thuốc lợi tiểu:
Thuốc lợi tiểu làm giảm HA, ban đầu là do làm giảm thể tích huyết tương
(do ức chế hấp thu muối ở ống thận, như vậu sẽ làm tăng bài tiết muối và nước) và
làm giảm cung lượng tim. Nhưng trong điều trị dài hạn, tác dụng của thuốc là làm
giảm sức cản mạch máu ngoại biên bằng một cơ chế còn chưa được biết. Thuốc
có hiệu quả nhất để giảm huyết áp tâm thu là chủ yếu.
Các thuốc lợi tiểu được phân loại như sau:
a. Các thuốc lợi tiểu thải muối nhóm Thiazid:
Hypothiazide 25- 50 mg/ ngày. Thuốc gây giảm Kali máu, vì vậy phải
định kỳ bổ xung kali.
b. Indapamid có tác dụng lợi tiểu như nhóm Thiazid, nhưng có tác dụng
dãn mạch là chủ yếu. Biệt dược: fludex 2,5 mg x 1 v/ ngày. Natrilix 1,5
mg x 1v/ ngày.
c. Thuốc lợi tiểu vòng: Thuốc lợi tiểu vòng ( furosemid) thường dùng
trong điều trị hạ áp cấp và khi có rối loạn chức năng thận:
Furosemid 40 mg x 1-2 v/ngày hoặc loại tiêm 20ng x 1-2 ống / ngày, có
thể tiêm TM hoặc tiêm bắp thịt. Đây là thuốc lợi tiểu nhanh , mạnh nên thường

dùng trong điều trị hạ áp cấp và khi có rối loạn chức năng thận.
d. Thuốc lợi tiểu giữ Kali như Aldacton, Spironolacton, Triamteren cũng
có tác dụng làm hạ huyết áp, song mức hạ không nhiều, ít được sử dụng
đơn độc trong điều trị THA.
Các tác dụng phụ của thuốc: Bất lực, các ban ở da, tăng nhạy cảm đối với
ánh sáng là những tác dụng phụ ít gặp. Hạ kali máu, tăng acid uric huyết tương có
thể dẫn tới cơn gut cấp. Tăng triglycerid, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp
(LDL) và Insulin máu.
2. Các thuốc chẹn beta giao cảm:
Thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim và cung lương tim. Thuốc đặc biệt
có tác dụng tốt trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, các bệnh nhân đã bị NMCT
và những bệnh nhân có các biểu hiện lo lắng .
Các loại chẹn Beta giao cảm được phân loại như sau:
a. Chẹn thụ cảm bêta không chọn lọc (chẹn bêta 1 và cả bêta 2).
Ví dụ: Propranolon ( Avlocardyl) 40mg x1-2 v/ngày.
Caverdilol ( Dilatrend) 6,25mg - 12,5 mgx/ngày. Caverdilol ngoài ra
còn có tác dụng chẹn thụ cảm thể anpha 1.
b. Chẹn thụ thể bêta chọn lọc (chẹn bêta1).
Ví dụ:Atenolol ( Tenormine) 50mg x 1-2 v/ ngày.
Acebutolol (Sectral ) 200mg x 1-2 v/ ngày
Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân suy tim ứ trệ hoặc co thắt phế
quản có triệu chứng. Thuốc chống chỉ định tương đối trong đái tháo đường phụ
thuộc insulin vì chúng làm ức chế tân tạo đường và có thể gây ra các cơn hạ đường
máu.
Tác dụng phụ của thuốc gồm: xuất hiện cơn hen phế quản ở các bệnh nhân
có cơ địa hen, nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, suy thất trái, xung huyết
mũi… Tất cả các thuốc chẹn beta có khuynh hướng làm tăng triglyxerid huyết
tương, thuốc có khuynh hướng ức chế thành phần lipiprotein tỷ trọng cao có tác
dụng bảo vệ tim mạch.
3. Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin ( ACE):

Các thuốc ức chế men chuyển cản trở hình thành Angiotensin II, ngăn cản
không cho vỏ thượng thận, hệ giao cảm, vùng dưới đồi-yên bị kích thích, đồng
thời còn làm cho Bradykinin là một chất dãn mạch mạnh không bị thoái giáng
thành chất không có hoạt tính, thúc đẩy tăng sản xuất prostaglandin dãn mạch.
Ví dụ: Captopril ( Captopril ) 25-50mg x 1-2 v/ ngày
Perindoprin ( Conversyl ) 4mg x 1-2 v/ngày
Enalapril ( Renitec) 5 -20 mg x 1-2 v/ ngày
Các thuốc ACE tương đối có ít tác dụng phụ: ho, hạ huyết áp, tăng kali
máu Thuốc không gây bất lực và mệt mỏi, nên không ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống.
4. Các thuốc đối kháng các cảm thụ của Angiotensin II:
Còn gọi là các chất ức chế các cảm thụ AT1 của Angiotensin II bằng cách
liên kết đặc hiệu với các cảm thụ AT1, ngăn cản Angioten sin II bám vào, vì vậy
làm mất hiệu lực của Angiotensin II. Các cảm thụ AT1 có trong nhiều tổ chức nhất
là các cơ trơn thành mạch, tim, thận, thượng thận, gan và hệ thần kinh.
Ví dụ: Losartan ( Cozaar) 50mg x 25-100mg/ ngày
Valsartan ( Diovan) 80mg x 80-320mg/ngày
5. Các thuốc chẹn dòng calci:
Thuốc ức chế các kênh canxi chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn,
không cho canxi vào trong tế bào, do vậy làm dãn mạch , giảm sức cản ngoại vi và
hạ huyết áp.
Ví dụ: Verapaminl ( Isoptin) 120mg x 1-2 v/ngày
Nifedipin 20 mg x 1-2 v/ngày. (Thuốc có dạng tác
dụng nhanh như Adalat 5-10mg có thể dùng trong cấp cứu, nhưng cần hết sức thận
trọng do tác dụng hạ áp quá nhanh và giãn mạch gây tăng nhịp tim).
Amlodipin ( Amlor) 5mg x 1-2 v/ngày
Felodipin ( Plendil ) 2,5-5mg x 1-2v/ngày
Tác dụng phụ của thuốc trong nhóm chẹn dòng calci là đau đầu, phù ngoại
biên, nhịp chậm và táo bón (đặc biệt với verapamin ở người già. Các thuốc chẹn
dòng calci có tác dụng giảm sự co cơ và có thể gây ra và làm suy tim nặng lên ở

những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim.
6. Các thuốc có tác dụng liệt giao cảm:
+ Thuốc kích thích các thụ cảm alpha giao cảm ở hệ thần kinh trung ương
để làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi do làm giảm xung động giao cảm ly tâm
ngoại biên.
Ví dụ:
ỏ Methyldopa ( Dopegit, Aldomet) 250mg x 1-2 v/ngày.
Clonidin ( Catapressan) viên 0,15mg x 1 -2 v/ ngày ống 0,15mg
tiêm bắp.
+ Thuốc tác động lên các cảm thụ giao cảm hậu hạch làm giảm dẫn truyền
thần kinh giao cảm, giảm trương lực giao cảm ngoại vi.
Ví dụ:
Reserpin 0,25 mg x 1 - 4 v/ngày; ống 1mg tiêm bắp
Guanethidin ( Ismelin) 10-25mg x 1-2 v/ngày
+ Thuốc ức chế cảm thụ giao cảm ỏ
1
sau xi nap của các sợi thần kinh giao
cảm làm dãn cơ trơn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch.
- Prazosin (Minipress) 1 mg x 2-6 mg/ngày (liều tăng dần)
- Alpress LP 2,5-5mg
7. Các thuốc đối kháng thụ thể alpha:
Prazosin, terazosin chẹn các thụ cảm thể alpha sau xinap, làm giãn cơ trơn
và làm giảm huyết áp do làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi.
Thuốc hay gặp tác dụng phụ: Hạ huyết áp nặng và ngất sau dùng liều đầu,
vì vậy bắt đầu nên cho liều nhỏ trước khi ngủ; đau đầu, đánh trống ngực., lo lắng.
8. Các thuốc dãn động mạch:
Thuốc làm giãn trực tiếp cơ trơn thành tiểu động mạch do ức chế hoạt động
của ion Ca
++
, làm giảm sức cản ngoại vi, giảm huyết áp.

Ví dụ:
Hydralazin ( Apresolin) ống 20mg
Dihyralazin ( Nepresol ) viên và ống 25 mg. Thuốc thường
được tiêm hoặc truyền TM trong cơn tăng huyết áp kịch phát với liều nhỏ tăng
dần.
Minoxidil ( Lonoten) 5-10mg x 1v/ngày, liều nhỏ tăng dần.
Hydralazin gây ra những rối loạn tiêu hoá và có thể gây hội chứng luput.
Minoxidil gây chứng rậm lông và ứ dịch. Vì vậy thuốc này chỉ dùng cho các bệnh
nhân trơ với các biện pháp điều trị khác.
9. Các thuốc ức chế giao cảm ngoại biên :
Hiện nay các thuốc này ít được sử dụng. Guanetidin ức chế sự giải phóng
catecholamin từ các nơron ngoại biên nhưng chúng thường gây hạ huyết áp tư thế
đứng. Các thuốc này chủ yếu dùng cho THA kháng trị.
10. Thuốc tăng tổng hợp Prostacyclin PGI
2

Thuốc kích thích nội mạc mạch máu tổng hợp Prostacyclin PGI
2
làm dãn
mạch và mất co thắt mạch, làm giảm đáp ứng của thành mạch với các amin co
mạch.
Cicletamin (Tenstaten) 50mg x 1v/ ngày
Tóm lại:
Mục tiêu chủ yếu của điều trị bệnh nhân THA là kiểm soát được huyết áp và
làm giảm tối đa toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch. Như vậy, cần thiết phải điều trị
tất cả các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng cholesterol, hoặc bệnh tiểu
đường và điều trị các tình trạng lâm sàng đi kèm cũng như điều trị chống THA.