AN TOÀN TRONG PHÒNG HỒI TỈNH ppt

AN TOÀN TRONG PHÒNG HỒI TỈNH

Giai đoạn hồi tỉnh ngay sau mổ có thể nói là giai đoạn cực kỳ nguy cơ đối với
bệnh nhân. Có rất nhiều loại biến chứng đáng sợ có thể gặp thậm chí cả sau tiểu
phẫu thuật và chúng có thể đe doạ tính mạng nếu không phát hiện sớm và điều trị
có hiệu quả.
Trong nỗ lực xác định phạm vi của mối nguy hiểm tiềm ẩn, 10000 trường hợp
liên tục được nghiên cứu tại một đơn vị chăm sóc gây mê (PACU) ở một bệnh
viện đa khoa vùng; các biến chứng khác nhau được phát hiện và các xử trí được
ghi lại. Kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được bác sỹ gây mê đưa tới đơn vị chăm sóc
gây mê, ở đó vieecj chăm sóc chuyển cho nhân viên y tá đã được đào tạo. Bệnh
nhân được chăm sóc trên cơ sở một – một cho đến khi tỉnh và tự thở được. Sau đó
bệnh nhân được theo dõi bằng monitoring phù hợp trong ít nhất 30 phút hoặc đến
khi họ đạt đủ các tiêu chuẩn rời khỏi phòng sau đây:
1.bệnh nhân tỉnh hoàn toàn và có khả năng bảo vệ đường thở bởi chính họ
2. Hô hấp tốt và giữ được bão hoà oxy tốt
3. ổn định về tim mạch và không có dấu hiệu chảy máu tiếp
4. Nhiệt độ bình thường
5. Được giảm đau đủ
6. không dùng thuổc trong vòng 30 phút trước
Bệnh nhân được chia 3 nhóm theo thời gian nằm phòng hồi tỉnh
1. 62% cần ít hoặc không phải xử trí gì, sẵn sàng rời phòng trong 30 phút
sau.
2. 36,5% cần xử trí thêm hoặc theo dõi thêm sau 30 phút, sẵn sàng rời
phòng trong 2 giờ
3. 1,5% không đạt tiêu chuẩn rời phòng sau 2 giờ
Hầu hết bệnh nhân có thể trở về buồng bệnh, nhưng 33 bệnh nhân phải chuyển
tới phòng hồi sức tích cực. 8 bệnh nhân phải mổ lại và 2 bệnh nhân đã chết tại
phòng hồi tỉnh. Thở máy được dùng cho tất cả bệnh nhân gây mê, khoảng 40%
bệnh nhân cần mức độ chăm sóc đặc biệt ở giai đoạn ngay sau mổ.
Các biến chứng được chia thành biến chứng tim mạch (13%), biến chứng hô

hấp (3,3%). Các biến chứng khác (23,8%). Nhiều sai sót có thể bắt nguồn từ
việc bàn giao bệnh nhân sơ sài, vì thế điều quan trọng là khi bàn giao bệnh
nhân nhân viên phòng hồi tỉnh phải nắm được các thông tin sau:
-Tên bệnh nhân
-Tóm tắt cách thức phẫu thuật và tên phẫu thuật viên
-Bảng gây mê hoàn chỉnh
-Tất cả các thông tin phù hợp về tình trạng bệnh nhân trước mổ
-Tờ đơn thuốc
-Bất cứ chỉ định đặc biệt nào. Ví dụ: tư thế chăm sóc, nghiên cứu hoặc theo dõi
thêm
Các biến chứng tim mạch
1.Tụt huyết áp (526 bệnh nhân): được ghi nhận nếu huyết áp tâm thu < 70
mmHg tại phòng hồi tỉnh. Nguyên nhân chủ yếu là do giãn mạch hậu quả của
gây mê hoặc giảm khối lượng tuần hoàn, thường tự điều chỉnh sau khi hết tác
dụng của thuốc mê hoặc đáp ứng với điều trị đơn giản như truyền dịch.
2. Tăng huyết áp (491 bệnh nhân): xác định nếu huyết áp tâm thu > 180
mmHg> Thường gặp sau phẫu thuật mạch máu và ở người già, nhưng cũng có
khi do đau, hô hấp kém hoặc bí đái.
3. Chậm nhịp tim (176 bệnh nhân): xác định nếu nhịp tim < 40 lần/phút. Gần
1/3 trong số đó được gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng. Nguyên
nhân khác là do đau, thiếu oxy, hoặc tăng áp lực nội sọ.
4. Nhịp tim nhanh (37 bệnh nhân): xác định nếu nhịp tim > 160 lần/phút.
Nguyên nhân thường là do đau, ưu thán và rối loạn tuần hoàn (giảm khối lượng
tuần hoàn hoặc suy tuần hoàn).
5.Loạn nhịp (60 bệnh nhân): nhiều bệnh nhân trong nhóm này có nhịp không
đều trước mổ. Số khác bị loạn nhịp do thiếu oxy, ưu thán, nhiễm toan và hạ
kali máu.
6. Chảy máu sau mổ (41 bệnh nhân): Thường phát hiện nhờ theo dõi cẩn thận
băng vết mổ, chai dẫn lưu hoặc túi nước tiểu. Phát hiện đồng thời cả chảy máu
ngoài và chảy máu trong

7. Rối loạn đông máu (17 bệnh nhân): Đối với các chảy máu sau mổ không có
nguyên nhân ngoại khoa rõ ràng thì nghiên cứu về đông máu được thực hiện.
Giảm đông xảy ra do yếu tố đông máu bị pha loãng do truyền dịch nhiều, do
tồn dư chất chống đông và DIC.
8. Thiếu máu ngoại vi (1 bệnh nhân): Bệnh nhân có thiếu máu tiến triển ở bàn
tay trong phẫu thuật nối động mạch quay.
Các biến chứng hô hấp
1. Tắc nghẽn đường hô hấp trên (210 bệnh nhân): Càn sự tác động của y tá
làm giảm bớt tắc nghẽn đường thở khi bệnh nhân mê, tụt lưỡi. 30 tai biến
nữa về tắc nghẽn đường thở là do nhiều nguyên nhân khác nhau đòi hỏi
phải chú ý ngay.
2. Hô hấp yếu (84 bệnh nhân): 62 bệnh nhân do ức chế trung tâm hô hấp bởi
các thuốc gây nghiện, 22 bệnh nhân do tồn dư giãn cơ. 12 bệnh nhân trong
số 84 cần đặt NKQ và thở máy kéo dài.
3. Co thắt phế quản (27 bệnh nhân): Nhiều bệnh nhân có tiền sử hen phế
quản xảy ra co thắt phế quản trong phẫu thuật hoặc vào lúc rút ống. Một số
khác do hít phải dịch dạ dày vào phổi và do được dùng các thuốc như
Neostigmin hay ức chế beta.
4. Các biến chứng hô hấp hỗn hợp (12 bệnh nhân): giảm hoạt động hô hấp
do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Các biến chứng khác cần xử trí
1. Đau: trong quá trình nghiên cứu, gần 20% bệnh nhân (1840) cần giảm đau
ngay lập tức sau mổ.
2. Nôn: 216 bệnh nhân có nôn và buồn nôn ở phòng hồi tỉnh. Số này giảm
sau khi cải tiến kỹ thuật gây mê và dùng chất chống nôn dự phòng.
3. Tỉnh chậm. (90 bệnh nhân): được ghi nhận nếu bệnh nhân mê >30 phút.
Có thể do quá liều tương đối hoặc tuyệt đối các thuốc gây nghiện, do gây
mê sâu bằng thuốc mê bốc hơi, dùng ketamin hoặc liều an thần quá cao.
4. Tâm thần bất ổn và kích động (39 bệnh nhân): Nguyên nhân thường do
đau, thiếu oxy, bàng quang căng và giải giãn cơ chưa đủ. Các nguyên nhân

khác ít gặp.
5. Run (18 bệnh nhân): Gặp đôi khi giống động kinh cơn lớn, hạ thân nhiệt,
phản ứng truyền máu và co cứng được quan sát thấy, nhưng đôi khi nguyên
nhân không rõ ràng.
6. Phản ứng với thuốc(21 bệnh nhân): Gặp cả phản ứng toàn thân và phản
ứng tại chỗ. Các phản ứng tại chỗ thường do tiêm thuốc vào tĩnh mạch nhỏ
và càn xử trí nhẹ nhàng. Các phản ứng toàn thân thường do dùng kháng
sinh, thuốc gây nghiện hoặc do truyền máu. Đôi khi phải dùng tới các biện
pháp hồi sức toàn diện.
7. Rối loạn thân nhiệt (135 bệnh nhân): Gặp cả hạ thân nhiệt và tăng thân
nhiệt. Hạ thân nhiệt <34,5
o
C (105 bệnh nhân) gặp nhiều hơn đặc biệt ở
người quá già chịu phẫu thuật kéo dài, hoặc trong trường hợp ruột bị phơi
lâu, truyền nhiều hoặc đái nhiều. Tăng thân nhiệt >39
o
C (30 bệnh nhân) gặp
sau nhiễm trùng và phản ứng truyền máu. Gặp 2 trường hợp sốt cao ác tính.
8. Co giật (5 bệnh nhân): Gặp trong động kinh không ổn định, chứng kinh
giật, hạ Natri máu do pha loãng và do tai biến tiêm thuốc tê vào mạch máu
trong gây tê ngoài màng cứng.
9. Ngứa (8 bệnh nhân): Ghi nhận do dùng thuốc gây nghiện trong gây tê
ngoài màng cứng
10. Chấn thương (17 bệnh nhân): vài sang chấn gặp ở phòng hồi tỉnh, 2 bệnh
nhân ngã xuống sàn nhà, các trường hợp khác gồm bỏng da do thấu nhiệt,
kích ứng mắt và chèn ép dây thần kinh. Thường gặp nhất là các tổn thương
răng, miệng khi đặt ống.
Kết luận
Quan sát cho thấy có rất nhiều loại biến chứng nghiêm trọng tiềm ẩn có thể
xuất hiện ngay lập tức ở giai đoạn sau mổ. Các biến chứng này có thể đoán

trước được và nếu được sự theo dõi cẩn then của nhân viên chăm sóc được đào
tạo kỹ lưỡng và chuẩn bị tốt các phương tiện cấp cứu thì dễ dàng giảm được
nhiều biến chứng nặng gây hậu quả lâu dài.



CO THẮT PHẾ QUẢN TRƯỚC, TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT


Tắc nghẽn thông khí ngắt quãng trong các giai đoạn của co thắt phế quản là
đặc trưng quan trọng ở bệnh nhân có sự tăng tính nhạy cảm hoặc tăng phản
ứng của đường thở. Các tình trạng bệnh lý như hen, VPQ mạn tính, khí phế
thũng và viêm xoang dị ứng với đặc thù là quá nhạy cảm/đáp ứng với nhiều
kích thích nội sinh và ngoại sinh khác nhau.
Co thắt phế quản xảy ra xung quanh quá trình phẫu thuật là một cấp cứu vì có
thể dẫn đến biến chứng đe doạ tính mạng. Nhanh chóng chẩn đoán và xử trí là
cần thiết để đạt được kết quả tốt đối với bệnh nhân. Xác định có đúng là co thắt
phế quản hay không thực sự khó khăn, đặc biệt đối với bệnh nhân được gây
mê. Thở khò khè là một đặc trưng của co thắt phế quản cấp tính và thường
giống với hen phế quản. Tuy nhiên không phải tất cả thở khò khè đều là hen
phế quản vì có những triệu chứng giống co thắt phế quản nhưng thực tế lại là
do những bất thường khác. Điều này có ích trong việc đánh giá các nguyên
nhân khác nhau của thở khò khè trong mổ và hiểu được sinh lý bệnh đa dạng
của nhiều nguyên nhân, từ đó đưa cách xử trí riêng đối với từng loại nguyên
nhân.
Bài viết này bước đầu đưa ra những thảo luận ngắn gọn về dịch tễ học và ….
đối với biểu hiện lâm sàng và sinh lý bệnh và cách xử trí co thắt phế quản xung
quanh phẫu thuật. Mục đích là cung cấp cho nhà gây mê phác đồ có hiệu quả
(chiến lược giảm nguy cơ xung quanh phẫu thuật và kỹ thuật gây mê phù hợp)
khi đối mặt với những nguy cơ tiềm ẩn của co thắt phế quản xung quanh phẫu

thuật.
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ dẫn đến co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây
- Tiền sử hút thuốc nhiều
- Ho, đờm rãi
-Thiếu kinh nghiệm gây mê
- Tiền sử có những đợt khó thở cò cử
- Nằm viện – hồi sức
- Thuốc
Bảng 2: Dự phòng co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật
- Tiếp tục dùng thuốc đến khi phẫu thuật
- Chuẩn bị corticoid mạnh
- An thần tốt trước mổ
- Ngửi đồng vận 
2
hoặc ipratronium sớm lúc khởi mê
- Gây tê vùng nếu được
- Kỹ thuật khởi mê an toàn
- Mê đủ sâu
Bảng 3: Nguyên nhân làm tăng áp lực đường thở
Tăng áp lực màng phổi
Ho, gắng sức
Bơm khí ổ bụng
ổ bụng bị chèn, kéo
Dịch cổ chướng
Tràn dịch màng phổi
Tư thế đầu thấp
Tràn khí màng phổi dưới áp lực
Tăng sức cản ống NKQ
Xoắn

Cỡ nhỏ
Dịch tiết
Tắc nghẽn, chạm ở đầu xa
Tăng sức cản ở đầu xa của đường thở
Co thắt phế quản
Dịch tiết
Phù niêm mạc, phù phổi
Tắc nghẽn đường thở
Tăng dung tích sống
Quá phồng phổi
ống nội phế quản
Tăng tốc độ dòng thở vào
Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng của co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật
Cò cử
Tiếng thở giảm (RRFN giảm)
Thở ra kéo dài
Tăng áp lực đường thở với thông khí áp lực dương
Bảng 5: Khò khè không do co thắt phế quản ở bệnh nhân gây mê
ẩng nội phế quản
Ho và rướn (gây mê nông)
Tắc nghẽn cơ học do ống nội khí quản
áp lực thở ra âm tính
Tràn khí màng phổi áp lực
Phù phổi
Trào ngược dịch dạ dày vào phổi
Tắc mạch phổi
Bảng 6: Xử trí co thắt phế quản xung quanh phẫu thuật
Bảo đảm chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán đúng
Gây mê sâu với thuốc mê thể tích
Oxy thở vào 100%

Hút đờm rãi
Cân nhắc thuốc mê tĩnh mạch
Ngửi 
2
đồng vận liều mạnh
Corticoid ngoài đường tiêu hoá
Chỉnh lại thông khí, tránh bẫy khí và tràn khí áp lực
Bảng 7: Các thuốc an toàn dùng trong phẫu thuật

Khởi mê Propofol, Etomidate, Ketamin, Midazolam
Opoids Pethidine, fentanyl, alfentanyl
Giãn cơ Vecuronium, Suxamethonium, rocuronium, pancuronium
Thuoocs mê bốc Halothan, isofluran, enflurane, sevoflurane, nitrous oxide
hơi

Bảng 8: Các thuốc thường dùng trong co thắt phế quản trong phẫu thuật

Nhóm thuốc Ví dụ Đường dùng Chú thích

2
agonists
Terbutaline
Salbutamol
Albuterol
Dưới da/Khí dung
Khí dung
Khí dung
Nhịp tim nhanh,
tăng huyết áp, loạn
nhịp thất

Anticholinergics Ipratropium Khí dung
Steroids Beclomethasone
Budesonide
Fluticasone
Ngửi
Ngửi
Ngửi

Methyprednisolone

Prednisolone
Tĩnh mạch
Truyền tĩnh
mạch/uống
Antihistamines Diphenhydramine Tĩnh mạch Nghi ngờ có quá
mẫn với thuốc
Leukotriene
inhibitor (anti-
inflammatory
effect)
Montelukast Uống Bắt đầu khi dùng
được đường uống
Mast cell stabilizer

Disodium
cromoglycate
Ngửi Bắt đầu sau mổ
Phosphodiesterase
inhibitor
Aminophylline Truyền tĩnh mạch