CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH pot

16
CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH
TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH

I. MỞ ĐẦU:
 Trong nhiều hoàn cảnh, trước một trạng thái giảm thể tích lưu hành có hiệu quả, do bất
kỳ nguyên nhân gì, nhiệm vụ của người thầy thuốc gây mê hồi sức là phải bù đắp bằng hay
hơn thể tích lưu hành đã mất.
 Kỹ thuật bù đắp thể tích lưu hành phải đạt được các yêu cầu sau đây:
- Phục hồi thể tích nội mạch, ngoại mạch và nội bào được trở lại bình thường, bảo
đảm vận chuyển oxy đầy đủ đến các mô.
- Cải thiện được vi tuần hoàn.
- Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải, cân bằng toan kiềm.
- Ngoài ra: hạn chế tối đa các tác dụng thứ phát, giá tiền rẻ và dễ dàng sử dụng.
Tất cả các yêu cầu trên cần đáp ứng tốt trong mọi bối cảnh bệnh lý.
II. CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH (còn gọi là dịch thể làm đầy mạch
máu).
II.1. Dịch thể dạng tinh thể: NaCl đẳng và ưu trương; Ringer và Ringer Lactate.
17
II.2. Các dịch thể dạng keo tự nhiên (sản phẩm từ máu): Huyết tương, huyết thanh,
Albumine
II.3. Các dạng dịch thể dạng keo nhân tạo: hai loại sản phẩm chủ yếu:
II.3.1. Các đa peptides:
- Gélatine lỏng (GFM).
- Gélatine có cầu nối Urê (GPU).
II.3.2. Các đa Saccharides:
- Dextran 40 và 70.
- Hyroxyl-ethyl-amidon (HEA) hay Hyroxyl-Ethyl-Starch (HES) 200, 250 và 450.
II.4. Cần phân biệt:
Các dịch thể Glucose 5% (có hay không bổ sung điện giải) không có khả năng làm đầy
mạch máu, vì khi vào cơ thể, chúng khuếch tán tự do trong tất cả các khu vực nước của cơ

thể. Do đó chỉ dùng để điều trị trong trường hợp mất nước, chứ không thể bù đắp thể tích
lưu hành.
III. CÁC DỊCH THỂ TINH THỂ:
III.1. Dịch thể đẳng trương:

18
Dịch thể Na
+

(mmol/
l)
K
+

(mmol/
l)
Cl
-

(mmol/
l)
Ca
++

(mmol/
l)
Lactat
e
(mmol/
l)

Osm
(mmol/
l)
pH
NaCl 0,9% 154 - 154 - - 308 5,7
Ringer 147 4 156 5 - 309
RL 130 4 109 3 28 273 5,1
III.1.1. Lợi điểm của RL so với NaCl 0,9%:
- Cung cấp ít Cl
-
hơn.
- Có tác dụng kiềm hoá, khi Lactate được biến thành Bicarbonate (chức gan còn tốt).
- Nhưng trong trường hợp sốc, sử dụng RL có thể làm tăng giả tạo Lactate lưu hành, gây
khó khăn cho công việc thuyết minh lâm sàng.
III.1.2. Dược động học:
- Na
+
sau khi vào cơ thể khuếch tán tự do trong toàn thể khu vực ngoại bào, nước được
truyền phân phối trong vòng < 1 giờ vào khu vực ngoại mạch và nội mạch, theo định luật
Starling.
19
+ Truyền 1.000ml RL, thể tích huyết tương được phát triển vào khoảng 200 – 250 ml.
Mức độ phát triển thể tích huyết tương phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh của vi tuần hoàn.
Như vậy: ở một người khoẻ mạnh có thể tích lưu hành bình thường, sau khi truyền 1.000 ml
RL, thể tích lưu hành tăng 190 ml. Nhưng ở một bệnh nhân như thế, có thể tích lưu hành
giảm (bằng cách lấy bớt đi 12% thể tích lưu hành) thì thể tích lưu hành sẽ tăng 300 ml sau
khi truyền 1.000 ml RL.
Do đó: Khi dùng RL để bổ sung một lượng thể tích lưu hành bị mất, phải sử dụng một
lượng dịch thể bằng 3 – 5 lần thể tích cần bù
+ Mặt khác, khi dùng RL để làm đầy mạch máu, huyết động lực chỉ có thể ổn định

được nếu truyền kéo dài, như thế sẽ dẫn đến lạm phát nước – muối tăng dần ở khu vực khe
kẽ.
Khi lạm phát quá 3 kg ở một người 70 kg sẽ xuất hiện phù nề dưới da và ống tiêu hoá.
Phù phổi chỉ có thể xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, suy dinh dưỡng hay tăng áp lực
động mạch phổi (do nhiều bệnh lý khác nhau).
+ Trong mọi trường hợp, các dịch tinh thể chỉ dùng cho các trường hợp giảm thể tích
lưu hành vừa phải,  1lít (tức là phải bù đắp 3 – 4 RL), cho bệnh nhân không suy dinh
dưỡng, có thể duy trì được thể tích lưu hành sau khi truyền, nhờ huy động được Albumine ở
khu vực khe kẽ.
Sử dụng thường quy một lượng lớn RL là nguồn gốc gây mất ổn định huyết động lực, tai
biến càng nhiều nếu lượng dịch sử dụng càng lớn.
III.2. Các dung dịch ưu trương:
20
III.2.1. Vào những năm đầu của thập kỷ 80, các dung dịch mặn ưu trương đã được
nghiên cứu và áp dụng trong điều trị sốc chảy máu và bỏng ở giai đoạn đầu. Trước tiên là
dung dịch mặn ưu trương 7,5% và sau đó với nồng độ thấp hay cao hơn: NaCl 1,2% (200
mEq Na
+
/ lít), NaCl 3,6% và 10%. Tuy nhiên, NaCl 7,5% tỏ ra có hiệu quả hơn cả nên được
sử dụng nhiều hơn.
III.2.2. Cơ chế tác dụng của dung dịch mặn ưu trương:
- Bổ sung một khối lượng lớn muối sẽ làm cho thể tích các khu vực ngoại bào phát triển
mạnh, có thể ngang với các dung dịch keo bằng thể tích tương đương. Tuy nhiên, sự phát
triển này không bền vững, một phần do hồng cầu và tế bào nội mô gọi nước vào.
- Có tác dụng làm dãn các mạch máu tiền mao mạch ở thận, vành tim và vùng tạng.
- Có tác dụng co mạch có tính chất phản xạ ở khu vực tĩnh mạch (hệ thống thể tích), cải
thiện được dòng máu tĩnh mạch trở về tim.
- Tăng cường co bóp tim.
- Làm giảm tỷ lệ phù não, tăng áp lực nội sọ so với các dịch keo có trọng lượng phân tử
cao.

III.2.3. Bất lợi chủ yếu của dung dịch NaCl 7,5%.
- Gây tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào thái quá (trung bình là 350 mmol/kg) và Na
+
máu
thông thường > 150 mm/ol/lít. Do đó các tai biến do tăng áp lực thẩm thấu có thể xảy ra.
III.2.4. Sử dụng trên lâm sàng:
21
- Trong điều trị bỏng: Chỉ định rộng rãi nhất, với các dung dịch 1,2% - 1,8%, có thể giảm
30% lượng dịch cần truyền bằng các dung dịch đẳng trương.
- Sốc chấn thương: Sử dụng NaCl 7,5% phối hợp với Dextran 70 được công nhân tốt hơn
so với RL, kỹ thuật sử dụng cũng đơn giản.
- Trong phẫu thuật:
+ Trong phẫu thuật động mạch chủ bụng, dùng NaCl 1,5% hay 1,8% tốt hơn là RL do
sức chứa của tĩnh mạch tăng ít hơn (thuận lợi cho phẫu thuật viên).
+ Trong giai đoạn hậu phẫu sớm của phẫu thuật mạch vành, các dung dịch mặn ưu
trương cũng hay được sử dụng.
- Chỉ định:
+ Hạn chế đối với bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tiềm tàng tim – phổi.
+ Liều lượng: không được quá 0,4ml NaCl 7,5%/kg trọng lượng cơ thể.
+ Chỉ nên dùng khi đã kiểm soát được chảy máu, nếu không sẽ làm tăng chảy máu do
huyết áp tăng.
IV. CÁC SẢN PHẨM TỪ MÁU:
IV.1. Huyết tương tươi đông lạnh (PFC):
IV.1.1. Thành phần:
- PFC được tách từ máu toàn phần và đông lạnh ở nhiệt độ –30
0
C trong 5giờ sau khi lấy
máu.
22
- Thời gian bảo quản: 1 năm, ở nhiệt độ – 30

0
C.
- Thể tích của một bọc PFC từ 200 – 250 ml, trong đó có 30 – 50 ml chống đông Citrat.
- Một bọc PFC gồm: 10 – 13 g protéines; 150 – 160 mmol Na
+
; 3 mmol K
+
; 150 – 200 đv
các yếu tố đông máu kèm theo: II, V, VII, VIII, IX, XII, XIII; 600mg Fibrinogène; 21 mmol
Citrat.
IV.1.2. Sử dụng:
- PFC phải dược làm tan đông nhanh chóng bằng cách lấy hấp thuỷ ở 37
0
C và sử dụng
trong 2 giờ sau khi đã tan đông.
- Phải tôn trọng qui tắc tương hợp ABO bởi sự có mặt của kháng thể chống A hay chống
B của người cho máu, nhất là khi truyền 2 – 3 đơn vị cho người lớn. Vấn đề tương hợp yếu
tố Rhesus cũng phải tôn trọng, đặc biệt là ở những người trẻ, phái nữ Rh (-). Trong trường
hợp có bất tương hợp Rh (-), người ta khuyên nên tiêm 100 mcg Immunoglobuline chống D
cho 3 – 5 bọc PFC.
IV.1.3. Bất lợi của PFC:
- Lây lan bệnh truyền nhiễm là bất lợi chính. Các bệnh lây lan có nguồn gốc từ siêu vi
như: viêm gan A, B, C, HIV; ngoài ra: bệnh giang mai, bệnh sốt rét…
- Nhiễm độc Citrat: Nhận thấy ở bệnh suy gan chức năng hay thực thể, đặc biệt truyền
máu với khối lượng lớn có sử dụng nhiều bọc PFC kèm theo.
- Ngoài ra có thể làm tăng Na
+
bởi dung dịch Citrat Na cung cấp một lượng lớn Na
+
.

23
- Để sử dụng an toàn đòi hỏi phải có dây chuyền làm lạnh và hâm nóng. Vì vậy, có khó
khăn cho tiến hành điều trị ngoài bệnh viện.
IV.1.4. Vị trí hiện nay của PFC:
- Không được sử dụng như một dịch thể làm đầy mạch máu, nhưng cần thiết để điều
chỉnh những hiện tượng bất thường về đông máu, có kết hợp hay không với giảm thể tích
lưu hành.
- PFC kiểm soát tức thì trạng thái chảy máu do sử dụng quá liều thuốc chống sinh tố K,
nếu không có dung dịch PPSB (Prothrombine + Proconvertine + Stuart + Antihémophilique
B).
- Trong truyền máu với khối lượng lớn, nên sử dụng một cách thường quy PFC theo phát
đồ: 1 đơn vị PFC cho 3 đơn vị máu toàn bộ hay hồng cầu lắng.
IV.2. Albumine:
IV.2.1. Đặc điểm:
- Là một phân tử có 575 - 600 acide amine. Trọng lượng phân tử hằng định 56.000 -
69.000 daltons. Đường kính thuỷ động lực khoảng 35A
0
, điện tích (-) ở pH sinh lý, hệ số
phân tán = 1.
- Chức năng chủ yếu của Albumine là phát triển áp lực keo của huyết tương và giữ nước
trong khu vực nội mạch.
IV.2.2. Dược động học:
24
- Albumine vào cơ thể tự phân phối rất chậm: 40% trong khu vực nội mạch và 60% trong
khu vực khe kẽ. Sự trao đổi giữa 2 khu vực xảy ra với thời gian bán sống (T1/2) vào khoảng
20 giờ.
- Thời gian bán sống chuyển hoá của Albumine trong cơ thể từ 18 – 20 ngày. Mỗi ngày
lượng Albumine được chuyển hoá từ 130 – 200 mg/kg. Lượng tích luỹ toàn bộ Albumine là
4 giờ ở phụ nữ và 4,5 – 5 giờ ở nam giới.
- Albumine tích luỹ điện tích âm cho nên không qua được hàng rào mao mạch cầu thận.

Nếu một phần Albumine tiêm vào cơ thể có chuyển qua khu vực khe kẽ một cách chậm
chạp thì vẫn không thể ra khỏi cơ thể được, chỉ trừ 10% được chuyển hoá mỗi ngày.
- Hoà lẫn và được dẫn lưu bởi ống bạch mạch, Albumine tham gia lâu dài cùng với hệ
thống tuần hoàn nhằm duy trì thể tích tuần hoàn.
IV.2.3. Bất lợi của Albumine:
- Gây phản ứng dị ứng do sự có mặt của các phân tử khác, tỷ lệ 1/8600 lọ (tỷ lệ tinh khiết
dịch thể đạt 95%).
- Hiện nay Albumine được pha chế từ máu của nhau thai, tỷ lệ tinh khiết cao hơn, cho nên
99% sản phẩm được bảo đảm an toàn.
IV.2.4. Dạng thuốc:
Ở nồng độ 4%, Albumine có phần nào nhược trương so với áp lực keo của huyết tương
(với nồng độ protéines toàn bộ là 70 g/lít). Như vậy, áp lực keo được Albumine phát triển
chỉ bằng 60 – 70% của áp lực keo huyết tương bình thường. Tác dụng phát triển thể tích
ngay tức thì của 500 ml Albumine 4% chỉ đạt từ 300 – 350 ml.
25
IV.2.5. Bảo quản:
Trong 3 năm ở nơi không có ánh sáng, nhiệt độ < 25
0
C và trong 5 năm ở nhiệt độ +4
0
C.
IV.2.6. Giá tiền:
Rất đắc và không phải lúc nào cũng có sẵn để sử dụng.
So sánh thành phần cấu tạo của các dung dịch Albumine sẵn có trên thị trường hiện nay.

Thành phần
Albumine
20%
Albumine 4%
Albumine nhau thai

20%
Albumine (g/lít) 200 40 200
Na
+
(mmol/l) 100 – 300 150 130 – 160
K
+
(mmol/l). <1 <0,3 <10
Cl
-
(mmol/l) 140
Ap lực keo (so với HT) x 4 lần x 0,6 – 0,7 lần x 4 lần

V. CÁC DỊCH THỂ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG DẠNG KEO (NHÂN TẠO):
26
V.1. Đặc điểm chung:
V.1.1. Trọng lượng phân tử trung bình (PM):
- Tất cả các phân tử Albumine đều có trọng lượng phân tử giống nhau, hằng định. Về mặt
kỹ thuật, không thể pha chế các dịch thể thay thế huyết tương đáp ứng được tính chất cơ
bản này.
- Các dịch thể thay thế huyết tương có mặt trên thị trường hiện nay có trọng lượng phân
tử rất thay đổi, vì thế được gọi là “các dịch thể đa phân tán”. Để nêu lên đặc điểm của các
dung dịch này, người ta thường xem xét các trọng lượng phân tử trung bình của chúng. Có
phương pháp xác định bằng trọng lượng (PMp) và cũng có phương pháp xác định bằng số
lượng (PMn): Ví dụ:
PMn của Dextran 70 là 70.000 daltons và PMn của nó là 39.000.
PMn của Dextran 40 là 40.000 daltons và PMn của nó là 27.000.
PMp/PMn = hệ số phân tán.
V.1.2. Độ keo: Các dịch thể có trọng lượng phân tử lớn có độ keo cao. Có hai loại
keo:

- Độ keo của sản phẩm trong lọ thuốc, còn gọi là độ keo nội tại, gắn liền với kích thước
và hình dáng của phân tử. Dextran có hình dáng đường thẳng, độ keo nội tại của nó lớn hơn
độ keo các phân tử HEA hình cầu. Vì thế cho nên độ keo nội tại của Dextran 70 với PMn =
70.000 dalton cũng bằng độ keo nội tại của HEA với PMp = 450.000 dalton. Các dịch thể
thay thế huyết tương có độ keo ngang nhau đều đi qua thành mao mạch giống nhau. Điều
27
này giải thích rằng thời gian tác dụng của hai loại dung dịch nói trên giống nhau mặc dầu
PMp rất khác nhau.
- Tác dụng của độ keo của sản phẩm trong máu:
Tác dụng đầu tiên là pha loãng máu, làm độ keo giảm, rõ nét khi dòng chảy chậm.
Nhưng với Dextran thì khác: Với Dextran 70, độ keo của máu thường xuyên tăng (so
với độ keo của máu hoà loãng trong huyết tương). Với Dextran 40, ngược lại, độ keo của
máu giảm.
Để giải thích, người ta cho rằng: ở một tỷ lệ Hématocrite nhất định, sức cản do dòng
chảy tăng với Dextran 70, trong khi đó lại giảm đối với Dextran 40. Trên cơ sở của quan
niệm này, Dextran 40 được sử dụng như là một chất chống keo kết (anti sludge) từ vài chục
năm qua.
V.1.3. Yếu tố quyết định thời gian tồn tại trong nội mạch của các dịch thể:
- Đường bán kính thuỷ động lực: khi phân tử của dịch thể có đường bán kính > 35A
0
thì ít
thấm qua thành mạch hơn là các phân tử có đường bán kính nhỏ hơn.
- Điện tích: phân tử Albumine có đường bán kính lớn hơn 35A
0
. Phân tử Dextran cũng có
đường bán kính tương tự, nhưng phân tử Albumine mang điện tích (-) nên không qua được
cầu thận, trong khi đó phân tử Dextran lại qua được cầu thận do trung hoà về điện tích.
- Ap lực thuỷ tĩnh: khi thể tích lưu hành tăng, áp lực thuỷ tĩnh càng cao thì độ thẩm thấu
qua thành mao mạch càng lớn.
V.1.4. Hiệu quả tức thì và hậu quả lâu dài: Là hai yếu tố quan trọng chi phối

việc chọn lọc và nhịp độ bổ sung thể tích lưu hành.
28
- Dung dịch có khả năng phát triển thể tích huyết tương mạnh và tức thì khi nồng độ của
dung dịch cao nhất và PMn nhỏ nhất. Ví dụ:
+ Dextran 40 nồng độ 10% và HEA 250 nồng độ 10% có khả năng phát triển thể tích
huyết tương nhiều hơn so với thể tích dịch thể được truyền, do đó được gọi là “Plasma
Expander”.
+ Dung dịch Dextran 70 nồng độ 6% và HEA 450, nồng độ 6%, chỉ phát triển được thể
tích huyết tương cao hơn một ít so với thể tích dịch thể được truyền.
+ Dung dịch Dextran 40, nồng độ 3,5% (Plasmacair) và Gelatine lỏng cải tiến
(Plasmion

) hoặc có cầu nối urê (Haemaccel

) nồng độ 2,3% - 2,5% cókhả năng phát triển
thể tích huyết tương ít hơn so với thể tích dịch thể được truyền.
- Hiệu quả lâu dài:
Nói chung hiệu quả của các dịch thể bù đắp thể tích lưu hành giảm dần với thời gian, do
chúng khuếch tán qua ngoại mạch hay bài tiết qua nước tiểu, chuyển hoá và tích luỹ tuỳ
theo từng loại. Những dịch thể có hiệu quả phát triển thể tích huyết tương nhanh và mạnh
thì đào thải ra khỏi cơ thể sớm hơn và ngược lại.
Ví dụ: Sau khi truyền Dextran 40 (10%), 1/2 lượng dịch truyền ra khỏi tuần hoàn trong
vòng hai giờ và 80% trong vòng 6 giờ. Ngược lại, gần đến 24 giờ sau khi truyền, 50%
Dextran 70 (6%) mới ra khỏi tuần hoàn.
- Một điểm đáng chú ý là tá dược để pha các dịch thể thay thế huyết tương:
+ Nếu Dextran 60 (6%) hay Dextran 40 (10%) được pha bằng dung dịch đa điện giải
như RL, thì đầu tiên nó cũng đóng góp vào hiệu quả phát triển thể tích huyết tương, nhưng
29
về sau sẽ khuếch tán ra khu vực ngoại mạch. Và nếu truyền với thể tích lớn thì nó cũng có
thể gây phù nề khe kẽ, giống như trong trường hợp sử dụng đơn thuần dịch thể đẳng trương

đa điện giải vậy.
+ Và ngược lại, nếu tá dược là Glucose 5% thì sẽ bất lợi bởi vì Glucose ngay từ đầu đã
khuếch tán vào tất cả các khu vực nước của cơ thể.
V.2. Dextran thuộc họ polysaccharides:
V.2.1. Đặc điểm chính về lý hoá học:

Trọng lượng phân tử

40.000

40.000
40.000
60
.000
Nồng độ
10%

10%
3,5%
6%

Tên thương mại
Rhéomacrodex


Dextran
Sorbitol

Rhéomacrodex


Dextran 40.000

Plasmacair


Hemodex


Na
+
(mmol/l)
0

154
144
140

Cl
-
(mmol/l)
0

154
100.5
102

K
+
(mmol/l)

0

4.5
4.5
5

30
Ca
++
(mmol/l)
0

0
0

Mg
++
(mmol/l)
0

0
1
2

Acétate(mmol/l)
0

0
46
45

Lactate(mmol/l)
0

0
0

Sorbitol(g/l)
50

0
0

Thẩm độ (mOsm/l)
315

315
275
300

Ap lực keo (Kpa)
12.2

12.2
3.3
7.5

- Tác dụng keo thẩm thấu của Dextran 40 (10%) là quan trọng nhất, bằng 3,5 – 4 lần
huyết tương. Hệ số phân tán = 1,47. Khả năng phát triển thể tích huyết tương so với thể tích
dịch thể được truyền bằng 120 – 180%. Thời gian T 1/2 nội mạch: 3 – 4 giờ.

- Tác dụng keo thẩm thấu của Dextran 40 (3,5%) chỉ bằng 1,2 lần huyết tương. Khả năng
phát triển thể tích huyết tương so với thể tích dịch được truyền là 100%. T 1/2 nội mạch là 4
giờ.
- Tác dụng keo thẩm thấu của Dextran 60 (6%) = 1,5 lần huyết tương. Khả năng phát triển
thể tích huyết tương so với thể tích dịch được truyền: 100 – 120%. Thời gian T 1/2 nội
mạch: 6giờ.
31
V.2.2. Dược lực học và chuyển hoá:
- Sau khi truyền vào cơ thể, Dextran có 3 khả năng:
+ Trực tiếp và vĩnh viễn đào thải qua lọc cầu thận.
+ Vào tuần hoàn hệ thống do được bạch mạch dẫn lưu, hay tồn tại ở một số tạng và
hoá giải cuối cùng thành CO
2
.
+ Một phân số ít nhất đào thải qua ống tiêu hoá.
- 12 giờ sau khi truyền: 70% Dextran 40 đào thải qua nước tiểu. Với Dextran 70, tỷ lệ này
là 40%. Nhưng nếu chức năng thận kém, T 1/2 dài hơn gấp 5 lần (Dextran 40).
- 10% Dextran 40 đào thải qua đường tiêu hoá do trung gian các dịch ruột và tuỵ tạng.
Với Dextran 70, tỷ lệ này là 25%.
- Một phần Dextran không trực tiếp đào thải đến gắn tạm thời ở gan, lách, thận và sẽ
chuyển hoá dần (11%). Tỷ lệ chuyển hoá tương đối lớn do tai biến tích luỹ Dextran là
không đáng kể.
V.2.3. Hiệu quả:
- Truyền 500 ml Dextran 40 (10%) sẽ làm tăng thể tích tức thì từ 550 – 1.000 ml. Sau 6
giờ, còn tìm thấy 250 ml của thể tích đã được phát triển.
- Với Dextran 70 (6%): phát triển thể tích tức thì 600 – 700 ml. Sau 8 giờ vẫn còn tìm
thấy 1/2 thể tích đã phát triển.
V.2.4. Các tác dụng khác:
32
- Tai biến phản vệ: có thể xảy ra ngay từ khi truyền vài ml đầu tiên, 85% trường hợp xảy

ra trong thời gian truyền trong vòng 1000 ml. Nghiêm trọng nhất là những tai biến xảy ra
sớm.
Cơ chế:
+ Do có kháng thể kháng Dextran ở người bệnh thuộc type IgE. Tính chất của tai biến:
phản ứng phản vệ (type I) và phản ứng độc tế bào (type II) theo phân loại của Gell và
Coombs.
+ Đặc biệt các tai biến phản vệ đã xảy ra trong sản khoa. Triệu chứng có thể ở mẹ: đau
bụng, cơn co cứng dữ dội do tăng trương lực cơ dạ con, liệt dạ con (do IgE). Hoặc ở thai
nhi: rối loạn tim thai nghiêm trọng, chết do thiếu oxy hay để lại di chứng thần kinh sau sinh
(do IgG có thể vượt qua hàng rào nhau thai). Do đó Dextran có chống chỉ định đối với phụ
nữ mang thai.
- Những phản ứng loại nhẹ:
+ Có thể do tác dụng dược học (pha chế không tinh khiết), bán kháng nguyên
(haptene).
+ Hoặc do truyền với quá nhanh gây hoạt tính Histamine từ dưỡng bào hay tế bào ái
kiềm.
Đề phòng tai biến:
Vài phút trước khi truyền Dextran, tiêm 20 ml Promit, là một Dextran có PM rất thấp
(1.000 daltons) viết tắt là Dl. Bằng cách này có thể giảm được 1/18 các tai biến nghiêm
trọng và 1/4 tổng số các tai biến theo kiểu phản vệ.
33
- Ảnh hưởng đến cầm máu và đông máu: Dùng Dextran 40 hay Dextran 70 để thay thế 
10% thể tích lưu hành không làm thay đổi thời gian đông máu. Nếu dùng > 20% thể tích
lưu hành sẽ làm tăng thời gian chảy máu hay chảy máu tại vết mổ.
Cơ chế: do giảm kết dính tiểu cầu. Tác dụng tối đa giữa giờ thứ 2
e
và thứ 7
e
sau khi
truyền. Ngoài ra còn làm cho cục máu đông dễ vỡ hoặc có tác dụng chống thrombine, ngăn

ngừa bệnh lý huyết khối – nghẽn mạch để chống hiện tượng kết dính tiểu cầu và làm tan
cục máu đông.
Định nhóm máu, đo tốc độ lắng máu trước khi truyền Dextran để kết quả khỏi bị sai
lệch.
- Biến chứng suy thận cấp: chỉ xảy ra với Dextran 40 liều cao dài ngày. Đặc biệt ở người
lớn tuổi, người có bệnh lý động mạch được truyền Dextran 40 (10%) trong nhiều ngày từ
500 – 1000 ml/ngày với mục đích chống thrombine.
Cơ chế: nồng độ Dextran ở huyết tương cao (30mg/l), trong tình hình tăng áp lực keo
huyết tương kèm theo mất nước ngoại bào. Mặt khác, ngay ở người khoẻ mạnh, sau khi
truyền Dextran, nhận thấy tỷ trọng nước tiểu rất cao (1,085 thậm chí có trường hợp lên
1,132). Nhưng với Dextran 40 (3,5%) pha với dung dịch mặn đẳng trương có thể làm giảm
được tai biến suy thận cấp hơn là Dextran 40 (10%) do hạn chế được mất nước nội bào.
V.3. Gélatine:
Được sản xuất bằng phương pháp hoá giáng collagène, hình thành các peptides của
Gélatine.
V.3.1. Đặc điểm lý hoá học:
34

Thành phần Gélatine lỏng cải tiến
Gélatine có cầu nối
Urée
TLPT (PMp) 35.000 35.000 35.000 35.000
Nồng độ 3% 3% 2,5% 3,5%
Tên thương mại Plasmion



Plasmagel


Plasmagel

không
có muối + Glucose
Haemaccel


Na
+
(mmol/l) 150 150 26 145
Cl
-
(mmol/l) 100 147 1,2 145
K
+
(mmol/l) 5 0 0 5,1
Ca
++
(mmol/l) 0 13,5 0 12,5
Mg
++
(mmol/l) 3 0 0 0
Lactate(mmol/l) 30 0 0 0
35
Glucose (g/l) 0 0 50 0
Thẩm độ(mOsm/l)

320 350 330 300
Ap lực keo (Kpo) 3,9 3,9 3,2 4,1
TLPT (PMn) 22,500 22,500 22,500 24,500

Điểm đông lạnh: 4
0
C.
V.3.2. Dược lực học: chưa đo được chính xác nồng độ các polypeptides trong máu.
Trên thực nghiệm cho thấy:
- T 1/2 của GFM và GPU ở huyết tương là 5 giờ và chỉ còn 3 – 8% trong tuần hoàn sau
24 giờ.
- 87% Gélatine đào thải qua nước tiểu, tối đa trong 2 giờ đầu, 50% thể tích được truyền
tìm thấy trong nước tiểu sau 6 giờ.
- Phát triển thể tích: thử nghiệm lấy ra 500 ml máu và bù 500 ml Gélatine. Trong trường
hợp có kết quả tốt nhất, thể tích lưu hành tăng 500 ml bằng lượng máu đã lấy. Trong vòng 4
giờ, thể tích lưu hành phát triển chỉ còn 250ml. Tác dụng phát triển thể tích lưu hành của
Gélatine chỉ bằng Dextran 40 (3,5%) và thấp hơn rõ rệt so với Dextran 70 (6%) và HEA
450 (6%).
V.3.3. Những tác dụng khác:
36
- Phản ứng theo kiểu phản vệ: hình như nhiều hơn Dextran và HEA. Đôi khi nhận thấy có
kháng thể Gélatine, type IgG.
Cơ chế: chưa biết rõ, kèm theo Histamine máu tăng, triệu chứng ở da (nhất là
Haemaccel

).
Với phụ nữ có mang: tỷ lệ ít hơn nhiều so với Dextran, tai biến về phía mẹ là chủ yếu.
- Gélatine không có tác dụng hoặc rất ít đối với đông máu, cầm máu: Tác dụng pha loãng
máu như các dịch thể khác. Tốc độ lắng máu tăng sau khi truyền Gélatine. Cần phân loại
nhóm máu và đo tốc độ lắng máu trước khi truyền Gélatine.
V.4. Hydroxyl – ethyl – amidon (HEA) hay Hydroxyl – ethyl – starch (HES):
V.4.1. Đặc điểm hoá học:
Là sản phẩm được điều chế từ Amidon, có hai thành phần là Amylose và Amylopectine.
- Amylose không bền vững nên không được sử dụng như là một chất thay thế.

- Amylopectine: là một phân tử có nhiều nhánh, chuỗi dày đặc, hình thể giống
Glycogène, là đồng phân tử tự nhiên của Glucose, rất dễ thu nạp và bền vững. HEA được
sản xuất từ một số loại ngô, thành phần có 95% Amylopectine.
V.4.2. Hiện tượng Hydroxyl hoá:
- Ở nhiều loài động vật và người, Amylopectine bị thuỷ phân trong vài phút bởi các men
alpha amylase huyết tương.
- Để lượng giá mức độ thuỷ phân hoá, cần có hai chỉ điểm:
37
+ Độ thay thế (degré de substitution – DS): là tỷ lệ cặn Glucose đã được gắn đến một
hay nhiều gốc hydroxylethyl.
Nếu DS = 0, thuỷ phân sẽ nhanh và thời gian bán huỷ ngắn.
Nếu DS = 0,9 sẽ không có thuỷ phân và thời gian bán huỷ của HEA rất dài.
Trong các dung dịch HEA có trên thị trường hiện nay, DS ở khoảng 0,4 – 0,70 là tối
đa.
Lomol

là biệt dược của HEA 250, nồng độ 10%, DS = 0,50.
Elohes

là biệt dược của HEA 200, nồng độ 6%, DS = 0,65.
HEA - steril

(Hesteril) là biệt dược của HEA 200, nồng độ 10% và 6%, DS = 0,5.
+ Sự thay thế phân tử (substitution molaire – SM): tỷ lệ giữa số lượng các gốc
Hydroxyl/ số lượng cặn bã Glucose của phân tử.
- Muốn ghi rõ đặc điểm của một dung dịch HEA, bên cạnh trọng lượng phân tử trung bình
(PM), còn ghi thêm DS hay SM.
V.4.3. Đặc điểm lý học:
- Là những dung dịch đa phân tán về trọng lượng phân tử, có PMp 200.000 - 450.000
daltons.

+ PMn của HEA 450.000 là 71.000 – hệ số phân tán = 6,3.
+ PMn của HEA 250.000 là 61.000 – hệ số phân tán = 4.
+ Các dung dịch trên rất bền vững, nhiệt độ keo hoá < 0
0
C, thích hợp cho lưu trữ.
38
- Phân tử Amylopectine hình cầu dày đặc, với PM bằng nhau, sẽ trở nên cồng kềnh, làm
giảm tính thấm qua thành mao mạch 5 – 6 lần kém hơn các phân tử Dextrans có hình thẳng.
- Độ keo nội tại của HEA 450 = 26 ml/g (ngang với Dextran 70), còn độ keo nội tại của
HEA 250 = 16 ml/g (ngang với Dextran 40). Do đó, HEA 250 còn gọi là phân tử thấp.
- HEA 250 có thể sử dụng với các nồng độ 6% và 10%. Các dung dịch 10% có độ keo rất
cao. Hoạt lực của HEA 250 (10%) có thấp hơn so với Dextran 40 (10%) và độ keo của các
dung dịch Gélatine và huyết tương.
V.4.4. HEA có nhiều loại khác nhau:
- HEA 450/ 0,7 (6%) Heptastarch – biệt dược Hespan

(Mỹ).
- HEA 250/ 0,4 – 0,5 (10%) Pentastarch – biệt dược: Lomol

(Pháp).
- HEA 200/ 0,65, nồng độ 6% – biệt dược Elohes

(Đức).
- HEA 200/ 0,50 (10% và 6%): Hydroxylethyl-starch – Biệt dược: HEA-steril

(Đức).
Một số đặc điểm của HEA có trọng lượng phân tử thấp:


Lomol


Elohes

HEA-steril


PMp (daltons) 250,000 200,000 200,000
39
PMn (daltons) 63,000 61,000 70,000
DS 0,45 0,65 0,40 – 0,50
Nồng độ (g/l) 100 60 – 65 60 – 100
PH 4,5 – 5,5 5,7 3,5 – 6,0
Na
+
(mmol/l) 130 154 154
Cl
-
(mmol/l) 130 154 154
Thẩm độ
(mOsm/l)
310 308 308
V.4.5. Dược lực học:
Sau khi vào cơ thể các phân tử nhỏ (PM < 60.000) được đào thải nhanh chóng qua lọc
cầu thận. Cùng lúc, 20 – 30% dịch đã truyền vào khu gian bào và một phần nhỏ vào ống
tiêu hoá. Về sau các phân tử lớn được phân huỷ bởi men Alpha-Amylase, phân huỷ càng
chậm nếu DS càng cao, nhờ đó duy trì được một áp lực keo hiệu quả.
HEA 250 đào thải qua đường niệu, 50 – 60% sau 2 giờ và 70% sau 48 giờ.
HEA 200 đào thải ít hơn trong cùng một thời gian trên.
HEA 450 đào thải 35% sau 24 giờ và 48% sau 48 giờ.
40

V.4.6. Khả năng phát triển thể tích huyết tương:
Do nồng độ cao nên khả năng phát triển thể tích huyết tương của Lomol

là 800 ml cho
mỗi 500 ml đã truyền, với Elohes

và HEA-steril

là 700 ml.
Nhưng điều quan trọng là thời gian phát triển thể tích lưu hành của Elohes

kéo dài hơn
(còn 250 ml sau 24 giờ, trong khi Lomol

chỉ còn 250 ml sau 12 giờ và HEA-steril

là 250
sau 8giờ).
Bảng so sánh khả năng phát triển thể tích lưu hành sau khi truyền và thời gian có
hiệu quả của các dung dịch làm đầy mạch máu:

Dịch thể
Phát triển TTHT/
1.000ml
T 1/2 ở huyết tương
(giờ)
NaCl đẳng trương 200 – 300ml 1
NaCl ưu trương 1200 – 1300ml 2 – 3
Albumine 4 – 5% 800 20
Rleomacrogex



1400 – 1800 6
Plasmacair


1000 4