ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ppt

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I.CHẾ ĐỘ ĂN:
A.Thành phần:
Glucid 55%.
Protid: 15%.
Lipid: 30%.
-Chất xơ trong chế độ ăn: tối thiểu 20g/1000Kcalo.
-Chất béo:Tuỳ theo loại chất béo có thể cho:
Bão hòa:<10%: Bơ ,phomat, mỡ lợn.
Không bão hòa nhiều nối đôi ≤10%: dầu hướng dương, dầu bắp.
Không bão hòa một nối đôi >10%: dầu olive, dầu cải, dầu lạc, dầu vừng.
-Chất đạm:
Nên dùng đạm thực vật vì ít chất béo.
-Natri: <2400mg/ngày.


-Cần bổ xung vitamin và khoáng chất , có thể không cần bổ sung nếu chế độ ăn cân
đối.
-Hạn chế bia rượu: tuy nhiên nếu dùng cần tính vào năng lượng tổng cộng.(Chỉ được
10%)
B.Nhu cầu năng lượng:
Dựa theo cân nặng lý tưởng: CNLT= 22X (chiều cao)2. Tùy theo mức lao động Lao
động nhẹ: ( nhân viên văn phòng, thợ may ) 30Kcal/kgP/ngày.
-Lao động vừa: (thợ mộc, dọn dẹp ) 35Kcal/kgP/ngày.
-Lao động nặng: (Công nhân khuân vác đốn gỗ ) 40Kcal/kgP/ngày.
(1g Glucid: 4Kcal, 1g Protid: 4Kcal, 1g Lipid: 9Kcal, 1g Rượu: 7Kcal)
Từ Glucid qui ra gạo, từ Protid qui ra thịt, từ Lipid qui ra mỡ tuỳ loại.
Ví dụ:

_100g gạo cho 75g glucid; 100g bánh mì cho 52,6g glucid trong khi bún chỉ cho
25,7glucid.
_100g thịt heo nạc cho 19g protid, 100g cá ngừ cho 21g protid .
C.Phân bố bữa ăn:
Có thể dùng chế độ :
3 bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều.


Bệnh nhân ĐTĐ type 2 không cần ăn nhiều bữa.
Bệnh nhân ĐTĐ đang chích insulin có thể chia làm 5 bữa (3 bữa chính và 2 bữa phụ )
Việc phân bổ thức ăn dù nhiều hay ít bữa vẫn nằm trong tổng số năng lượng đã tính
tóan.

D.Khái quát và cụ thể.
Hạn chế đường hấp thu chậm: Ăn với lượng vừa phải có thể thay thế cho nhau:
Những thực phẩm có chứa tinh bột như ngũ cốc , củ , hạt vv như cơm gạo, bún , bánh
mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo vv Vídụ: Ngày 3 bữa mỗi bữa một chén cơm,một chén
cơm có thể thay bằng một tô hủ tíu, hay 2 tô cháo.
Tránh đường hấp thu nhanh: Có thể kể đến như nước ngọt, sữa đặc có đường ,
chè ngọt , mức các loại vv
Rau, thịt ăn tự do nếu không mắc các bệnh phải kiêng cữ thịt như : Bệnh thận
hay suy thận
II.ĐIỀU TRỊ THUỐC UỐNG:
1.THUỐC KÍCH THÍCH TẾ BÀO BETA TIẾT INSULIN:
Dùng liều thấp và tăng dần.
Dị ứng có thể đối nhóm.


Viêm gan, xơ gan, suy thận, mang thai ,cho con bú không được dùng.
Không được phối hợp trong nhóm với nhau.

Chỉ dùng cho ĐTĐ típ 2
1.A.NHÓM SULPHONYLUREAS.
Tùy tình trạng bệnh nhân có thể dùng trong các loại sau:
Thế hệ 1:
Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày
số lần
uống/ngày
thời
gian tác
dụng
Thải trừ
Chlopropamide 100-250mg 0.1-0.5g 1lần 24-72
giờ
Thận ?
Tolbutamide 500mg 0.5-2g chia 2-3 lần 6-12
giờ
Gan

Tolazamide 100,250-
500mg
0.1-1g 1 hoặc chia 2
lần
12- 24
giờ
Gan

Chlopropamide (Diabenèse); Tolbutamide ( Orinase);Tolazamide (Tolinase)

Thế hệ 2:
Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày
số lần
uống/ngày
thời
gian
tác
dụng
Thải trừ
Glibenclamid
:(Glyburid).
1.25,2.5,5 mg
1.25-
20mg
1 hoặc chia 2
lần
đến 24
giờ
Gan,thận

Glipizid 5, 10mg 2.4-40mg 1 hoặc chia 2
lần
6-12
gi
ờ
Gan,
thận.
Gliclazid
Gliclazid MR

80mg
30mg
80-320mg
30-
120mg
chia 2-3 lần

uống 1 lần

? ?
Glimepiride 1,2,4 mg 1-8mg uống 1 lần 24 giờ Gan, thận


Glibenclamid (Daonil); Glipizid (Glucotrol) ;Gliclazid 80mg (Predian,Diamicron);
Gliclazid MR (Diamicron 30mg MR ); Glimepiride (Amaryl)



1.B.THUỐC GIỐNG SULPHONYLUREAS:
Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày
số lần
uống/ngày
thời gian
tác dụng
Thải trừ
Meglitinide
Repaclinide:

0.5,1,2 mg

1-16mg


2-4 lần

?

?
D-phenylalanin
Nateglinide:



180-360mg

2-4 lần

1-2 giờ

Gan


Repaclinide (Novonorm)
2. NHÓM BIGUANIDE:
Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày
số lần
uống/ngày

thời gian
tác dụng
Thải
trừ


Metformin:
500,850,1000mg
1-2.5g

2-3 lần 6-12 giờ Thận


Metformine (Glucophage, Siofor, glucofast vv )

Tác dụng:
Làm tăng nhạy cảm insulin với mô ngoại biên.Giảm đường sản xuất bởi gan.Có thể
dùng riêng rẽ hay kết hợp trong hay sau bữa ăn với liều thấp tăng dần. Gần đây Hiệp
hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đồng thuận xử dụng
Metformin sơ khởi kết hợp với tập thể dục cho ĐT Đ típ 2 mới phát hiện
Không dùng dù suy thận nhẹ ( creatinin máu :1.5mg/dl ở đàn ông; ( 1,4mg/dl ở
đàn bà ), suy tim ứ huyết, nhiễm trùng huyết.
Khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch: Nên ngưng thuốc trước 1 ngày, và chỉ
dùng lại sau 2 ngày.
3.NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE.
Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày
số lần
uống/ngày
thời gian

tác dụng
Thải trừ


Acarbose: 50,100mg 75-300mg 3 lần 4 giờ Đường ruột

Miglitol: 25,50,100mg 75-300mg 3 lần

4 giờ


Acarbose (Glucobay).
Tác dụng: Ức chế canh tranh hấp thu đường ở bờ nhung mao ruột.
Làm giảm đường huyết đặc biệt sau ăn.
Cách dùng:Dùng ngay miếng ăn đầu.
Tránh dùng: Khi có bệnh đường tiêu hóa.
Thuốc ít khi làm hạ đường huyết, nhưng nếu có cần điều trị với đường glucose.
4.NHÓM THIAZOLIDINEDONES:
Thuốc Hàm lượng Liều hằng
ngày
số lần
uống/ngày
thời gian
tác dụng
Thải trừ
Rosiglitazone: 2,4,8mg 4-8mg 1 hoặc chia 2 lần

12-24 gi
ờ
Gan

Pioglitazone : 15,30,45mg 15-45mg

1 lần 24 giờ Gan

Rosiglitazone (Avendia ) Pioglitazone (Pioz, pionorm.vv)
Tác dụng : Tăng nhạy cảm insulin đối với mô ngoại biên, hiệu quả tối đa sau 12 tuần.
Cần theo dõi men gan khi xử dụng.
Tránh dùng khi suy tim độ III &IV, hay phối hợp insulin vì dễ làm suy tim ứ huyết.
5.NHÓM KHÁC:
Benfluodex (Mediator 150mg) bản thân là thuốc hạ mỡ máu, gần đây người ta nghiên
cứu thấy có tác dụng hạ đường qua cơ chế giảm đề kháng Insulin.
Liều dùng 1-3 viên mỗi ngày, có thề phối hợp với các thuốc hạ đường huyết
khác.
Có thể dùng thay khi metformin không dung nạp.
Tuy nhiên từ năm 2009: Thuôc không xuất hiện trên thị trường.
6.NHÓM MỚI ;
Incretin agents


Chủ yếu do tác dụng của Glucagon like peptide 1 (GLP-1).
Khi ăn vào ĐH tăng làm tế bào L cell ở ruột đọan jejunum và ileum tiết ra
GLP-1
Cơ chế tác động
_Kích thích tế bào bêta tụy tiết insulin.
_Ức chế tế bào alpa tụy tiết glucagon.
_Giúp hồi phục tế bào tụy.
_Làm chậm thức ăn qua dạ dày.

_Làm giảm cảm giác thèm ăn.
_Tăng nhạy cảm insulin với mô ngọai biên.
Sau khi tác động GLP-1 bị thóai giáng do men DDP- IV.
_Trong bệnh ĐTĐ nồng độ GLP-1 thấp hơn so với người khỏe mạnh.

Để tăng GLP-1 có 2 cách
1/Dùng chất có tác dụng giống như GLP-1 : Exanatide.
_Được chấp thuận xử dung thêm vào sulphonylureas hay metformin. Liêu 5mcg
ngày 2 lần sau một tháng có thể tăng 10mcg. Phản ứng phụ nôn ói.


2/Dùng chất ngăn chặn DDP IV (DDP-IV inhibitors ):
_Không cho DDP IV làm thóai giáng GLP-1, do đó GLP-1 tăng cao.
_Hai thuốc hiện được FDA chấp thuận là Sitagliptin và Vildagliptin thuốc
dùng bằng đường uống.

III.ĐIỀU TRỊ INSULIN :
*Chỉ định cho : ĐTĐ típ 1 &ĐTĐ típ 2 khi có sang chấn. hay khi bệnh nhân có
đường huyết quá cao:
ĐH đói > 13.9mmol/dl (250mg/dl).ĐH bất kỳ > 16,7mmol/l (300mg/dl) HbA1c >
10%,
*Tùy tình trạng bệnh nhân có thể dùng các loại insulin:
_Nhanh (Humulin R, hay Actrapid ).Thuốc duy nhất có thể dùng đường tĩnh mạch.
_Bán chậm: ( Insulatard hay Humulin N ).
_Hỗn hợp : (Mixtard ).
*Liều sơ khởi có thể : 0.5U/kgP/ngày.Tùy tình trạng bệnh nhân mà gia giảm.
A. ĐIỀU TRỊ TẠM THỜI:
Cho bệnh nhân mang thai, ĐTĐ típ 2 có sang chấn nặng như nhiễm trùng hay
nhiễm cetone.vv. hay có đường huyết quá cao.

B. ĐIỀU TRỊ VĨNH VIỄN:
Típ 1và típ 2 được đánh giá cạn kiệt tế bào  tụy ,suy thận, suy gan.
Để đánh giá cạn kiệt tế bào  người ta có thể đo C-Peptid sáng đói và sau ăn:
khi C-peptid sáng đói thấp và không tăng sau ăn có giá trị chẩn đoán can kiệt tế bào 
tụy vì C-peptid là sản phẩm sinh ra trong quá trình tổng hợp insulin nội sinh từ
proinsulin sang insulin, nó giúp đánh giá cả ngay khi bệnh nhân đang dùng insulin.
C. ĐIỀU TRỊ NỀN:
Thường dùng insulin chậm hay bán chậm chích một lần vào buổi sáng hay tối.
Có thể dùng chung với thuốc giảm đề kháng insulin như metformin hay kích thích
tế bào bêta tiết insulin hoặc cả hai.Thường dùng liều nền tối bắt đầu bằng liều 0,2
đơn vị mỗi kg cân nặng, sau đó từ từ tăng lên. Không nên quá 48 đơn vị.Khi phải
dùng liều cao insulin, thuốc nên chia làm hai lần , lúc này nên chuyển qua các điều
trị chuẩn và các thuốc kích thích tế bào beta nên ngưng vì lúc này tế bào beta
thường cạn kiệt.
C.ĐIỀU TRỊ CHUẨN:
Hỗn hợp insulin 2/3 bán chậm và 1/3 nhanh.
Chia ra 2/3 sáng và 1/3 chiều
D.ĐIỀU TRỊ INSULIN TÍCH CỰC:


Insulin nhanh 30 phút trước bữa ăn sáng, trưa, chiều.
Insulin bán chậm trước khi đi ngủ.
E .ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP:
Khi mới phát hiện ĐTĐ nếu không chống chỉ định người ta thường Metformin
phôi hợp với dinh dưỡng và luyện tập. Để đạt đến đường huyết lý tưởng, HbA1c <7%
và tùy tình trạng và điều kiện của bệnh nhân, người ta thường phối hợp các nhóm
thuôc như kích thích tế bào beta, nhóm metformin, nhóm ức chế men alpha
glucosidase , nhóm Thiazolidinedones , Benfluodex và insulin với nhau.

Cho đến nay có nhiều phương thức phối hợp điều trị tuy nhiên quyết định điều
trị tùy theo tình trạng bệnh nhân và sự đánh giá của thầy thuốc:
Biguanid +sulphonylurea
Biguanid + thiazolidinedones
Biguanid + thiazolidinedones +sulphonylurea
Biguanid + insulin.
Biguanid +sulphonylurea+insulin.
Biguanid + alpha-glucosidase inhibitor.
Biguanid + Thuốc đồng vận GLP1
Sulphonylurea + insulin


Sulphonylurea + alpha-glucosidase inhibitor.
Sulphonylurea + thiazolidinedones
Sulphonylurea + Thuốc đồng vận GLP1
Alpha-glucosidase inhibitor + insulin
Cần chú ý:
1.Khi dùng liều nền để phối hợp người ta có thể dùng insulin chậm hay bán chậm vào
buổi tối liều khởi đầu 0,1-0,2 đ/v /kgP , sau đó từ từ tăng lên. Không nên quá 48 đơn
vị.
2. Khi dùng insulin liều cao insulin nên chia làm 2 lần , lúc này nên cân nhắc thuốc
kích thích tế bào Beta, có thể ngưng dùng vì tế bào  tụy có thể đã cạn kiệt.Trong
trường hợp khó kiểm soát đường huyết người ta có thể dùng điều chuẩn hay điều trị
tích cực.
3.Thận trọng khi phối hợp nhóm thiazolidinedones với insulin vì suy tim ứ huyết dễ
xảy ra.
Insulin với Metformin và insulin với TZDs là những phương án kiểm sóat tốt
ĐH nhưng phối hợp giữa insulin và TZDs làm tăng giữ nước chưa được chấp nhận ở
Châu Âu.
F.BƠM TIÊM INSULIN:

Có thể dùng cho hôn mê nhiễn ceton hay tăng áp lực thẩm thấu.


Liều đầu bolus 0,15U/kgP, sau đó truyền tĩnh mạch 0,1U/giờ cho đến khi sạch
ceton ở hôn mê nhiễm ceton, và đường huyết còn 250mg/dl ở hôn mê tăng áp lực thẩm
thấu. Khi đường huyết xuống thấp <250mg/dl nhưng còn thể ceton, cần truyền thêm
dịch ngọt và tiếp tục điều trị.
Bồi hoàn kali ngay khi kali máu ở mức độ bình thường.
Dịch truyền Natri clorua 0,9%.
Khi đường huyết còn 250 mg/dl hay cetone âm tính có thể giảm liều còn 1-2
đơn vị mỗi giờ. Khi bồi hoàn nước đủ có thể chuyển sang tiêm dưới da.
IV.THEO DOI:
. Sự tăng đường huyết sáng đói và sau ăn đều tương quan chặt chẽ đến biến
chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, nhiều nghiên cứu cho thấy sự giảm HbA1c
kéo theo sự giảm các biến chứng do đó mục tiêu điều trị cần nhắm vào đường huyết
sáng đói và sau ăn, cũng như HbA1c
Khi điều trị bắt đầu bằng thuốc uống hay đổi thuốc cần thử lại đường huyết sau
3 ngày.
Với điều trị chuẩn có thể thử nghiệm đường huyết 2 lần/ngày: một lần lúc đói
và một lần bất kỳ.
Điều trị insulin tích cực có thể thử nghiệm ngày 4 lần : trước mỗi bữa ăn và khi
đi ngủ.


Ở bệnh nhân bơm tiêm insulin cần theo dõi sát đường huyết mỗi 1- 2 giờ và
ionđồ mỗi 2-4 giờ vì những bệnh nhân này dễ hạ đường huyết và hạ kali huyết .
Ðường huyết lúc đói được xem là tốt :80-120mg/l (4.4-6.7mmol/l ).
Chấp nhận được: ≤140mg/l (7.8 mmol/l).
Đường huyết sau ăn được coi là tốt:80-160mg/l (4.4-8.9mmol/l) .
chấp nhận được ≤180 mg/dl (10mmol/l ).

Khi ổn nên kiểm soát lại sau một tuần.
V. ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ:
Khi bệnh nhân tương đối ổn định có thể điều trị ngoại trú.
Tùy tình trạng bệnh nhân có thể tái khám mỗi tuần cho đến mỗi tháng.
Lý tưởng là bệnh nhân ghi lại tất cả những kết quả đường huyết ở nhà tốt hơn là
chỉ dựa vào những lần khám bệnh.
Sau 3 tháng có thể kiểm tra lại bằng HbA1c, lý tường khi<7% đối với người trẻ
mới bị ít biến chứng có thể <6,5%