ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP VÀ LUPUS pot

ĐẠI CƯƠNG



ĐIỀU TRỊ BỆNH
KHỚP VÀ LUPUS

ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP VÀ LUPUS

I. ĐẠI CƯƠNG
Mục tiêu của điều trị bệnh lý cơ xương khớp bao gồm:
 Giáo dục bệnh nhân
 Kiểm soát đau
 Bảo toàn tối ưu chức năng vận động của khớp
Để đạt được mục tiêu, cần sử dụng cả 2 biện pháp:can thiệp không dùng thuốc
và can thiệp dùng thuốc

II. CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC
Bao gồm:
 Giáo dục: cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về bệnh mắc phải, giải quyết
đươc các vấn đề tâm lý.
 Vận động, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.
 Giảm cân cho bệnh nhân béo phì.
III. CAN THIỆP DÙNG THUỐC
IV. Các nhóm thuốc thường đựơc sử dụng trong bệnh lý cơ xương khớp:
I. NSAIDs:
Cơ chế :
NSAIDs có tác dụng kháng viêm thông qua cơ chế giảm nồng độ prostaglandin
bằng cách ức chế men cyclooxygenase bao gồm COX

1
và COX
2.
COX
1
có vai
trò bảo vệ niêm mạc dạ dày, bảo vệ thận và kết dính tiểu cầu. Trong khi COX
2
có vai trò gây viêm .Vì vậy trong thực hành lâm sàng, nên chọn loại ưu tiên ức
chế COX
2




 NSAIDs được chuyển hóa ở gan và thải ra ở thận
 Các loại NASIDs củ có bán hủy dài nên phải sử dụng nhiều lần trong
một ngày, trong khi các NSAIDs mới thì do có bán hủy dài nên cần sử
dụng 1 lần /ngày mà thôi.
 Các loại NSAIDs thường được hay sử dụng là:
Bảng1 NSAIDs thông dụng và Coxibs
Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
Salicylic Acids


Acetylsalicylic
acid
Aspirin
Viên nén:
81,165, 325,
500, 650
3000 0.5 4-6 Gi
ảm liều 50% ở BN
suy thận, suy gan
Toạ dư
ợc:
120, 200,

Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều

Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
300, 600
Salsalate Disalcid Viên nh
ộng:
500
3000 1.4 1
Amigesic
Viên nén:
500, 750

Salflex
Diflunisal Dolobid
Viên nén:
250, 500
1500 2-3 7-15

Gi
ảm liều 50% ở BN
suy thận
Acetic Acids

Diclofenac Voltaren
Viên nén: 25,
50, 75
225 1-2 2 T
ần suất tăng men gan
cao hon các NSAIDs
Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
khác
Voltaren
XR
Phóng thícch
chậm: 100

Cataflam
Diclofenac +
misoprostol
Arthrotec Viên nén
: 50
or 75 plus
misoprostol
200 µg
200 1-2 2 T
ần suất tăng men gan
cao hon các NSAIDs
khác
Indomethacin Indocin Viên nhộng
:
25, 50
200 1-4 2-13

Dùng trong đi
ều trị
còn ống động mạch
Indocin
SR
Phóng thích
chậm: 75

Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)

Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
Huyền d
ịch
125mg/5 mL

Toạ dươc: 50
Sulindac Clinoril Viên nén
:
150, 200
400 2-4 16 Giảm liều ở BN b
ệnh
thận, bệnh gan, ngư
ời
già
Ketorolac Toradol
IM/IV: 15 or
30 mg/mL
120
IV/IM

0.3-1 4-6 Gi
ảm liều 50% ở BN
suy thận, người già
Viên nén: 10 40 mg PO

Không s
ử dụng >5
ngày
Tolmetin Tolectin Viên nén
:
200, 600
1800 0.5-1 1-1.5


Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các

bệnh lý đặc biệt
Viên nhộng
:
400

Etodolac Lodine Viên nhộng
:
200, 300
1200 1-2 6-7
Lodine
XL
Viên nén
:
400


Phóng thích
chậm: 400,
500, 600

Propionic
Acids

Ibuprofen Motrin Viên nén
:
200 (OTC),
3200 1-2 2 Tránh dùng trong b
ệnh
Thuốc Brand
Name

Available
Formulations
(mg)
Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
300, 400,
600, 800
gan nặng
Advil
Nupren
Rufen
Naproxen Naprosyn Viên nén
:
125 (OTC),
250, 375, 500

1500 2-4 12-
15
Gi
ảm liều ở BN bệnh

thận, bệnh gan, ngư
ời
già
Aleve
Phóng thích
chậm: 375,
500

Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
Anaprox Huyền dịch
:
125 mg/5 mL

Fenoprofen Nalfon Viên nhộng
:
200, 300, 600

3200 1-2 2-3 Bệnh thận thường h
ơn
các NSAIDs khác
Ketoprofen Orudis Viên nén
:
12.5 (OTC)
300 0.5-2 2-4 Gi
ảm liều ở BN bệnh
th
ận, bệnh gan nặng,
người già
Oruvail Viên nhộng
:
25, 50, 75


Phóng thích
chậm: 100,
150, 200

Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều

Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
Flurbiprofen Ansaid Viên nén
: 50,
100
300 1.5-2 3-4
Oxaprozin Daypro Viên nén
:
600
1800 or
26
mg/kg/day

3-6 49-
60
Gi
ảm liều ở BN bệnh
thận, bệnh nhân
<50
kg
Fenamic

Acids

Meclofenamate

Meclomen

Viên nhộng
:
50, 100
400 0.5 2-3
Oxicams

Piroxicam Feldene Viên nhộng
:
10, 20
20 2-5 3-86

Gi
ảm liều ở BN bệnh
gan, người già
Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax

(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
Meloxicam Mobic Viên nén:
7.5, 15
15 5-6 20
COX-2
Selective
Inhibitors
(Coxibs)

Celecoxib Celebrex Viên nhộng
:
100, 200, 400

400 (800
mg in
FAP)
3 11 Ch
ống chỉ định ở BN
dị ứng sulfonamide
Etoricoxib
[]
Arcoxia Viên nén
:
60, 90, 120

120 1-1.5 22 Chống ch
ỉ định ở BN
bệnh thận, gan năng.
Th
ận trọng khi bệnh
nhẹ / trung bình
Thuốc Brand
Name
Available
Formulations
(mg)
Liều
Maximal
(mg)/ngày

Tmax
(hr)
Half-
life
(hr)
Ch
ỉnh liều trong các
bệnh lý đặc biệt
Lumiracoxib
[]

Prexige Viên nén
:
200, 400
400 2-3 3-6 Th

ận trọng ở BN suy
thận, suy gan
Valdecoxib
[†]
Bextra Viên nén
: 10,
20
20 1-3 8-11

Ch
ống chỉ định ở BN
dị ứng sulfonamide
Th
ận trọng ở BN suy
thận, suy gan.
Parecoxib
[]
IM/IV <1-
2.5
8 Ch
ống chỉ định ở BN
dị ứng sulfonamide
Data from MICROMEDEX Healthcare Series 2008. Greenwood Village, Colo.
www.micromedex.com . Accessed February 2008.
IM/IV, intramuscular/intravenous; OTC, over-the-counter; PO, oral.

 Tác dụng phụ : rất hay gặp , nặng nhất là trên đường tiêu hóa, kế đến là
trên thận .
 Nhóm nguy cơ trên đường tiêu hóa :cần thận trọng khi chỉ định
o Tuổi >60t.

o Có tiền sử loét , xuất huyết tiêu hóa.
o Đang điều trị corticoides.
o Có sử dụng thuốc chống đông.
o Phải sử dụng NSAIDs kéo dài .
o Có 1 số bệnh lý đi kèm như : tim mạch , suy thận, xơ gan,
đái tháo đường, cao huyết áp.
 Nhóm nguy cơ trên thận
o Có bệnh lý thận trước đó :suy thận mãn.
o Có tình trạng giảm thể tích huyết tương : tiêu chảy mất
nước, phỏng.
o Đang sử dụng thuốc lợi tiểu.
o Đang sự thuốc ức chế miễn dịch .
o Xơ gan.
o Suy tim .
o Trên 60 tuổi.
Trên những bệnh nhân này , nếu sử dụng NSAIDs thì sẽ gây ra suy thận cấp. Do
đó , trước khi quyết định sử dụng NSAIDs kéo dài thì nên thử creatinine/ máu và
men gan, và nên kiểm tra lại mỗi vài tuần .
 Tác dụng phụ:
o Thường gặp nhất là trên đường tiêu hóa:
o Khó tiêu.
o Viêm loét dạ dày – tá tràng.
Ngăn ngừa : sử dụng thuốc băng dạ dày hoàn toàn không hiệu
quả, mà phải sử dụng thuốc ức chế bơm
proton(PPI), trước đây có sử dụng
Misoprostone(cytotec): có tác dụng bạo vệ nhưng
lại gãy đau bụng tiêu chảy nên hiện nay không sử
dụng nữa.
o Tác dụng trên thận: giữa muối, giữa nước .
o Nặng tay, chân.

o Phù .
o Suy thận cấp.
o Trên gan : tăng men gan, viêm gan do thuốc
o Ù tai , giảm thính lực
o Hiếm hơn:
 Hội chứng thận hư.
 Viêm thận mô kẽ.
 Hoại tử gai thân.
 Suy gan cấp .
 Loét ruột non.
 Hẹp ruột non, đại tràng.
 Giảm bạch cầu.
o Trên hệ TKTW : nhức đầu , bứt rứt , rối loạn nhận thức,
viêm màng não vô trùng
o Nhạy cảm với thuốc : phát ban do thuốc , shock phản vệ.
II. Corticoides:
 Cơ chế
Corticoides có tác dụng kháng viêm qua nhiều cơ chế:
 Ức chế phospholipase.
 Ức chế tổng hợp cytokine.
 Giảm sự di chuyển của neutrophils tới vị trí viêm
 Gây rối loạn chức năng của T-cells.
 Giảm thành phần eosinophils.
Những chính yếu là sự ức chế phospholipase, do đó corticoides có tác dụng
kháng viêm, giảm đau mạnh hơn so với NSAIDs .
Ngoài ra, corticoides còn gây ra rối loạn sao chép genes nên có tác dụng điều
hòa miễn dịch (tức làm giảm tổng hợp các tác nhân gây viêm và tăng tổng hợp
các tác nhân kháng viêm)
 Corticoides được chỉ định hàng đầu trong 1 số bệnh : viêm khớp
dạng thấp , lupus, viêm mạch máu , viêm da cơ , nhưng với Gout thì

corticoides không phải là lựa chọn tối ưu.
 Trên lâm sàng , corticoides được phân làm 3 nhóm:
Tác dụng ngắn 8-12h.
Hydrocortisone.
 Tác dụng trung bình :12-16h.
Prednisone
Prednisolone
Methylprednisolone : tác dụng tương đối mạnh.
 Tác dụng dài : 36-72h.
Dexamethasone
Betamethasone
 Về tác dụng kháng viêm:
Hydrocortisone 20mg = Prednisone 5mg.
= Prednisolone 5mg.
= Methylprednisolone 4mg.
= Dexamethasone 0,7mg.
Do thời gian tác dụng của Dexamethasone kéo dài, nên sẽ gây ức chế trục hạ
đồi – tuyến yên – thượng thận sẽ gây ra nhiều tác dụng phụ.
Methylprednisolone uống tác dụng mạnh hơn Prednisone và Prednisolone.
Điều trị bệnh mãn tính thì nên sử dụng corticoides nhóm có tác dụng trung
bình ( bệnh khớp).
 Liều sử dụng:
 Corticoides liều cao: 1 – 2 mg/kg/ngày.
 Corticoides liều thấp: 20mg/ngày.
 Viêm khớp dạng thấp: sử dụng kéo dài, đồng thời sử dụng liều
cao ( nếu dạng nặng ).
 Lupus: thuốc duy nhất là Methylprednisolone.
o Không có đợt bùng phát của bệnh: 1 – 2 mg/ngày.
o Có đợt cấp của bệnh ( pulse): sử dụng liều rất cao:
500mg/ngày ( nước ngoài )

200 – 500 mg/ngày x 3 ngày liên tục ( Việt Nam ) và truyền tĩnh
mạch 1 – 2h.
 Tác dụng phụ:
Ức chế trục hạ đồi - tuyến yên: chỉ cần sử dụng 7,5 mg/ngày trong 3 tuần là đã ức chế
trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận. Nếu sử dụng trên 7,5mg/ngày trên 3 tuần thì
mức độ ức chế càng tăng dần.
 Dễ bị nhiễm trùng cơ hội: khó phát hiện ra bệnh nhân có nhiễm trùng,
và thường là nặng.
 Nứt da, teo da, dễ xuất huyết dưới da, nổi mụn nhọt, rậm lông.
 Loét dạ dày – tá tràng.
 Cao huyết áp, rối loạn dẫn truyền, xơ vữa mạch máu
 Loãng xương.
 Mắt: đục thủy tinh thể, glaucoma.
 Tăng đường huyết, hội chứng Cushing, rối loạn chuyển hoá lipid, rối
loạn điện giải, ức chế trục HPA, ức chế hormon sinh dục.
 Mất ngủ, rối loạn nhân cách.
 Rối loạn tri giác: khó phân biệt với triệu chúng thần kinh của lupus.
 Điều trị: quan trọng nhất là giảm liều và ngưng thuốc.
 Nếu > 30mg/ngày  giảm 5- 10mg/tuần trong 6 – 10 tuần, lưu ý là phải
đánh giá tình trạng bệnh nhân, nếu ổn định mới giảm liều ). Càng về sau
thời gian giảm liều càng chậm: từ 50mg  30mg phải trong 6 – 10 tuần.
 Tới mức 30mg/ngày: giảm liều càng chậm hơn nữa  giảm 2,5 –
5mg/ngày trong 2 – 4 tuần.
 Tới 10mg/ngày: giảm 1mg/ngày trong 1 - 2 tháng.
 Nếu ngưng đột ngột và giảm liều nhanh, sẽ gây ra:
o Flare ( đợt bùng phát của bệnh ): làm bệnh nặng hơn.
o Withdrawn syndrome ( hội chứng ngưng thuốc ): thường gặp các
triệu chứng sốt, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn ,
nôn ói, tiêu chảy, rối loạn nước – điện giải, tụt huyết áp.
Bảng 2 Theo dõi các tác dụng phụ khi điều trị corticosteroid

Tầm soát trước khi dùng thuốc
Huyết áp, suy tim, phù ngoại biên
Nguy cơ loãng xương
Thuốc đang dùng, đặc biệt NSAIDs
Tiền sử viêm loét dạ dày
Tiền sử gia đình bị glaucoma
Lipids máu
Đường huyết
Tầm soát trong quá trình dùng thuốc
Huyết áp, suy tim, phù ngoại biên
Lipids máu
Đường huyết
Đo nhãn áp (ở BN dùng corticosteroid liều cao hoặc có tiền sử gia đình bị glaucoma)
Biện pháp phòng ngừa
Luôn bổ sung calcium và vitamin D
Trong trường hợp dùng kèm NSAIDs, nên ch
ọn nhóm ức chế chọn loc COX2 hoặc
dùng thêm PPI

III. Methotrexate ( MTX):
 Cơ chế tác dụng:
 Ức chế dihydrofolate reductase: điều này góp phần giải thích cơ chế chống
K.
 Tăng phóng thích Adenosine: có tác dụng kháng viêm và điều hòa miễn
dịch.
 Là thuốc hàng đầu trong điều trị thấp khớp.
 Được xếp vào nhóm DMARD ( disease modifying antirheumatic drugs ).
 Được chuyển hóa ở gan, và thải qua thận.
 Chỉ định:

 Viêm khớp dạng thấp ( RA ):
Kháng viêm, giảm đau NSAIDs, Corticoides.
Điều hòa miễn dịch: MTX.
 Viêm cột sống dính khớp.
 Viêm khớp thiếu niên.
 Lupus.
 Viêm da cơ.
 Viêm mạch máu.
 Cách sử dụng: 1 viên 2,5mg.
 Dùng liều khởi đầu là 7,5mg/tuần – (u) 1 lần duy nhất. Sau đó tăng lên
2,5mg – 5mg mỗi 4 – 8 tuần.
 Tăng liều dựa vào: đáp ứng với điều trị, do hiệu quả của MTX rất chậm, chỉ
có tác dụng sau 3 – 6 tuần sử dụng. nếu sau 3 -6 tuần mà không đáp ứng thì
nâng liều lên, 4 viên/tuần, rồi 5 viên/tuần…nếu bệnh hợp lý khớp ổn định
thì không nâng liều nữa.
 Liều tối đa là 15mg/tuần (6 viên), nếu quá 15mg sẽ xuất hiện triệu chứng
ngộ độc của MTX.
 Giảm bớt tác dụng phụ của MTX:
 Sử dụng kèm với acid folic: 1mg/ngày. Điều trị MTX tăng liều chậm do có
tác dụng phụ khá nhiều  phải có bilan theo dõi quá trình điều trị.
 Trước khi điều trị: phải thử huyết đồ, men gan, creatinine máu. Sau đó, mỗi
tháng thử lại 1 lần trong 6 tháng, thử lại mỗi 2 tháng.
Trong khi thử, nếu có:
Tăng men gan < 2 lần giá trị bình thường

thử lại sau 2 tuần.
Tăng men gan > 2 lần nhưng < 3 lần giá trị bình thường

giảm liều MTX, thử lại
sau 2 tuần.

Tăng men gan > 3 lần hoặc tăng kéo dài

ngưng thuốc.
 Tác dụng phụ:
 Thông thường là rối loạn tiêu hóa, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, nôn ói,
chán ăn, tiêu chảy.
 Giảm bạch cầu hạt.
 Viêm gan ( gặp nhiều )
 Hiếm gặp: xơ gan.
 Một số ít trường hợp: viêm phổi mô kẽ do MTX ( lâm sàng: khó thở, ho,
sốt, XQ có thâm nhiễm mô kẽ phổi )  cần phân biệt xem bệnh nhân có
nhiễm trùng kèm theo hay không, nếu không do nhiễm trùng thì ngưng
MTX.
 Rụng tóc.
 Dị ứng da.
 Nhức đầu .
 Bứt rứt.
 Nhiễm trùng.
 Lymphoma.
 Thận trọng khi sữ dụng MTX với:
 Bệnh nhân đang có thai : sẽ gây quái thai.
 Đang có con bú : ngưng MTX hoặc ngưng cho con bú rồi sử dụng
MTX.
 Bệnh nhân có cơ địa giảm bạch cầu hạt.
 Bệnh nhân viêm gan , nghiện rượu .