CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TIM MẠCH pptx

CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TIM MẠCH


1. KHÓ THỞ:
1.1. Định nghĩa: Khó thở là là một trạng thái được bệnh nhân mô tả như “cảm
giác hụt hơi”, “hơi thở ngắn”, “thở nhanh”, “không hít sâu được”, “nặng
ngực”, nhìn chung, khi bệnh nhân phải chú ý đến hơi thở của mình, cố
gắng điều chỉnh hơi thở của mình thì đã có khó thở. Ngoài ra, người thầy
thuốc có thể xác định thêm bằng cách nhìn xem bệnh nhân có cố gắng để
thực hiện động tác thở hay không.
1.2. Cơ chế khó thở trong bệnh lý tim: Suy tim  áp lực mao mạch phổi
tăng, dịch thoát ra mô kẽ, đôi khi gây phù phế nang, hạn chế thông khí
phổi, chèn ép phế nang, gây co thắt các đường thông khí, kích thích các
đầu tận cùng TK gây cảm giác khó thở.
1.3. Các hình thức khó thở trong suy tim trái:
1.3.1. Khó thở khi gắng sức (Dyspnea on exertion): chỉ xuất hiện khi BN
làm việc nặng.
1.3.2. Khó thở khi nằm đầu thấp (Orthopnea): đêm ngủ phải kê gối cao,
nếu tuột đầu khỏi gối BN giật mình tỉnh dậy và phải ngồi nghỉ 1 lát
mới tiếp tục ngủ được.
1.3.3. Khó thở kịch phát về đêm (Paroxysmal nocturnal dyspnea): nặng
hơn, kéo dài hơn khó thở khi nằm đầu thấp, đôi khi BN phải ngủ ngồi
suốt đêm. Đêm khó thở kịch phát vì:
1.3.3.1. Máu về tim nhiều, tăng gánh cho tim.
1.3.3.2. Trung khu hô hấp bị ức chế.
1.3.3.3. Hệ giao cảm giảm hoạt động.
1.3.4. Cơn hen tim (Cardiac asthma): bệnh nhân đang ngủ thì khó thở ập
đến, phải ngồi dậy để thở, vã mồ hôi, hốt hoảng thở khò khè, nghe
phổi có nhiều râle rít ngáy ở phổi. Nếu không điều trị kịp thời tình
trạng này sẽ chuyển sang phù phổi cấp.
1.3.5. Phù phổi cấp (Acute pulmonary edema): là dạng khó thở nặng nhất

trong suy tim trái, có phù phế nang. BN khó thở dữ dội, ho ra đàm bot
hồng, nghe phổi râle ẩm dâng lên nhanh 2 bên phổi như nước thuỷ
triều lên, tử vong nhanh nếu không xử lý kịp.
1.4. Phân độ suy tim dựa vào khó thở (khi gắng sức) theo NYHA (New
York Heart association classification):
1.4.1. Độ I: khó thở khi gắng sức rất nhiều
1.4.2. Độ II: khó thở khi gắng sức ở mức độ trung bình, nhưng không hạn
chế các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Ví dụ: khó thở khi leo cầu
thang.
1.4.3. Độ III: Khó thở khi gắng sức nhẹ, khi làm các hoạt động sinh hoạt
hàng ngày như tắm rửa
1.4.4. Độ IV: khó thở ngay cả khi nghỉ.
1.5. Nguồn gốc khó thở: có thể xuất phát từ bệnh lý của nhiều cơ quan: tim
mạch, hô hấp, thần kinh cơ hay có thể do tâm lý (khó thở cơ năng)
1.5.1. Trong thực tế, khó thở thường có nguồn gốc từ tim hay phổi và sự
phân biệt này không phải lúc nào cũng dễ dàng. Nếu tiền sử có ho
khạc đàm kéo dài, và khó thở thường giảm sau khi hít thuốc dãn phế
quản và corticoid thì gợi ý do phổi, ngược lại, nếu khó thở giảm khi
dùng lợi tiếu thi gợi ý do tim. Khó thở kịch phát về đêm do tim thường
có khó thở xảy ra trước rồi mới xuất hiện ho và giảm khi ngồi. Con
khó thở về đêm trong bệnh phổi mãn thường xuất hiện ho và khạc đàm
trước khó thở và khó thở thường giảm khi bệnh nhân cúi người ra
trước khạc được đàm ra hơn là do tư thế ngồi.
1.5.2. Khó thở trong bệnh lý tim mạch thường do suy tim trái và hẹp van
hai lá.
1.6. Để phân biệt khó thở do suy tim với khó thở do các cơ quan khác, cần khai
thác các tính chất:
1.6.1. Thời gian xuất hiện.
1.6.2. Hoàn cảnh khởi phát.
1.6.3. Khó thở khi hít vào hay thở ra.

1.6.4. Mức độ khó thở (4 mức độ).
1.6.5. Triệu chứng đi kèm (ho, đau ngực, sốt, ho ra máu).
1.6.6. Các yếu tố làm tăng khó thở.
1.6.7. Các yếu tố làm giảm khó thở.
1.7. Một số thuộc tính của khó thở
1.7.1. Khó thở khởi phát đột ngột thường gặp trong thuyên tắc phổi, tràn
khí màng phổi, phù phổi cấp, viêm phổi hay tắc nghẽn khí đạo. Khó
thở khởi phát từ từ trong vài tuần đến vài tháng có thể gặp trong suy
tim mãn, béo phì, có thai, tràn dịch màng phổi hai bên.
1.7.2. Khó thở thì hít vào gợi ý có tắc nghẽn đường hô hấp trên trong khi
khó thở thì thở ra gợi ý tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
1.7.3. Khó thở khi gắng sức gợi ý có bệnh thực thể như suy tim trái hay
bệnh phổi tắc nghẽn mạn. Khó thở khi nghỉ có thể gặp trong tràn khí
màng phổi, thuyên tắc phổi, phù phổi cấp hay do khó thở cơ năng. Khó
thở khi nghỉ ngơi nhưng cải thiện khi gắng sức thì hầu hết là khó thở
cơ năng. Khó thở cơ năng thường đi kèm với cảm giác sợ bi giam dữ,
thở dài, và giảm khi người bệnh gắng sức hay hít sâu vài hơi thở hay
được trấn an hoặc dùng an thần.
1.7.4. Khó thở kèm khò khè có thể do suy tim trái (hen tim) hay do co thắt
phế quản tiên phát (hen phế quản).
2. ĐAU NGỰC:
2.1. Khai thác các tính chất sau:
2.1.1. Thời gian khởi phát.
2.1.2. Hoàn cảnh khởi phát.
2.1.3. Vị trí đau.
2.1.4. Tính chất cảm giác đau nặng hay nhói.
2.1.5. Cường độ đau.
2.1.6. Thời gian cơn đau kéo dài. Cơn đau thấy thắt ngực thường dưới 15
phút; nhồi máu cơ tim kéo dài trên 30 phút, có khi hàng giờ, hàng
ngày.

2.1.7. Triệu chứng đi kèm (khó thở,vã mồ hôi, buồn nôn, nôn).
2.1.8. Yếu tố làm tăng cơn đau.
2.1.9. Yếu tố làm giảm cơn đau.
2.2. Nguyên nhân:
2.2.1. Bệnh lý tim mạch:
2.2.1.1. Đau thắt ngực (Angina pectoris ):
 Nguyên nhân: tình trạng đau ngực gây ra do thiếu máu cơ
tim, thường gây ra bởi hẹp ĐM vành do xơ vữa. Đôi khi đau
thắt ngực là triệu chứng của hẹp van động mạch chủ nặng và
bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
 Tính chất: cảm giác nặng đè, bóp nghẹt.
 Vị trí: giữa ngực (vùng sau xương ức) hoặc ngực trái.
 Hướng lan: bờ trong cánh tay trái đến ngón tay thứ 4, 5
hoặc lên hàm.
 Thời gian: không quá 30'
 Khởi phát: thường khi gắng sức, xúc động
 Nếu xuất hiện khi gắng sức: cơn đau thắt ngực ổn
định.
 Nếu xuất hiện khi nghỉ ngơi: cơn đau thắt ngực
không ổn định.
 Yếu tố làm giảm đau: cơn đau chấm dứt trong vòng 3 phút
sau khi nghỉ hay khi ngậm các thuốc dẫn xuất của nitrate
 Thực tế có thể có các triệu chứng khác: Có thể đau ở
thượng vị, hàm, cánh tay hoặc đau nhói như dao đâm…
2.2.1.2. Nhồi máu cơ tim cấp:
 Do tắc hoàn toàn l nhánh ĐM vành thường do huyết khối
trên nền xơ vữa.
 Tính chất: tương tự như đau thắt ngực nhưng cường độ dữ
dội hơn và thời gian dài hơn >30’, không đáp ứng với nitrate
ngậm dưới lưỡi và thường kèm vã mồ hôi, buồn nôn, cảm

giác sắp chết, sợ hãi
 Đôi khi BN không đau ngực. VD: người già, tiểu đường
2.2.1.3. Bóc tách ĐM chủ:
 Lớp nội mạc bị tổn thương, máu luồn vào hủy lớp trung
mạc, tách lớp nội mạc và ngoại mạc ra, tạo nên hình ảng 2
lòng.
 Đau ngực dữ dội và kéo dài, lan sau lưng, đôi khi bị hở
van ĐM chủ (âm thổi tâm trương kèm), mất mạch bẹn, mất
mạch cánh tay l bên, huyết áp chênh lệch.
 Cho BN siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt
lớp.
2.2.1.4. Thuyên tắt ĐM phổi:
 Do huyết khối làm tắt hoàn toàn 1 nhánh ĐM phổi. VD:
béo phì, nằm lâu làm viêm TM sâu cẳng chân, huyết khối
theo dòng máu về tim phải rồi lên ĐMP.
 Đau ngực dữ dội,kém thở nhanh, ho ra máu.
 Cho BN thử khí máu ĐM thấy giảm O 2 và giảm CO 2,
Chụp X quang ngực, siêu âm tim, chụp cắt lớp, định lượng
D-dimer .
2.2.1.5. Viêm màng ngoài tim cấp:
 Do màng ngoài tim viêm cấp tính do: siêu vi, vi trùng
 Đau ngực ờ vùng ức lan ra sau vai, đau nhói.
 Liên quan đến cử động thở mạnh (đau tăng khi hít vào),
đau khi trở mình, nằm ngữa đau hơn, giảm khi ngồi.
 Kèm theo sốt, khó thở
2.2.2. Bệnh lý về đường hô hấp: viêm phổi, viêm màng phổi
2.2.3. Bệnh lý đường tiêu hoá:
2.2.3.1. Trào ngược dạ dày thực quản gây viêm thực quản.:sau khi ăn
nóng rát sau xương ức BN không dám nằm., kèm ợ nóng, ợ chua.
2.2.3.2. Co thắt cơ thực quản: đau ngực bóp nghẹt nhưng điện tâm đồ

bình thường, ngậm thuốc nitrate cũng bớt.
2.2.3.3. Viêm loét dạ dày.
2.2.3.4. Sỏi mật: đau HSP, đau quặn từng cơn
2.2.4. Bệnh lý về hệ TK cơ:
2.2.4.1. Viêm khớp sụn sườn: hội chứng Tietze.
2.2.4.2. Nhiễm virus Herpes Zoster (Zona, dời leo ): đau một bên,
hồng ban bóng nước.
2.2.5. Do tâm lý: ở người hệ TK bị kích thích, stress.
3. ĐÁNH TRỐNG NGỰC:
3.1. Định nghĩa: là cảm giác tim đập mạnh
3.2. Nguyên nhân:
3.2.1. Do nhịp nhanh đều hay không đều (rung nhĩ, nhịp xoang nhanh, nhịp
nhanh kịch phát )
3.2.2. Ngoại tâm thu: thỉnh thoảng có 1 nhát bóp sớm sau đó nghỉ bù.
3.2.3. Do nhịp tim quá chậm: tâm trương dài, máu về tim nhiều tim phải
bóp mạnh.
3.3. Cần khai thác người bệnh:
3.3.1. Cơn khởi phát và kết thúc động ngột hay từ từ?
3.3.2. Nhịp tim đều hay không trong cơn hồi hộp đánh trống ngực?
3.3.3. Bệnh nhân đang làm gì khi cơn xảy ra?
3.3.4. Có thức ăn nào làm triệu chứng nặng lên? (trà, cà phê, sôcôla, rượu
vang?)
3.3.5. Yếu tố làm ngừng cơn?
3.3.6. Thời gian mỗi cơn?
3.3.7. Thuốc đang dùng (thuốc cảm trị sổ mũi có thể chứa những chất
giống giao cảm)
4. NGẤT:
4.1. Định nghĩa: Là tình trạng mất tri giác hoàn toàn thoáng qua do thiếu máu
nuôi não.
4.2. Nguyên nhân: bệnh lý tim, mạch máu (hẹp động mạch cảnh, hội chứng ăn

cắp dưới đòn); động kinh, chuyển hóa (u tiết insulin, tiêm insulin quá liều
 hạ đường huyết).
4.3. Các thuộc tính của ngất
4.3.1. Ngất do bệnh tim thường khởi phát nhanh, không có tiền triệu,
thường không có co giật, tiểu ra quần, mê sau cơn. Ngất do động kinh
thường có tiền triệu, tiểu ra quần và rối loạn tri giác sau cơn, kém nhức
đầu.
4.3.2. Ngất khởi phát từ từ và kéo dài vài giây gợi do ngất do phó giao cảm
hay ngất do hạ áp tư thế.
4.3.3. Ngất khi gắng sức thường do hẹp van ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại
tắc nghẽn.
4.3.4. Ngất khi cúi người hay khi ở một tư thế đặc biệt gợi ý có thể do u
nhầy nhĩ trái hay huyết khối van hai lá. Ngất không liên quan tư thế có
thể là cơn Adam-stockes, tăng thông khí hay động kinh.
4.3.5. Ngất liên quan đến thiểu năng tuần hoàn não thường có mất ngôn
ngữ, yếu một bên, mù một bên, dị cảm một bên, hay lú lẫn xảy ra
trước.
4.4. Các nguyên nhân thường gặp
4.4.1. Hẹp van ĐM chủ: thường khi gắng sức.
4.4.2. Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn: vách liên thất dày làm nghẻn đường
ra thất trái.
4.4.3. Rối loạn nhịp tim: nhanh/chậm quá mức (cơn Adams - Stockes).
4.4.4. U nhầy nhĩ trái: BN đang đi cảm thấy tối sầm  ngất đi trong thời
gian ngắn do nhầy lấp kín lỗ van 2 lá. BN có thể tự tỉnh dậy do u nhầy
di động rời khỏi lỗ van hoặc tử vong.
4.4.5. Ngất do cường phó giao cảm (vaso vagal): xảy ra sau khi đi tiểu,
khi xúc động, khi nóng quá , thường khởi phát và kết thúc từ từ.
4.4.6. Hội chứng nhạy cảm xoang cảnh: chỉ cần xoay cổ mạnh tác động
đến xoang cảnh  phản xạ chậm nhịp tim, huyết áp tụt  ngất.
4.4.7. Tụt áp tư thế: có thể do bệnh hệ TK tự trị, uống thuốc hạ huyết áp

quá liều.
4.4.8. Bệnh lý do chuyển hoá: u tiết insulin, tiêm insulin quá liều.
4.5. Yếu tố cần khai thác;
4.5.1. Hình thức khởi phát: đột ngột hay không?
4.5.2. Tư thế xảy ra ngất
4.5.3. Liên quan đến gắng sức
4.5.4. Tuổi tác (trẻ em thường do động kinh)
4.5.5. Tiền sử gia đình,
4.5.6. Thuốc đang sử dụng
5. HO: Gặp trong nhiều bệnh lý.
5.1. Bệnh lý tim mạch: do suy tim / hẹp van 2 lá: ho khan, về đêm, ho khi
nằm, ngồi dậy bớt ho, có thể diễn tiến mãn tính.
5.2. Bệnh phổi: hay có đàm. Nếu BN bị bội nhiễm phổi  có đàm xanh vàng.
6. HO RA MÁU:
6.1. Định nghĩa: Ho ra máu là tình trạng khạc ra máu hoặc khạc ra đàm lẫn
máu
6.2. Nguồn gốc:
6.2.1. Bệnh tim: xung huyết mạch máu phổi  thoát hồng cầu vào trong
phế nang gây ho ra máu (phù phổi cấp); hoặc do vỡ các mao mạch
bàng hệ giữa tĩnh mạch phế quản và phổi (trong thành phế quản) do bị
tăng áp lực trong hẹp van hai lá.
6.2.2. Bệnh phế quản phổi
6.2.2.1. Lớp nội mạc PQ bị loét do lao
6.2.2.2. Nhu mô phổi bị hoại tử trong thuyên tắc ĐM phổi
6.2.2.3. Các u ác tính xâm lấn mạch máu
6.2.2.4. Ho nhiều quá vì bất kỳ lý do nào có thể đưa đến tổn thương
nhẹ vùng niêm mạc khí phế quản cũng có thể gây ho ra máu
lượng ít.
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
7.1. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., Bates, B. (2009), Bates' guide to physical

examination and history taking (10th ed.). Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
7.2. DeGowin, R. L., LeBlond, R. F., Brown, D. D. (2004), DeGowin's
diagnostic examination (8th ed.). McGraw-Hill Medical Pub. Division,
New York
7.3. Fauci, A. S. (2008), Harrison's principles of internal medicine / editors,
Anthony S. Fauci [et al.] (17th ed.). McGraw-Hill Medical, New York
7.4. Libby, P., Braunwald, E. (2008), Braunwald's heart disease : a textbook of
cardiovascular medicine (8th ed.). Saunders/Elsevier, Philadelphia
7.5. Perloff, J. K. (1990), Physical examination of the heart and circulation
(2nd ed.). Saunders, Philadelphia