CHÓNG MẶT (VERTIGO AND DIZZINESS) potx

CHÓNG MẶT (VERTIGO
AND DIZZINESS)




1/ KỂ BA HỆ THỐNG ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG VÀ ĐỊNH HƯỚNG
KHÔNG GIAN.
 Hệ thị giác : mắt và các cơ nhãn cầu.
 Hệ nhận cảm bản thể (proprioceptive system) : các cột sau tủy
sống (posterior columns), dây gân, khớp và cơ.
 Hệ tiền đình (vestibular system) : mê đạo (labyrinth), dây thần
kinh số 8, thân não và tiểu não.

Rối loạn bên trong hay giữa bất cứ một trong 3 hệ này đều có thể dẫn đến
chóng mặt. Tuy nhiên thường chỉ cần những bất thường của hệ tiền đình
không thôi cũng thường đủ gây nên chóng mặt.

2/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT
(DIZZINESS).

Trước hết bảo bệnh nhân mô tả cảm giác chóng mặt, tình huống xảy ra,
và sự cảm nhận mối liên hệ giữa thân thể của họ đối với không gian. Sự
mô tả này cho phép phân biệt giữa các nguyên nhân tiền đình (vertigo) và
không tiền đình của chóng mặt.

Chóng mặt (dizziness) có thể được xếp thành 6 loại tổng quát :
 vertigo (ngoại biên và trung ương).
 chóng mặt trước khi ngất (presyncopal dizziness)
 chóng mặt đó hạ đường huyết (hypoglycemic dizziness)
 chóng mặt do nguyên nhân sinh lý tâm thần (psychophysiologic

dizziness)
 chóng mặt do thuốc (drug-induced dizziness)
 rối loạn cân bằng (dysequilibrium).

3/ VERTIGO KHÁC VỚI DIZZINESS NHƯ THỂ NÀO?

Vertigo là ảo giác (illusion) hoặc cảm giác chuyển động trong khi lại
không có trên thực tế. Bệnh nhân có thể mô tả những triệu chứng chóng
mặt như quay tròn (spinning), xoay tít (whirling), lúc lắc (rocking) hay
tròng trành (tilting). Vertigo xảy ra từng đợt và những triệu chứng liên
kết có thể bao gồm nôn, mửa, toát mồ hôi, bất thường thính giác (ù tai,
điếc hoặc đau tai) và đau bụng quặn.

Dizziness là một thuật ngữ không đặc hiệu được dùng để mô tả những
triệu chứng đặc biệt khác nhau như ngất xỉu (faintness), chóng mặt
(giddiness), light headedness, bồng bềnh (floating), lảo đảo
(unsteadiness). Dizziness thường dai dẳng và những triệu chứng liên kết
thường ít xảy ra.

4/ KỂ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA CHÓNG MẶT TRƯỚC KHI
NGẤT, DO HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ DO NGUYÊN NHÂN SINH
TÂM THẦN?
 Chóng mặt trước khi ngất (presyncopal dizziness) : gây nên bởi
thiếu máu tạm thời toàn thể não bộ. Các nguyên nhân thông thường
gồm có :
o hạ huyết áp thế đứng (orthostatic hypotension)
o ngất mạch-thần kinh phế vị (vasovagal attacks)
o các bất thường tim (loạn nhịp,hẹp van động mạch chủ,bệnh
cơ tim)
o tăng thông khí phổi (hyperventilation)

 Chóng mặt do hạ đường huyết (hypoglycemic dizziness) :
thường là do biến chứng của dùng insulin hoặc thuốc hạ đường
huyết dùng bằng đường miệng trên những bệnh nhân đái đường
nhưng cũng có thể do các khối u tiết insulin và ngộ độc.
 Chóng mặt đó nguyên nhân sinh lý tâm thần
(psychophysiologic dizziness): là do sự hội nhập bất thường của
các tín hiệu cảm giác, xảy ra ở các bệnh nhân với cơn hoảng sợ
(panic attacks), lo âu (anxiety) và chứng sợ (phobias).

5 / CÁC THUỐC NÀO GÂY CHÓNG MẶT?
 Aminoglycosides
 thuốc chống co giật (anticonvulsants)
 thuốc chống sốt rét (antimalarials)
 thuốc an thần (tranquilizers)
 salicylates và rượu đều có thể gây nên chóng mặt và mất thăng
bằng (dysequilibrium).
 Chóng mặt trước khi ngất có thể gây nên bởi các thuốc chống tăng
áp hoặc các thuộc lợi tiểu (các thuốc này gây nên hạ huyết áp thế
đứng).

6/ ĐỊNH NGHĨA SỰ MẤT THĂNG BẰNG.

Đó là cảm giác lảo đảo (unsteadiness) hay thiếu cân bằng (imbalance),
nhưng không có các chuyển động do ảo giác hoặc không bị bất tỉnh ngay
sau đó. Sự mất thăng bằng thường rõ rệt hơn khi đứng hoặc bước đi. Mất
chức năng tiền đình-tủy sống (vestibulospinal), bản thể (proprioceptive)
hoặc tiểu não có thể gây nên mất thăng bằng. Độc tính đối với cơ quan
thính giác (ototoxicity), tai biến mạch máu não, bệnh thần kinh ngoại biên
(peripheral neuropathy), sự thoái hóa tiểu não và tuổi cao thường là
những nguyên nhân thông thường.

7/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VẬT LÝ NÀO CẦN PHẢI TÌM KIẾM
NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT?

Khám vật lý tổng quát cần đặc biệt chú ý mạch, huyết áp, hệ tim mạch
và hệ thần kinh. Thiết yếu là các dấu chứng sinh tồn thế đứng. Khám
mắt cần ghi nhận sự hiện diện và chiều hướng của rung giật nhỡn cầu
(nystagmus). Trong khi khám tai cần đánh giá ống tai ngoài (external
auditory canal), màng nhĩ và thính lực. Khám tim mạch cần ghi nhận
tiếng tim, tiếng thổi hoặc loạn nhịp. Khám trực tràng cần được thực
hiện để loại trừ xuất huyết ẩn dạ dày-ruột (occult gastro-intestinal
hemorrhage). Cần khám thần kinh toàn bộ, đặc biệt chú ý đến chức
năng các dây thần kinh, tiểu não và dáng đi.

Mọi bệnh nhân bị chứng chóng mặt cần được trắc nghiệm tìm rung giật
nhỡn cầu theo tư thế (positional nystagmus) với thủ thuật Dix-
Hallpike. Thủ thuật được tiến hành bằng cách làm thay đổi nhanh bệnh
nhân từ tư thế ngồi sang tư thế nằm với đầu quay 45 độ về một phía và
hơi duỗi ra khỏi mép bàn khám.

Rung giật nhỡn cầu ngoài (lateral gaze nystagmus) về phía tai nằm
thấp nhất và những triệu chứng kèm theo (chóng mặt, nôn, mửa) cần
được đánh giá nhanh chóng. Thủ thuật cần được lập lại với đầu quay về
phía đối diện. Tai bị thương tổn là phía gây nên rung giật nhỡn cầu hay
các triệu chứng rõ rệt nhất trong khi làm thủ thuật.

8/ NÓI TẦM QUAN TRỌNG CỦA RUNG GIẬT NHÃN CẦU NƠI
BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT.

Nếu các triệu chứng của bệnh nhân là do loạn năng tiền đình thực thể

(organic vestibular dysfunction), thì mọi cơn chóng mặt đều có kèm theo
rung giật nhỡn cầu. Nếu một bệnh nhân khai chóng mặt nhưng thiếu rung
giật nhỡn cầu ngẫu nhiên hoặc theo tư thế thì có thể nguyên nhân là do
tâm lý (psychogenic).

9/ TẠI SAO PHẢI PHÂN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT NGOẠI BIỂN
VÀ CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG?

CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN gây nên bởi rối loạn mê cung (labyrinth)
và dây thần kinh đầu ngoại biên số VIII. Mặc dầu triệu chứng thường
quan trọng hơn chóng mặt trung ương, các bệnh lý của chóng mặt ngoại
biên thường không đe dọa đến tính mạng. Chóng mặt ngoại biên chiếm
85% tất cả các trường hợp chóng mặt.

CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG gây nên bởi những thương tổn của thân
não và tiểu não. Các bệnh lý nguyên nhân của chóng mặt trung ương có
thể đe đọa đến tính mạng, có thể cần điều trị tức thời.

10/ RUNG GIẬT NHỠN CẦU GIÚP GIÁN BIỆT GIỮA CHÓNG
MẶT NGOẠI BIÊN VỚI CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG NHƯ THỂ
NÀO?

Bệnh nhân với chóng mặt ngoại biên có rung giật nhãn cầu theo chiều
ngang (horizontal) hoặc ngang-xoay (horizonto-rotatory). Rung giật theo
một chiều (unidirectional) và được quan sát ở cả hai nhãn cầu. Nhãn chấn
rõ nhất lúc khởi đầu và giảm dần trong vài giờ đến vài ngày. Nhìn cố định
(visual fixation) làm biến mất rung giật nhãn cầu. Rung giật nhãn cầu
theo tư thế (positional nystagmus) gây nên bởi trắc nghiệm Dix-Hallpike
cho thấy có thời gian tiềm tàng 1-2 giây và rung giật nhãn cầu tạm thời và
có thể làm biến mất liên kết với nôn mửa và chóng mặt.

Trái lại bệnh nhân với chóng mặt trung ương có thể có rung giật nhãn cầu
xảy ra với bất cứ hướng nào và có thể có thể chỉ ở một nhãn cầu thôi.
Rung giật nhãn cầu thẳng đứng và một bên là điển hình của bệnh thân
não. Rung giật nhãn cầu có thể xảy ra liên tục và không bị hủy bỏ bởi
nhìn cố định. Các thương tổn trung ương đôi khi có thể gây nên rung giật
nhãn cầu theo tư thế ; tuy nhiên rung giật nhãn cầu vẫn xảy ra chừng nào
tư thế mới vẫn được duy trì, và những bệnh nhân này hiếm khi kêu chóng
mặt mặc dầu nhãn cầu rung giật.

11/ CÓ CÁCH NÀO KHÁC ĐỂ GIÁN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT
NGOẠI BIÊN VỚI CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG KHÔNG?

CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN (PERIPHERAL VRTIGO) thường có một
khởi đầu cấp tính, đột ngột, thường dữ dội và thường liên kết với nôn và
mửa, toát mồ hôi và những triệu chứng thính giác (điếc, ù tai, cảm giác
đầy trong tai hoặc đau tai ). Chóng mặt ngoại biên thường xuất hiện từng
đợt ngắn hạn và không đi kèm với dấu hiệu thần kinh khu trú

CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG (CENTRAL VERTIGO) trong trường
hợp điển hình có khởi đầu âm ỉ hơn, với những triệu chứng kèm theo nhẹ
hơn và không có triệu chứng thính giác. Chóng mặt trung ương thuờng có
tính chất liên tục hơn và có thể có những dấu hiệu thần kinh khu trú đi
kèm.

12/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA
CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN.
 Chóng mặt kịch phát hiền tính do tư thế (benign paroxysmal
positional vertigo).
 Tắc nghẽn ống tai ngoài.

 Bệnh Ménière
 Viêm mê đạo cấp tính (acute labyrinthitis)
 Viêm dây thần kinh tiền đình (vestibular neuronitis)
 Viêm tai giữa cấp tính hoặc mãn tính.
 Chấn thương (chấn động mê đạo, rò quanh bạch huyết)

13/ CHÓNG MẶT KỊCH PHÁT HIỀN TÍNH DO TƯ THỂ LÀ GÌ
(BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)?

Là nguyên nhân thông thường nhất của chóng mặt, thường xảy ra nhất ở
người già với đặc điểm là các đợt chóng mặt ngắn hạn, tái đi tái lại, gây
nên bởi sự thay đổi tư thế như lăn trên giường, nghiêng mình về phía
trước hoặc nhìn ngược lên trên. Các vật thể bồng bềnh (các thạch nhĩ :
otoliths) trong nội bạch huyết (endolymph) của ống bán khuyên sau được
cho là nguồn gốc của chứng chóng mặt này. Chẩn đoán được xác định
căn cứ trên bệnh sử và sự hiện diện các triệu chứng gây nên bởi tư thế khi
làm thủ thuật Dix-Hallpike.

14/ THỦ THUẬT EPLEY LÀ GÌ?

Điều trị khởi đầu chứng chóng mặt kịch phát hiền tính do tư thế (benign
proxysmal positional vertigo) này nhằm làm xê dịch các vật thể bồng
bềnh ra khỏi ống bán khuyên sau (posterior semicircular canal), làm
thuyên giảm tức thời 44% đến 95% các bệnh nhân. Trước hết, trắc nghiện
Dike-Hallpike được thực hiện về phía tai bị bệnh.Trong khi còn ở tư thế
nằm ngửa và sau khi chóng mặt và rung giật nhãn cầu được gây nên bởi
thủ thuật đã dừng lại, đầu bệnh nhân được đưa ngay về phía đối diện, với
tai bên đối diện bây giờ hướng xuống dưới. Đầu và thân của bệnh nhân
được xoay thêm nữa theo cùng chiều hướng cho đến khi đầu có mặt
hướng xuống dưới. Bệnh nhân nên được giữ trong tư thế này trong 10 đến

15 giây, sau đó được đưa từ từ lên tư thế ngồi với đầu vẫn còn giữ hướng
về phía đối diện với tai bị bệnh .Trong khi ngồi, đầu được nghiêng sao
cho cằm hướng xuống dưới.Thủ thuật Epley có thể cần được lập lại cho
đến khi bệnh nhân không còn triệu chứng. Nếu thành công, bệnh nhân sẽ
được chỉ thị tránh nằm trong vòng 24 đến 48 giờ sau đó.

15/ BỆNH MENIERE LÀ GÌ?

Bệnh Ménière được liên kết với một bộ ba triệu chứng : chóng mặt, ù tai
và điếc do nguyên nhân thần kinh cảm giác (sensorineural hearing
loss).Trong cơn bệnh, bệnh nhân có thể cảm thấy đầy (a sense of fullness)
trong tai bị bệnh, và triệu chứng có thể trở thành thường trực. Bệnh này
thường xảy ra ở lứa tuổi từ 30 đến 60. Nguyên nhân không rõ ràng nhưng
cơ chế sinh bệnh được cho là do sự gia tăng thể tích nội bạch huyết
(endolymph) và sự căng giãn của hệ nội bạch huyết (endolymphatic
system). Các triệu chứng kéo dài 1 đến 2 giờ và thường tái phát.

16/ VIÊM MÊ ĐẠO CẤP TÍNH VÀ VIÊM DÂY THẦN KINH TIỀN
ĐÌNH LÀ GÌ?

VIÊM MÊ ĐẠO CẤP TÍNH (ACUTE LABYRINTHITIS) : là một
nhiễm trùng tai trong với đặc điểm chóng mặt khởi đầu đột ngột kèm theo
nôn, mửa, rung giật nhãn cầu và điếc tai mức độ ít hay nhiều hoặc ù tai.
Các triệu chứng thường liên tục và có thể kéo dài trong vài tuần. Nhiễm
trùng có thể do siêu vi trùng hay vi khuẩn và có thể xây ra ở bất cứ lứa
tuổi nào.

VIÊM DÂY THẦN KINH TIỀN ĐÌNH (VESTIBULAR NEURONITIS)
: là nhiễm trùng của dây thần kinh tiền đình với đặc điểm chóng mặt xuất
hiện đột ngột, kèm theo nôn, mửa, rung giật nhãn cầu.Thường không có

những triệu chứng thính giác. Các triệu chứng thường đạt cao điểm trong
vòng 24 giờ và giảm dần trong vòng nhiều ngày hoặc nhiều tuần.Khoảng
50% bệnh nhân ghi nhận trước đó bị nhiễm trùng đường hô hấp trên do vi
khuẩn.Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra trong lứa tuổi từ 30 đến 50.

17/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA CHÓNG MẶT TRUNG
ƯƠNG :
 Các khối u hố sau (posterior fossa tumors)
 Thiểu năng động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar artery
insufficiency)
 Xuất huyết hoặc nhồi máu tiểu não.
 U dây thần kinh thính giác (acoustic neuroma)
 Động kinh có nguồn gốc thùy thái dương (temporal lobe epilepsie)
 Thiên đầu thống có nguồn gốc động mạch nền (basilar artery
migraine)
 Xơ cứng rải rác (multiple sclerosis)
 Hợp chứng trộm dưới đòn ( subclavian steal syndrome)
 Chấn thương (thương tổn nhân tiền đình trung ương).

18/ U DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC LÀ GÌ?

U dây thần kinh thính giác (acoustic neuroma) là một khối u tăng trưởng
chậm, khởi đầu từ các tế bào của bao dây thần kinh, điển hình là của phần
tiền đình của dây thần kinh đầu số VIII trong ống tai trong (internal
auditory canal). Mặc dầu khối u bắt đầu ở phần ngoại biên, nhưng cuối
cùng lại có những biểu hiện trung ương. Các triệu chứng có thể bao gồm
chóng mặt nhẹ hoặc lảo đảo (unsteadiness), điếc do nguyên nhân thần
kinh cảm giác (sensorineural hearing loss) một bên và xảy ra dần dần, và
ù tai. Khi khối u lớn dần lên, loạn chức năng dây thần kinh đầu và ti tiểu
não có thể xảy ra. Nếu nghi ngờ, MRI là phương thức chẩn đoán được lựa

chọn.

19/ CÁC XÉT NGHIỆM PHÒNG THÍ NGHIỆM CỐ HỮU ÍCH ĐỐI
VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT KHÔNG?

Nói chung là không có ích. Nếu bệnh nhân có bệnh sử mắc phải bệnh đái
đường hoặc trên 45 tuổi thì cần phải xét nghiệm lượng đường trong máu
và thực hiện tâm điện đồ. Những xét nghiệm khác gồm có xét nghiệm
thai nghén đối với chóng mặt xảy ra nơi phụ nữ trẻ tuổi và hematocrit nơi
bất cứ bệnh nhân nào có bệnh sử khiến nghĩ đến thiếu máu. Nếu nghi
chóng mặt trung ương thì cần phải thực hiện MRI hay CT đầu. Nếu nghi
bất túc động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar artery insufficiency) thì
cần hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa thần kinh và thực hiện magnetic
resonance angiography.

20/ CÁC THUỐC NÀO CÓ THỂ DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ TRIỆU
CHỨNG CHÓNG MẶT?

Điều trị phải luôn luôn nhắm vào loại bỏ nguyên nhân gây chóng mặt nếu
có thể được.Thuốc để điều trị chóng mặt ngoại biên và trung ương gồm
có thuốc chống gây nôn (antiemetics), thuốc an thần, antihishistamines,
và anticholinergics. Không nên sử dụng những thuốc này để điều trị kéo
dài nơi bệnh nhân ngoại trú bởi vì chúng có thể cản quá trình bình thường
của hệ thần kinh trung ương trong việc bù chứng chóng mặt.

Sau đây là những thuốc được sử dụng để điều trị chóng mặt :