XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT (GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN I ppsx

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT
(GASTROINTESINAL BLEEDING)
PHẦN I



1/ CÁC LOẠI XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA KHÁC NHAU ?

Cách thông thường nhất và hữu ích trên phương diện lâm sàng là phân chia
xuất huyết đường dạ dày-ruột (gastrointestinal tract bleeding) thành xuất huyết
ở phần trên và phần dưới. Sự xác định này cho ta một ý nghĩ về căn nguyên,
tiên lượng, và cách điều trị.
 Xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper gastrointestinal tract bleeding) :
bao gồm xuất huyết ở phần gần so với tá tràng (duodenum).
 Xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract bleeding) :
xảy ra ở phần xa so với tá tràng.
 Xuất huyết không rõ nguồn (obscure bleeding) : để chỉ xuất huyết
hiển lộ của đường dạ dày-ruột, trong đó sự đánh giá ban đầu (bao gồm
nội soi chẩn đoán) không thể xác định được nguồn xuất huyết.
 Xuất huyết ẩn (occult bleeding) : Loại xuất huyết này không hiển lộ
nhưng chỉ được phát hiện lúc thăm dò tìm nguyên nhân thiếu máu do
thiếu sắt (iron-deficiency anemia) hoặc lúc thăm khám kiểm tra.Việc xử
trí chảy máu ẩn khác nhau một cách căn bản với việc xử trí xuất huyết
cấp tính đường dạ dày-ruột.

2/ PHÂN BIỆT GIỮA XUẤT HUYẾT DẠ DẬY RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI,
TÙY THEO NƠI XUẤT HUYẾT.

Một xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper GI bleed) xảy ra khi nơi xuất huyết ở
phía thượng lưu của dây chằng Treitz hay phần thứ hai của tá tràng. Một xuất
huyết dạ dày-ruột dưới (lower GI bleed) hàm ý nơi xuất huyết ở phía hạ lưu của

dây chằng Treitz, hay những cấu trúc được tiếp máu bởi các huyết quản mạc
treo.

3/ PHÂN BIỆT NÔN RA MÁU (HEMATEMESE), ỈA MÁU TƯƠI
(HEMATOCHEZIA), VÀ ỈA MÁU ĐEN (MELENA).
 Nôn ra máu (hématémèse) là mửa ra máu đỏ tươi hay máu bị biến thái
(dạng vẻ bã cà phê, coffee-ground). Nguồn xuất huyết ở phía thượng lưu
(proximal) đối với dây chằng Treitz.
 Ỉa máu tươi (hématochezia) là máu đỏ tươi qua đường trực tràng, và
hàm ý nguồn xuất huyết ở dạ dày-ruột dưới (đại tràng).
 Ỉa máu đen (melena) : sự đại tiện phân đen hắc ín (đen là do sự thoái hóa
máu bởi vi khuẩn) ; nguồn xuất huyết ở phía thượng lưu của van hồi-
manh tràng.

4/ LIỆT KÊ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DẠ
DÀY-RUỘT.

Cũng như trong xử trí của bất cứ bệnh nhân bị đau cấp tính nào, sự ổn định ban
đầu là quan trọng.
 Đường khí (airway) : Duy trì đường khí chủ yếu trở thành vấn đề khi
sự chảy máu ồ ạt dạ dày-ruột trên xảy nơi một bệnh nhân có tri giác bị
biến đổi hay nếu như lượng xuất huyết nhiều đến độ đường hô hấp
không còn được bảo vệ nữa, cần đặt ống thông nội khí quản.
 Hô hấp (breathing) : Trừ khi bệnh nhân bị choáng hay đã hít vào chất
dịch, sự thở trong chảy máu dạ dày-ruột thường không phải là một vấn
đề quan trọng.
 Sự tuần hoàn (circulaion) : trụy tim mạch có thể xảy ra nhanh chóng.
Ngăn ngừa và xử trí đòi hỏi hồi sức thể tích (volume resuscitation)
nhanh chóng và tích cực.
 Chẩn đoán phân biệt xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới : Bệnh sử

và thăm khám vật lý có thể cung cấp những manh mối thiết yếu trong
việc xác định này, điều này có thể quan trọng trong những quyết định
điều trị tương lai. Một dịch hút từ ống thông dạ dày dương tính sẽ xác
định nguồn xuất huyết phát xuất dạ dày-ruột trên.
 Nội soi : Một khi đã xác định nguồn xuất huyết có khả năng nhất, nên
thực hiện nội soi. Nội soi có thể mang lại chẩn đoán, cho những thông
tin bổ sung về tiên lượng và thường can thiệp điều trị.

5/ NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN CẦN THEO DÕI, VÀ LÀM SAO
CHÚNG GIÚP XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ CHẢY MÁU DẠ DÀY-RUỘT ?

Mặc dầu tất cả các dấu hiệu sinh tồn, theo định nghĩa là quan trọng, nhưng
huyết áp và tần số tim là có tầm quan trọng đặc biệt. Những dấu hiệu sinh tồn ở
tư thế đứng (orthostatic vital sign) nên được thực hiện nơi tất cả các bệnh nhân
không bị hạ huyết áp lúc nhập viện
 Thế đứng (orthostatic) : Những bệnh nhân ở thế đứng với giảm huyết
áp > 10mmHg, tăng mạch >30 đập/phút, có khả năng bị giảm thể tích
quan trọng và đòi hỏi hồi sức dịch.
 Tim nhịp nhanh lúc nghỉ ngơi (resting tachycardia) : Điều này gợi ý
mất thể tích quan trọng hơn.
 Hạ huyết áp ở tư thế nằm (supine hypertension) : Điều này gợi ý mất
thể tích tột bực và sắp trụy tim mạch. Các trắc nghiệm dấu hiệu sinh tồn,
gồm cả ở tư thế đứng, nên được lập lại sau hồi sức dịch ban đầu

6/ LIỆT KÊ NHỮNG ĐẦU MỐI QUAN TRỌNG TỪ BỆNH SỬ VÀ
KHÁM VẬT LÝ PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ
DƯỚI.

Bệnh sử là quan trọng nhất trong việc xác định nguồn gốc xuất huyết. Đối với
xuất huyết dạ dày-ruột trên, các bệnh nhân có khả năng hơn bị nôn ra máu tươi,

nôn chất như bã cà phê, hay đại tiện phân đen (phân đen như hắc ín). Các bệnh
nhân với xuất huyết dạ dày-ruột dưới sẽ không bị nôn gây nên bởi xuất huyết,
nhưng sẽ có khả năng hơn bị ỉa máu tươi (hematochezia) (đi cầu ra máu đỏ tươi
hay phân màu nâu sẫm (maroon-colored stool). Các bệnh nhân bị nghi xuất
huyết dạ dày-ruột cần được khám trực tràng để kiểm tra phân tìm máu ẩn
(occult blood) cũng như để xem màu của phân. Mặc dầu những yếu tố này có
tính chất gợi ý, nhưng chỉ có những yếu tố liên kết với mửa là có giá trị chẩn
đoán. Xuất huyết với tốc độ chậm ở phần gần của dạ dày-ruột dưới có thể gây
nên ỉa máu đen (melena), và xuất huyết dạ dày-ruột trên ồ ạt có thể gây nên ỉa
máu tươi (hematochezia).

7/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA VIỆC ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY VÀ
CỦA RỬA DẠ DÀY ?

Việc đặt ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) có thể giúp xác định vị trí
của chảy máu. Nếu thấy có máu chảy ngược trở lại sau khi đặt ống thông, có
thể chẩn đoán là xuất huyết dạ dày-ruột trên.Tuy nhiên, khoảng 15% xuất huyết
dạ dày-ruột trên sẽ có kết quả rửa dạ dày âm tính. Rửa dạ dày cũng có thể cung
cấp những thông tin về tiên lượng. Nếu nước dịch rửa chảy ngược lại trong ống
không trong sau khi rửa bằng nước muối, bệnh nhân sẽ có xuất huyết nguy cơ
cao hơn. Ngoài ra, rửa dạ dày giúp tăng hiệu năng chẩn đoán của nội soi. Có
một nguy cơ lý thuyết gây chảy máu thêm do làm tổn thương các búi tĩnh
mạch.Tuy nhiên, trừ phi rất nghi ngờ một xuất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch,
hầu hết các thầy thuốc chuyên khoa dạ dày-ruột đều khuyên tiến hành việc đặt
ống thông mũi-dạ dày và rửa dạ dày.
 Một ống thông mũi-dạ dày nên được đặt nơi tất cả các bệnh nhân với
xuất huyết quan trọng, dầu cho nguồn xuất huyết ở đâu. Mối quan tâm
rằng việc đưa ống thông mũi-dạ dày vào có thể gây chảy máu nơi các
bệnh nhân với giãn tĩnh mạch là không xác đáng. Nước với nhiệt độ
trong phòng là chất dịch để rửa dạ dày được ưa thích

 Đặt ống thông mũi-dạ dày và hút có thể phát hiện chảy máu ẩn dạ dày-
ruột trên.

8/ RỬA BẰNG NƯỚC ĐÁ LẠNH CÓ LÀM GIẢM XUẤT HUYẾT DẠ
DÀY KHÔNG ?
 Không. Việc sử dụng dịch nước đá lạnh để rửa dạ dày nơi những bệnh
nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên không còn được khuyến nghị nữa
bởi vì có thể dẫn đến hạ thân nhiệt (hypothermia) ị

9/ KHI NÀO THÌ RỬA DẠ DÀY NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI NHỮNG
BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?

Rửa dạ dày chỉ cần thiết nơi những bệnh nhân không có dịch hút sau khi đặt
ống thông dạ dày. Dịch rửa dạ dày không cần là nước muối hay vô trùng ; nước
robinet thông thường cũng tốt. Chỉ định duy nhất rửa dạ dày khác nơi những
bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên là thực hiện ngay trước khi làm nội
soi để cải thiện tầm nhìn.

10/ MÔ TẢ CÁC XÉT NGHIỆM, VÀ SỰ XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT.

Bệnh nhân nên được xét nghiệm đếm máu toàn thể (CBC), phản ứng chéo cho
ít nhất 2 đơn vị PRBC (packed red blood cells), xét nghiệm đông máu, và điện
tâm đồ (cho hầu hết các bệnh nhân). Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa nên
được thông báo sớm lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu để làm dễ sự thực hiện
sớm nội soi. Hai đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn (16G-18G) nên được thiết
đặt ngay. Thường cần hồi sức tích cực và, trừ phi bị chống chỉ định, dung dịch
muối đẳng trương nên được dùng để thay thế dịch ban đầu.

11/ LÀM SAO CÓ THỂ NÓI VỚI BỆNH NHÂN CÓ NÊN NHẬP VIỆN

HAY KHÔNG,VÀ NẾU CÓ, CÓ CẦN ĐƯA BỆNH NHÂN VÀO ICU
KHÔNG ?

Hầu hết những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột cần được nhập viện. Tuy
nhiên, vài bệnh viện có khả năng thực hiện nội soi ở phòng cấp cứu và nhận
diện những xuất huyết dạ dày-ruột có nguy cơ thấp nhất, có thể được điều trị
ngoại trú an toàn. Tình trạng khó xử thông thường hơn là có phải đưa bệnh
nhân vào ICU hay không. Choáng, hạ huyết áp thế đứng (orthostatic
hypotension), hay bất ổn huyết động (hemodynamic instability) sau hồi sức ban
đầu ; đòi hỏi phải truyền máu với thể tích lớn (hơn 2 đơn vị PRBC) lúc đến
phông cấp cứu ; và chảy máu đang tiếp tục mạnh mẽ, tất cả đều là những chỉ
định nhập viện ICU.

12/ LÀM SAO QUYẾT ĐỊNH KHI NÀO PHẢI TRUYỀN MÁU BỆNH
NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ?

Những tác dụng có hại của mất máu thường là kết quả của mất thể tích trong
huyết quản (intravascular volume), chứ không phải là do mất hồng cầu. Do đó,
điều cứu xét quan trọng nhất là làm đầy thể tích trong huyết quản (repletion of
intravascular volume). Điều này được thực hiện một cách thành công với
normal saline. Những bệnh nhân có nguy cơ cao (những bệnh nhân với các
bệnh tim-hô hấp hay xuất huyết ồ ạt đang tiếp diễn) đòi hỏi truyền máu để duy
trì hematocrite > 30. Hầu hết những bệnh nhân khác thường nên được truyền
máu để duy trì một hematocrit tối thiểu là 20. Những bệnh đông máu nên được
điều chỉnh với vitamine K, huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma),
hay các tiểu cầu nếu thấy thích đáng.

13/ CHO BỆNH NHÂN RA VIỆN CÓ AN TOÀN KHÔNG ?

Những vấn đề chủ yếu cần xét đến là sự ổn định và khả năng chảy máu trong

tương lai. Một khi đã xác lập rằng bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, việc
theo dõi sát để đảm bảo rằng sự xuất huyết đã dừng lại là điều thiết yếu. Xét
nghiệm Hb hay Htc nhiều lần. Ghi chép sát lượng phân xuất, gồm có số lần đi
cầu và màu sắc của phân, cũng có thể hữu ích. Do máu cặn còn lại trong đại
tràng, phân vẫn có thể Hemoccult dương tính trong một thời gian sau khi xuất
huyết cấp tính đã dừng lại, vì vậy không nhất thiết các kết quả Hemoccult sẽ
âm tính trước khi xuất viện. Một khi đã xác lập rằng bệnh nhân giờ đây không
còn xuất huyết nữa, những dấu hiệu nội soi có thể rất hữu ích trong việc xác
định khả năng xuất huyết trong một tương lai rất gần. Những kết quả nội soi
nên bao gồm hướng dẫn về thời gian quan sát theo dõi cần thiết sau khi ngừng
chảy máu.

14/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ
DÀY-RUỘT TRÊN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN KẾT ?

CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ
DÀY-RUỘT TRÊN
YẾU TỐ
NGUY CƠ
NGUYÊN NHÂN
ĐIỀU TRỊ VÀ
THEO DÕI
Trĩ
Lớn tuổi
Nếu xuất huyết đã
dừng lại, thêm sợi
(hemorrhoids) vào chế độ ăn uống.
Liệu pháp phẫu
thuật có thể cần
thiết trong trường

hợp đề kháng.
Bệnh túi thừa
(diverticulosis)

Lớn tuổi, có thể do chế độ ăn uống tây
phương.
Xuất huyết túi thừa
tái diễn có thể cần
cắt bỏ đại tràng một
phần
Dị dạng động-
tĩnh mạch
(arteriovenous
malformation).

Lớn tuổi
Nếu xuất huyết tái
diễn, điều trị
hormone với
estrogen hay can
thiệp phẫu thuật.
Viêm đại tràng
do thiếu máu
cục bộ
(ischemic
colitis).
Bất cứ tình trạng tăng đông máu nào,
tuổi cao, rung nhĩ, thẩm tách, bệnh các
mạch máu nhỏ thiếu máu cục bộ
Điều trị nguyên

nhân sau khi ổn
định sự xuất huyết.
Nhiễm trùng
Escherichia coli 0157-H7, Shigella,
Salmonella,Campylobacter,Clostridium
difficile.
Xét điều trị thử
nghiệm bằng kháng
sinh, cân nhắc các
khả năng nguy cơ
của kháng sinh
trong nhiễm trùng
gây nên bởi
enterohemorrhagic
E.coli hay C.
difficile so với các
lợi ích điều trị trong
những nhiễm trùng
khác.
Ung thư
Lớn tuổi, tiền sử gia đình hay tiền sử cá
nhân ung thư hay polyp tiền ung thư.
đánh giá và điều trị
với chuyên khoa
ung thư học nội và
ngoại khoa.
Viêm
tỷ lệ mắc bệnh cao điểm từ 15-25 tuổi
và 50-80 tuổi ; bệnh sử gia đình IBD
(inflammatory bowel disease) làm tăng

nguy cơ 3-20 lần
Tùy thuộc vào loại
và mức độ nghiêm
trọng của IBD, chỉ
định điều trị bởi
sulfasalazine