SEPSISPHẦN II ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ppsx

SEPSIS

PHẦN II
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
(TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE)


Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do :
 nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng khuẩn
phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều trị
và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng
đồng.
 nó có những tác dụng phụ không phải là không đáng kể.
 nó tạo nên một phí tổn quan trọng.


Vậy phải cố :
 hạn chế điều trị kháng sinh được cho một cách thường nghiệm, khi nhận
được các kết quả vi trùng học.
 giảm kháng khuẩn phổ khi có được những kết quả vi trùng học. Ta
không thể viện lẽ sự đáp ứng lâm sàng tốt để tiếp tục kháng sinh liệu
pháp nếu cường độ của điều trị này có thể được thu giảm.


I/ NHỮNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH KHÁC NHAU.

Các chất diệt khuẩn (bactéricide) luôn luôn được ưa thích hơn trong những
nhiễm trùng nặng và nơi những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng như trong
những biến đổi tại chỗ của đáp ứng miễn dịch (viêm nội tâm mạc, viêm màng
não, viêm xương tủy).

II/ĐIỀU TRỊ THEO XÁC SUẤT (TRAITEMENT PROBABILISTE) – SỰ
GIẢM LEO THANG (DESESCALADE).

Trong những nhiễm trùng nặng, người ta xác lập rằng một điều trị kháng sinh
bao trùm một hay nhiều vi khuẩn chịu trách nhiệm được liên kết với một tỷ lệ
sống sót tốt hơn.Vậy thường cần thiết, nếu thiếu thông tin, bắt đầu một liệu
pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng. Tuy nhiên, ngay khi vi khuẩn được
nhận diện, và khi một kháng sinh đồ được biết, các kháng sinh có kháng khuẩn
phổ rộng (céphalosporines thế hệ thứ 3 hay 4, penem) nếu có thể được, phải
được thay thế bằng những kháng sinh có kháng khuẩn phổ hẹp hơn
(céphalosporines thế hệ thứ hai, phối hợp amoxicilline-acide clavulanique,
témocilline )

III/ NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH.

Ở đây chỉ giới hạn vào những kháng sinh dùng trong phòng hồi sức.

KHÁNG KHUẨN PHỐ CỦA NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH
Amoxicilline-Acide
Clavulanique
Céfuroxime

Cefepim
e
Liên cầu khuẩn +++ +++ ++

+++ /
+
+++

Tụ cầu khuẩn vàng ++ + ++

+ +
Cầu khuẩn ruột +++ +++ 0 0 0
E.coli, Klebsiella, Proteus + +++ ++

+++ +++

Enterobacter,
Citrobacter
0 + 0 0 ++
Pseudomonas 0 +++ 0 0 / +++

+++

Anerobes +++ +++ 0 0 0


A/ BETALACTAMS : Pénicillines, céphalosporines, céphamycines,
carbacéphems, carbapenems và monobactams

1/ PENICILLINES

Pénicilline G hoạt tính đối với hầu hết các liên cầu khuẩn, và nhiều vi khuẩn kỵ
khí trên cơ hoành (anaérobies sus-diaphragmatiques). Pénicilline G có sẵn sử
dụng dưới dạng muối K et Na.

Chỉ định chính của Pénicilline G vẫn là nhiễm trùng bởi phế cầu khuẩn. Tuy
nhiên cần ghi nhận tầm quan trọng gia tăng của phế cầu khuẩn mà độ nhạy cảm
đối với pénicilline bị giảm (khoảng 12% ở Bỉ). Sự sử dụng pénicilline vẫn giữ

vai trò trong vài nhiễm trùng của lãnh vực tai mũi họng (viêm họng cấp tính, áp
xe). Tuy nhiên, để điều trị viêm phổi do phế cầu khuẩn nơi chủ thể lành mạnh,
các liều lượng phải cao : 2-3 x 10.000.000 đơn vị x 6/ 24 giờ.

Độc tính : các phản ứng dị ứng thường xảy ra nhất (sốt, tăng bạch cầu ưa eosin
(éosinophilie), phản vệ. Một thiếu máu tan huyết (anémie hémolytique), một
giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) hay một giảm tiểu cầu có thể xảy ra.
Những cơn động kinh có thể được làm dễ.

Các pénicillines bán tổng hợp đề kháng với pénicillinase (oxacilline) được chỉ
định trong những nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn sản xuất pénicillinase. Chúng
cũng hoạt tính chống lại các liên cầu khuẩn (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột). Các
tụ cầu khuẩn đề kháng với các tác nhân này cũng đề kháng với céphalosporines
và imipenem.

Liều lượng bình thường : 8-12g/24 giờ.

Độc tính : viêm thận kẽ (néphrite interstitielle), biến đổi các xét nghiệm gan,
giảm bạch cầu trung tính.

Các aminopénicilline (ampicilline, amoxicilline) là những dẫn xuất bán tổng
hợp có một hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm, như Haemophilus và
Neisseria và một số giới hạn các vi khuẩn ruột (entérobactérie). Chúng giữ lại
nhiều hoạt tính của pénicilline. Những kháng sinh này ít hoạt tính đối với
Klebsiella và nhiều vi khuẩn Gram âm.

Sự phối hợp amoxicilline và acide clavulanique như là chất ức chế của
bêtalactamase (Augmentin) làm mở rộng kháng khuẩn phổ do đưa vào đó vài
vi khuẩn ruột, Haemophilus, Moraxella, tụ cầu khuẩn vàng nhạy cảm với
oxacilline và Bacteroides fragilis.

Những chỉ định :
 nhiễm trùng phế quản-phổi ngoài bệnh viện ;
 nhiễm trùng sàn hội âm (infections périnéales) và áp xe trong bụng
nguồn gốc ngoài bệnh viện (tùy trường hợp, phối hợp với một
aminoglycoside).


Sự phối hợp pipéracilline/tazobactam (Tazocin) có một kháng khuẩn phổ mở
rộng chủ yếu đến Pseudomonas aeruginosa và những trực khuẩn Gram âm
khác, cũng như các vi khuẩn kỵ khí loại Bacteroides fragilis. Kháng sinh này
hoạt tính trên các liên cầu khuẩn và các vi khuẩn kỵ khí cũng như các tụ cầu
khuẩn nhạy cảm với oxacilline. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng bởi
Pseudomonas, Enterobacter hay Serratia, ta có thể phối hợp với một aminoside,
để có được sự cộng lực.

Độc tính : xem những kháng sinh khác + hạ kali-huyết, thời gian chảy máu kéo
dài.

2/ TEMOCILLINE (NEGABAN)

Kháng sinh này hoạt tính đối với phần lớn các trực khuẩn gram âm hiếu khí,
ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa. Nó không có hoạt tính lên các cầu khuẩn
gram dương cũng như lên các vi khuẩn kỵ khí. Nó gây ít sản xuất
bêtalactamase bởi các trực khuẩn gram âm.

Các chỉ định :
 các nhiễm trùng đơn trùng do vi khuẩn ruột (infections
monomicrobiennes à entérobactéries) nhạy cảm (sau khi xét nghiệm vi
trùng học xác nhận).

 các nhiễm trùng hỗn hợp liên kết với các kháng sinh khác hoạt tính lên
các cầu khuẩn gram dương và các vi khuẩn kỵ khí.


3/ CEPHALOSPRINES.

Các thế hệ mới có khuynh hướng có một hoạt tính tốt hơn đối với các Gram
âm, với cái giá giảm hoạt tính đối với các Gram dương (tuy nhiên, ceftriaxone
và các céphalosporines thế hệ thứ 4 giữ một hoạt tính tốt đối với các Gram
dương). Các đề kháng đã xuất hiện, đặc biệt đối với Enterobacter,
Pseudomonas và Citrobacter. Các tác nhân này không được chỉ định trong
trường hợp các nhiễm trùng bởi cầu khuẩn ruột (entérocoques).

Độc tính : dị ứng (vài dị ứng đối với pénicilline cũng xảy ra với những tác
nhân này), đôi khi những bệnh đông máu đáp ứng với vitamine K.

a/ THẾ HỆ THỨ NHẤT.

Các céphalosoprine thế hệ thứ nhất như céfazoline (Kefzol) hoạt tính đối với
hầu hết các cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (kể cả Klebsiella) ngoài bệnh
viện, nhưng các Pseudomonas, Enterobacter và Bacteroides fragilis nói chung
đều đề kháng. Những kháng sinh này đi qua kém hàng rào huyết học-màng
não.

Chúng chỉ còn được kê đơn ở bệnh viện để phòng ngừa ngoại khoa trừ đối với
ngoại khoa tim và ngoại khoa đại trực tràng.

b/THẾ HỆ THỨ HAI

Cefuroxime (Zanicef, Zinnat), céfamandole (Mandol) : những kháng sinh này

mở rộng phổ đối với các Gram âm, vẫn khá hoạt tính đối với nhiều vi khuẩn
bệnh viện như tụ cầu khuẩn nhạy cảm đối với oxacilline, phế cầu khuẩn,
Haemophilus và Moraxella và hoạt tính của chúng trên các vi khuẩn ruột trong
bệnh viện là không đều. Những kháng sinh này không hoạt tính trên
Pseudomonas aeruginosa.

Những chỉ định :
 những nhiễm trùng ngoài bệnh viện ;
 điều trị dự phòng ngoại khoa đại-trực tràng : đặc biệt cefotétan, do hoạt
tính kháng vi khuẩn kỵ khí.


c/ THẾ HỆ THỨ BA

Céphalosporine thế hệ thứ ba gồm có : céfotaxime (Claforan), ceftriaxone
(Rocephine) và ceftazidime (Glazidim). Những kháng sinh này nói chung có
hoạt tính hơn đối với các vi khuẩn Gram âm. Ceftazidime là céphalosporine
duy nhất hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa ; ngược lại nó ít có tác
dụng lên các Gram dương.
Những chỉ định :
 các nhiễm trùng năng có khả năng do vi khuẩn Gram âm đa đề kháng ;
 viêm màng não sau phẫu thuật ngoại thần kinh ;
 các nhiễm trùng nơi người bị suy giảm miễn dịch (nói chung được liên
kết với một kháng sinh khác).


d/ THẾ HỆ THỨ TƯ- Céfépime (Maxipime)

Những kháng sinh này có một hoạt tính tốt hơn so với céphalosporine thế hệ
thứ ba, đối với các cửa khuẩn Gram dương, Enterobacter, Citrobacter và

Serratia. Hoạt tính của chúng lên Pseudomonas aeruginosa tương tự với hoạt
tính của ceftazidime. Vậy, nhìn toàn thể, các kháng sinh này có một kháng
khuẩn phổ tương tự với kháng khuẩn phổ của carbapénème ngoại trừ những vi
khuẩn kỵ khí và những vi khuẩn ruột sản xuất betalactamase có kháng khuẩn
phổ được mở rộng.

Ta có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục.

Những chỉ định : các nhiễm trùng bệnh viện.

Độc tính : nguy cơ gây các cơn động kinh, nhất là trong trường hợp suy thận.

4/ CARBAPENEMS : MEROPENEM (Meronem)

Những kháng sinh này có một khuẩn phổ rất rộng bao gồm các cầu khuẩn
Gram dương (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột Gram âm, nhất là Fecium, và những
MRSA) và những vi khuẩn ruột và Pseudomonas. Khuẩn phổ này bao gồm
những trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase (Enterobacter, Citrobacter,
Serratia, Pseudomonas và các vi khuẩn kỵ khí).

Chỉ định :
 các nhiễm trùng đa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí bệnh viện (viêm phúc
mạc, áp xe trong bụng, vài bệnh màng phổi- phổi) ;
 các đợt sốt nơi các bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (granulopénique).
 choáng nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn không được biết
 các nhiễm trùng bệnh viện do các vi khuẩn đa đề kháng (nhất là ESBL)

5/ AZTREONAM (Azactam)

Monobactam có một hoạt tính được giới hạn cho các vi khuẩn Gram âm, gồm

có Pseudomonas aeruginosa và Serratia. Nó không có hoạt tính đối với các cầu
khuẩn Gram dương hay các vi khuẩn kỵ khí. Nó có thể đặc biệt hữu ích nơi
những bệnh nhân dị ứng với pénicilline, bởi vì dường như không có phản ứng
chéo.

6/ AMINOSIDES

Hôm nay amikacine là được sử dụng nhiều nhất. Tobramycine còn có thể tìm
thấy một chỉ định trong các nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa (đặc biệt
là nơi một bệnh nhân bị mucoviscidose) và gentamycine trong những nhiễm
trùng nặng do cầu khuẩn ruột (entérocoque) và Listeria. Sự sử dụng
aminoglycosides với tính cách đơn liệu pháp (monothérapie) không được
khuyến nghị.

Những chỉ định :

Các aminosides đặc biệt được chỉ định phối hợp với một bêtalactam trong điều
trị các nhiễm trùng nặng Gram âm (nhất là Pseudomonas aeruginosa) hay trong
trường hợp viêm nội tâm mạc do liên cầu khuẩn (endocardite à streptocoque)
(nhất là cầu khuẩn ruột (entérocoque). Chúng không có hoạt tính nếu không có
oxy hay nếu pH thấp, vì vậy chúng không có hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ
khí hay trong điều trị apxe. Hoạt tính của chúng trực tiếp phụ thuộc vào cao
điểm của nồng độ.

Chúng được khuyến nghị đối với :
 những nhiễm trùng nặng được giả định là do Gram (phối hợp) ;
 những nhẻm trùng do Psedomonas aeruginosa (phối hợp)


Việc cho aminoside nói chung dừng lại khi kháng sinh đồ chỉ rõ rằng vi khuẩn

nhạy cảm ở kháng sinh khác.

Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự tồn tại của
sự ức chế tăng trưởng của vi trùng khi những nồng độ xuống dưới nồng độ ức
chế tối đa (CMI : concentration maximale inhibitrice) của vi trùng) và do ý
niệm sự bảo hòa của sự tích tụ của những kháng sinh này (chịu trách nhiệm độc
tính của chúng), nên ngày nay người ta khuyến nghị một mũi tiêm duy nhất
mỗi ngày.

Những liều lượng này phải được thích ứng tùy theo những nồng độ trong máu
(nhất là trong trường hợp suy thận). Một sự định nồng độ amikacine trong máu
nên được thực hiện trước khi tiêm để đảm bảo rằng nồng độ trong máu vào lúc
đó (vallée) là dưới 2mg/L.

Những liều lượng amikacine và tobramycine có thể cao hơn nơi bệnh nhân
mucoviscidose.

Độc tính :
 Độc tính lên thận (néphrotoxicité) thường có thể đảo ngược, nhưng có
thể tiến triển thành suy thận mãn tính.
 Độc tính lên tai (ototoxicité) :
o ốc tai hay tiền đình, nhất là trong trường hợp cho kéo dài (> 2
tuần), nơi những bệnh nhân suy thận, và liên kết với những tác
nhân độc tính lên tai khác, như furosémide ;
o ảnh hưởng lên sự truyền thần kinh-cơ.


7/ GLYCOPEPTIDES

Vancomycine (Vancocin), teicoplanine (Targocid)

Việc sử dụng những tác nhân này chủ yếu dành cho những nhiễm trùng có thể
được quy cho một tụ cầu khuẩn kháng với oxacilline (MRSA : methicilline
resistant Staphylococcus aureus)

Sự điều trị phải được dừng lại ngay khi sử hiện diện của MRSA có thể được
loại bỏ. Cũng vậy, sự định cư (colonisation) không thôi bởi các MRSA không
nhất thiết phải được điều trị. Nguy cơ thấy xuất hiện những cầu khuẩn ruột đa
đề kháng.

Vancomycine có tác dụng diệt khuẩn chậm đối voi hầu hết các vi khuẩn Gram
+ và bactérostatique đối với các cầu khuẩn ruột. Các chỉ định là :
 nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề kháng với oxacilline ;
 nhiễm trùng (hay điều trị dự phòng) nơi những bệnh nhân dị ứng với
betalactam (dị ứng được trung gian bởi IgE) ;
 viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột (với một aminoside).


Vancomycine phải được cho chậm (trong 1 giờ) ; ta cũng có thể cho bằng tiêm
truyền liên tục với liều lượng khoảng 3 g trong 24 giờ.

Nhưng liều lượng của vancomycine phải được thích ứng tùy theo các nồng độ
huyết thanh. Trong trường hợp cho thuốc một cách gián đoạn, ta tìm kiếm một
đỉnh cao huyết thanh (pic sérique) 30 đến 40 mg/L và một vallée 10-15 mg/L.
Trong trường hợp tiêm truyền liên tục, ta tìm kiếm một nồng độ 20 đến 30
mg/L.

Độc tính : đỏ bừng mặt (flush) do sự phóng thích histamine (không có phản
ứng dị ứng thực sự), đôi khi được kèm theo hạ huyết áp, run lanh, lúc được cho
lần đầu (red man syndrome), độc với cơ quan thính giác (ototoxicité) và độc

cho thận (néphrotoxicité).

Teicoplanine có ít lợi điểm đối với vancomycine ngoài thời gian bán hủy kéo
dài, thực tiễn hơn khi bệnh nhân rời ICU.

8/ LINEZOLID

Linezolid là một oxazolidinone hoạt tính chủ yếu trên các cầu khuẩn Gram +,
kể cả MRSA và cầu khuẩn ruột đề kháng với vancomycine (VRE). Kháng sinh
này có một biodisponibilité rất tốt và những nồng độ máu có được trong điều
trị bằng đường miệng tương tự với những nồng độ có được trong trường hợp
điều trị bằng đường tĩnh mạch. Tính hiệu quả của nó đã được chứng minh trong
các nhiễm trùng của phần mềm và trong những viêm phổi bệnh viện, kế các
những viêm phổi liên kết với sự thông khí. Kháng sinh này phải được cho một
cách cẩn thận đối với những thời kỳ vượt quá 21 ngày, vì lẽ nguy cơ độc tính
huyết học (đảo ngược khi dùng thuốc) và thần kinh (đôi khi không đảo ngược).

9/ QUINOLONES

Những tác nhân này tác dụng bằng cách ức chế ADN gyrase. Chúng có thể
được cho bằng đường miệng, bởi vì chúng được hấp thụ rất tốt. Chúng phải
được tránh nơi phụ nữ có thai và trẻ em.

Các fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) hoạt tính đối
với các vi khuẩn Gram âm (kể cả Pseudomnas aeruginosa), nhưng cũng đối với
những cầu khuẩn Gram dương, kể cả vài loại tụ cầu khuẩn, các mycoplasme và
Legionella. Chúng ít hoạt tính đối với các liên cầu khuẩn (nhất là cầu khuẩn )
và các Pseudomonas không phải aeruginosa, và không có hoạt tính đối với các
vi khuẩn kỵ khí.

Các quinolone mới (moxifloxacine) có một hoạt tính chống vi trùng có thể so
sánh với hoạt tính của các céphalosporine thuộc thế hệ thứ ba đối với những vi
khuẩn Gram âm (ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa) và một hoạt tính tốt hơn
đối với các Gram dương và các vi khuẩn kỵ khí. Chúng hoạt tính đối với
Legionella, với mycoplasme và Chlamydia.

Những tác nhân này có ưu điểm là được hấp thụ rất tốt bởi ống tiêu hóa do đó
một đường cho ngoài ruột có thể được tiếp tục dễ dàng bằng đường ruột.

Những chỉ định :
 nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram âm ;nhiễm trùng tiết niệu
(gồm cả viêm tiền liệt tuyến), nhiễm trùng đường mật, viêm xương ;
 viêm phổi cộng đồng (đối với moxifloxacine)
 viêm ruột.


Độc tính : nôn, miệng khô, biến đổi khẩu vị. Chúng có thể ảnh hưởng
lên những nồng độ của vài loại thuốc, trong đó có théophylline.

10/ NITRO-IMIDAZOLES.

Métronidazole (Flagyl) có một hoạt tính diệt khuẩn và mạnh đối với hầu hết
các vi khuẩn kỵ khí Gram âm, kể cả Bacteroides và nhiều Clostridium và vài
protozoaire (amibes, Giardia, Trichomonas). Những chất này được chỉ định
trong điều trị viêm đại tràng màng giả (colite pseudomembraneuse) do
Clostridium difficile. Tuy nhiên nhiều liên cầu khuẩn kỵ khí đề kháng với nó.

Sự phân bố rộng rãi, kể cả hệ thần kinh trung ương. Chuyển hóa qua gan trước
khi qua thận.

11/ TRIMETHOPRIME/SULFAMETHOXAZOLE.

Do ức chế chuyển hóa của acide folique, phối hợp
triméthoprime/sulfaméthoxazole với liều cố định (tỷ suất trọng lượng 1/5) có
một hoạt tính đối với một số giới hạn cac vi khuẩn Gram + và Gram Nó
không có hoạt tính lên Pseudomonas aeruginosa và cầu khuẩn. Nó hữu ích
trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu, tiền liệt tuyến, viêm phế quản do những
vi trùng ngoài bệnh viện, salmonellose. Đó là những tác nhân chọn lựa của
nhiễm trùng do Pneumocystis. Chúng có thể được sử dụng trong các viêm
màng não hay viêm xương tủy gây nên bởi các mầm bệnh nhạy cảm.

Độc tính : huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, aplasie
médullaire).

12/ MACROLIDES

Erythromycine, clarithromycine (Biclar)

Kháng khuẩn phổ chống vi trùng gồm một số các cầu khuẩn gram +, cũng như
Moraxella, Legionella, Chlamydia, và mycoplasme.