CHƯƠNG 8 KHỬ RUNG (LA DEFIBRILLATION) PHẦN II ppsx

CHƯƠNG 8
KHỬ RUNG
(LA DEFIBRILLATION)
PHẦN II



V/ DEFIBRILLATEURS EXTERNES AUTOMAIQUES (DEA)

Các máy khử rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatique) là
những máy phức tạp, với một support informatique quan trọng và đáng tin cậy,
sử dụng giọng nói và những hướng dẫn thị giác để cho phép một cứu thương
viên hay một nhân viên y tế thực hiện một khử rung an toàn nơi một nạn nhân
ngừng tim. Các tiến bộ công nghệ học, chủ yếu sự cải thiện của điện dung của
batterie và software phân tích loạn nhịp, đã cho phép sản xuất hàng loạt các
máy khử rung tương đối rẻ tiền, đáng tin cậy, và có thể mang theo và dễ dùng.
Các máy khử rung khuyến nghị sốc điện, có khả năng phân tích điện tâm đồ
nhưng chúng có thể được sử dụng một cách tự nguyện bởi các cứu thương viên
có khả năng xác định nhịp.

1/ Phân tích nhịp tự động.

Các máy khử rung ngoài tự động có các microprocesseur để phân tích vài phần
của điện tâm đồ, bao gồm tần số và biên độ. Vài DEA được chương trình hóa
để phát hiện những cử động ngẫu nhiên của bệnh nhân hay những cử động
khác. Những công nghệ học tiên tiến chẳng bao lâu nữa sẽ cho phép DEA cung
cấp những thông tin về tần số và độ sâu của những xoa bóp ngực trong RCP,
điều này có thể cải thiện hiệu năng của hồi sức được thực hiện bởi tất cả các
cứu thương viên.

Các DEA đã được trắc nghiệm một cách quan trọng đối với rất nhiều loại nhịp

khác nhau được ghi và có nhiều công trình nghiên cứu nơi những người trưởng
thành và các trẻ em. Các DEA rất chính xác trong sự phân tích nhịp. Mặc dầu
DEA không được chế tạo để phát những sốc điện dồng bộ (chocs synchrones),
tất cả những DEA được trắc nghiệm đã khuyến nghị những sốc điện đối với
những tim nhịp nhanh thất nếu tần số và hình thái của sóng R vượt quá những
trị số được xác định trước.

Hầu như không có thể cho một sốc một cách không thích đáng với một DEA.
Các cử động thường được phát hiện, điều này làm cho các artefact de
mouvement có ít nguy cơ được giải thích như là một nhịp cần sốc điện. Huấn
luyện sử dụng một DEA dễ dàng hơn nhiều so với huấn luyện sử dụng một
máy khử rung bằng tay (défibrillateurs manuels). Tính chất tự động của DEA
đã cho phép việc khử rung có thể thực hiện được đối với một bộ phận lớn hơn
nhiều của nhân viên y tế, nursing và paramédiacal, và ngay cả đối với những
người làm việc trong lãnh vực công cộng, thí dụ như cảnh sát hay những cứu
thương viên, “ khử rung bởi người cứu thương viên đầu tiên ” (défibrillation
par le premier secouriste).

2/ Sử dụng DEA trong bệnh viện.

Hai công trình nghiên cứu về ngừng tim người lớn trong bệnh viện, với những
nhịp cần một sốc điện, đã cho thấy những tỷ lệ sống sót cao hơn lúc ra viện khi
sự khử rung được thực hiện bởi một DEA hơn là bởi một sự khử rung bằng tay
(défibrillateur manuel) riêng rẻ.

Một sự chậm trễ trong khử rung có thể xảy ra khi các bệnh nhân bị một ngừng
tim trong những giường bệnh viện không được monitoring và trong những
vùng ngoại trú. Trong những vùng này, nhiều phút có thể xảy ra giữa lúc kíp
hồi sức đến với máy khử rung và sự phát các sốc điện. Mặc dầu có ít những
bằng cớ khoa học, các DEA phải được xem như là một phương tiện của bệnh

viện để thực hiện sự khử rung càng nhanh càng tốt (thường nhất là trong vòng
3 phút sau khi bệnh nhân ngã qụy), đặc biệt là trong những vùng mà nhân viên
hiện diện không có khả năng nhận biết một nhịp hay khi họ ít thường xuyên sử
dụng một máy khử rung bằng tay. Một hệ thống huấn luyện và đào tạo liên tục
phải được thiết đặt. Nhân viên phải được huấn luyện với số lượng đủ để cho
phép thực hiện mục tiêu cần đạt được, nghĩa là cho sốc điện đầu tiên trong
vòng 3 phút tiếp theo sau ngã qụy bất cứ ở đâu trong bệnh viện.

Sự huấn luyện sử dụng những máy này có thể được thực hiện nhanh hơn nhiều
và dễ dàng hơn so với một máy khử rung bằng tay. Những trang bị tự động này
đã cho phép làm cho sự khử rung có thể sử dụng được bởi một số lớn hơn
nhiều những người làm công tác y tế, các y tá, paramédical và public (cảnh sát
và cứu thương viên-defibrillation first responders). Những người hành nghề y
tế buộc phải thực hiện RCP phải được huấn luyện, trang bị và được phép thực
hiện một khử rung. Một khử rung được thực hiện bởi cứu thương viên đầu tiên
hiện diện có tính chất sinh tử, bởi vì thời hạn để cho sốc điện đầu tiên là yếu tố
quyết định chính của sự sống còn lúc ngừng tim.

Tầm quan trọng của xoa bóp ngực không gián đoạn.

Tầm quan trọng của các xoa bóp ngực ngoài sớm và không gián đoạn được
nhấn mạnh xuyên qua cuốn sách này. Người cứu thương viên thực hiện xoa
bóp ngực chỉ được gián đoạn các xoa bóp ngực để phân tích nhịp và phát sốc
điện và phải sẵn sàng để bắt đầu lại xoa bóp ngực ngay khi sốc điện đã được
phát ra. Khi hai cứu thương viên hiện diện, người cứu thương viên sử dụng
DEA phải đặt các điện cực trong khi RCP đang được tiến hành. Chỉ nên gián
đoạn RCP khi điều đó cần thiết để đánh giá nhịp và phát sốc điện. Người thao
tác DEA phải sẵn sàng phát một sốc điện ngay sau khi phân tích đã được thực
hiện và khuyên cho sốc điện, đồng thời đảm bảo rằng tất cả các cứu thương
viên không được tiếp xúc với nạn nhân. Chỉ có cứu thương viên phải thực hiện

một sự phối hợp giữa RCP và sự sử dụng DEA có hiệu quả.

3/ Chương trình khử rung bởi công chúng (PAD : public access
defibrillation).

Một sự khử rung bởi công chúng (PAD : défibrillation accessible au public) và
những chương trình DEA dành cho những người sơ cứu đầu tiên có thể cho
phép làm gia tăng số các nạn nhân nhận một RCP bởi một nhân chứng và một
sự khử rung sớm (défibrillation précoce), và như thế cho phép cải thiện tỷ lệ
sống còn sau một ngừng tim ngoài bệnh viện. Những chương trình này cần một
đáp ứng có tổ chức và hiệu quả với những cứu thương viên được đào tạo và
được trang bị để nhận biết những cấp cứu, khởi động système des services
médicaux d’urgence, thực hiện một RCP và sử dụng DEA. Các chương trình
DEA dành cho công chung với những đáp ứng cực kỳ nhanh trong các phi
trường, trong các máy bay hay trong các casino cũng như vài công trình nghiên
cứu không được kiểm tra với các cảnh sai viên như là những người sơ cứu đầu
tiên, đã cho phép báo cáo nhưng tỷ lệ sống sót lên cao đến 49-74%.

Những yếu tố được khuyến nghị đối với chương trình PAD gồm có :
 một đáp ứng được lên kế hoạch và khả dĩ trên thực tiễn.
 một chương trình huấn luyện các cứu thương viên tiềm tàng để thực
hiện RCP và sử dụng DEA.
 một liên hệ với système 112 địa phuơng.
 một chương trình audit continuel


Những chương trình khử rung dành cho quần chúng có nhiều khả năng cải
thiện tỷ lệ sống còn của một ngừng tim nếu chúng được thiết đặt trong những
nơi ở đó ngừng tim với nhân chứng khả dĩ xảy ra. Những nơi được dự kiến là
những nơi mà một ngừng tim có khả năng xảy ra ít nhất một lần mỗi hai năm

(các phi trường, casino, các cấu trúc hạ tầng thể thao). Khoảng 80 % các ngừng
tim ngoài bệnh viện xảy ra ở nhà hay ở những nơi tư nhân ; sự kiện này hạn chế
một cách không tránh được tác động chung mà một chương trình PAD có thể
có trên các tỷ lệ sinh tồn

4/ Các giai đoạn kế tiếp sử dụng một DEA hay một máy khử rung bán tự
động.

Algorithme để xử trí ngừng tim với một DEA
Resized to 65% (was 698 x 741) - Click image to
enlarge


1. Hãy đảm bảo sự an toàn của nạn nhân, của những người hiện diện và của
chính bạn.

2. Nếu nạn nhân không trả lời và không thở một cách bình thường :
 Hãy gọi một người nào đó tìm kiếm một DEA và gọi xe cứu thương hay
một kíp hồi sức.

3. Hãy bắt đầu RCP theo guidelines.

4. Ngay khi máy khử rung đến :
 Mở máy khử rung và buộc các điện cực. Nếu có hơn một cứu thương
viên, RCP phải được tiếp tục trong khi điều này được thực hiện.
 Theo nhưng chỉ dẫn bằng lời hay bằng mắt.
 Đảm bảo rằng không ai sờ nạn nhân trong khi máy phân tích nhịp.

5A. Nếu một sốc điện được chỉ định :
 Đảm bảo rằng không ai được đụng nạn nhân.

 An lên nút sốc điện (bouton de choc) như được khuyến nghị(một DEA
hoàn toàn tự động để phát ra sốc điện một cách tự động).
 Tiếp tục theo những khuyến nghị bằng lời hay bằng mắt.

5B. Nếu một sốc điện không được chỉ định :
 Tái tục ngay RCP theo nhịp 30 bóp ngực cho mỗi 2 thông khí
 Tiếp tục theo những khuyến nghị bằng lời hay bằng mắt.


6. Tiếp tục theo những chỉ thị của DEA cho đến khi :
 một người trợ giúp có năng lực (xe cứu thương hay kíp hồi sức) đến và
đảm nhiệm hồi sức.
 nạn nhân thở một cách tự nhiên ;
 anh quá mệt

VI/ KHỬ RUNG BẰNG TAY (DEFIBRILLATION MANUELLE)

Các máy khử rung bằng tay có vài ưu điểm so với DEA. Chúng cho phép người
thao tác chẩn đoán nhịp và phát sốc điện nhanh chóng mà không phải chờ đợi
sự phân tích nhịp. Điều này làm giảm thiểu thời gian gián đoạn xoa bóp ngực.
Các máy khử rung bằng tay thường có những option bổ sung, như là khả năng
cho những sốc điện đồng bộ (chocs synchrones) và khả năng thực hiện một
pacing externe. Bất tiện chính của những máy này là người sử dụng phải được
dào tạo để nhận biết các nhịp của điện tâm đồ ; chính vì vậy, so với DEA, một
đào tạo bổ sung là cần thiết.

CHUỖI SỬ DỤNG ĐỐI VỚI MỘT MÁY KHỬ RUNG BẰNG TAY.
 Xác nhận ngừng tim, đồng thời kiểm tra sự hô hấp cũng như mạch
và/hoặc những dấu hiệu sống.
 Xác nhận rung thất từ monitoring ECG hay từ các compresses adhésives

hay từ palettes của máy khử rung.
 Đặt các compresses auto-adhésives hay gel của máy khử rung lên thành
ngực: một dưới xương đòn phải, một ở vị trí V6 trên đường giữa nách
(ligne médio-axillaire). Nếu có hơn một cứu thương viên, RCP phải
được tiếp tục trong lúc đặt các điện cực.
 Nếu sử dụng các palettes của máy khử rung, phải đặt chúng vững chắc
trên gel.
 Chọn lựa mức năng lượng đúng đắn : 150-200 J nếu hai pha (360 J nếu
một pha) đối với sốc điện đầu tiên và 150-360 J nếu hai pha (360 J nếu
một pha) đối với những sóc điện tiếp theo.
 Đảm bảo rằng oxy lưu lượng cao không xuyên qua vùng khử rung.
 Bảo mọi người “ Đứng xa ra ” và tích điện các compresse auto-adhésive
hay các palette của máy khử rung.
 Đưa mắt kiểm soát nhanh để đảm bảo rằng mọi người đều an toàn.
 Kiểm tra monitoring đối với FV/TV và cho một sốc điện.
 Giảm thời gian giữa lúc ngừng đè ép ngực và lúc thực hiện sốc điện :
thời gian này không thể trên 10 giây.
 Nếu ta sử dụng các palette của máy khử rung, đặt chúng lại trong máy.
 Không cần đánh giá lại nhịp hay tìm kiếm một mạch, hãy bắt đầu RCP
theo nhịp 30-2, bằng cách bắt đầu những xoa bóp ngực.
 Tiếp tục CRP trong hai phút, sau đó nghỉ một lúc ngắn để kiểm tra
monitoring.
 Nếu FV/TV, hãy lập lại những điểm từ 4 den 12 trên đây và cho một sốc
điện thứ hai.
 Tiếp tục RCP trong 2 phút, sau đó nghỉ một lúc ngắn để kiểm tra
monitoring.
 Nếu FV/TV tồn tại, cho adrénaline 1 mg TM tiếp theo bởi một sốc điện
thứ ba và 2 phút RCP.
 Lập lại chuỗi nếu FV/TV tồn tại.
 Cho adrénaline bổ sung 1mg sau mỗi 2 sốc điện (khoảng mỗi 3-5 phút)

 Sau 3 sốc điện, xét cho amiodarone 300mg TM.
 Nếu một hoạt động điện có tổ chức (une activité électrique organisée)
được thấy trong lúc nghỉ để kiểm tra monitoring, hãy tìm kiếm một
mạch :
o nếu một mạch hiện diện, hãy bắt đầu điếu trị sau hồi sinh.
o nếu mạch không ấn chẩn được, tiếp tục RCP và chuyển qua
algorithme của một nhịp không thể cho sốc điện.

 Nếu thấy một vô tâm thu, hãy tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme “
nhịp không cần một sốc điện ”.

VII/ KHỬ RUNG TIỀN BỆNH VIỆN (DEFIBRILLATION
PREHOSPITALIERE).

Mặc dầu các chỉ thị trước đây đã khuyến nghị một khử rung tức thời đối với tất
cả các nhịp cần một chốc điện, nhưng những nghiên cứu mới đây về ngừng tim
trước bệnh viện (arrêt cardiaque préhospitalier) gợi ý rằng một thời kỳ RCP
trước khi khử rung có thể có lợi sau khi ngả gục kéo dài.

Nhân viên khoa cấp cứu phải thực hiện một thời kỳ khoảng 2 phút RCP trước
khi khử rung một bệnh nhân đã bị gục ngã kéo dài (hơn 5 phút). Thời gian ngã
gục thường khó ước tính được một cách chính xác và có thể đơn giản hơn là
nhân viên sơ cứu nhận được chỉ thị thực hiện thời kỳ RCP này trước khi khử
rung, trước tất cả mọi ngừng tim đã không xảy ra trước nhân chứng.

Một nhân chứng hay một cứu thương viên sử dụng một DEA phải buộc may
càng nhanh càng tốt và theo những chỉ thị. Khòng một nghiên cứu lâm sàng
nào cho phép khuyến nghi một cách lập tức hay trì hoãn RCP trước khi thực
hiện khử rung khi một ngừng tim xảy ra trong bệnh viện. Vậy, trong trường
hợp ngừng tim trong bệnh viện, phải cho một sốc điện càng nhanh càng tốt.

VIII/ CONVERSION SYNCHRONE.

Nếu một cardioversion électrique được sử dụng để biến đổi một loạn nhịp
nhanh nhĩ hay thất, sốc điện phải được đồng bộ để xảy ra với sóng R của điện
tâm đồ hơn là với sóng T. Bằng cách tránh thời kỳ trơ tương đối, nguy cơ gây
nên rung thất được giảm thiểu. Phần lớn các máy khử rung tay bao gồm một bộ
phận đổi điện (switch), cho phép sốc điện được kích thích bởi sóng R của điện
tâm đồ. Các điện cực được đặt trên thành ngực và cardioversion được thực hiện
theo cùng cách với một khử rung (défibrillation) nhưng người thao tác phải dự
kiến một thời hạn ngắn ngủi giữa lúc ấn nút và lúc phóng sốc điện vào lúc sóng
R tiếp theo. Các điện cực của máy khử rung không được di động trong thời kỳ
này nếu không phức hợp QRS sẽ không phát hiện được.

Sự đồng bộ hóa (synchronosation) có thể khó khăn trong trường hợp tim nhịp
nhanh thất vì lẽ những phức hợp rộng và hình dạng thay đổi trong loạn nhịp
thất này. Nếu sự đồng bộ hóa thất bại, phải cho những sốc điện không đồng bộ
đối với một bệnh nhân không ổn định với tim nhịp nhanh thất để tránh kéo dài
những thời hạn trước khi phục hồi nhịp xoang. Một rung thất hay một tim nhịp
nhanh thất vô mạch cần những sốc điện không đồng bộ. Những bệnh nhân tỉnh
táo phải được gây mê hay an thần trước khi thử một khử rung đồng bộ
(cardioversion synchrone).

Với vài máy khử rung, mode đồng bộ phải được áp dụng lại nếu cần một sốc
điện thứ hai. Những máy khác vẫn ở kiểu đồng bộ (mode synchrone) ; phải
xem chừng đừng để mode synchrone ở vị trí ON sau khi sử dụng bởi vì điều đó
có thể ngăn cản sự phóng điện của máy khử rung khi sử dụng lần đến để điều
trị một FV/TV.

IX/ PACEMAKER CARDIAQUE ET DEFIBRILLATEUR

IMPLANTABLE.

Nếu một bệnh nhân có một pacemaker tim hay một pacemaker défibrillateur
implantable, phải thận trọng khi ta đặt các điện cực. Mặc dầu các pacemaker
hiện đại có một circuit de protection, đường đi của dòng điện có thể được thực
hiện dọc theo sonde de pacemaker hay của một máy khử rung implantable và
gây nên bỏng khi đầu của các điện cực tiếp xúc với cơ tim. Điều này có thể làm
gia tăng sức cản ở điểm tiếp xúc và dần dần làm gia tăng ngưỡng của pacing
trong một thời gian đáng kể. Phải đặt các điện cực của máy khử rung cách máy
của pacmaker tối thiểu từ 12 đến 15 cm để làm giảm thiểu nguy cơ. Nếu sự hồi
sinh có hiệu quả sau một khử rung, phải kiểm tra đều đặn ngưỡng của
pacemaker trong 2 tháng tiếp theo.
NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :
 Đối với một bệnh nhân rung thất, một khử rung sớm là phương tiện duy
nhất có hiệu quả để phục hồi một tuần hoàn tự nhiên.
 Khi sử dụng một máy khử rung, phải thu giảm tối đa những kỳ ngừng đè
ép ngực.
 Máy khử rung hiện đại hai pha có một tính hiệu quả cao lúc sốc điện lần
thứ nhất, phải sử dụng những sốc điện duy nhất cách nhau 2 phút RCP
với một tần số 30/2.