BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PELVIC INFLAMMATORY DISEASE) docx

BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU
(PELVIC INFLAMMATORY DISEASE)


1/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PID) LÀ GÌ ?
 Một hội chứng lâm sàng cấp tính, gây nên bởi sự lan tràn của các vi
khuẩn từ âm đạo và cổ tử cung lên các cơ quan sinh sản. Các vi khuẩn
thường dược truyền bằng đường sinh dục. PID có thể gây bệnh cho nội
mạc tử cung(viêm nội mạc tử cung : endometritis), các vòi dẫn trứng
(viêm vòi trứng, acute salpingitis), các buồng trứng (oophoritis), và phúc
mạc bao quanh vùng chậu(viêm phúc mạc). Bất cứ cấu trúc nào cũng có
thể bị thương tổn hoặc một mình hoặc kết hợp. Phản ứng viêm có thể từ
nhẹ đến nặng.
 Bệnh viêm vùng chậu là một hội chứng lâm sàng xảy ra khi các vi khuẩn
(thường nhất được truyền bằng đường sinh dục) từ đường sinh dục dưới
(âm đạo và cổ tử cung) đi lên đường sinh dục trên (tử cung và các vòi
dẫn trứng). Nhiễm trùng và viêm được gây nên, có thể ảnh hưởng lên
bất cứ cơ quan sinh sản nào trong hồ chậu và có thể lan vào bụng. Viêm
nội mạc tử cung, viêm phần phụ (parametritis), viêm vòi trứng
(salpingitis), viêm buồng trứng (oophoritis), áp-xe vòi -buồng trứng
(tubo-ovarian abcess), viêm phúc mạc, và viêm quanh gan (perihepatitis)
là tất cả các biểu hiện của bệnh viêm vùng chậu.
 Bệnh vùng chậu là nhiễm trùng của đường sinh dục trên nơi những phụ
nữ sau tuổi dậy thì, được gây nên bởi các bệnh lây truyền bằng đường
sinh dục. Bệnh thể hiện bởi một phổ rộng của những biểu hiện lâm sàng,
làm cho việc xác lập một chẩn đoán chính xác là một thách thức. Ngay
cả trong tay nhà chuyên khoa lâm sàng, chẩn đoán chỉ được thực hiện
một cách đúng đắn trong 2/3 các trường hợp. Các triệu chứng gồm có
đau quặn vùng bụng dưới, khí hư/xuất huyết âm đạo bất thường, ăn
không ngon/nôn mửa, sốt, tiểu khó, và giao hợp đau.

Hãy có một ngưỡng thấp trong điều trị những nhiễm trùng này, bởi vì các di
chứng là quan trọng. Cũng đừng quên những chẩn đoán quan trọng khác, như
có thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng (ovarian torsion), viêm ruột thừa, dọa
sẩy thai, và nội mạc tử cung lạc chỗ (endometriosis).

2/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU BAO GỒM NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ?

Viêm vùng chậu là một rối loạn viêm của đường sinh dục trên của phụ nữ, có
thể bao gồm bất cứ phối hợp nào của viêm nội mạc tử cung (endometritis),
viêm vòi trứng (salpingitis), áp xe vòi-buồng trứng (TOA : tubo-ovarian
abscess), và viêm phúc mạc vùng chậu (pelvic peritonitis). Bệnh viêm vùng
chậu thường nhưng không phải là luôn luôn, lan truyền bằng đường sinh dục.
Những nhiễm trùng phát xuất từ phẫu thuật và sinh để không được bao gồm
trong định nghĩa của bệnh viêm vùng chậu.

3/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ BỊ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ?
 Những phụ nữ hoạt động sinh dục, từ 15 đến 19 tuổi, không dùng
phương pháp ngừa thai, có nguy cơ cao nhất. Nguy cơ gia tăng đáng kể
nếu mới đây gặp nhiều bạn đường phối ngẫu. Các hàng rào thiên nhiên
bảo vệ chống lại các vi khuẩn gây bệnh lây truyền bằng đường sinh dục
(STD : sexually transmitted diseases), bị suy giảm trong lúc có kinh và
do tắm bằng vòi hương sen. Những phụ nữ thuộc nhóm kinh tế-xã hội
thấp có nguy cơ cao nhất, nhưng bệnh tác động lên mọi tầng lớp của xã
hội. Mặc dầu uống các thuốc ngừa thai được liên kết với một tỷ suất
nhiễm trùng cổ tử cung bởi Chlamydia cao hơn, tuy vậy uống thuốc
ngừa thai làm giảm thấp nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh nếu
xảy ra. Vòng tránh thai trong tử cung (intrauterine device) làm gia tăng
nguy cơ mắc phải bệnh nhiễm trùng vùng chậu. Những thủ thuật như
nong và nạo, chụp tử cung-vòi trứng (hysterosalpingography), và gây
sẩy thai hợp pháp có thể làm gia tăng nguy cơ bị PID.

 Những yếu tố nguy cơ gồm có nhiều bạn đường phối ngẫu (multiple
sexual partners), hiếp dâm, trẻ tuổi, nhiễm trùng HIV-1, viêm âm đạo do
nhiễm khuẩn (bacterial vaginosis), bệnh sử những bệnh lây truyền bằng
đường sinh dục khác, thụt rửa âm đạo thường xuyên, và dùng vòng ngừa
thai (IUD : intrauterine devices).
 10% đến 20% những trường hợp viêm cổ tử cung do lậu cầu hay
chlamydia không được điều trị đầy đủ có thể tiến triển thành bệnh viêm
vùng chậu.
 Nguy cơ được làm giảm với ngừa thai bằng vật chắn (contraception
barrier) và thai nghén ; tuy nhiên, bệnh viêm vùng chậu có thể xảy ra
trong tam cá nguyệt đầu và có thể gây mất thai.
 Thắt vòi trứng hai bên không mang lại sự bảo vệ khỏi bị bệnh viêm
vùng chậu, nhưng độ nghiêm trọng của bệnh có thể thấp hơn.

4/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CÓ THỂ CÓ LIÊN QUAN TRONG BỆNH
VIÊM VÙNG CHẬU ?
 Những vi khuẩn được lây nhiễm bằng đường sinh dục, đặc biệt là
Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis, có liên quan trong hầu
hết các trường hợp. Những vi khuẩn khác thuộc khuẩn chí âm đạo
(vaginal flora) cũng có thể gây nên bệnh viêm vùng chậu.
 Ít nhất 30 đến 40% những nhiễm trùng là đa khuẩn.
 N.gonorrhoeae và C.trachomatis có thể là công cụ trong nhiễm trùng ban
đầu của đường sinh dục trên, trong khi những loài vi khuẩn khác được
phân lập nhiều lên khi viêm nhiễm gia tăng và áp-xe được tạo thành.

5/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU (PID) CÓ THỂ ĐƯỢC GÂY NÊN BỞI
MỘT SỐ CÁC VI KHUẨN KHÁC NHAU. ĐÓ LÀ NHỮNG VI KHUẨN
NÀO ?

C. trachomatis, N.gonorrhoeaae, hoặc cả hai có thể được nhận diện trong gần

50% các trường hợp của PID, với hầu như tất cả các đợt PID đầu tiên có thể
quy cho những vi khuẩn này. Bằng cớ từ các chất cấy thu được do nội soi
chứng tỏ rằng đường sinh dục trên có thể đa vi trùng, gây nên bởi các vi khuẩn
hữu khí và kỵ khí.

6/ TRONG SỔ CÁC PHỤ NỮ VỚI VIÊM CỐ TỬ CŨNG DO
CHLAMYDIA HAY LẬU CẦU KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐẦY ĐỦ,
BAO NHIÊU NGƯỜI PHÁT TRIỂN BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ?
 Từ 10% đến 40% phát triển bệnh viêm vùng châu.

7/ CÁC BỆNH NHÂN CÓ THỂ CÓ ĐỒNG THỜI NHIỀU BỆNH LÂY
NHIỄM BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC KHÔNG ?

Sự hiện diện của một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục không loại bỏ một
bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục khác. Những bệnh nhân với PID có thể có
bệnh giang mai hay có thể bị nhiễm bởi HIV. Tất cả những bệnh nhân được
đánh giá để tìm một bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục nên được làm trắc
nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai. Nên xét đến những xét nghiệm tìm
HIV. Viêm âm đạo, một nhiễm trùng nhẹ của âm đạo, gây nên bởi Candida,
Trichomonas, hay Gardnerella, có thể được liên kết với PID. Những phụ nữ có
khí hư hay bị ngứa ngáy đòi hỏi thử nghiệm tìm chlamidia và lậu cầu, và khám
hiển vi các dịch tiết âm đạo để tìm những nguyên nhân thông thường của viêm
âm đạo nên được xét đến.

8/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA BỆNH
VIÊM VÙNG CHẬU ?
 Hầu hết các bệnh nhân với PID có đau và nhạy cảm đau bụng dưới ở
một mức độ nào đó. Những triệu chứng khác có thể gồm có khí hư âm
đạo, xuất huyết không đều, hành kinh đau, giao hợp đau, và tiểu khó.
Những dấu hiệu toàn thân của nhiễm trùng (sốt, run lạnh, đau cơ, nôn,

mửa) có thể biến thiên từ nhẹ đến nặng. Điều quan trọng là phải công
nhận rằng hầu hết các bệnh nhân không có những triệu chứng cổ điển,
và rằng bệnh lan rộng có thể xảy ra với chỉ một số tối thiểu những dấu
hiệu lâm sàng. Những nhiễm trùng gây nên bởi chlamydia có thể có ít
triệu chứng hơn, nhưng được liên kết với những tỷ lệ vô sinh cao.
 Không có những triệu chứng và dấu chứng đáng tin cậy để chẩn đoán
một cách rõ ràng bệnh viêm vùng chậu. Những tiêu chuẩn tối thiểu để
điều trị thử nghiệm là nhạy cảm đau phần phụ (adnexal tenderness), dấu
hiệu thăm khám vật lý nhạy cảm nhất trong bệnh lý này. Những tiêu
chuẩn khác là nhạy cảm đau lúc lay động cổ tử cung (cervical motion
tenderness), khí hư âm đạo, và nhạy cảm đau bụng (abdominal
tenderness). Nghi ngờ bệnh viêm vùng chậu, đặc biệt nơi những bệnh
nhân có những yếu tố nguy cơ.Viêm và hoại tử vòi trứng lan rộng có thế
xảy ra mặc dầu bệnh cảnh lâm sàng nhẹ, thường nhất là khi nhiễm trùng
do C.trachomatis. Xuất huyết tử cung bất thường hay tiểu khó có thể là
chứng cớ lâm sàng duy nhất của bệnh viêm vùng chậu.

9/ NHỮNG BỆNH NÀO KHÁC NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ?

Trong số tất cả các bệnh nhân được nhập viện vì bệnh viêm vùng chậu, 25%
được nhận thấy có những bệnh lý khác. Quan trọng nhất trong tất cả những
bệnh lý này là có thai lạc chỗ (ectopic pregnancy) và viêm ruột thừa cấp.
Những nang thể vàng bị vỡ (ruptured corpus luteum cysts), lạc nội mạc tử cung
vùng chậu (pelvic endometriosis), xoắn buồng trứng (ovarian torsion), và dính
vùng chậu (pelvic adhesion) nằm trong chẩn đoán phân biệt. Nơi một vài bệnh
nhân, nguyên nhân đau vùng chậu đã không bao giờ được chẩn đoán mặc dầu
được xét nghiệm rộng rãi.

10/ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

Chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu thường được thực hiện trên cơ sở lâm sàng,
bao gồm thăm khám vật lý và các dấu hiệu xét nghiệm. Những triệu chứng và
dấu chứng, một vài là nhẹ và không điển hình, thay đổi rất nhiều. Sự biến thiên
các biểu hiện lâm sàng này có thể tạo nên những khó khăn và gây nên những trì
hoãn trong việc đạt được chẩn đoán đúng đắn ; nhiều trường hợp bệnh viêm
vùng chậu không được nhận biết. Giá trị tiên đoán dương tính của một chẩn
đoán lâm sàng của bệnh viêm vùng chậu cấp tính tùy thuộc vào những đặc
điểm dịch tễ học và bối cảnh lâm sàng, không có một dấu hiệu bệnh sử, vật lý,
hay xét nghiệm nào vừa dương tính và đặc hiệu. Ngay cả soi ở bụng, có thể
được sử dụng để có được một chẩn đoán bằng mắt chính xác hơn và một chẩn
đoán vi khuẩn học hoàn chỉnh hơn của áp xe vòi-buồng trứng (TOA : tubo-
ovarian abscess), viêm vòi trứng, hay viêm phúc mạc vùng chậu, vẫn không
phát hiện được phản ứng viêm tinh tế của các vòi trứng hay viêm nội tâm mạc.

11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC
HIỆN ?
 Một trắc nghiệm thai nghén bêta-HCG
 Nếu trắc nghiệm thai nghén dương tính, cần làm siêu âm để chẩn đoán
hay loại trừ có thai lạc chỗ.
 Phân tích nước tiểu có thể phát hiện nhiễm trùng đường tiểu như là
nguyên nhân khả dĩ của các triệu chứng của bệnh nhân hay là một nhiễm
trùng cùng xảy ra.
 Đếm bạch cầu có thể giúp chỉ rõ độ nghiêm trọng của nhiễm trùng.
 Nếu nghi áp xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), nên làm siêu âm
 Nơi tất cả các bệnh nhân với bệnh nhiễm trùng vùng chậu, cấy tìm
C.trachomatis và N.gonorrhoeae.
 Trừ nội soi (laparoscopy) ra, không có những xét nghiệm đáng tin cậy
để loại trừ bệnh viêm vùng chậu.

12/ NHỮNG TIÊU CHUẨN TỐI THIỂU ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM

VÙNG CHẬU ?

Những tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán bệnh viêm vùng chậu (PID) bao gồm
nhạy cảm đau bụng dưới, nhạy cảm đau khi lay cổ tử cung lúc thăm khám âm
đạo, và nhay cảm đau phần phụ. Những tiêu chuẩn khác có thể hữu ích để chẩn
đoán bao gồm nhiệt độ lấy ở miệng hơn 38,3, khí hư cổ tử cung và âm đạo bất
thường, tốc độ trầm lắng hay CRP tăng cao, hay sự xác nhận bằng xét nghiệm
sự nhiễm trùng cổ tử cung bởi N.gonorrhoeae hay C.trachomatis. Những tiểu
chuẩn chẩn đoán xác định, mặc dầu chỉ được dùng trong những trường hợp
chọn lọc, bao gồm sự nhìn thấy các vòi trứng dày lên và đầy dịch hay một áp-
xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess) lúc thăm khám siêu âm, những bất
thường nội soi phù hợp với PID, hay bằng cớ giải phẫu bệnh lý của viêm nội
mạc tử cung lúc làm sinh thiết nội mạc tử cung.

13/ NHỮNG HẬU QUẢ CỦA BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU, ĐẶC BIỆT
NẾU KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT HAY KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ?
 Tất cả các hậu quả nghiêm trọng của bệnh viêm vùng chậu là do viêm
làm sẹo vòi dẫn trứng. Trong trường hợp cấp tính, bệnh viêm vùng chậu
có thể tiến triển thành áp-xe vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), có
thể cần can thiệp phẫu thuật. Có thai lạc chỗ (ectopic pregnancy), hậu
quả nghiêm trọng nhất, xảy ra 2 đến 7 lần nhiều hơn nơi các phụ nữ
trước đây bị bệnh viêm vùng chậu. Vô sinh (infertility) là một di chứng
nghiêm trọng khác và tỷ lệ thuận với số lần nhiễm trùng vùng chậu và
độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. Một trong những di chứng gây rắc rối
nhất của bệnh viêm vùng chậu là đau bụng mãn tính, đôi khi thường cần
cắt bỏ tử cung để giải quyết vấn đề.
 Đến 25% những bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có những di chứng
lâu dài gồm có vô sinh, có thai lạc chỗ, và đau bụng mãn tính.

14/ NHỮNG AI NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ?

Bởi vì những hậu quả của bệnh viêm vùng chậu không được nhận biết và
không được điều trị có thể nghiêm trọng, nên sự điều trị quá mức
(overtreatment) những phụ nữ trong thời kỳ hoạt động sinh dục với những triệu
chứng cơ quan vùng chậu được khuyến nghị. Chỉ 30 % các bệnh nhân với bệnh
viêm vùng chậu là có những triệu chứng được mô tả trong sách giáo khoa.
Những phụ nữ với những triệu chứng nhẹ hay không điển hình, đặc biệt là nếu
ăn khớp với profile nguy cơ, nên được điều trị thường nghiệm với một liều
kháng sinh đầy đủ. Trong khung cảnh bệnh viêm vùng chậu, những hậu quả
của sự điều trị quá mức (overtreatment) hơn nhiều những nguy cơ do sự điều trị
duới mức (undertreatment). Sự đáp ứng với kháng sinh và sự theo dõi sát giúp
giải quyết chẩn đoán.

15/ NHỮNG AI NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?

Những lý do chính để nhập viện một bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu là
bảo vệ khả năng sinh sản trong tương lai và điều trị bệnh có độ nghiêm trọng từ
trung bình đến nặng. Hầu hết đều đồng ý rằng những phụ nữ trẻ, con so, bất kể
mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, đều cần nhập viện đối với cơn bệnh đầu
tiên.

NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
 Chẩn đoán không chắc chắn (viêm ruột thừa không thể bị loại bỏ).
 Nghi áp xe vùng chậu (pelvic abscess).
 Thai nghén.
 Bệnh nặng (sốt cao, dấu hiệu phúc mạc, nôn mửa).
 Bệnh nhân là một thiếu nữ (adolescent).
 Không điều trị ngoại trú được.
 Có nhiễm trùng HIV.

16/ TÓM TẮT NHỮNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ĐƯỢC KHUYẾN
NGHỊ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU.
Điều trị ngoại trú PID
Phác đồ A
Ofloxacin (Tarivid), 400 mg, bằng đường miệng, 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày.

+
Metronidazole (Flagyl), 500 mg, bằng đường miệng, 2 lần mỗi ngày trong 14
ngày.

Phác đồ B
Một trong những thuốc sau đây: (1) ceftriaxone (Rocéphine), 250mg tiêm
mông một lần ; (2) cefoxitin, 2g, tiêm mông + probenecid, 1g bằng đường
miệng liều duy nhất cho đồng thời ; hay (3) cephalosporin thế hệ thứ 3 khác, thí
dụ ceftizoxime hay cefotaxime (Claforan), dùng bằng đường tĩnh mạch.
+
Doxycycline, 100 mg, bằng đường miệng, hai lần mỗi ngày, trong 14 ngày.

Điều trị nội trú PID
Phác đồ A đường tĩnh mạch
Cefotetan, 2g, bằng đường tĩnh mạch, moi 12 giờ ; hay 2g, bằng đường tĩnh
mạch moi 6 giờ.
+
Doxycycline, 100 mg, bằng đường tĩnh mạch hay bằng đường miệng mỗi 12
giờ.

Phác đồ B đường tĩnh mạch
Clindamycin, 900mg bằng đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ
+
Gentamycin, liều tấn công bằng đường tĩnh mạch hay tiêm mông (2mg/kg/thể

trọng), tiếp theo bằng một liều duy trì (1,5 mg/kg) mỗi 8 giờ.


17/ SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỘT THAI NGHÉN TRONG TỬ CUNG CÓ
THẬT SỰ LOẠI BỎ BỆNH VIÊM VÙNG CHẬU KHÔNG ?

Một quan niệm sai lầm là bệnh viêm vùng chậu không thể xảy ra nơi người đàn
bà có thai. Bệnh có thể xảy ra, thường nhất trong tam cá nguyệt đầu tiên nơi
con số. Nhiễm trùng có thể xảy ra đồng thời với sự thụ tinh hoặc suốt trong tam
cá nguyệt đầu, sau đó xoang tử cung bị thai bít lại. Mặc dầu bệnh viêm vùng
chậu có thể xảy ra trong những tình trạng này, nhưng không thông thường.

18/ MỘT BỆNH SỬ THẮT VÒI TRỨNG CÓ LOẠI BỎ BỆNH VIÊM
VÙNG CHẬU KHÔNG ?

Thắt vòi trứng hai bên không loại trừ bệnh viêm vùng chậu. Trong số những
bệnh nhân được nhập viện vì viêm vùng chậu, 10% có thắt vòi trứng hai bên.
Những triệu chứng và tiến triển của những bệnh nhân với viêm cùng chậu và
thắt vòi trứng hai bên ít nghiêm trọng hơn. Những bệnh nhân với thắt vòi trứng
hai bên và viêm vùng chậu có đếm tế bào bạch cầu thấp hơn, thời gian nhập
viện ngắn hơn, và hiếm khi được nhập viên với những biến chứng như áp xe
vòi-buồng trứng (tuboovarian abscess), hay tích dịch vòi tử cung
(hydrosalpinx).

19/ THEO DÕI THÍCH HỢP ĐÔI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI
VIÊM VÙNG CHẬU ?

Những bệnh nhân được điều trị ngoại trú cần được theo dõi sát. Sự đáp ứng với
điều trị nên được đánh giá trong vòng 48 đến 72 giờ. Bệnh nhân có thể trở lại
phòng cấp cứu, thăm khám bác sĩ gia đình, hay được đánh giá bởi một thầy

thuốc phụ khoa. Đối với những bệnh nhân đáng tin cậy, chỉ cần tiếp xúc bằng
điện thoại là đủ. Đối với tất cả các bệnh nhân, một trắc nghiệm chữa lành bằng
sự thăm khám lập lại và các xét nghiệm cấy cổ tử cung, được khuyến nghị 2
đến 4 tuần sau can thiệp ban đầu.

20/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM VÙNG
CHẬU CẤP TÍNH ?
 Loại bỏ thai nghén.
 Điều trị sớm và với những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng.
 Thăm dò và điều trị các nhiễm trùng đường sinh dục dưới nơi đàn ông
và phụ nữ.
 Sử dụng những tiêu chuẩn lâm sàng chuẩn để hướng dẫn chẩn đoán.
 Đánh giá lại bệnh nhân 48 đến 72 giờ sau khi khởi đầu điều trị.
 Thà sai lầm khi chẩn đoán là PID để ngăn ngừa các di chứng.
 Khuyến khích sử dụng phương tiện ngừa thai rào chận (barrier
contraceptive) với thuốc diệt tinh trùng (spermicide).
 Nhận diện và điều trị hay gởi đi thăm khám những bạn đường phối
ngẫu.