DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH DO STREPTOCOCCUS NHÓM B pptx

DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH DO
STREPTOCOCCUS NHÓM B

I. ĐẠI CƯƠNG
Kể từ thập niên 70 của thế kỷ trước cho đến nay, Streptococcus nhóm B (GBS)
vẫn được xem là tác nhân hàng đầu gây bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh. GBS cư trú
trong đường tiêu hóa và niệu dục của phụ nữ, thường không biểu hiện triệu chứng
lâm sàng trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, GBS có thể gây ra tình trạng
nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết , viêm nội mạc tử cung hậu
sản ở một số thai phụ. Sự lây truyền dọc từ mẹ sang con có thể xảy ra khi thai phụ
có nhiễm GBS âm đạo vào thời điểm chuyển dạ hoặc ối vỡ. Sự lây nhiễm này là
yếu tố nguy cơ quan trọng của nhiễm trùng sơ sinh.
GBS thường gây nên nhiễm trùng sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng,
không điển hình và tỉ lệ tử vong cao. Từ thập niên 80 trở về trước khi chưa có
chiến lược điều trị kháng sinh dự phòng hiệu quả, tần suất bệnh lý do GBS khởi
phát sớm khoảng 1,5 trường hợp trên 1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ tử vong sơ sinh
của bệnh lý nhiễm trùng này lên tới 50%. Ngoài ra, GBS còn là tác nhân gây nên
thai chết lưu, vỡ ối sớm và tình trạng sanh non.
Năm 1996, trung tâm kiểm soát dịch bệnh của Mỹ (CDC) và tổ chức y tế thế giới
(WHO) đã ban hành khuyến cáo về chiến lược điều trị dự phòng nhiễm GBS dựa
vào các yếu tố nguy cơ ở các thai phụ. Số liệu từ những nghiên cứu quy mô lớn về
tính hiệu quả của chiến lược dự phòng nhiễm GBS đã cho thấy sự giảm ngoạn
mục của tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong. Hiện nay, với việc áp dụng phác đồ kháng
sinh dự phòng dựa vào kết quả cấy tầm soát bệnh phẩm âm đạo - trực tràng khi
thai kỳ 35 – 37 tuần, tỷ lệ tử vong sơ sinh của nhiễm trùng sơ sinh do GBS ở Mỹ
và các nước phương Tây là 4% - 6% [7].
II. HIỆU QUẢ CỦA CÁC CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
1. Hiệu quả của khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 1996
Nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh vốn là tác nhân hàng đầu gây tử vong
cho trẻ, trung tâm kiểm soát dịch bệnh của Hoa Kỳ (CDC), trường đại học sản phụ
khoa Hoa Kỳ (ACOG) và hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) đã ban hành khuyến

cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho các thai phụ vào năm 1996. Phiên bản đầu
tiên về chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơ sinh này được áp dụng dựa vào các
yếu tố nguy cơ. Chỉ định sử dụng kháng sinh là khi thai phụ có một trong những
yếu tố nguy cơ sau :
· Vỡ ối 18 giờ.
· Sốt 38 0C.
· Thai kỳ 37 tuần.
Sau một thời gian áp dụng các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh dự phòng, các
nhà nghiên cứu đã thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá chương trình nàyvà
nhận thấy hiệu quả vô cùng to lớn:
· Giảm tỉ lệ truyền dọc từ mẹ qua con
· giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm trùng GBS ở mẹ
· giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm.
2. So sánh hiệu quả của các chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng
Trong thực tế, chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng dựa vào kết quả của
chương trình tầm soát GBS ở âm đạo và trực tràng thai phụ khi thai kỳ đạt 35 – 37
tuần đã được áp dụng từ năm 1996. Tranh cãi về tính hiệu quả của 2 chiến lược đã
kéo dài trong một thời gian dài do không có những thử nghiệm lâm sàng có giá trị
để so sánh các chiến lược này với nhau. Một số nghiên cứu được tiến hành riêng lẻ
tại những bệnh viện cho thấy sử dung kháng sinh dự phòng dựa vào chương trình
tầm soát có hiệu quả hơn là dựa vào các yuế tố nguy cơ. Tuy nhiên, cần phải tiến
hành những thử nghiệm lâm sàng với quy mô lớn và mẫu có tính đại diện cho
cộng đồng để so sánh 2 chiến lược một cách trực tiếp thì kết luận mới có giá trị.
Sau một thời gian áp dụng song song 2 chiến lược, những thử nghiệm có quy mô
lớn đã được tiến hành và kết luận: chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơ sinh do
GBS dựa vào cấy khuẩn tầm soát cho hiệu quả cao hơn dựa vào các yếu tố nguy
cơ [8]. Đó là cơ sở để CDC đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng
sinh dự phòng năm 2002 và được tổ chức y tế thế giới phổ biến như một chiến
lược tầm soát mang tính toàn cầu.
III. NHỮNG NHƯỢC ĐIỂM CỦA SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

1. Dị ứng kháng sinh
Thai phụ có thể dị ứng với kháng sinh dự phòng ở nhiều mức độ khác nhau. Vấn
đề này đã được lưu ý ngay từ khi ban hành phiên bản khuyến cáo thứ nhất (1996).
Mức độ dị ứng nặng nhất là sốc phản vệ. Tuy nhiên, sốc phản vệ khá hiếm xảy ra
sốc phản vệ do penicilline từ 4/10.000 đến 4/100.000) và tử vong do sốc phản vệ
càng thấp hơn do thai phụ được sử dụng kháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ
phương tiện chống sốc, do đó chiến lược sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng do
hiệu quả to lớn của nó. Ngoài ra, khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicilline ở
các mức độ nhẹ hơn.
2. GBS kháng thuốc
Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu [3],[5],[9],[11] đã khẳng định không có
chủng Streptococcus nhóm B đề kháng với penicillin và ampicillin. Các thử
nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn
ngừa nhiễm trùng sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu của Simoes và cộng sự [10] thực hiện tại một trung tâm y khoa ở Chicago, tỷ
lệ giảm độ nhạy cảm của Streptococcus nhóm B với penicillin và ampicillin là
15% và 17%.
Các nghiên cứu đã kết luận rằng các dòng Streptococcus nhóm B nhạy cảm với
penicillin cũng nhạy cảm với cefazolin. Một số nghiên cứu cho thấy liên cầu nhóm
B nhạy cảm 100% với cefazolin và cefotaxim. Nhưng trong nghiên cứu của
Simoes và cộng sự [10], tỷ lệ kháng cefazolin và ceftriaxone của Streptococcus
nhóm B là 15% và 33%.
Những số liệu nghiên cứu cho thấy Streptococcus nhóm B kháng với nhóm
macrolide ngày càng tăng kể từ năm 1996 [1],[2],[4],[6]. Erythromycin và
clindamycin là 2 kháng sinh cùng nhóm, nhưng những liên cầu khuẩn nhóm B
kháng với thuốc này không phải luôn luôn kháng với thuốc còn lại. Những báo cáo
tại Mỹ và Canada từ năm 1998 đến năm 2001 cho thấy tỷ lệ Streptococcus nhóm
B kháng với erythromycin và clindamycin là 7% đến 25% và 3% đến 15%. Ngoài
ra, Streptococcus nhóm B cũng có tỷ lệ kháng cao với những kháng sinh khác của
nhóm macrolide [5],[10].

Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm cycline. Trên thực tế,
kháng sinh này được dùng một cách giới hạn vì xuất hiện các dòng vi khuẩn gram
dương kháng thuốc (Enterococcus, Staphylococcus aureus). Tuy vậy, các liên cầu
khuẩn nhóm B hiện nay vẫn nhạy cảm với kháng sinh này [9],[10],[11].
IV. KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 2002
1. Tất cả phụ nữ mang thai cần được tầm soát để phát hiện tình trạng nhiễm GBS ở
âm đạo và trực tràng khi thai kỳ đạt 35 – 37 tuần. Khi bị vỡ ối hoặc bước vào
chuyển dạ, các thai phụ đã được xác định nhiễm GBS trong chiến lược tầm soát sẽ
được sử dụng kháng sinh dự phòng. Cần lưu ý là kết quả tầm soát chỉ có giá trị
trong thai kỳ đó. Điều này cũng đồng nghĩa là những thai kỳ trước có phát hiện
nhiễm GBS không phải là chỉ định để sử dụng kháng sinh dự phòng cho thai kỳ
sau.
2. Các thai phụ bị nhiễm khuẩn niệu do GBS (phân lập từ nước tiểu với bất kỳ
nồng độ nào), cần được sử dụng kháng sinh dự phòng vì các đối tượng này có
nguy cơ cao sinh ra trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh. Việc cấy tầm soát khi thai kỳ đạt 35
– 37 tuần ở những thai phụ bị nhiễm trùng tiểu do GBS là không cần thiết.
3. Những thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh thì cần sử dụng kháng
sinh dự phòng mà không cần phải tham gia chương trình tầm soát GBS nữa.
4. Nếu một thai phụ không được cấy tầm soát GBS hoặc đã được tầm soát nhưng
chưa nhận được kết quả mà đã vào chuyển dạ hay bị vỡ ối thì chỉ định dùng kháng
sinh dự phòng dựa vào các yếu tố nguy cơ sau. Thai phụ có kết quả cấy tầm soát
âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh lý do GBS ngay cả khi
có những yếu tố nguy cơ trên.
5. Các phụ nữ bị dọa sanh non cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụng kháng sinh
dự phòng nhiễm trùng sơ sinh do GBS.
6. Việc lấy mẫu để cấy khuẩn có thể được hiện tại phòng khám do chính thai phụ
(đã được hướng dẫn cụ thể) hoặc nhân viên y tế thực hiện. Mẫu phải được lấy từ
âm đạo (không cần dùng mỏ vịt) và trực tràng rồi đặt vào môi trường vận chuyển
không có chất dinh dưỡng (môi trường Amie hoặc Stuarts). sau đó, mẫu được cho
vào môi trường dinh dưỡng chọn lọc, ủ qua đêm rồi được cấy lên môi trường

thạch máu.
7. Kết quả cấy (âm tính hoặc dương tính) và kháng sinh đồ được cung cấp cho
nhân viên y tế thực hiện tầm soát và cơ sở y tế mà thai phụ sanh bé. Nếu thai phụ
dị ứng với peniciline thì thông tin này phải được ghi nhận trên nhãn của mẫu bệnh
phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồ với clindamycin và
erythromycin.
8. Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy cho thai phụ và thông tin về các
biện pháp điều trị. Khi không bị nhiễm trùng tiểu do GBS thì không nên sử dụng
kháng sinh dự phòng khi chưa có chuyển dạ.
9. Các thai phụ có kết quả cấy khuẩn dương tính mà cần phải mổ láy thai khi chưa
vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dự phòng nhiễm
GBS.
10. Phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm trùng sơ sinh
Kháng sinh Liều khởi đầu Liều duy trì
Penicillin 5 triệu đơn vị 2,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ
Ampicillin 2 g 1 g mỗi 4 giờ
Cefazolin 2 g 1 g mỗi 8 giờ
Erythromycin 500 mg mỗi 6 giờ 500 mg mỗi 6 giờ
Clindamycin 900 mg mỗi 8 giờ 900 mg mỗi 8 giờ
Vancomycin 1 g mỗi 12 giờ 1 g mỗi 12 giờ
Kháng sinh đầu tay được khuyến cáo là penicillin hoặc ampicillin. Penicillin là lựa
chọn hàng đầu vì phổ kháng khuẩn hẹp hơn ampicillin nên ít gây ra kháng thuốc
do chọn lọc hơn.
Với những thai phụ dị ứng với PNC, các khuyến cáo đã đưa ra những lựa chọn
kháng sinh khác như cefazolin, erythromycin, clindamycin hay vancomycin.
Khi thai phụ không có các yếu tố nguy cơ cao bị phản vệ do penicillin (mẫn cảm
tức thì với penicillin, hen, đang sử dụng thuốc ức chế thụ thể giao cảm ) thì được
khuyến cáo sử dụng cefazolin. Kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ
nhất này có phổ kháng khuẩn hẹp, nồng độ thuốc tập trung trong dịch ối cao.
Ngược lại, khi thai phụ có các yếu tố nguy cơ cao bị phản vệ do penicillin thì các

kháng sinh nhóm macrolide được lựa chọn để điều trị. Tuy nhiên, do tỷ lệ kháng
với erythromycin và clindamycin ngày càng tăng, các khuyến cáo khuyến khích
thực hiện kháng sinh đồ ở thời điểm tầm soát Streptococcus nhóm B ở những thai
phụ có nguy cơ cao bị phản vệ với penicillin.
Những trường hợp thai phụ có nguy cơ cao bị phản vệ do penicillin mà nhiễm
Streptococcus nhóm B kháng với cả 2 kháng sinh nhóm macrolide hoặc không
được thực hiện kháng sinh đồ thì vancomycin là kháng sinh được khuyên dùng.
Việc điều trị chỉ bắt đầu khi vào chuyển dạ hoặc vỡ ối. Thai phụ được dùng kháng
sinh cho tới lúc sanh. Các kháng sinh sử dụng đường tĩnh mạch vì nồng độ thuốc
trong dịch ối đạt cao hơn so với sử dụng thuốc đường uống hay tiêm trong cơ.
11. Các bé có mẹ đã được sử dung kháng sinh dự phòng thì không cần dùng kháng
sinh dự phòng một cách thường quy. Tuy nhiên, kháng sinh được chỉ định khi bé
có triệu chứng nhiễm trùng huyết.
12. Các cơ sở y tế cộng đồng thuộc các cấp khác nhau được khuyến khích trong
việc kết hợp với các bệnh viện để:
§ Giám sát bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh do tác nhân GBS
§ Thực hiện các hoạt động nhằm thúc đẩy dự phòng nhiễm trùng sơ sinh
§ Thúc đẩy công tác tuyên truyền và giáo dục nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ
sinh.
Ngoài ra, việc giám sát các trường hợp nhiễm trùng sơ sinh do các tác nhân khác
cũng cần được khuyến khích.
Preference
1. Andrews JJ, Diekema DJ, Hunter SK, et al (2000), “Group B streptococci
causing neonatal bloodstream infection: antimicrobial susceptibility and
serotyping results from SENTRY centers in the Western Hemisphere”, Am J
Obstet Gynecol;183:859 62.
2. Bland ML, Vermillion ST, Soper DE, Austin M (2001), “Antibiotic resistance
patterns of group B streptococci in late third-trimester rectovaginal cultures”, Am
J Obstet Gynecol;184:1125 6.
3. Decoster L, Frans J, Blanckaert H, Lagrou K, Verhaegen J (2005),

“Antimicrobial susceptibility of group B streptococci collected in two Belgian
hospitals”, Acta Clin Belg; 60(4):180-4.
4. Fernandez M, Hickman ME, Baker CJ (1998), “Antimicrobial susceptibilities of
group B streptococci isolated between 1992 and 1996 from patients with
bacteremia or meningitis”, Antimicrob Agents Chemother;42:1517 9.
5. Gonzalez JJ, Andreu A (2004), “Grupo de Estudio de Infeccion Perinatal,
Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica.
Susceptibility of vertically transmitted Group B streptococci to antimicrobial
agents. Multicenter study”, Enferm Infecc Microbiol Clin,22(5):286-91.
6. Lin FYC, Azimi PH, Weisman LE, et al (2000), “Antibiotic susceptibility
profiles for group B streptococci isolated from neonates”, Clin Infect Dis, 31:76
9.
7. Samuel P, Gotoff (1996), “Epidermiology, Immunity and Pathogenesis” ,
Nelson, Texbook of pediatrics, volume 1, p. 514 – 517.
8. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, et al. A population-based comparison of
strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl
J Med 2002;347:233 9.
9. Silverman NS, Morgan M, Nichols WS (2000), “Antibiotic resistance patterns
of group B streptococcus in antenatal genital cultures”, J Reprod Med, 45:979 82.
10. Simoes JA, Aroutcheva AA, Heimler I, Faro S (2004), “Antibiotic resistance
patterns of group B streptococcal clinical isolates”, Infect Dis Obstet Gynecol,
12(1):1-8.
11. Stylianopoulos A, Kelly N, Garland S (2003), “Is penicillin and/or
erythromycin resistance present in clinical isolates of group B streptococcus in our
community?”, Enferm Infecc Microbiol Clin, 21(4):174-
BS Đỗ Khoa Nam