TỔNG QUAN VỀ GIÁ TRỊ CRP TRONG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

TỔNG QUAN VỀ GIÁ TRỊ CRP TRONG
NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
MỤC TIÊU:
- Hiểu được nguồn gốc và bản chất của CRP
- Biết được chức năng miễn dịch và ý nghĩa bệnh học của sự tăng CRP
- Nắm rõ những yếu tố ảnh hưởng trên giá trị CRP
- Hiểu giá trị của việc đo CRP nhiều lần so với đo CRP 1 lần trong khảo sát
NTSS
- Vận dụng thích hợp CRP trong bệnh cảnh nhiễm trùng sơ sinh: loại trừ NTSS,
quyết định ngưng kháng sinh, đánh giá hiệu quả KS điều trị giảm thiểu những ca phải
dùng KS không cần thiết, giảm kháng thuốc, bớt chi phí điều trị vô ích
- Từ viết tắt:
o HSV: herpes simplex virus
o KS: kháng sinh
o NTSS: nhiễm trùng sơ sinh
o NTH: nhiễm trùng huyết
o IL: interleukin
o PCT: procalcitonin
I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT VÀ LỜI MỞ ĐẦU:

- Nhiễm trùng sơ sinh (khái niệm thường dùng trong thực hành): chính là nhiễm
trùng huyết sơ sinh. Hiểu một cách chính xác thì danh từ nhiễm trùng sơ sinh (neonatal
infections) bao gồm nhiễm trùng huyết (sepsis) và các nhiễm trùng khu trú (local) như
mắt, da, rốn,…. Trong thực hành người ta vẫn quen gọi ngắn nhiễm trùng huyết sơ
sinh là nhiễm trùng sơ sinh.
- Cấy máu (+) là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán NTH, nhưng trong một số điều
kiện thực tế không phải lúc nào cũng sẵn có và cho kết quả đáng tin cậy.
- CRP (C-reactive protein) là một chất tăng sớm và nhạy cảm bậc nhất trong số
nhiều protein phản ứng của giai đoạn viêm cấp (acute phase proteins). Sự tăng của nó
xác định sự hiện hữu của tình trạng viêm cấp, chứ không cho phép xác định nguyên
nhân của tình trạng viêm đó. (7) (8)

- Trong khảo sát NTSS, CRP dương tính: khi trị số đo ≥ 10mg/l, đây là giá trị
ngưỡng đã được thống nhất quốc tế. Tuy nhiên, CRP dương tính không có ý nghĩa
tuyệt đối là có nhiễm vi trùng! Ngược lại, không phải mọi trường hợp nhiễm trùng
huyết đều có tăng CRP.
- Sau đây là một số tình huống CRP dương tính không do nhiễm vi trùng:
1. Hoại tử mô
2. Phẫu thuật
3. Chủng ngừa
4. Hít ối phân su
5. Tăng sinh lý sau sanh
6. Sanh khó, sanh giúp (hút)
7. Nhiễm siêu vi nặng
8. Viêm mạn, bệnh lý ác tính (hiếm)
- Dựa trên những khuyến cáo điều trị kháng sinh cho các trẻ sơ sinh đã được
xác định NTH hoặc có khả năng NTH bằng kháng sinh tiêm mạch trong 48-72 giờ nếu
trẻ ổn định, và 7-14 ngày cho những ca có cấy máu đương tính hoặc có lâm sàng có
biểu hiện nhiễm trùng, đã đưa tới một tỷ lệ đáng ngạc nhiên: 30 trẻ không nhiễm trùng
trên 1 trẻ có nhiễm trùng thật sự phải chịu liệu pháp kháng sinh!!!
- Trong bối cảnh y học ngày càng tiến bộ, càng có nhiều dấu hiệu mới được tìm
ra để hỗ trợ trong việc chẩn đoán, loại trừ, theo dõi NTSS một cách tốt hơn. Tuy nhiên,
CRP hiện vẫn còn đang được sử dụng rất rộng rãi tại nhiều Trung Tâm Y Khoa Lớn
trên thế giới (Anh, Mỹ, Pháp,….), chỉ nói riêng trong lĩnh vực này. Trong điều kiện
nước ta, đây có lẽ là dấu hiệu có tính khả thi nhất, vì các dấu hiệu mới (PCT, IL,…)
giá hãy còn rất đắc và chưa phổ biến tại các phòng xét nghiệm.
-
Giá trị ứng dụng chính của CRP là:
o Giúp loại trừ NTSS, hoặc
o Cho phép cắt kháng sinh sớm, hoặc
o Theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh đối với những ca NTSS có tăng CRP
chứ không phải giúp xác định tình trạng nhiễm trùng, nhất là khi chỉ đơn lẻ một

mình giá trị CRP.
- Để tăng giá trị CRP trong ý nghĩa xác định tình trạng nhiễm trùng, người ta đã
và đang nghiên cứu phối hợp thêm với các dấu hiệu khác (procalcitonin, IL6, IL8,
….), chỉ số I/T,…
- Mặc dù được sử dụng rất nhiều trong thực tiễn lâm sàng, nhưng những hiểu
biết về CRP còn rất nhiều thiếu sót, đưa tới những nhận định sai và những quyết định
can thiệp điều trị không cần thiết trên trẻ sơ sinh, đặc biệt là giai đoạn sơ sinh sớm.
- Từ thực tế như trên, chúng tôi cố gắng biên soạn tài liệu này với mong muốn
góp một phần nhỏ cho những hiểu biết và cách vận dụng CRP trong bệnh cảnh nhiễm
trùng sơ sinh.
II. KHÁI NIỆM, NGUỒN GỐC CRP:

Từ năm 1930, Tillet và cộng sự đã tìm ra CRP, là một mảnh polysaccharide bản
thể chưa có phân loại riêng, nguồn gốc từ Streptococus pneumonie, với tên gọi ban
đầu là “Fraction C”.
Tiến bộ y học đã xác định CRP là một trong những protein phản ứng không đặc
hiệu trong giai đoạn viêm cấp, với cấu trúc polypeptide không glycosyl hóa gồm 5 tiểu
đơn vị, chủ yếu do gan sản xuất dưới sự điều hòa ở cấp độ sao chép (transcriptional
level) của IL-6, IL-1-beta. Ngoài ra CRP còn được sản xuất từ neurons, các mảng xơ
vữa, monocytes, leukocytes.
Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm và thương tổn mô có thể làm tăng CRP Sự
tăng CRP mang tính không đặc hiệu và là một bằng chứng rõ rệt của một tiến trình tổn
thương mô cấp.
Chức năng chính xác của CRP chưa rõ, nhưng người ta đã ghi nhận dường như
nó đóng một vai trò quan trọng trong hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn
dịch bẩm sinh). Nó vừa có vai trò của một tiền chất gây viêm, vừa là một chất ức chế
viêm.(7)
Gần đây khoa học cũng đã khám phá ra CRP có khả năng là một thành phần
mấu chốt trong chuyển hóa lipid, có liên quan tới bệnh sinh nhồi máu cơ tim và xơ vữa
động mạch.

III. PHƯƠNG PHÁP ĐO CRP VÀ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG - BẤT
THƯỜNG:

Với mẫu huyết thanh 0,10 – 0,15 ml (tương ứng # 0,3-0,5 ml máu toàn phần),
CRP được đo bằng phương pháp đo độ đục (nephelometry).
Bình thường CRP huyết thanh < 10 mg/l.
CRP ≥ 10mg/l là giá trị dương tính. Có một mối tương quan giữa mức độ tăng
CRP và nguy cơ nhiễm trùng.
Ngoài phương pháp trên, người ta đã tìm ra phương pháp đo CRP bằng xét
nghiệm miễn dịch đếm phần tử (Particle-counting immunoassay (PACIA)), ngưng kết
các hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể cải thiện được khả năng phát hiện và định
lượng CRP (gọi là CRP nhạy cảm cao - high sensitivity CRP).
IV. MỘT SỐ ĐIỂM MẤU CHỐT QUAN TRỌNG TRONG SINH
ĐỘNG HỌC CRP:

- Sơ sinh đáp ứng với nhiễm trùng bằng mức tăng CRP thấp hơn so với người
trưởng thành.
- Nồng độ CRP trong máu cuống rốn và huyết thanh sơ sinh ngay sau sanh rất
thấp, sau đó tăng dần một cách sinh lý trong vòng vài ngày đầu sau sanh. (3)
- Sự gia tăng này dường như là lý do gây giảm thấp độ chuẩn xác (accuracy)
của CRP trong mục đích chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh, nhất là khi xét nghiệm thực
hiện ở khoảng thời gian ngắn sau sanh dấu hiệu tăng CRP trong khoảng thời gian này
không hẳn là dấu hiệu của nhiễm trùng sơ sinh. (3)
- Khảo sát trên trẻ sơ sinh khỏe mạnh (có diễn tiến lâm sàng ổn định một cách
tự nhiên từ lúc sanh tới 4 tuần tuổi, dù có hay không có các yếu tố nguy cơ), tại 3 thời
điểm 0, 24, 48 giờ tuổi cho các giá trị tương ứng như sau:

- Trước khi bắt đầu có diễn tiến tăng CRP sau một kích thích, cần ít nhất vài giờ
cho sự hoạt hóa neutrophil, tạo IL-6, trình diện cho quá trình sinh tổng hợp tại gan.
- CRP bắt đầu được tiết ra trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm và đạt đỉnh

trong khoảng 36-48 giờ.
- Do CRP tăng khá chậm trong giai đoạn đầu nên độ nhạy đánh giá NTSS tại
thời điểm này chỉ # 60%. Đo hàng loạt CRP tại thời điểm 24 và 48 giờ sau khởi phát
bệnh lý đã cải thiện độ nhạy cảm lên tương ứng 82% và 84%.