RA HUYẾT BẤT THƯỜNG CÓ NGUỒN GỐC TỪ TỬ CUNG doc

RA HUYẾT BẤT THƯỜNG CÓ
NGUỒN GỐC TỪ TỬ CUNG

GIỚI THIỆU
Ra huyết bất thường có nguồn gốc từ tử cung (RHTTC) (Abnormal uterine
bleeding – AUB) được định nghĩa là ra huyết từ tử cung, bất thường về số lượng,
thời điểm bắt đầu ra huyết và thời lượng ra huyết. Ra huyết từ tử cung do rối loạn
chức năng (RHRLCN) (Dysfunctional uterine bleeding – DUB) cũng là một dạng
của RHTTC và được định nghĩa là ra huyết không liên quan đến thai kỳ, steroid
ngoại sinh, dụng cụ tử cung và bất thường về cấu trúc tử cung.
Ra huyết âm đạo bất thường là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống, được quan tâm ở độ tuổi 30 – 49. Ra huyết âm đạo bất
thường hay gặp ở hai đầu tận của đời sống sinh sản, là thời điểm thường gặp các
chu kỳ không phóng noãn. Khi có ra huyết, cần xem xét để loại trừ các nguyên
nhân lành và ác tính.
Chiều dài của chu kỳ kinh nguyệt có phần thay đổi ở hai đầu tận của đời sống sinh
sản, do sự khác biệt của các chu kỳ phóng noãn (Treloar et al., 1967). Tuy nhiên,
đối với mỗi cá nhân chiều dài chu kỳ kinh nguyệt tương đối ổn định, dù chu kỳ
kinh có ngắn đi theo tuổi tác. Điều này chủ yếu là do pha nang noãn ngắn lại hơn
là sự thay đổi độ dài của pha hoàng the (Sherman et al., 1979).
CƠ CHẾ CỦA KINH NGUYỆT
Kinh nguyệt là sự bong tróc có chu kỳ của nội mạc tử cung (NMTC), là biểu hiện
chức năng buồng trứng có chu kỳ khi không có thai. Sự bong tróc 2/3 bề mặt
NMTC do sự sụt giảm của estrogen và progesterone vào thời điểm hoàng thể thoái
hóa. Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, hầu hết mô sẽ bong tróc trong 1 – 2
ngày đầu tiên. Tuy nhiên, hiện tượng ra huyết vẫn tiếp tục vài ngày cho đến khi
lớp biểu mô được tái tạo và tăng sinh (Noyes et al., 1950).
Kiểm soát về nội tiết
Các steroid tương tác với tử cung thông qua các receptor đặc hiệu trong nhân tế
bào ở các tuyến và mô đệm NMTC và mạch máu. Sự chế tiết estrogen trong pha
hoàng thể làm tăng biểu hiện của receptor estrogen, receptor progesterone, và có

thể receptor androgen, ngược lại, progesterone làm ức chế receptor estrogen,
receptor progesterone. Đáng chú ý sự tồn tại của receptor progesterone ở mô đệm
trong pha chế tiết. Trong nửa đầu chu kỳ, NMTC tăng sinh dưới tác dụng của
estrogen. Ra huyết có nguồn gốc từ tử cung có thể xảy ra do sự sụt giảm của
estrogen, kinh nguyệt bình thường là do thoái hóa hoàng thể, từ NMTC đã tiếp xúc
với estrogen và progesterone.
RA HUYẾT Ở TUỔI VỊ THÀNH NIÊN
Dậy thì được bắt đầu bởi sự gia tăng về cường độ và tần số chế tiết LH, làm tăng
100 lần nồng độ LH trung bình trong máu. FSH cũng tăng, nhưng ít hơn, và các
tuyến sinh dục chế tiết đủ hormone sinh dục cho hành kinh ở tuổi trung bình 12 –
13. Trong 2 năm đầu tiên, kinh nguyệt thường không đều. Nếu kinh nguyệt không
đều sau 2 năm, có khả năng kinh nguyệt vẫn không đều cho đến tuổi trưởng thành
và vô sinh. Đa số ra huyết âm đạo bất thường ở tuổi vị thành niên là do sự tiếp xúc
của NMTC với estrogen và progesterone không kết hợp, hậu quả của các chu kỳ
không đều hay không phóng noãn. Căng thẳng, tập thể thao quá mức và ăn uống ít
năng lượng đầu tiên dẫn đến không phóng noãn với suy giảm chức năng hoàng
thể, ở mức độ nặng hơn làm giảm chế tiết estrogen và vô kinh.
Nguyên nhân có thể là béo phì hay các rối loạn về nội tiết như tăng prolactin máu,
các bất thường về tuyến giáp hay cường giáp và nên được điều trị phù hợp. Trước
một trường hợp ra huyết bất thường ở vị thành niên, nên đánh giá cẩn thận để loại
trừ các nguyên nhân khác như có thai, rối loạn đông máu hay các tổn thương về
mặt giải phẫu học.
Chỉ định điều trị nội tiết trong những trường hợp ra huyết âm đạo quá nhiều. Ra
huyết lượng vừa nên được điều trị với progestogens theo chu kỳ và bổ sung sắt. Ra
huyết cấp được điều trị với estrogen và sau đó là progestogen. Ra huyết âm đạo
nhiều nên nhập viện và truyền máu để ổn định huyết động học. Nếu có nguy cơ ra
huyết nhiều tái phát, điều trị bằng progestogen ít nhất trong 3 chu kỳ. Có thể sử
dụng viên tránh thai dạng uống, và có thể sử dụng kéo dài. Cần loại trừ các rối
loạn về đông máu di truyền.
RA HUYẾT ÂM ĐẠO Ở ĐỘ TUỔI SINH SẢN

Cơ chế đông máu bất thường như trong bệnh Von Willebrand, có thể gây ra huyết
âm đạo nhiều, nhưng chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong số các phụ nữ mất máu nhiều
(Munro et al., 2005).
· Ra huyết từ tử cung do rối loạn chức năng
RHRLCN xảy ra ở khoảng 20% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. Người ta chia ra làm
hai loại: có phóng noãn và không phóng noãn.
Có phóng noãn
RHRLCN có phóng noãn là khi bệnh nhân ra huyết có chu kỳ, điều này có
nghĩa ra huyết âm đạo nhiều vẫn xảy ra dù có sự tiếp xúc với progesterone
nội sinh của nội mạc tử cung.
Không phóng noãn
RHRLCN không phóng noãn liên quan đến ra huyết do estrogen (ra huyết
âm đạo do tiếp xúc với estrogen đơn thuần, không có progesterone). Đặc
điểm của loại ra huyết này là ra huyết không đều đặn về thời gian và số
lượng, có những khoảng kinh nguyệt đều đăn, có những khoảng thiểu kinh
hay vô kinh. Trong trường hợp này, nội mạc tử cung chỉ tiếp xúc đơn thuần
với estrogen, không được tác động bởi progesterone. Ban đầu nội mạc tử
cung mỏng sau dày lên với các tuyến dày đặc, tăng tạo mạch và thiếu sự hỗ
trợ của mô đệm.
· Ra huyết bất thường khi đang sử dụng viên tránh thai dạng kết hợp
Khi sử dụng viên tránh thai dạng kết hợp (VTTDKH) thường sẽ có ra kinh đều
đặn, giảm đau bụng kinh và lượng máu kinh. Tuy nhiên, ra huyết âm đạo bất
thường là nguyên nhân thường gặp nhất làm bệnh nhân ngưng sử dụng thuốc.
Thường gặp ra huyết giữa chu kỳ, được gọi là ra huyết khi đang sử dụng thuốc
(RHKHĐSDT).
RHKĐSDT có thể do sự phát triển nang noãn, nồng độ estrogen ở giữa chu kỳ, sử
dụng viên tránh thai hai hay ba pha, hút thuốc lá, tương tác thuốc, ăn chay hay
nhiễm Chalmydia (Thorneycroft, 1999) và nguyên nhân thường gặp nhất là quên
uống thuốc.
RHKHĐSDT thường do có sự phát triển của nang noãn và nồng độ estrogen ở

giữa pha nang noãn. Trong một nghiên cứu người ta nhận thấy 35% phụ nữ có
nang buồng trứng có RHKĐSDT, và những phụ nữ có RHKĐSDT có nồng độ E
2

cao hơn đáng kể so với những phụ nữ không có RHKĐSDT.
Khả năng có nang noãn phát triển khi sử dụng VTTDKH phụ thuộc vào mức độ ức
chế hoạt động buồng trứng. Điều này có liên quan đến lượng ethinylestradiol trong
viên thuốc (và thời gian tiếp xúc với estrogen ngoại sinh) và cũng có thể liên quan
đến loại và liều progesterone. Trong một nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng so
sánh hai loại viên tránh thai chứa 20mg hay 30mg ethinylestradiol, ra huyết khi
đang sử dụng thuốc thường xảy ra với loại có liều ethinylestradiol thấp hơn
(Akerlund et al, 1993). Các loại thuốc tránh thai có chứa 23 viên có chứa nội tiết
hay loại bao gồm một vài ngày chỉ sử dụng estrogen đơn thuần trong giai đoạn
không sử dụng thuốc có khả năng ức chế buồng trứng tốt hơn và thường ít có nguy
cơ có nang phát triển hơn. Trong một nghiên cứu so sánh 2 loại chứa 20mg
ethinylestradiol với 100mg levonorgestrel hay 500mg norethistone, loại có chứa
levonorgestrel ít có ra huyết khi đang sử dụng thuốc hơn (Endrikat et al., 2001b).
Ra huyết khi đang sử dụng thuốc thường cải thiện theo thời gian, và trừ khi có
nguyên nhân thực thể. Nên tư vấn trước RHKĐSDT thường xảy ra trong 3 tháng
đầu sử dụng thuốc. Nếu tình trạng trên không cải thiện sau 3 tháng, cần hỏi kỹ
bệnh sử, bao gồm: quên uống thuốc, hút thuốc lá, sử dụng các thuốc khác và khám
để loại các bất thường ở cổ tử cung (lộ tuyến, polyp, tổn thương ác tính). Xét
nghiệm Chlamydia nên được thực hiện trước khi đổi sang liều estrogen, hay loại
và liều progestogen khác.
· Ra huyết khi đang sử dụng các biện tránh thai chỉ có progestogen
Có trên 20 triệu phụ nữ trên thế giới sử dụng viên tránh thai chỉ có progestogen.
Loại thường sử dụng nhất là DMPA, kế đến là que cấy tránh thai Norplant. Bên
cạnh các ưu điểm là thuận tiện do tác dụng kéo dài, một số phụ nữ từ chối sử dụng
các biện pháp tránh thai chỉ có progestogen làm kinh nguyệt không đều. Sau một
năm sử dụng, chỉ 10% phụ nữ dùng DMPA và 25% phụ nữ dùng Norplant có kinh

nguyệt đều. Để điều trị hay phòng ngừa, người ta sử dụng estrogen.
Ethinylestradiol dường như có hiệu quả, trong khi các phác đồ không sử dụng
estrogen làm thay đổi tần suất ra huyết hay gây ra tác dụng lâu dài. Những phụ nữ
sử dụng liệu pháp estrogen thường có tác dụng phụ liên quan đến estrogen so với
những phụ nữ dùng placebo.
· Ra huyết âm đạo do bệnh lý tử cung lành tính
Ra huyết với u xơ tử cung
U xơ tử cung (UXTC) có biểu hiện về mặt lâm sàng ở khoảng 25% phụ nữ.
Theo quan niệm cũ, những UXTC dưới niêm và làm biến dạng buồng tử
cung làm ra huyết âm đạo nhiều. Điều này được giải thích là do ở bề mặt
của các UXTC dưới niêm có lớp vỏ giả giàu mạch máu và các mạch máu
dễ vỡ cũng tồn tại trên bề mặt này. Do UXTC dưới niêm ở lòng tử cung, co
cơ tử cung không giúp hiện tượng ra huyết từ các mạch máu lớn dừng lại
tức thì. UXTC trong cơ tử cung và dưới thanh mạc thường ít làm ra huyết
âm đạo nhiều. Trong nghiên cứu Seveso Women’s Health Study (Marino
et al., 2004) cho thấy UXTC trong cơ tử cung và dưới thanh mạc không liên
quan đến độ dài của chu kỳ kinh nguyệt và lượng máu kinh. Số lượng, kích
thước, vị trí (trong cơ tử cung hay dưới thanh mạc, thành trước hay thành
sau) không làm ảnh hưởng lên tính chất của chu kỳ kinh nguyệt, tuy nhiên
các dữ kiện từ Environmental Health SciencesUterine Fibroid Study cho
thấy UXTC dưới thanh mạc và trong cơ tử cung đều liên quan đến ra huyết
âm đạo nhiều như UXTC dưới niêm mạc.
Ra huyết với ademyosis
Ademyosis là một chẩn đoán gây nhiều tranh cãi, và vẫn chưa chắc chắn
rằng ademyosis có liên quan với ra huyết âm đạo nhiều hay không.
Ademyosis xảy ra khi ranh giới bình thường giữa lớp đáy nội mạc tử cung
và cơ tử cung bị phá vỡ, và có các tuyến của nội mạc tử cung trong cơ tử
cung. Các tuyến trong cơ tử cung này làm phì đại và tăng sinh cơ tử cung ở
gần nó. Cơ chế chưa rõ. Các khối ademyosis có thể rải rác khắp cơ tử cung
hay ít gặp hơn là dạng tồn tại khu trú (adenomyoma). Thành sau tử cung

thường bị ảnh hưởng nhiều hơn các phần khác.
Vẫn còn những tranh cãi giữa ademyosis, ra huyết âm đạo nhiều, thống
kinh và đau vùng chậu. Có một số giả thuyết được đưa ra để giải thích hiện
tượng ra huyết âm đạo nhiều của ademyosis, bao gồm tăng bề mặt nội mạc
tử cung, thay đổi sự cân bằng giữa PGE/PGF2, ảnh hưởng trên co cơ tử
cung. Hơn thế nữa, dường như các mạch máu phân bố ngẫu nhiên rải rác
trong cơ tử cung có ademyosis, và sự tạo mạch giữa nội mạc tử cung và cơ
tử cung cũng tăng.
Tăng sinh nội mạc tử cung
Tăng sinh nội mạc tử cung gồm đơn giản, phức tạp, không điển hình. Ơ
những phụ nữ không sử dụng hormone và không có ra huyết bất thường, tỉ
lệ tăng sinh nội mạc tử cung là 1%, tuy nhiên nếu có ra huyết, tỉ lệ là 5%.
Estrogen đơn thuần làm tăng nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung và
progestogen làm vô hiệu hóa nguy cơ này.
KẾT LUẬN
Ra huyết âm đạo bất thường là một torng những triệu chứng thường gặp nhất trong
thực hành phụ khoa. Hiểu được các nguyên nhân và cơ chế chảy máu sẽ giúp bác
sĩ lâm sàng trong công tác chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về phụ khoa liên
quan.
Tài liệu tham khảo chính
1. Endometrial bleeding, The ESHRE Capri Workshop Group, Human
Reproduction Update, Vol.13, No.5 pp. 421–431, 2007.
2. Abnormal Uterine Bleeding. Obstetric and Gynecologic Emergencies, Mark D.
Pearlman. American College of Emergency Physicians, pp.392 – 403, 2004.