Tiêm gonadotrophins chuẩn bị nội mạc tử cung docx

Tiêm gonadotrophins chuẩn bị nội mạc tử cung

Mở đầu
Thành công hay thất bại của một chu kỳ chuyển phôi trữ trong thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố được xem là
quan trọng nhất là chất lượng phôi sau rã đông và sự chấp nhận của nội mạc tử
cung (NMTC). Chất lượng phôi có thể được đánh giá bằng các tiêu chuẩn về phôi
học trong labo. Với các tiến bộ trong kỹ thuật trữ lạnh phôi, chất lượng phôi sau rã
đông ngày càng được cải thiện. Đã có những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai lâm
sàng ở chu kỳ chuyển phôi trữ có thể cao hơn chu kỳ chuyển phôi tươi. Trong khi
đó, sự chấp nhận của NMTC vẫn còn là một câu hỏi chưa có lời giải đáp.
Trên lâm sàng, để đánh giá sự chấp nhận của NMTC, thường khảo sát 2 yếu tố là
độ dày và hình dạng NMTC trên siêu âm. Nhiều nghiên cứu đã thực hiện cho thấy
có mối tương quan giữa độ dày NMTC và tỉ lệ có thai. Tỉ lệ có thai gần như không
xảy ra ở những trường hợp NMTC < 7mm (VTN Lan, 2002; Kovacs et al., 2003).
Có nhiều phương pháp chuẩn bị NMTC trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh như
theo dõi chu kỳ tự nhiên, sử dụng nội tiết ngoại sinh – bổ sung estradiol đường
uống, hay kích thích buồng trứng. Trong các phác đồ kể trên, phác đồ thường được
xem là đơn giản, hiệu quả và sử dụng nhiều nhất là chuẩn bị NMTC bằng bổ sung
estradiol đường uống. Tuy nhiên có một số trường hợp NMTC vẫn mỏng (< 7mm)
sau khi đã chuẩn bị NMTC bằng estradiol ngoại sinh nhiều chu kỳ.
Khi thất bại nhiều chu kỳ do NMTC mỏng khi chuẩn bị NMTC bằng phương pháp
bổ sung estradiol ngoại sinh, phác đồ thường được lựa chọn kế tiếp là tạo estradiol
nội sinh thông qua việc kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC. Phương pháp
này có chi phí cao và có thể có các biến chứng của kích thích buồng trứng như quá
kích buồng trứng.
Để tránh biến chứng của kích thích buồng trứng và giảm tối đa chi phí điều trị
nhưng vẫn tạo được estradiol nội sinh, chúng tôi đã tiến hành chuẩn bị NMTC
bằng tiêm gonadotrophins liều thấp và ngắn ngày cho những trường hợp NMTC
không đáp ứng bằng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ.
Mục tiêu

Đánh giá kết quả của những chu kỳ chuyển phôi trữ bằng tiêm gonadotrophins để
chuẩn bị NMTC ở những bệnh nhân có tiền căn NMTC mỏng không đáp ứng
estradiol.
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo loạt ca. Thực hiện trên bệnh nhân buồng trứng còn chức năng, không tiền
căn dính buồng tử cung và tiền căn NMTC < 7mm sau 3 chu kỳ sử dụng estradiol
ngoại sinh.
Phương pháp tiến hành
Chúng tôi thực hiện trên 68 trường hợp tiền căn NMTC mỏng < 7mm không đáp
ứng với estradiol trong những chu kỳ chuẩn bị NMTC bằng estradiol trước đó từ
12/2007 đến 12/2009.
Bệnh nhân được siêu âm đầu chu kỳ kinh để loại trừ nang cơ nang. Đến ngày thứ 8
của chu kỳ kinh, bệnh nhân được tiêm 100IU recFSH (Puregon 300IU, Schering
Plough) mỗi ngày, trong vòng 3 ngày (từ N8 – N10). Vào N11, bệnh nhân được
tiêm 10.000 đơn vị hCG (Pregnyl 5000IU, Schering Plough).
Bệnh nhân được siêu âm đo độ dày NMTC 3 thời điểm trước khi tiêm FSH, trước
khi tiêm hCG, và sau khi tiêm hCG 2 ngày.
Nếu NMTC ≥ 7mm vào 2 ngày sau tiêm hCG, bệnh nhân sẽ được chuẩn bị NMTC
bằng estradiol valerate 8mg/ngày (Progynova 2mg, Schering) và progesterone 180
mg/ngày (Crinone 8%, Serono).
Bệnh nhân sẽ được chuyển phôi N2, sau uống estradiol và đặt progesterone 2
ngày. Sau chuyển phôi, bệnh nhân tiếp tục sử dụng liều thuốc trên trong 14 ngày.
Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu kết quả dương tính, bệnh nhân sẽ được
tiếp tục dùng estradiol và progesterone như trên đến khi thai được 7 tuần. Siêu âm
thai tiến hành 3 tuần sau thử thai.
Kết quả của những chu kỳ chuyển phôi trữ bằng tiêm gonadotrophins được đánh
giá về độ dày NMTC, số phôi chuyển, tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ làm tổ của phôi.
Kết quả
Trong thời gian nghiên cứu từ 12/2007 đến 12/2009 có 68 trường hợp NMTC
mỏng khi chuẩn bị bằng estradiol. Các chi tiết về đặc điểm bệnh nhân được tóm tắt

trong bảng 1.
Bảng 1
Kết quả
Tuổi trung bình 31,78 ± 4,9 (23 – 43)
FSH cơ bản 7,03 ± 1,9
Chỉ định
Rối loạn phóng noãn
.
07,3% (05/68)
Tai vòi
PCOS
Giảm dự trữ buồng trứng
Tinh trùng yếu
Không tinh trùng
Chưa rõ nguyên nhân
29,4% (20/68)
13,2% (09/68)
11,8% (08/68)
22,1% (15/68)
04,4% (03/68)
11,8% (08/68)
Bảng 2: Lý do trữ phôi
Bảng 2
Kết quả
Quá kích buồng trứng 7,4% (5/68)
NMTC m
ỏng 51,5% (35/68)
Phôi dư 41,1% (28/68)
Bảng 3: Đặc điểm NMTC trong chu kỳ tiêm gonadotrophins
Bảng 3

Kết quả
NMTC trư
ớc khi tiêm FSH (mm) 5,6 ± 0,7 (4 – 7)
NMTC sau tiêm FSH 3 ngày (ngày hCG)

5,8 ± 0,8 (4 – 7)
NMTC sau tiêm hCG 2 ngày
8,1 ± 1,3 (7 – 13)
Bảng 4: Kết quả chu kỳ chuyển phôi trữ
Bảng 4
Kết quả
Số phôi trữ 6,7 ± 3,8 (2 – 20)
Số phôi rã 3,5 ± 0,9 (2 – 6)
Số phôi sống 3,6 ± 0,8 (1 – 6)
Số phôi chuyển 3,4 ± 0,8 (1 – 5)
Tỉ lệ thai lâm sàng (%) 33,8% (23/68)
Tỉ lệ thai sinh hóa 2,9% (2/68)
Tỉ lệ sẩy thai sớm 4,4% (3/68)
Tỉ lệ làm tổ 14,7%
Bàn luận
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự tương quan giữa độ dày NMTC và tỉ lệ có
thai. Khả năng làm tổ của phôi thai sẽ giảm khi NMTC < 8mm (Kovacs et al.,
2003) và không có thai khi NMTC < 7mm (VTN Lan, 2002).
Trong chuyển phôi trữ, phác đồ chúng tôi thường sử dụng nhiều nhất là bổ sung
estradiol đường uống liều tăng dần. Ưu điểm của phác đồ này thường thuận tiện
cho cả bệnh nhân và bác sỹ do không phải theo dõi thường xuyên và chi phí cũng
không cao. Bệnh nhân được uống estradiol valerate 6mg/ngày từ ngày thứ 2 của
vòng kinh. Siêu âm đánh giá NMTC vào ngày 7 của vòng kinh. Nếu NMTC <
7mm, liều estradiol được điều chỉnh tăng 2 – 4mg mỗi 5 ngày. Nếu NMTC ³ 7mm,
giữ nguyên liều thuốc đang sử dụng. Ngưng chu kỳ không chuyển phôi khi NMTC

< 7mm sau 22 ngày chuẩn bị. Bệnh nhân sau 3 chu kỳ theo dõi NMTC vẫn <
7mm, chúng tôi chuyển sang tiêm gonadotrophins.
Chúng tôi tiêm 100 IU FSH mỗi ngày trong 3 ngày từ N8 đến N10 vòng kinh với
mục đích chỉ tăng 1 lượng nhỏ estradiol. Chúng tôi không tiêm FSH đầu chu kỳ
như trong phác đồ kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC. Việc sử dụng FSH
đầu chu kỳ kích thích nang noãn phát triển để chuẩn bị NMTC làm chi phí chuyển
phôi trữ tăng cao và có thể gây quá kích buồng trứng. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu
cho thấy nồng độ cao của estradiol trong pha hoàng thể có thể phá vỡ tỉ lệ thích
hợp của estradiol và progesterone làm giảm sự chấp nhận NMTC từ đó làm giảm
tỉ lệ có thai. Nồng độ estradiol không quan trọng bằng thời gian sử dụng của
estradiol. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian này có thể thay đổi từ 5 – 35 ngày
mà kết quả vẫn không thay đổi (Navot et al., 1989; Serhal et al., 1987).
Siêu âm theo dõi NMTC trước khi tiêm FSH và sau tiêm FSH 3 ngày, NMTC
trung bình lần lượt là 5,6 ± 0,7 mm và 5,8 ± 0,8 mm. NMTC vẫn mỏng và gần như
không thay đổi sau 3 ngày tiêm FSH. Chúng tôi không định lượng estradiol trước
và sau khi tiêm FSH. Tuy nhiên với 3 ngày chưa đủ để làm NMTC dày hơn.
Nhưng khi siêu âm lại hai ngày sau khi tiêm hCG 10.000 IU, NMTC trung bình là
8,1 ± 1,3 mm, tăng rõ rệt so với trước khi tiêm hCG. Do đó, có thể kết luận với
thời gian 6 ngày và với nồng độ estradiol có thể không cao, đủ để làm cho NMTC
thay đổi. Bên cạnh đó, vai trò hCG cũng có thể góp phần làm NMTC dày hơn.
Nghiên cứu cho thấy sử dụng hCG làm tăng độ dày nội mạc tử cung và tăng tỷ lệ
làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON-xin trứng (Tesarik et al., 2003). Cơ chế
tại sao hCG có thể làm tăng độ dày NMTC đến nay vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy
nhiên có thể giải thích sự thay đổi này dựa trên sự hiện diện cũng như mối liên
quan giữa hCG và VEGF (Vascular endothelial growth factor).
Giai đoạn tăng trưởng của NMTC bao gồm 2 hoạt động là hoạt động tăng sinh nội
mạc và hoạt động tạo mạch. Estradiol có vai trò chính trong hoạt động tăng sinh
nội mạc. Trong khi đó, quá trình tạo mạch được điều hòa bởi nhiều yếu tố, trong
đó VEGF là một chất trung gian tạo mạch đóng vai trò quan trọng (Print et al.,
2004). Sau khi tiêm hCG nồng độ VEGF có nguồn gốc từ tế bào hạt cũng như ở

các tế bào nội mô mạch máu trên NMTC tăng lên và đó cũng có thể là cơ chế giúp
NMTC phát triển hơn dưới tác động của estradiol.
Kết luận
Tỉ lệ thai lâm sàng ở những chu kỳ chuyển phôi trữ, có tiền căn NMTC mỏng khi
sử dụng estradiol, được chuẩn bị NMTC bằng tiêm gonadotrophins là 33,8%. Đây
có thể là một phương pháp chuẩn bị NMTC trong trường hợp NMTC quá mỏng
khi sử dụng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ.
Tài liệu tham khảo
Cha KY, Chung HM, Lee DR et al (2005) Obstetric outcome of patients with
polycystic ovary syndrome treated by in vitro maturation and in vitro fertilization–
embryo transfer. Fertil Steril;83:1461–5
Chian RC, Bucket WM, Abdul Jalil AK et al (2004) Natural in vitro fertilization
combined with IVM of immatured oocytes. Fertil Steril;82:1675-8
Le DA, Kadoch IJ, Bourcigaux N et al (2005) In vitro oocyte maturation for the
treatment of infertility associated with PCOS: the French experience. Hum
Reprod;20:420-4.
Navot D, Anderson TL, Droesch K, Scott RT, Kreiner D, Rosenwaks Z (1989)
Hormonal manipulation of endometrial maturation. J Clin Endocrinol Metab;
68(4):801-7.
Kovacs P, Matyas S, Boda K, Kaali SG (2003) The effect of endometrial thickness
on IVF/ICSI outcome. Human Reproduction 18, 2337–2341.
Print C, Valtola R, Evans A, Lessan K, Malik S, Smith S (2004) Soluble factors
from human endometrium promote angiogenesis and regulate the endothelial cell
transcriptome. Hum Reprod;19,2356-2366.
Serhal PF, Craft IL (1987) Ovum donation – a simplified approach. Fertil
Steril;48:265-9.
Tesarik J, Hazout A, Mendoza C (2003) LH affects uterine receptivity
independently of ovarian function. Reprod Biomed Online;7:59-64.
Vương Thị Ngọc Lan 2002 Tương quan giữa độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm
với tỉ lệ thai lâm sàng bằng TTTON. Tạp chí Phụ Sản Việt Nam 3, 76 – 83.