Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy cơ cao quá kích buồng trứng ppsx

Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy
cơ cao quá kích buồng trứng

GIỚI THIỆU
Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một trong những biến chứng thường
gặp của kích thích buồng trứng (KTBT). Trong các chu kỳ thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON), tỉ lệ QKBT xảy ra khoảng từ 5 – 10% với QKBT nặng cần
nhập viện từ 2 – 3% (Forman, 1990; Mac Dougall, 1992). QKBT là tình trạng 2
buồng trứng đáp ứng quá mức với FSH làm các nang noãn ở 2 buồng trứng phát
triển nhiều, 2 buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao và bệnh cảnh của tràn
dịch đa màng. Cơ chế bệnh sinh của QKBT chưa được hiểu rõ, tuy nhiên nhiều
nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ hCG và VEGF (vascular
endothelial growth factor) do tế bào hạt tiết ra gây tăng tính thấm thành mạch và
tràn dịch đa màng (Wang, 2002).
Dự phòng QKBT là một vấn đề cần được quan tâm trong quá trình KTBT. Dự
phòng chủ động được ưu tiên hàng đầu với các biện pháp có thể thực hiện như (1)
sử dụng liều đầu FSH phù hợp để không gây phát triển quá nhiều nang noãn, (2)
siêu âm và định lượng nội tiết theo dõi sự phát triển nang noãn cẩn thận từ đó điều
chỉnh liều FSH thích hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự đáp ứng buồng
trứng không thể tiên đoán được đưa đến nguy cơ QKBT. Một số biện pháp được
đưa ra để dự phòng thụ động QKBT trong các chu kỳ nguy cơ cao QKBT như (1)
coasting, (2) trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ chu kỳ sau, (3) sử dụng GnRH
agonist thay cho hCG để gây sự trưởng thành của noãn trong các chu kỳ KTBT
bằng phác đồ GnRH antagonist, (4) sử dụng đồng vận dopamin, (5) truyền dung
dịch cao phân tử. Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm được QKBT nhưng
không có một phương pháp nào là dự phòng tuyệt đối được QKBT ở những
trường hợp nguy cơ cao. Không tiêm hCG và hủy chu kỳ TTTON ở những bệnh
nhân nguy cơ cao QKBT có thể tránh được QKBT tuy nhiên biện pháp này thường
ít được bệnh nhân chấp nhận do đã tốn chi phí điều trị trước đó.
Trưởng thành trứng non (In vitro maturation – IVM) là kỹ thuật nuôi trứng non
giai đoạn GV đến giai đoạn trưởng thành MII trong in vitro. Trứng sau khi đã

trưởng thành sẽ được thụ tinh và nuôi cấy như các trường hợp TTTON bình
thường. Ưu điểm của kỹ thuật này là tránh được QKBT do không hoặc chỉ sử
dụng ít thuốc KTBT. IVM thường được chỉ định cho những bệnh nhân buồng
trứng đa nang với số nang noãn thứ cấp nhỏ nhiều hơn bình thường sẽ có nguy cơ
QKBT khi KTBT làm TTTON (Chian, 2004). Bệnh nhân không KTBT hoặc chỉ
KTBT nhẹ, siêu âm theo dõi và chọc hút trứng khi có khoảng 10 nang < 10mm.
Dựa trên kỹ thuật và ưu điểm của IVM là chọc hút nang nhỏ, nuôi cấy cho trưởng
thành và tránh QKBT, chúng tôi tiến hành chuyển IVM trong những chu kỳ thụ
tinh trong ống nghiệm có nguy cơ QKBT cao nhằm dự phòng QKBT.
MỤC TIÊU
Đánh giá hiệu quả chuyển IVM trong những chu kỳ TTTON với nguy cơ QKBT
cao.
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Báo cáo loạt ca
PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
Chúng tôi tiến hành hồi cứu 8 trường hợp KTBT trong TTTON được chuyển sang
IVM do nguy cơ QKBT cao trong năm 2008 tại bệnh viện Vạn Hạnh.
Tất cả bệnh nhân được chỉ định làm TTTON và tiến hành KTBT bằng phác đồ dài
sử dụng GnRH agonist từ ngày thứ 21 của chu kỳ trước trong 14 ngày, sau đó kết
hợp với FSH tái tổ hợp. Liều FSH được chỉ định tùy theo tuổi, nồng độ FSH cơ
bản, số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC). Trong quá trình theo dõi nang noãn, nếu
bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu
âm thì được chẩn đoán là nguy cơ cao QKBT và được chuyển IVM.
Bệnh nhân được tiêm hCG 10.000 đơn vị (Pregnyl 5000IU, Schering Plough) và
được chọc hút trứng khoảng 36 – 40 giờ sau hCG. Trứng được chọc hút bằng máy,
sử dụng kim chuyên dụng loại hai nòng (Kitazato, Nhật). Trứng được trưởng
thành trong môi trường IVM (Medicult, Đan Mạch) trong điều kiện 6% CO
2
, 7%
O

2
, 87% N
2
trong vòng 25-26 giờ. Chúng tôi sử dụng môi trường cấy phức tạp
nhiều thành phần, có pha thêm huyết thanh của chính phụ nữ thực hiện điều trị và
FSH, hCG và hormon tăng trưởng (GH) cần thiết cho sự phát triển của trứng. Sau
đó kiểm tra số trứng trưởng thành vào 25 - 26 giờ sau. Trứng trưởng thành sẽ được
tiêm tinh trùng vào bào tương để thụ tinh. Quá trình nuôi cấy phôi diễn ra như
trong các trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường của
Medicult. Phôi được chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau đó. Hỗ trợ làm tổ của
phôi được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8
mg/ngày (Progynova 2 mg, Schering, uống) và progesterone 90 mg/ngày (dạng gel
bơm âm đạo, Crinone 9%, Merck Serono). Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu
kết quả thử dương tính, bệnh nhân sẽ được tiếp tục sử dụng estradiol và
progesterone như trên đến khi thai được 12 tuần. Siêu âm thai sẽ được tiến hành 3
tuần sau thử thai.
CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Số trứng chọc hút trung bình, tỷ lệ trứng trưởng thành sau nuôi cấy, tỷ lệ thụ tinh,
tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ QKBT.
KẾT QUẢ
Trong 2008 có 8 trường hợp nguy cơ QKBT cao trong TTTON được chuyển sang
IVM.
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân
Kết quả
Tuổi trung bình 30,38 ± 3,1
FSH cơ bản 6,03 ± 1,9
AFC 7,23 ± 1,28
Chỉ định
Tai vòi
PCOS

Tinh trùng yếu
Chưa rõ nguyên nhân
2
2
3
1
Bảng 2. Đặc điểm chu kỳ điều trị
Kết quả
Thời gian KTBT trung bình 6,25 ± 0,46
Liều đầu FSH 175 ± 52,5
Tổng liều FSH 950 ± 307
Số nang < 14mm khi chuyển sang IVM 29,5 ± 7,7
N
ồng độ E2 khi chuyển sang IVM 2185 ± 830
Bảng 3. Kết quả 8 trường hợp chuyển sang IVM
Kết quả
Số trứng chọc hút 21,75 ± 9,13
Tỉ lệ trứng trưởng thành sau IVM (%) 72,36 ±10,70
Số phôi 11,63 ± 8,51
Số phôi tốt 7,75 ± 5,00
Số phôi chuyển 4,38 ± 0,74
Số phôi trữ 3,5 ± 4.07
Độ dày NMTC 9,25 ± 1,38
Tỉ lệ thai lâm sàng (%) 50
Tỉ lệ QKBT 0
BÀN LUẬN
Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT và thời điểm chuyển từ IVF sang IVM
(IVM rescue)
Chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT dựa vào số lượng nang noãn
và kích thước nang noãn trên siêu âm. Bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến

dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm thì được chẩn đoán là nguy cơ cao
QKBT và được chuyển IVM. Nang ≥ 14mm được xem là những nang vượt trội,
khi đó nang noãn tự phát triển mà không cần gonadotrophins (Egbase, 2002) và tế
bào hạt đã hình thành nhiều trong nang noãn sẽ tăng tiết VEGF và dưới tác dụng
của hCG sẽ gây QKBT (Wang, 2002). Do đó, nếu chờ đến khi nang noãn vượt trội
≥ 14mm mà chuyển sang IVM khi tiêm hCG 10.000 IU thì không thể tránh được
QKBT.
Sự khác biệt chính giữa IVM và “IVM rescue” là thời điểm lấy trứng. Đối với IVF
bình thường, thời điểm cho hCG khi có nang vượt trội ≥ 18mm và nồng độ E2
trong máu đã đủ. Ngược lại trong IVM thời điểm hút trứng khi nang lớn nhất <
10mm. Nghiên cứu cho thấy trong IVM hút trứng khi nang lớn nhất > 10mm sẽ
giảm đáng kể số trứng thu được (Cobo, 1999). Russell thấy số trứng thu được, tỉ lệ
trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đáng kể ở những chu kỳ có nang vượt trội >
14mm (Russell, 1999). Thường khi có nang vượt trội > 14mm, một số nang nhỏ
hơn sẽ bị thoái hóa đi từ đó sẽ thu được trứng ít hơn (Chian, 2003). Thời điểm lựa
chọn chuyển IVM của chúng tôi là khi nang lớn nhất < 14mm.
Hiệu quả chuyển từ IVF sang IVM
Trong 8 trường hợp chuyển IVM, tất cả bệnh nhân đều được chọc hút trứng. Số
trứng trung bình là 21,75 trứng. Tỉ lệ trứng trưởng thành là 72,36%. Số phôi
chuyển trung bình là 4,38 phôi. Chúng tôi có 4 trường hợp có thai lâm sàng (1
thai) chiếm tỉ lệ 50%. Trong 8 trường hợp trên không có trường hợp nào bị QKBT.
Chưa có nhiều nghiên cứu chuyển từ IVF sang IVM trong dự phòng QKBT, chỉ có
1 vài trường hợp báo cáo trên thế giới. Veeck và cộng sự báo cáo 2 trường hợp có
thai trong 15 trường hợp chuyển từ chu kỳ kích thích buồng trứng sang IVM
nhưng cuối cùng bị sẩy thai (Veeck, 1983). Một trường hợp thành công từ nuôi
trưởng thành trứng GV ở bệnh nhân tiêm hCG khi nang vượt trội 16mm (Nagy,
1996). Jaroudi báo cáo một trường hợp có thai lâm sàng khi chuyển sang IVM để
dự phòng QKBT, tuy nhiên trường hợp này đã bi sẩy thai khi thai 24 tuần
(Jaroudi, 1997).
KẾT LUẬN

Chuyển IVM trong những trường hợp dự phòng QKBT bước đầu cho kết quả khả
quan, tỉ lệ thai lâm sàng 50% và không có trường hợp QKBT nào. Tuy nhiên, cần
nhiều nghiên cứu hơn để có thể đánh giá hiệu quả thực sự của phương pháp này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chian RC. In vitro maturation of human oocytes. Reprod BioMed Online
2003; 8: 148-166.
2. Cobo AC, Requena A, Neuspiller F et al. Maturation in vitro of human
oocytes from unstimulated cycles: selection of the optimal day for ovum retrieval
based on follicular size. Hum Reprod 1999; 14: 1864-1868.
3. Egbase PE, Al Sharhan M, Grudzinskas JG. Early unilateral follicular
aspiration compared with coasting for the prevention of severe ovarian
hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Human
Reproduction 1999; 14: 1421-1425.
4. Forman RG, Frydman R, Egan D, Ross C, Barlow DH. Severe ovarian
hyperstimulation syndrome using agonists of gonadotrophin releasing hormone for
in vitro fertilization: a European series and a proposal for prevention. Fertility and
Sterility 1990; 53: 502-509.
5. Jaroudi KA, Hollanders JMG, Sieck U et al. Pregnancy after transfer of
embryos which were generated from in vitro matured oocytes. Hum Reprod 1997;
12: 857-859.
6. MacDougall MJ, Tan SL, Jacobs HS. In vitro fertilization and the ovarian
hyperstimulation syndrome. Human Reproduction 1992; 7: 579-600.
7. Nagy Z, Cecile J, Liu J et al. Pregnancy and birth after intracytoplasmic
sperm injection of in vitro matured germinal vesicle stage oocytes: case report.
Fertil Steril 1996; 65: 1047-1050.
8. Russell JB. Immature oocyte retrieval with in vitro oocyte maturation. Curr
Opin Obstet Gynecol 1999;11: 289-296.
9. Veeck L, Edwards J, Witmyer J et al. Maturation and fertilization of
morphologically immature oocytes in a program og in vitro fertilization. Fertil
Steril 1983; 39: 594-602.

10. Wang T, Horno S, Chang C, Wu H, Tsai Y, Wang H and Soong Y. Human
chorionic gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation syndrome is associated
with up-regulation of vascular endothelial growth factor. J Clin Endocrinol Metab
2002; 87: 3300–3308.