TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH TIM MẠCH – Phần 2 potx

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH TIM MẠCH
– Phần 2

2.4.5. Một số bất thường khi nghe tim:
+ Thay đổi cường độ tiếng tim:
- Một số trường hợp tiếng tim giảm cường độ như: người béo, ngực dày, viêm cơ
tim, tràn dịch màng ngoài tim
- T1 mờ hoặc mất: hở van 2 lá và 3 lá, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim
- T1 đanh ở mỏm tim gặp ở bệnh nhân bị hẹp lỗ van 2 lá do van xơ cứng, thất trái
ít máu nên bóp nhanh và mạnh gây ra van 2 lá đóng nhanh và mạnh.
- T2 đanh và tách đôi ở van động mạch chủ và phổi khi tăng huyết áp, tăng áp lực
động mạch phổi; T2 giảm cường độ khi hở hoặc hẹp lỗ van động mạch chủ và
phổi
+ Tiếng thổi được phát ra khi dòng máu đi từ một chỗ rộng qua một chỗ hẹp đến
chỗ rộng, tạo ra dòng xoáy. Có tiếng thổi tâm thu (khi mạch nẩy) và thổi tâm
trương (khi mạch chìm); tiếng thổi chức năng, tiếng thổi thực thể.
- Tiếng thổi chức năng: van tim không bị tổn thương, thường do giãn các buồng
tim, giảm độ nhớt của máu hoặc thay đổi lưu lượng máu.
. Thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng: thường gặp ở người hẹp lỗ van 2 lá hoặc
bệnh tim-phổi mãn tính gây giãn thất phải làm giãn vòng van 3 lá. Tiếng thổi tâm
thu này nghe thấy ở mũi ức, nghiệm pháp Rivero-Carvalho (+).
. Thổi tâm thu ở van động mạch phổi do hẹp lỗ van động mạch phổi cơ năng ở
bệnh nhân thông liên nhĩ. Do máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải làm lượng máu ở thất
phải tăng lên gây hẹp động mạch phổi cơ năng.
. Thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ trong bệnh hở van động mạch chủ đơn
thuần do lượng máu qua van động mạch chủ quá lớn gây hẹp động mạch chủ cơ
năng còn gọi là thổi tâm thu đi kèm
. Thổi tâm thu ở van động mạch chủ và van 2 lá do thiếu máu, máu loãng giảm độ
nhớt, tốc độ máu qua van nhanh và do giãn thất trái gây hở van 2 lá cơ năng.
. Thổi tâm thu cơ năng có thể nghe được ở ổ van 2 lá, ổ van động mạch chủ do
viêm cơ tim, tăng huyết áp, nhiễm độc hocmon giáp trạng

. Tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch phổi do hở van động mạch phổi cơ
năng (tiếng thổi Graham-Steel) khi hẹp lỗ van 2 lá làm thất phải giãn ra gây giãn
vòng van động mạch phổi.
. Tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim (rùng Flint-Austin) gặp ở bệnh nhân hở van
động mạch chủ (do dòng máu từ động mạch chủ trở về thất trái làm cho lá trước
ngoài van 2 lá không mở rộng được gây hẹp lỗ van 2 lá cơ năng, đồng thời dòng
máu trào ngược này hoà trộn cùng dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây tiếng
rùng Flint-Austin).
. Rung tâm trương ở mỏm trên bệnh nhân u nhầy nhĩ trái có đặc điểm thay đổi
cường độ theo tư thế bệnh nhân do thay đổi tư thế làm u nhầy chèn vào vị trí lỗ
van khác nhau.
- Tiếng thổi thực thể thường gặp các tiếng sau:
. Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim do hở van 2 lá: vì có một dòng máu phụt ngược từ
thất trái lên nhĩ trái ở thời kỳ tâm thu. Tiếng thổi có đặc điểm thô ráp, như phụt hơi
nước, lan ra nách trái (nếu tổn thương lá van trước ngoài van 2 lá), lan ra sau lưng
(nếu tổn thương lá van sau trong). Cường độ tiếng thổi thường mạnh, hay có rung
miu tâm thu.
. Tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ do hẹp lỗ van động mạch chủ.
Tiếng thổi có đặc điểm cường độ mạnh, lan lên hố thượng đòn và động mạch cảnh
hai bên, thường có rung miu tâm thu.
. Tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch phổi do hẹp lỗ van động mạch phổi
(do dòng máu đi qua chỗ hẹp), có cường độ khá mạnh.
. Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn 3-4 cạnh ức trái do thông liên thất (do máu từ thất
trái qua lỗ thông sang thất phải): cường độ mạnh, lan rộng ra xung quanh theo
hình nan hoa, thường lan quá bờ phải xương ức.
. Tiếng rùng tâm trương ở mỏm tim do hẹp lỗ van 2 lá: máu từ nhĩ trái qua van 2 lá
bị hẹp nên xoáy mạnh, đập vào các cột dây chằng. Tiếng rùng tâm trương có
cường độ mạnh, có thể có rung miu, âm sắc như vê dùi trống, nghe rõ hơn ở tư thế
nằm nghiêng trái.
. Thổi tâm trương ở vùng van động mạch chủ và liên sườn III cạnh ức trái do hở

van động mạch chủ: máu từ động mạch chủ trào về thất trái. Tiếng thổi có đặc
điểm: nhẹ nhàng, êm dịu, nghe xa xăm; lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim, nghe rõ
hơn ở tư thế ngồi cúi mình ra trước.
. Thổi tâm trương ở vùng van động mạch phổi do hở van động mạch phổi: máu từ
động mạch phổi trào về thất phải ở thời kỳ tâm trương. Tiếng thổi này nghe nhẹ
nhàng, êm dịu.
. Tiếng thổi liên tục ở bệnh nhân tồn tại ống động mạch: do dòng máu chảy xoáy
từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động mạch cả thời kỳ tâm thu và
tâm trương; tiếng thổi mạnh, nghe rõ nhất ở liên sườn 2-3 và dưới xương đòn trái,
thường có rung miu tâm thu hoặc rung miu liên tục, mạnh lên ở thời kỳ tâm thu.
Lưu ý: các tiếng thổi trên có thể thay đổi hoặc mất đi khi có các bệnh van tim phối
hợp và thay đổi theo giai đoạn bệnh
+ Một số tiếng bất thường khác:
- Tiếng cọ màng ngoài tim: do lá thành và lá tạng của màng ngoài tim không còn
nhẵn do bị viêm nên khi cọ vào nhau trong khi tim hoạt động đã tạo ra tiếng cọ sột
soạt, thô ráp như xát hai miếng lụa vào nhau. Tiếng cọ này không liên quan đến
tiếng T1, T2, không mất đi khi nín thở (là đặc điểm để phân biệt với tiếng cọ màng
phổi), ít lan và thường nghe thấy ở vùng trước tim. Tiếng cọ màng ngoài tim đã
giảm nhiều khi bệnh thoái lui nhanh hoặc do hút bớt dịch ở người tràn dịch màng
ngoài tim nặng.
- Tiếng clic đầu tâm thu (do phụt máu) do thành động mạch chủ hoặc động mạch
phổi căng giãn đột ngột khi máu được bóp lên động mạch đầu kỳ tâm thu hoặc do
van động mạch chủ, van động mạch phổi bị xơ dày và hẹp (clic mở van động
mạch chủ, động mạch phổi). Tiếng clic phụt từ tim trái nghe rõ ở đáy và mỏm tim,
không thay đổi theo hô hấp. Tiếng clic phụt từ tim phải nghe rõ ở ổ van động
mạch phổi, yếu hoặc mất đi khi hít vào.
Các tiếng clic đầu kỳ tâm thu thường do tăng cung lượng hoặc tăng áp lực của thất
trái (cường giáp, tăng huyết áp, Fallot 4, hẹp lỗ van động mạch chủ, hở van động
mạch chủ, van động mạch chủ nhân tạo ), tăng cung lượng hoặc tăng áp lực của
thất phải (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp động mạch phổi ).

. Tiếng clic giữa và cuối tâm thu (không do phụt máu): như ở sa van 2 lá. Tiếng
này mạnh, khô gọn, sau đó thường có tiếng thổi tâm thu của hở van 2 lá. Do trong
thời kỳ tâm thu, vào khoảng giữa tâm thu, áp lực thất trái lên cao, lá van 2 lá bị sa
bật vào nhĩ trái vì dây chằng của van dài hơn bình thường.
- Clắc mở van nhĩ-thất: gặp ở hẹp lỗ van 2 lá (nghe thấy ở mỏm tim) hoặc hẹp lỗ
van 3 lá (nghe thấy ở van 3 lá). Do các van này bị hẹp, xơ dính nhưng chưa cứng
đờ. Tiếng này thường xuất hiện sau tiếng T2 từ 0,07 - 0,11sec, nghe đanh gọn.
Tiếng clắc mở van 2 lá không thay đổi theo hô hấp, trong khi đó clắc mở van 3 lá
mạnh lên khi hít sâu.
- Tiếng đại bác: ở bệnh nhân bị blốc nhĩ-thất cấp 3, xen lẫn tiếng T1 bình thường,
đôi lúc có tiếng T1 rất mạnh, gọn, gọi là tiếng đại bác. Đó là do nhát bóp của thất
trái đúng vào lúc van 2 lá vừa mở để máu từ nhĩ xuống thất được tối đa (nhát bắt
được thất, lúc này khoảng PR thường ở giới hạn bình thường).
- Tiếng do van nhân tạo: tùy theo từng loại van. Van bi Starr có âm sắc đanh, gọn,
có clắc mở đanh, gọn.
3. Khám động mạch.
Bao gồm đo huyết áp động mạch, nhìn, bắt mạch và nghe dọc các động mạch.
3.1. Đo huyết áp động mạch:
Đo huyết áp động mạch là một thao tác rất cần thiết, không thể thiếu được khi
khám bệnh nhân cả nội và ngoại khoa. Thông thường, người ta đo huyết áp động
mạch bằng huyết áp kế thủy ngân (chính xác nhất) hoặc huyết áp kế đồng hồ.
Trong những trường hợp để chẩn đoán các cơn tăng huyết áp kịch phát, để đánh
giá biến động huyết áp trong 24 giờ hoặc nghi ngờ tăng huyết áp “áo choàng
trắng” thì có thể đo huyết áp bằng máy đo tự động đeo theo người để đo và theo
dõi huyết áp trong cả ngày. Đo huyết áp bằng huyết áp kế thủy ngân hoặc huyết áp
kế đồng hồ cần chú ý:
- Huyết áp kế thường phải được chuẩn hoá theo huyết kế thủy ngân. Băng cuốn
(chứa hơi) có bề rộng khoảng 0,4 - 0,5 chu vi đoạn chi được đo huyết áp. Khi
chiều rộng băng cuốn nhỏ quá, con số huyết áp đo được sẽ cao hơn thực tế. Ngược
lại, khi băng cuốn có chiều rộng quá lớn thì con số huyết áp đo được sẽ thấp hơn

thực tế.
- Đo huyết áp khi bệnh nhân đã được nghỉ ngơi, thoải mái tư tưởng.
- Đo huyết áp chi trên thì bệnh nhân nằm hoặc ngồi, tay để ngang mức tim. Quấn
bao hơi vừa khít cánh tay, với bờ dưới bao hơi cách nếp gấp khuỷu tay đập. Bơm
nhanh cho áp lực trong băng quấn cao hơn huyết áp tâm thu dự đoán khoảng 30
mmHg (thường sau khi mất mạch quay phía dưới băng quấn 30 mmHg), rồi thả
dần bao hơi cho áp lực giảm dần xuống với lúc mạch quay bắt đầu đập và nghe
thấy tiếng đập đầu tiên (pha đầu của Korotkoff tương đương với huyết áp tâm thu).
Huyết áp tâm trương tương ứng với lúc mất tiếng đập (pha 5 của Korotkoff).
- Đo huyết áp chi dưới: thường đo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, băng quấn cũng
phải đạt 0,4 - 0,5 chu vi vùng khoeo chân bệnh nhân. Loa ống nghe đặt ở khoeo
chân, trên chỗ động mạch khoeo đập, phía dưới băng quấn. Các thao tác cũng
tương tự đo huyết áp chi trên.
Bình thường, huyết áp tâm thu ở kheo chân thường cao hơn ở khuỷu tay khoảng
10 - 20 mmHg, còn huyết áp tâm trương thì tương đương. Trong hở van động
mạch chủ, huyết áp tâm thu ở khoeo chân thường cao hơn nhiều so với ở khuỷu
tay. Ngược lại, trong hẹp eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ bụng, huyết
áp chi trên (ở khuỷu) cao hơn hẳn huyết áp chi dưới (ở khoeo).
Đôi khi có hiện tượng khoảng trống huyết áp (lỗ thủng huyết áp) hay gặp ở người
hẹp động mạch chủ, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp. Sau khi nghe được vài
tiếng đập đầu tiên là một khoảng yên lặng, rồi lại nghe được tiếng đập tiếp. Nếu
không bơm áp lực băng quấn lên đủ cao thì có thể ta nhầm huyết áp tâm thu thấp
hơn thực tế (vì áp lực bao quấn chưa vượt qua khoảng trống huyết áp). Nếu không
nghe cẩn thận cho đến khi xả bao quấn cho hết áp lực thì có thể nhầm huyết áp
tâm trương cao hơn thực tế.
3.2. Nhìn:
- Nhìn da vùng các động mạch chi phối: có thể thấy da nhợt nhạt, loét, phỏng
nước, rụng lông; đặc biệt ở các ngón tay, ngón chân thường gặp ở viêm tắc động
mạch nặng.
- Nhìn dọc các động mạch nông: có thể thấy các động mạch nổi ngoằn ngoèo, đập

mạch hoặc phình giãn ở các bệnh nhân bị vữa xơ động mạch, phình động mạch. Ở
người hở van động mạch chủ nặng có thể thấy động mạch cảnh nẩy mạnh, xẹp
nhanh (dấu hiệu Musset).
3.3. Sờ và bắt mạch:
+ Có khi sờ thấy da lạnh ở các vùng động mạch chi phối bị viêm tắc, thường lúc
đó da vùng đó nhợt nhạt.
+ Bắt mạch: phải bắt đối xứng 2 bên để so sánh. Các vị trí thường bắt mạch là
động mạch thái dương, động mạch dưới hàm, động mạch cảnh, động mạch cánh
tay, động mạch quay, động mạch bẹn, động mạch kheo, động mạch chày sau, động
mạch mu chân. Động mạch chủ bụng chỉ khám được ở bệnh nhân không béo lắm,
không bị trướng bụng, không bị dịch cổ trướng. Các chỉ tiêu cần chú ý khi bắt
mạch là:
- Động mạch to hay nhỏ.
- Độ cứng của động mạch.
- Biên độ đập cuả động mạch.
- Tần số đập của động mạch. Nhịp độ đập của động mạch có đều không?
Bình thường động mạch mềm mại, đập theo nhịp tim, nhịp đều.
Một số bất thường có thể gặp khi bắt mạch:
- Mạch yếu hoặc mất mạch: có thể do dị dạng bẩm sinh đường đi của động mạch
(ít gặp) hoặc tắc, hẹp phía trên hay tại chỗ bắt mạch. Nguyên nhân thường gặp là
do vữa xơ động mạch, tắc mạch (do cục máu đông ), bệnh viêm tắc động mạch,
bệnh viêm toàn bộ các lớp của động mạch (bệnh Takayasu, thường chỗ hẹp tắc ở
gốc các động mạch nơi xuất phát từ động mạch chủ), hẹp eo động mạch chủ
- Mạch nẩy mạnh hơn bình thường: thường ở bệnh nhân hở van động mạch chủ
(mạch nẩy mạnh, xẹp nhanh: mạch Corrigan), tăng huyết áp, cường giáp, phình
giãn động mạch
- Mạch không đều: thường do loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ, blốc nhĩ-thất cấp
2. Khi đó người thầy thuốc vừa phải nghe tim, vừa phải bắt mạch. Những lúc có
tiếng tim mà không bắt được mạch là do nhát bóp của tim yếu (thường do xung
động đến sớm quá, máu trong thất trái không đủ để tim bóp mở được van động

mạch chủ).
- Mạch cách: khi bắt thấy một nhịp động mạch đập mạnh xen kẽ một nhịp động
mạch đập yếu, nghe tim thấy các tiếng tim không khác nhau. Mạch cách có thể là
do co bóp của cơ tim cứ một nhát có nhiều nhóm cơ tim tham gia xen kẽ một nhát
có ít nhóm cơ tham gia, thường gặp ở bệnh nhân viêm cơ tim, bệnh cơ tim.
- Mạch nghịch thường: mạch yếu đi khi hít vào và rõ lên khi thở ra, nhịp tim vẫn
đều. Bình thường khi hít vào, áp lực trong lồng ngực âm tính nhiều hơn nên máu
được hút từ tĩnh mạch về tim phải nhiều hơn, khi thở ra thì ngược lại. Khi hít về
tim trái ít hơn thì thở ra vì các phế nang căng giãn ép vào các tĩnh mạch phổi. Kết
quả là lượng máu về thất phải tăng lên khi hít vào sẽ bù vào lượng máu về tim trái
ít đi làm cho mạch ngoại vi yếu đi không đáng kể. Khi bệnh nhân bị tràn dịch
màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt, ở thì hít vào máu về tim phải
không tăng lên làm cho hiện tượng mạch yếu đi rõ rệt khi hít vào.
- Rung miu: khi bắt mạch, ta có thể thấy rung miu tâm thu hoặc rung miu liên tục.
Nguyên nhân: do hẹp động mạch, thông động-tĩnh mạch làm máu đi qua một chỗ
hẹp (do hẹp) hoặc từ nơi áp lực cao sang nơi áp lực thấp (từ động mạch sang tĩnh
mạch) tạo ra rung miu.
3.4. Nghe:
Khi khám động mạch ta phải nghe dọc đường đi các động mạch. Có thể nghe thấy
tiếng thổi tâm thu (do hẹp, phình động mạch), tiếng thổi liên tục (thông động-tĩnh
mạch, còn tồn tại ống động mạch) hoặc tiếng thổi kép ở động mạch đùi trong hở
van động mạch chủ nặng (tiếng thổi Durozier).
4. Khám tĩnh mạch.
Bao gồm: nhìn, sờ và làm một số nghiệm pháp đặc biệt.
4.1. Nhìn:
- Có thể thấy da vùng viêm tắc tĩnh mạch sưng, đỏ, hay gặp ở chi dưới.
- Có thể nhìn thấy các tĩnh mạch nông giãn, nổi trên mặt da: thường hay ở người
già bị suy giãn tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch đơn thuần (do
cục máu đông, u chèn ép, xơ gan, người nằm lâu, chửa đẻ, suy tim phải ).
- Có thể có vỡ tĩnh mạch gây vùng tím bầm, loét da do giãn tĩnh mạch (hay ở mắt

cá trong).
4.2. Sờ và làm một số nghiệm pháp đặc biệt:
- Vùng viêm tắc tĩnh mạch da nóng, ấn thấy lõm (phù).
- Sờ thấy các tĩnh mạch bị giãn to, nổi cục.
- Sờ, vuốt nhẹ ở chi dưới thì bệnh nhân tăng cảm giác đau.
- Bóp nhẹ vùng cơ dép thấy đau (dấu hiệu Homans).
- Nghiệm pháp Schwartz: một bàn tay đặt phía dưới của chi chặn không cho máu
tĩnh mạch về tim phải, một bàn tay khác đặt phía trên và ép mạnh đột ngột lên bó
tĩnh mạch giãn: nếu bó tĩnh mạch giãn căng hơn là biểu hiện của suy, hở các van
tĩnh mạch gây giãn tĩnh mạch.
- Nghiệm pháp Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân, tạo góc giữa
đùi và thân người 900. Sau đó dùng 1 dây cao su mỏng garo tĩnh mạch ở gốc chi
đang giơ cao, rồi cho bệnh nhân đứng dậy và tháo garo, theo dõi thời gian đầy máu
tĩnh mạch. Bình thường thời gian này là 30 giây. Khi suy hệ thống van tĩnh mạch
thì tốc độ đầy máu nhanh hơn (<15 giây).
- Thử nghiệm Mahorner-Ochsner: cho bệnh nhân nằm giơ chân cao, dùng dây cao
su mỏng garo tĩnh mạch ở 4 vị trí: gốc chi, 1/3 giữa đùi, 1/3 dưới đùi và ngay dưới
khớp gối. Cho bệnh nhân đứng dậy rồi tháo dần garo từ dưới lên, quan sát tốc độ
đầy máu tĩnh mạch. Bình thường tốc độ đầy máu tĩnh mạch giữa 2 dây cao su đầu
và cuối là 30 giây, nếu thời gian ngắn hơn chứng tỏ có suy hệ van tĩnh mạch.
- Thử nghiệm Perthes: bệnh nhân đứng và buộc garo tĩnh mạch nông dưới khớp
gối hoặc kề trên khớp gối. Lúc này, dòng máu tĩnh mạch sẽ chuyển về hệ tĩnh
mạch sâu. Cho bệnh nhân đi bộ nhanh tại chỗ, các cơ co bóp sẽ đẩy máu tĩnh mạch
sâu về tim và dồn máu từ hệ tĩnh mạch nông về tĩnh mạch sâu. Nếu con đường này
bị nghẽn tắc thì tĩnh mạch nông căng phồng, dưới chỗ thắt garo tím tái và đau.
- Thử nghiệm Linton: bệnh nhân đứng, garo tĩnh mạch nông ở trên gối, theo dõi
tĩnh mạch nông ở cẳng chân. Nếu hệ tĩnh mạch nông không căng phồng thì chứng
tỏ máu được lưu chuyển về hệ tĩnh mạch sâu, nếu hệ tĩnh mạch nông căng phồng
tức là có tắc nghẽn hệ tĩnh mạch sâu hoặc mất lưu thông giữa hệ tĩnh mạch nông
và sâu.

Nói chung, khám động mạch và tĩnh mạch còn cần phải có các xét nghiệm như
siêu âm 2 bình diện, siêu âm Doppler, chụp cản quang hoặc X quang thông thường
hoặc chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán được chính xác.