XỬ TRÍ BỎNG – Phần 1 doc

XỬ TRÍ BỎNG – Phần 1

1/ LIỆT KÊ CÁC LOẠI BỎNG THƯỜNG THẤY Ở PHÒNG CẤP CỨU
- các thương tổn trực tiếp do nhiệt (thường thấy nhất)
- ánh nắng (sunburn)
- hóa học
- điện
- bức xạ
2/ BỎNG DO NHIỆT NÊN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ KHỞI ĐẦU Ở PHÒNG CẤP
CỨU NHƯ THỂ NÀO?
Đánh giá nhanh chóng loại và mức độ nghiêm trọng của thương tổn do bỏng là cốt
yếu. Những yếu tố quan trọng nhất để đánh giá gồm có mức độ nghiêm trọng (độ
sâu của thương tổn), diện tích, và vị trí của bỏng. Những yếu tố quan trọng khác là
những thương tổn liên kết và các bệnh lý đã có trước hay hiện diện đồng thời.
3/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỎNG?
Mức độ nghiêm trọng của bỏng được đánh giá bằng khám vật lý.
Bỏng độ 1 (First-degree burns) :
- chỉ có các lớp nông của da bị thương tổn
- da hồng hoặc đỏ và khô.
- đau đớn
- lành trong vòng dưới một tuần
Bỏng độ hai (Second-degree hay Partial- thickness burns)
- lan xuống các lớp sâu hơn của bì và có thể có một dạng vẻ thay đổi
- da đỏ tươi hay lốm đốm, thường có bóng nước (blister) hay một bề mặt bóng ướt
- tuy nhiên các bỏng sâu hơn có thể nhợt và không màu.
- những bỏng này rất đau đớn
Bỏng độ ba (Third-degree hay Full-thickness burns)
- các thương tổn bỏng như các mô chết
- ở đây bỏng lan xuyên qua tất cả các lớp bì, và da có thể có vẻ trong suốt, không
màu hoặc cháy thành than
- không có cảm giác

Bỏng độ bốn ( Fourth-degree burns) : là thương tổn gây nên bởi dòng điện trực
tiếp lên mô nằm sâu như cơ, mạch máu, và dây thần kinh.
4/ DIỆN TÍCH BỎNG LÀ GÌ VÀ TẠI SAO QUAN TRỌNG?
Diện tích bỏng (burn surface area) là một phương tiện nhanh chóng để đánh giá
mức độ thương tổn theo một phương cách tương đối đơn giản và thường được
công nhận. Đó là một phương tiện để định mức thương tổn và có tầm quan trọng
về mặt lâm sàng và tiên lượng.
Quy tắc các số 9 (rule of nines) là phép đo định khu thường được sử dụng nhất.
Quy tắc này chia các vùng cơ thể thành các tỷ lệ gần đúng của diện tích toàn bộ cơ
thể. Những tỷ lệ này khác nhau giữa người lớn và trẻ em, và những khác nhau này
cần được ghi nhớ. Một công cụ chính xác hơn để xác định tỷ lệ phần trăm của diện
tích cơ thể bị bỏng, đặc biệt là ở nhũ nhi và trẻ em là giãn đồ bỏng Lund and
Browder.
5/ “QUY TẮC CÁC SỐ 9” LÀ GÌ?
Ở nguời trưởng thành, diện tích toàn bộ cơ thể bị bỏng có thể được đánh giá theo
cách sau đây :
- Mỗi chi trên = 9%
- Mỗi chi dưới = 18%
- Thân trước = 18%
- Thân sau = 18%
- Đầu và cổ = 9%
- Vùng hội âm và vùng sinh dục = 1%
6/ CÁC CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN NGOẠI KHOA?
Bất cứ thương tổn bỏng quan trọng nào (bỏng độ 2 hoặc hơn) nơi mặt, cổ, bàn tay,
bàn chân, hoặc vùng hội âm (perineum) đều cần phải hội chẩn ngoại khoa và, tối
thiểu phải được theo dõi ngoại khoa. Các vùng sinh tử này là quan trọng bởi vì
thương tổn bỏng với mức độ đáng kể, có thể gây biến chứng sưng hay phù, có thể
làm tổn hại mạch máu-thần kinh hoặc đường hô hấp. Hội chẩn ngoại khoa nên
được thực hiện tức thời đối với bất cứ bệnh nhân nào với thương tổn bỏng có tiềm
năng đe dọa mạng sống, tốt nhất là với một BS ngoại khoa quen với việc săn sóc

những bệnh nhân bỏng. Những trường hợp bỏng ở những vùng đặc biệt có thể cần
can thiệp ngoại khoa tức thời. Đặc biệt là bỏng viên chu (circumferential burns)
của cổ là một cấp cứu thật sự bởi vì có thể tiến triển nhanh đưa đến tổn hại đường
hô hấp. Cần phải xử lý đường hô hấp tích cực. Các bỏng viên chu của các chi cũng
là một cấp cứu bởi vì sự tiếp vận thần kinh- huyết quản đến các vùng xa nơi bị
bỏng có thể bị trở ngại và, khi phù nề phát triển, sự thiếu máu cục bộ mô và hội
chứng ngăn (compartment) có thể phát triển. Can thiệp ngoại khoa sớm
(escharotomy) có thể cứu được chi.
7/ KẾ CÁC TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN?
- Bất cứ nhũ nhi hay trẻ em với diện tích bỏng trên 10% hay bất cứ người trưởng
thành nào với diện tích bỏng trên 25% phải được nhập viện.
- Bỏng nơi bàn tay, mặt, bàn chân, hay vùng hội âm, có thể dẫn đến tàn phế vĩnh
viễn nếu không được điều trị một cách thích đáng. Những bệnh nhân với những
bỏng như thế nên luôn luôn được nhập viện, hoặc tốt hơn là chuyển đến một trung
tâm bỏng (burn center).
- Các bỏng hóa học và bỏng điện hay các bỏng gây thương tổn đường hô hấp luôn
luôn có mức độ lớn hơn nhiều so với lúc nhìn ban đầu. Do đó, cũng cần phải nhập
viện các trường hợp này.
(st)
===============
tiếp
8/ CÓ NHỮNG CÂN NHẮC ĐẶC BIỆT TRONG TRƯỜNG HỢP BỎNG Ở
TRẺ EM KHÔNG?
- Thái độ xử trí đối với trẻ em bị bỏng cũng phải chu đáo và tích cực như đối với
một người trưởng thành, nhưng khả năng chấn thương không phải do tai nạn, tình
trạng gia đình và tình huống xã hội, cũng như khả năng đáng tin cậy của bố mẹ
phải được cân nhắc, trước khi cho xuất viện điều trị ngoại trú bất cứ trẻ nào với
bỏng mức độ nhẹ và trung bình. Những bệnh nhân bỏng quá nhỏ tuổi hay quá già
đều có nguy cơ bị bệnh nặng hay tử vong cao hơn và các trẻ nhỏ dưới 2 năm nên
có những tiêu chuẩn nhập viện phóng khoáng hơn so với trẻ lớn hơn.

9/ CÓ NHỮNG CÂN NHẮC TƯƠNG TỰ ĐỐI VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG?
Các nạn nhân quá lớn tuổi với bỏng quan trọng, có tỷ lệ bệnh nặng lớn hơn, và các
nạn nhân bỏng lớn hơn 60 tuổi thường nói chung có tiên lượng xấu hơn. Các bệnh
nhân với nghiện rượu, bệnh sida hay những nguyên nhân suy giảm miễn dịch khác
như bệnh đái đường, bệnh ung thư, và bệnh tim mạch hay phổi, đều cần điều trị
nội trú tích cực hơn.
10/ KỂ 4 YẾU TỐ CÓ ẢNH HƯỞNG NHẤT LÊN TỶ LỆ TỬ VONG DO
THƯƠNG TỔN BỎNG?
- Độ lớn của bỏng : tỷ lệ phần trăm diện tích toàn bộ cơ thể .
- Tuổi
- Có hoặc không có thương tổn do hít khói (inhalation injury)
- Tình trạng bệnh lý kèm theo : bệnh tim, bệnh đái đường
11/ HAI NHÓM TUỔI NÀO CÓ NGUY CƠ TỬ VONG DO BỎNG?
- Trẻ dưới 10 tuổi
- Người lớn trên 50 tuổi
12/ NHỮNG ĐỘ LỚN NÀO CỦA BỎNG LIÊN KẾT VỚI TỶ LỆ TỬ VONG
CAO HƠN?
- 10% đối với trẻ em và người già
- 20 % đối với những người khác.
13/ CÁC YÊU TỐ XÁC ĐỊNH TIÊN LƯỢNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN BỊ
BỎNG?
- 3 yếu tố ảnh hưởng lên sự sinh tồn của một bệnh nhân bỏng là mức độ của bỏng,
tuổi tác, và sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn do hít khói (inhalation
injury). Các bỏng lớn, bệnh nhân quá nhỏ hay quá già, và các bệnh nhân có thương
tổn do hít khói, có tiên lượng xấu hơn. Thống kê chuẩn để đánh giá tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân là LA50, nghĩa là mức độ bỏng gây chết người nơi 50% bệnh nhân
có bỏng với mức độ ấy. Với sự xuất hiện của hồi sinh dịch, điều trị kháng khuẩn
tại chỗ, cắt lọc và ghép da sớm, và dinh dưỡng hỗ trợ, LA50 đã được cải thiện
đáng kể. Đối với những người trưởng thành trẻ (14-40 tuổi), LA50 là khoảng 70%.
Các biến chứng nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong; viêm phổi đã

vượt những nhiễm trùng vết thương bỏng như là biến chứng nhiễm trùng thông
thường nhất.
- Những bệnh nhân dưới 2 tuổi và trên 60 tuổi có tỷ lệ tử vong cao hơn một cách
đáng kể đối với bất cứ mức độ bỏng nào.
- Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ cao hơn là do một số yêu tố. Thứ nhất, diện tích cơ thể
của trẻ em đối với thể trọng, lớn hơn nhiều so với người lớn. Do đó, một bỏng với
diện tích như nhau, có một ảnh hưởng sinh lý lớn hơn ở trẻ em. Thứ hai, thận và
gan chưa thành thục không cho phép loại bỏ một số lượng lớn các chất chuyển hóa
sinh ra do mô bị thương tổn hay không cho phép sự phục hồi nhanh chóng khả
năng dinh dưỡng đầy đủ. Thứ ba, hệ miễn dịch phát triển không hoàn toàn làm gia
tăng tính nhạy cảm đối với nhiễm trùng.
- Các bệnh lý liên kết như bệnh tim, bệnh đái đường, hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính làm xấu đi một cách đáng kể tiên lượng nơi các bệnh nhân già.
14/ BƯỚC ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN ĐỐI VỚI BẤT CỨ THƯƠNG TỔN BỎNG
NÀO?
- làm ngưng quá trình cháy.
- lấy đi tức thời quần áo
- lấy đi tức thời các chất nóng và dính, như mỡ, dầu nhờn và hắc ín
- tưới nước dồi dào tất cả các bỏng hóa học
- bỏng hóa học mắt cần xối nước (flushing) dài lâu (đến 8 giờ).
15/ CÁC BỎNG NÔNG DO NHIỆT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO?
Bỏng độ một. Nói chung điều trị có tính cách hổ trợ ; bỏng thường lành nhanh
chóng không để lại sẹo. Đắp nước hay nước muối mát, cho thuốc giảm đau đầy đủ,
và theo dõi bởi bác sĩ điều trị. Đối với bỏng do say nắng (sunburn), antihistamine
có thể hữu ich khi có sưng và phù liên kết (như xảy ra ở mặt). Steroids dùng bằng
đường miệng trong thời gian ngắn có thể hữu ích, mặc dầu hiệu quả của cách điều
trị này đã không được đánh giá một cách chính xác.
Bỏng độ hai. Những bỏng thuộc loại này phức tạp hơn và cần đánh giá và điều trị
tỉ mỉ hơn. Sau khi đã loại bỏ những thương tổn đe dọa đến mạng sống hoặc chi,
cần rửa sạch bỏng một cách nhẹ nhàng với một dung dịch sát trùng nhẹ. Nói

chung, khi gặp những mụn nước (blister, phlyctène) còn nguyên vẹn, thì nên để
nguyên như thế. Những mụn nước đã vỡ nên được cắt lọc. Theo dõi điều trị ngoại
trú như điều trị đối với các vết thương cơ bản. Các thuốc trụ sinh dùng tại chỗ nên
được cho dồi dào nơi vùng bị bỏng. Silver sulfadiazine (Flammazine) có thể ảnh
hưởng lên sự hóa sắc tố của mô đang lành sẹo và nên được sử dụng thận trọng trên
vùng mặt. Một nghiên cứu của Ấn Độ cho thấy rằng mật sống, không được chế
biến, tạo nên một lớp che chở rất tốt cho những vết bỏng như thế. Có thể đắp băng
không dính và băng nhiều lớp lên trên. Nếu bỏng xảy ra trên một bề mặt khớp, cần
bất động khớp. Điều trị chống đau tích cực và theo dõi trong 24 đến 48 giờ để thay
băng và cần tái khám hoặc ở phòng cấp cứu hoặc bởi một thầy thuốc có kinh
nghiệm về săn sóc bỏng.
===============
tiếp
16/ ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐỘ 2 NHƯ THẾ NÀO?
- lấy đi các phỏng nước (blisters)
- đắp mỡ kháng sinh và băng lại
- hầu hết các bỏng độ hai không cần ghép da (biểu bì tăng trưởng từ các nang lông
và từ các bờ vết thương bỏng)
17/ ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐỘ BA NHƯ THẾ NÀO?
- cắt bỏ mảng mô hoại tử (eschar) và ghép da (split-thickness skin grafting)
18/ GHÉP ĐỒNG LOẠI ( ALLOGRAFT) LÀ GÌ?
- ghép da, dùng da của tử thi
19/ GHÉP TỰ THÂN (AUTOGRFT) LÀ GÌ?
- ghép da, dùng chính da của bệnh nhân
20/ CÁC THUỐC KHÁNG KHUẨN TẠI CHỖ NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG
TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG?
Sau khi sự thông suốt của đường hô hấp đã được đảm bảo, sau khi đã bắt đầu hồi
sức, và sau khi các tổn thương liên kết đã được xử lý, có thể chú ý đến chính vết
thương bỏng. Vết thương bỏng được rửa sạch một cách nhẹ nhàng, và tất cả mô
hoại tử bị long ra, kể cả các phỏng nước, phải được cắt bỏ. Sau khi đã cắt lọc kỹ

lưỡng, có thể thực hiện một họa đồ chính xác của vết thương bỏng trên một giãn
đồ thương tổn. Sau đó, mục tiêu chủ yếu ban đầu của điều trị vết thương bỏng là
kiểm soát nhiễm trùng cho đến khi vết thương lành ngẫu nhiên hay phải đóng lại.
Mô bị thương tổn và hoại tử làm dễ sự định cư bởi các vi khuẩn và sau đó, sự xâm
nhập bởi các vi khuẩn vào các mô. Tính chất vô huyết quản của vết thương bỏng
ngăn cản sự tiếp vận bằng đường máu, các yếu tố phòng vệ cơ thể cũng như thuốc
kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch. Do đó thuốc kháng khuẩn tại chỗ được sử
dụng.
Ở Hoa Kỳ, có hai loại thuốc dùng tại chỗ thường được sử dụng nhất : mafenide
acetate (Sulfamylon) và silver sulfadiazine (Silvadene, Flammazine). Kem
Sulfamylon có lợi thế là bao trùm các vi khuẩn gram âm và đi vào các mảng mô
hoại tử tốt. Bất lợi là gây đau khi được đắp vào các vết bỏng độ 2 và gây nhiễm
axit chuyển hóa, do tác dụng cản carbonic anhydrase. Kem Silvadene có tác dụng
chống nấm và không đau khi đắp vào vết bỏng ; tuy nhiên khả năng thuốc đi vào
các mảng mô hoại tử và khả năng diệt vi khuẩn gram âm bị giảm. Ngoài ra thuốc
này có thể gây nên độc tính cho tủy, thể hiện bởi giảm bạch cầu hạt
(granulocytopenia).
21/ KỂ NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC THUỐC
KHÁNG KHUẨN TẠI CHỖ : SILVER SULFADIAZINE, MAFENIDE
SILVER SULFADIAZINE ( SILVADENE)
- sulfadiazine d’argent ( Flammazine)
- không đau lúc đắp lên vết bỏng
- không gây nên rối loạn điện giải
- không phải băng hút giữ (occlusive dressing)
- ít thấm vào mảng mô hoại tử ( eschars)
- không có tác dụng lên Pseudomonas
- có biến chứng giảm bạch cầu trung tính đặc ứng (idiosyncratic neutropenia).
- thuốc được chọn trong trường hợp bỏng nhỏ.
MAFENIDE (SULFAMYLON)
- gây đau và rát lúc đắp lên vết bỏng.

- có thể gây nên rối loạn điện giải : nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis) -
thấm tốt vào mảng mô hoại tử
- kháng khuẩn phổ rộng nhưng không có tác dụng lên tụ cầu khuẩn vàng. - có thể
gây nên phản ứng dị ứng trong 7% các bệnh nhân