Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản 13 dưới bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK ESWL v tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

1
đặt vấn đề
Sỏi tiết niệu là mét bệnh phổ biến trên thế giới, đứng hàng đầu trong các
bệnh tiết niệu. Việt nam là một nước nằm ở vùng có mật độ sỏi cao [13].
Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh sỏi tiết
niệu chiếm 30%- 40% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh về tiết niệu. Theo
Ngô Gia Hy [13], trong số sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm tỷ lệ 40%, sỏi niệu
quản chiếm 28,27%, sỏi bàng quang chiếm 28,31% và sỏi niệu đạo chiếm
5,43%. Sỏi niệu quản đứng hàng thứ 2 sau sỏi thận, 80% sỏi niệu quản là sỏi
từ thận di chuyển xuống, còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu
quản. Sỏi niệu quản có thể gặp ở 1/3 trên, 1/3 giữa, và sỏi niệu quản 1/3 dưới.
Sỏi niệu quản 1/3 dưới cũng như ở vị trí khác của niệu quản đều gây ra
những biến chứng nguy hiểm như ứ nước, ứ mủ thận đặc biệt là khi gây tắc
niệu quản trên bệnh nhân sỏi nệu quản hai bên hoặc sỏỉ niệu quản trên thận
đơn độc thì gây vô niệu, suy thận cấp, đồng thời gây viêm xơ chít hẹp niệu
quản ở vị trí sỏi. Sỏi niệu quản nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời
đúng phương pháp thường đưa đến kết quả khả quan. Điều trị sỏi niệu quản
nói chung và sỏi niệu quản 1/3 dưới nói riêng có nhiều phương pháp, trong đó
điều trị nội khoa và bằng phẫu thuật được tiến hành từ rất lâu. Ngày nay nhờ sự
phát triển của khoa học công nghệ mà việc điều trị sỏi niệu quản đã áp dụng
các phương pháp điều trị Ýt sang chấn như: phẫu thuật nội soi qua ổ bụng
hoặc sau phúc mạc lấy sỏi và phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược
dòng đã thu được những thành công nhất định rút ngắn thời gian nằm viện.
Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể còng là phương pháp điều trị Ýt sang
chấn, được ưa chuộng do nó có nhiều ưu điểm, phương pháp này điều trị cho
khoảng 70-75% bệnh nhân sỏi tiết niệu[34]. Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
được thực hiện lần đầu vào năm 1980 tại Cộng Hoà Liên Bang Đức, sau đó
phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Cho tới nay
2
trong số các trường hợp sỏi tiết niệu phải can thiệp ngoại khoa, nếu kết hợp
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể với các phương pháp khác như tán sỏi qua

da, tán sỏi qua nội soi niệu quản thì tiến hành mổ mổ lấy sỏi chỉ còn lại 5%
[14],[15],[78]. Ở Việt Nam máy tán sỏi ngoài cơ thể được trang bị và sử dụng
đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh năm 1990. Đến nay
nhiều trung tâm y tế trong cả nước đã được trang bị (Quy Nhơn, Thái
Nguyên, Huế, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, bệnh viện 103 )
Tháng 1/2006 Bệnh viện Việt Nam -Thụy Điển Uông Bí được trang bị
máy tán sỏi ngoài cơ thể (HK ESWL-V) do Trung Quốc sản xuất, từ đó cho
đến nay đã tán sỏi cho nhiều bệnh nhân sỏi niệu quản trong đó có không Ýt số
bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới và bước đầu đã thu được những kết quả
nhất định, bên cạnh đó còn một số trường hợp thất bại phải chuyển phương
pháp điều trị khác. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “
Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp tán
sỏi ngoài cơ thể trên máy HK-ESWL-V tại Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển
Uông Bí” với hai mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp
tán sỏi ngoài cơ thể.
2. Tìm hiểu một sè yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương
pháp trên.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu và sinh lý niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản.
1.1.1.1. Hình thể chung.
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang dài
chõng 25 cm. Niệu quản nằm Ðp vào thành bụng đi thẳng xuống eo trên, sau
khi đã bắt cheó các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và
đổ vào bàng quang. Theo chiều dài, niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: nơi nối
tiếp bể thận – niệu quản (2 cm); chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu (4
cm), chỗ nối tiếp niệu quản - bàng quang, lỗ niệu quản (3- 4 cm). Các đoạn

khác của niệu quản có đường kính lớn hơn [31].
1.1.1.2. Liên quan.
Niệu quản được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ
quan lân cận.
* Đoạn thắt lưng: dài 9 - 11 cm, nằm trước cơ đái chậu, có các dây
thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi). Phía trong bên trái là
động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống
hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [32] .
* Đoạn chậu: dài 3 – 4 cm, có liên quan với:
- Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên
chỗ phân nhánh 1,5 cm; bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới chỗ
phân nhánh 1,5 cm. Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc và động
mạch chậu ngoài đều cách đường giữa khoảng 4,5 cm. Khi tìm niệu quản thì tìm
bắt chéo động mạch tương đương 4,5 cm cách đường giữa hay ụ nhô.
4
- Phúc mạc: niệu quản nằm ngay sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc
mạc, nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên trong phúc mạc là
đại tràng.
* Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm. Niệu quản chậu hông nằm sát vào
thành bên chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành và khúc tạng. Sự liên
quan có khác nhau giữa nam và nữ [32].
- Khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu trong
và liên quan với mặt bên trực tràng.
- Khúc tạng:
+ Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh. Niệu quản bắt chéo ống tinh ở phiá sau. Ngoài ra, còn hệ thống
mạch máu tiểu khung rất phong phó.
+ Ở nữ: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy của dây
chằng rộng tới mặt bên của âm đạo, rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau bàng

quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản từ trong – trên xuống
bắt chéo động mạch tử cung (từ ngoài- sau vượt ra trước vào trong niệu quản
để đi vào tử cung).
* Đoạn bàng quang: dài từ 1 – 1,5 cm. Niệu quản đi vào thành bàng
quang có độ chếch xuống dưới vào trong, tạo thành một van sinh lý có tác
dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản.
1.1.1.3. Mạch máu
Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng
dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/ 3
dưới niệu quản.
5
- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch châu trong cho 1/3
dưới niệu quản [32]
- Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một lưới mạch
xung quanh niệu quản rất phong phó.
- Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch
chậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
Hình1.1 Niệu quản và liên quan
(Nguồn: Atlas giải phẫu người của Netter F.H., Nhà xuất bản Y học, 2009).
1.1.2. Sinh lý niệu quản.
Hoạt động sinh lý của niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của
thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
bàng quang với áp lực 25 cm H
2
O. Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh
6
là niệu quản hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau khi nước tiểu được

đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại,
sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng niệu
quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một
nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới ( hình 1.2)
Hình 1.2. Sù di chuyển của giọt nước tiểu.
A Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau.
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.
Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nứơc tiểu từ bể thận xuống bàng
quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
thận. áp lực bên trong niệu quản lúc co bóp tăng dần chênh lệch nhau khá rõ:
từ 20 – 30 cm H
2
0 ở đoạn thắt lưng đến 30-40 cm H
2
0 ở đoạn chậu và đến 40-
50 cm H
2
0 ở đoạn chậu hông.
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn niệu
quản là nhê sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống niệu
quản. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường
7
tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc
vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể
tăng gấp 2- 3 lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co
bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau
khi tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu
động co bóp thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thay
đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau, giữ cho

không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị
cản trở hay không.
1.2. Bệnh lý sỏi thận và niệu quản.
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi và sinh lý bệnh đường tiết niệu do sỏi
niệu quản.
Sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến trên thế giới, nhất là các nước ở vùng
nhiệt đới. Trong sỏi có 90% là trọng lượng tinh thể, 5 % là nước, 3% là
protein, 2% là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm [39],
[56] [48], [66]…
Nhìn chung sái calci oxalat và phosphat chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), rồi
đến amoni magie phosphat (15%), acid uric 2- 3%, cystin 1%. Trong hội thảo
về sỏi tiết niệu ở Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần của sỏi tiết niệu ở bắc
Việt Nam như sau: sái oxalat calci kết hợp với calci phosphat 80%, sái calci
phosphat 17%, sái acid uric và cystin 3%, [18], [31].
Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp ).
Một số sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu
quản tách đôi niệu quản sau tĩnh mạch chủ. Trong số sỏi thận rơi xuống niệu
quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang ra ngoài… số còn lại(20%)
thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp ( niệu quản bắt chéo động mạch
chậu, niệu quản sát thành bàng quang). Các sỏi lớn, đường kính trên 1 cm, xù
8
xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu
quản [18].
Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản,
bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận. Nếu sỏi gây tắc niệu quản thì
gây biến chứng rất nhanh và nặng đến thận: giãn to đài, bể thận. NÕu kèm
theo nhiễm khuẩn thì nhu mô thận xẽ bị viêm và dẫn tới xơ hoá [56].
Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt
đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận. Theo

Gasman D và cs. Khi áp lực trong bể thận và đài thận tăng tới ngưỡng 65 mm
nước, khi đó thận tiết ra prostaglandin E2 gây đau.
Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau 3 ngày niệu quản bị tắc, lớp cơ
của niệu quản phì đại giãn và nhẽo. Nếu sỏi vẫn nằm ở vị trí cũ và tiếp tục tắc
tiếp hai tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ và rõ rệt
nhất là tuần thứ 8. Nếu có sự nhiễm khuẩn thì chức năng của thận càng bị suy
giảm nhanh.
Về vị trí thấy 70 – 75% sỏi niệu quản nằm ở 1/3 dưói, 25% nằm ở 1/3
trên, và 1/3 giữa. Lamotte F. và cs. [83] theo dõi 137 bệnh nhân sỏi niệu quản
(152 viên sỏi) thấy rằng 44% trường hợp sỏi nằm ở niệu quản đoạn thắt lưng,
10 nằm ở đoạn chậu, 46% nằm ở đoạn chậu hông.
Đa sè sỏi có hình bầu dục nhẵn hoặc xù xì, đường kính trên dưới 1 cm.
Sái oxalat canxi có mầu đen, rắn, sỏi phosphat canxi có mầu trắng ngà.
Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, đôi khi có 2 viên, có trường hợp
xếp thành chuỗi gọi là “chuỗi sỏi niệu quản”.
1.2.2. Nguyên nhân cơ chế hình thành sỏi
Có nhiều yếu tố liên quan đến sự hình thành sỏi đã được nêu lên: địa dư
và khí hậu, dân tộc, điều kiện làm việc, chế độ ăn uống Những vùng có nhiều
sỏi nhất là Ên Độ, Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam, Ai Cập, Hy Lạp , Anh
9
Hiện nay cơ chế hình thành sỏi chưa được xác định rõ ràng, có rất nhiều
thuyết được các tác giả đưa ra như một số thuyết sau:
Kết thể Carr: Carr nhận thấy rằng ở một số người hay bị sỏi thận tái phát,
ở đầu của những ống góp, ở quanh các gai thận tạo thành sỏi nhỏ, tròn cứng. Các
thể này được cấu tạo bởi calcium phosphat và mucoprotein [15], [20]
Đám Randall: khi niêm mạc bị viêm mãn tính, niêm mạc trở lên sần
sùi(mảng Randall) nên các tinh thể dễ gắn vào và kết tụ lại thành các đám vôi
hoá sau đó sẽ bong ra rơi xuống đài thận tạo thành sỏi nhỏ và niêm mạc ở nơi
sỏi bong ra sần sùi và đó lại là nơi hình thành sỏi
Thuyết “keo- tinh thể”: trong nước tiểu nhiều chất muối tồn tại dưới

dạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo (albumin,
mucin, mucoprotein). Các chất keo này ngăn cản không cho các tinh thể dính
vào nhau. Do một nguyên nhân nào đó (nhiễm khuẩn niệu, có vật ngoại lai
trong đường niệu ) làm giảm chất keo che chở, hoặc tăng các chất tinh thể
quá cao, các tinh thể sẽ kết hợp lại hình thành sỏi. [6], [25]
Thuyết “hạt nhân”: mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một “hạt nhân”
ban đầu, đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu. Những hạt nhân này là
“cốt” để các muối canxi, phospho, magie bám vào, bồi đày dần dần tạo lên sỏi
[6].
Thuyết nhiễm khuẩn xác đinh tương quan nhân - quả giữa nhiễm khuẩn
niệu và sỏi. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình
thành sỏi. Mặt khác, một số chủng vi khuẩn (Proteur, Pseudomonas ) có thể
phân huỷ men Ure bởi men Urenase tạo thành các gốc amoni, phosphat tạo
điều kiện hình thành sỏi [25].
Một số tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành trong nhu mô từ
những tế bào của tháp thận, hoại tử tháp thận [20], [27].
10
Trên thực tế, mỗi thuyết hình thành sỏi chỉ giải thích được một khía cạnh,
một giai đoạn của quá trình phức tạp hình thành sỏi tiết niệu. Các lý thuyết này
hỗ trợ, bổ xung cho nhau trong quá trình hình thành sỏi.
1.2.3. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.
Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị
viêm phù nề, xơ hoá, thành niệu quản dầy. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có
sỏi bị giãn to, đài bể thận cũng giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mô thận bị
phá huỷ. Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường, nếu
viên sỏi chưa ở đấy lâu, nhưng thường hẹp lại do viêm nhiễm lâu.
1.2.3.1. Thận to do ứ nước hoặc mủ:
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi ở
một hoặc hai bên. Theo Vanegas tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171
trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh [24] là 36/39 trường hợp và Lê Văn

Vệ [23] là 38,62%.
1.2.3.2. Suy thận cấp và mãn tính:
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên
thận đơn độc. Biểu hiện là vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng,
cần được xử trí cấp cứu, gặp trong thận đơn độc, sỏi thận hai bên hoặc sỏi
niệu quản hai bên mà viên sỏi rơi xuống gây tắc đường bài niệu cấp tính. Hiện
nay, các tác giả cho rằng khi lượng nứơc tiểu ≤ 20 ml/ giờ được coi là vô
niệu, thiểu niệu khi lượng nước tiểu / 24h < 500 ml. Joual A. và cs. (1997)
thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, sỏi thận, sỏi cả hai bên là 54%.
Nghiên cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu
quản hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%).
Fenlly R. C đã gặp 75/209 trường hợp (35,88) sỏi niệu quản gây tắc niệu
quản, suy thận mạn. Về lâm sàng, do thận đã bị mất chức năng hoặc thương
tổn nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn. Các chất
độc không được đào thải ra ngoài gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong.
11
Các tác giả Nguyễn Bửu Triều [28], [29], Ngô Gia Hy [13], Trần Quán
Anh [3], đều nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm
sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận.
1.2.3.3.Viêm thận - bể thận do sái:
Do tình trạng ứ đọng nước tiểu lâu ngày dẫn đến tình trạng viêm nhiễm đài
bể thận. Biểu hiện đau vùng thận, sốt cao rét run, có thể có đái đục.
Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài
bể thận, niệu quản trên chỗ tắc.
Theo Nguyễn Kỳ [15], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới
61,96%. Qua nghiên cứu 112 ca sỏi niệu quản, Hoàng Tạo [23] cũng thấy tỷ
lệ nhiễm khuẩn trước mổ là 63,34%.
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương
sớm thận và niệu quản. Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải điều trị
sỏi sớm trước khi có biến chứng nhiễm khuẩn [81].

1.3. Đặc Điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi niệu quản.
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng.
Cơn đau quặn thận: do sỏi niệu quản gây bít tắc đường bài niệu làm
tăng áp lực đột ngột trong thận, biểu hiện cơn đau quặn thận điểu hình: đau
đột ngột dữ dội vùng thắt lưng, đau thành từng cơn vài phút có khi vài giờ.
Thường đau lan xuống vùng bẹn, vùng sinh dục, đau tăng khi đi lại, vận động,
nằm nghỉ ngơi thì đỡ. Sỏi ở vị trí 1/3 trên niệu quản sẽ đau dọc xuống tinh
hoàn cùng bên. Sỏi ở 1/3 giữa đau lan xuống hố chậu, còn sỏi ở 1/3 dưới đau
lan xuống bìu [14].
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản hoặc
khi lao động nặng, vận động nhiều.
- Đái ra máu: có khi nhìn thấy bằng mắt thường hoăc qua xét nghiệm.
- Đái rắt, đái buốt: khi sỏi niệu quản ở gần lỗ đổ vào bàng quang gây
kích thích.
12
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể.
- Khám bụng thấy đau bên có sỏi, bụng chướng, Ên điểm niệu quản trên
hoặc giữa bệnh nhân đau, rung thận (+).
- Sỏi niệu quản 1/3 giữa bên phải gây đau hố chậu phải, dễ nhầm với
viêm ruột thừa, còn sỏi niệu quản ở 1/3 trên gây đau dưới sườn phải, nhưng
không gây cảm ứng màng bụng, co cứng thành bụng.
- Nếu sỏi gây tắc nghẽn niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận
có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận (+).
- Ngoài ra, còn có thể có sốt khi sỏi gây tác niệu quản và có nhiễm
khuẩn đường tiết niệu. Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi trên thận đơn độc
thì nhanh chóng ảnh hưởng đến toàn thân, gây ure máu cao, thiểu niệu hoặc
vô niệu [69].
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
1.3.2.1. Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm

khuẩn, xét nghiệm ure, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.
1.3.2.2. Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy hồng cầu và bạch cầu, protein, cấy
nước tiểu có thể thấy vi khuẩn.
1.3.2.3. Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: 90% các trường hợp sỏi
có cản quang, chó ý sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vôi hoá tĩnh mạch
chậu ( thường nhỏ và tròn). Sỏi phosphat calci cản quang đậm, sỏi oxalat calci
có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm. Sỏi amoni- magie- phosphat cản
quang kém, sỏi cystein cản quang mờ nhạt, còn sỏi acid uric có bờ tròn, nhẵn
không cản quang, có hình khuyết trên UIV [3]
1.3.2.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): nhằm xác định vị trí sỏi, đánh giá
chức năng thận, mức độ giãn của niệu quản, đài bể thận. Ngoài ra, còn phát
hiện được các dị dạng của thận và niệu quản.
- Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch trong trường hợp sỏi niệu quản mà
thấy thận không bài tiết, không có hình ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp
chậm hệ tiết niệu trong 60 – 120 phót.
13
1.3.2.5. Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (UPR): có giá trị phát hiện
hình sỏi, đặc biệt là sỏi không cản quang, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản
làm thận giãn to đẩy niệu quản nằm trùng trước cột sống.
1.3.2.6. Siêu âm: giúp phát hiện sỏi, siêu âm đo được kích thước sỏi cũng
như mức độ giãn các đài bể thận [3],[1]
1.3.2.7. Nội soi bàng quang - niệu quản: giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở
nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản
quang [2].
Nhìn chung, việc chẩn đoán sỏi niệu quản thường dựa vào cận lâm
sàng, đặc biệt là chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và chụp UIV.
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản.
1.4.1. Điều trị nội khoa.
Sỏi niệu quản là loại sỏi phá huỷ thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều
trị sỏi khi còn bé, đường kính dưới 7 mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình

thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường [77].
Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện tống sỏi ra ngoài.
- Trong cơn đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản ( atropin, papaverin…)
- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh.
- Lợi tiểu: furosemid, hydroclorothiazide, orthsophene …, uống nhiều
nước, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch ngọt, mặn đẳng trương.
- Vận động nhiều
- Các thuốc đặc hiệu: bơm rửa bằng dung dịch Tiopromim đối với sỏi
Cystin; thuốc tan sỏi như Piperazin, dung dịch THAM đối với sỏi amoniphosphat;
kiềm hoá nước tiểu bằng Bicacbonat Natri hoặc dùng Allopurinol (thuốc ức chế
purin) với sỏi acid uric.
Ngoài ra, còn sử dụng các phương pháp khác như dùng thuốc y học cổ
truyền như uống nước râu ngô, rễ cỏ chanh, kim tiền thảo…[21].
1.4.2. Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản.
14
Phẫu thuật lấy sái niệu quản là phương pháp được tiến hành từ rất lâu
ngày nay thường áp dụng trong các trường hợp thận ứ nước to do sỏi niệu
quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có
nhiễm khuẩn [64].
Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên hoặc
1/3 giữa thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản 1/3
dưới thì rất khó do sỏi nằm sâu trong tiểu khung [31], [69].
Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi, nhất
là sỏi to đường kính > 1 cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất
bại như điều trị nội, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi thất bại hoặc có
các dị tật niệu quản, bàng quang như xơ hoá niệu quản gây hẹp nhất là đoạn
cuối niệu quản đổ vào bàng quang [13], [31].
1.4.3. Tán sái qua nội soi niệu quản ngược dòng.
Lấy qua niệu quản được thực hiện đầu tiên vào năm 1929 bởi Young và
Mackay, nhưng phải tới năm 1970, nội soi niệu quản mới được áp dụng rộng

rãi. Phương pháp này điều trị được khoảng 10% số bệnh nhân sỏi tiết niệu cần
được can thiệp (chủ yếu là sỏi niệu quản 1/3 dưới) [43], [48].
Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng được áp dụng cho các trường hợp:
sỏi bể thận rơi xuống niệu quản (đặc biệt là sỏi niệu quản 1/3 dưới), chống chỉ
định của phương pháp này là khi có nhiễm khuẩn niệu, đường niệu bên dưới
bị chít hẹp. Thủ thuật này có thể gặp biến chứng chảy máu, thủng niệu quản,
hoặc sỏi có thể chạy lên thận khi đang làm thủ thuật. [48], [50].
Tán sỏi nội soi ra đời vào những năm 1980 và điều trị có hiệu quả đối
với những sỏi niệu quản đoạn thấp. Ở Việt nam, tán sỏi qua nội soi bắt đầu
được thực hiện trong vòng 10 năm trở lại đây. Trong 3 năm (1988 – 2000),
bệnh viện đa khoa Cần Thơ đã thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi ngược
15
dòng với tỷ lệ thành công là 62%, còn ở bệnh viện Bưu Điện trong 1 năm đã
tán sỏi qua nội soi cho 210 bệnh nhân, đạt kết quả là 91,4% [5], [26].
1.4.4. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi.
Nhờ ứng dụng nội soi qua ổ bụng, qua các trocard có thể bóc tách niệu
quản tìm vị trí sỏi, lấy sỏi niệu quản ra, đặt ống thông niệu quản và khâu lại,
phương pháp này thường ứng dụng lấy sỏi niệu quản ở đoạn thắt lưng.
Nhờ sự phát triển của khoa học công nghệ, tỷ lệ điều trị ngoại khoa sỏi
tiết niệu bằng phẫu thuật mở ngày càng giảm, còn tỷ lệ tán sỏi ngoài cơ thể
ngày càng gia tăng. Hiện nay ở các nước phát triển tỷ lệ điều trị sỏi tiết niệu
bằng tán sỏi ngoài cơ thể khoảng 70%; lấy sỏi thận qua da khoảng 15%; tán
sỏi nội soi ngược dòng 10% và tỷ lệ mổ lấy sỏi chỉ còn khoảng 5% [84].
1.5. Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.
Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) được đánh giá là một trong những thành
tựu rất quan trọng vào những năm cuối của thế kỷ 20. Nếu kết hợp với tán sỏi
qua da (Percutaneous lithotripsy, PCNL) và tán sỏi qua nội soi niệu quản
(Intra Ureteral Nephrolithotripsy) thì phần lớn sỏi tiết niệu đều có thể điều trị
khỏi, mà không cần đến phẫu thuật. Các chỉ định phẫu thuật theo các phương
pháp kinh điển chỉ còn được sử dông trong các trường hợp:

- Sỏi kèm theo dị dạng bẩm sinh hay mắc phải
- Sái san hô quá lớn
- Các trường hợp chống chỉ định của các phương pháp trên.
1.5.1. Lịch sử của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.
Fossmann(1977) [44], có nhận định rằng khi lực căng (tensile force)
vượt trội hơn lực nén (Compressive strength ) của một vật rắn thì xảy ra sù
tan vỡ cơ học trên bề mặt của vật rắn đó. Hiện tượng này xảy ra khi các giọt
nước mưa hoặc các tiểu thiên thạch (small meteorites) tác động cực mạnh vào
16
kim loại thân máy bay. Tương tự, trên thực nghiệm, một vật rắn để trong
nước có thể bị phá vỡ khi bị tác động bởi một loạt sóng xung lan truyền trong
nước (Chaussy, 1987). Các ứng dụng tiếp theo được thực nghiệm để tán sỏi
niệu quản bằng các loại sóng xung được tạo ra bằng thuỷ điện lực. Các sóng
xung được tập trung vào tiêu điểm F1 của một bầu bán bầu dục để hướng vào
tiêu điểm F2 là vị trí viên sỏi. Tháng 2 năm 1980 bệnh nhân sỏi thận đầu tiên
đã được Chaussy, Fossmann và cộng sự tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể bằng
máy của hãng Dornier thế hệ thứ nhất (HM1) tại trường Đại học Munich
(CHLB Đức) [37],[34]. Từ đó cho đến nay phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
đã được nhiều nước trên thế giới tiếp tục phát triển. Đã có 3 thế hệ maý ra đời
với những công nghệ ngày càng cao và hoàn thiện [12], [15],[57].
17
1.5.2. Nguyên lý và kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể .
1.5.2.1. Nguyên lý và cơ chế phá sỏi.
Nguyên lý của phương pháp này là dùng những nguồn sóng xung từ
bên ngoài cơ thể và hướng tâm vào viên sỏi. Khác với sóng siêu âm, sóng
xung tạo ra một lực đẩy áp lực cao không tuyến tính, tạo nên một đỉnh cao rất
nhanh nhưng lại giảm từ từ. Sóng xung bao gồm một phổ rộng và liên tục từ
vài KHz đến vài trăm MHz.
Sóng xung đi qua các mô sinh vật nhanh hơn siêu âm và theo các định
luật của âm vang (phản chiếu, khúc xạ, lan tỏa). Khi đi qua các mô sinh vật,

sóng xung được truyền và phản chiếu tuỳ thuộc vào trở kháng âm thânh.
Trở kháng âm thanh của một môi trường bằng tích của tỷ trọng và tốc
độ của âm vang. Nước và mô mề sinh vật đều có trổ kháng âm thanh gần
giống nhau, vì vậy có thể sử dụng nước làm môi trường trung gian.
Khi sóng xung đi qua các mô của cơ thể trong môi trường đồng nhất thì
năng lượng sóng hầu như không bị mất đi, nhưng gặp vật cản là môi trường
rắn (viên sỏi) thì sức công phá của sóng xung là rất lớn. Do lực căng của
luồng sóng xung lớn hơn lực liên kết của viên sỏi thì sỏi sẽ vỡ ra và sau nhiều
đợt sóng xung liên tiếp tác động, sỏi sẽ vỡ vụn thành những mảnh rất nhỏ.
Ngoài việc công phá trực tiếp của sóng xung, còn có hiện tượng hình thành
các bong bóng do thay đổi áp lực âm và dương một cách liên tục trong quá
trình hoạt động của sóng xung. Sự hình thành và vỡ các bóng gây nên một áp
lực lớn có khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi [54], [45].
Nhiều nghiên cứu về kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể đã chứng minh rằng
nếu dùng năng lượng quá cao, sỏi vỡ nhanh nhưng tạo nên nhiều mảnh vỡ
lớn. Ngược lại, nếu dùng năng lượng vừa phải và nhịp độ phát sóng xung
được tăng cường thì viên sỏi sẽ vỡ vụn và thoát ra qua niệu quản dễ dàng hơn.
Các mô mềm có thể dẫn truyền sóng xung, nhưng có thể bị tổn thương nặng
18
hay nhẹ tuỳ theo vị trí của chúng so với tiêu điểm F2 lớn hơn, có thể xuất hiện
tổn thương ở các ống thận hoặc các mạch máu gây ổ tụ máu nhá trong nhu mô
thận (tĩnh mạch cung) hoặc tụ máu quanh thận (động mạch liên thuỳ). Vì vậy,
việc định vị rất quan trọng để tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các cơ quan
khác (phổi, tụy, rột, gan…) [51], [58], [80] .
Hình 1.3. Sơ đồ công phá sỏi bằng sóng xung.
1.5.2.2. Các nguồn phát sóng xung.
Các nguồn phát sóng xung dựa trên nguyên tắc biến năng lượng điện
thành những loạt sóng xung âm thanh để phá vì sỏi [37], [73], [79]
Hiện nay trên thế giới có 3 phương pháp tạo sóng xung :
- Tạo sóng xung bằng phương pháp điện thuỷ lực.

- Tạo sóng xung bằng phương pháp sứ áp điện.
- Tạo sóng xung bằng phương pháp điện từ trường.
Máy HK3 của hãng Dornier sử dụng thuỷ điện lực với năng lượng 12-24 KV.
Hãng Siemens và Storz sử dụng điện từ trường. Năng lượng điện được
tập trung vào tiêu điểm F2 nhờ vào một loại kính lăng trụ hoặc một bầu phản
chiếu hình parabol (Storz Mudulith). Việc dẫn truyền sóng xung không cần
đến bồn nước như HM-3, mà chỉ sử dụng các đệm nước tiếp xúc ứng với các
vị trí sỏi cần tán.
Hãng Wolf (CHLB Đức) và Hãng EDAP (Cộng hoà Pháp ) sử dụng nguồn
phát áp sứ điện (Piezoelectric), với công suất yếu hơn các loại máy kể trên.
19
1.5.2.3. Các phương pháp định vị sỏi.
Các phương pháp định vị của máy tán sỏi rất quan trọng. Để đảm bảo
độ chính xác vị trí sỏi và tránh làm tổn thương đến các mô cạnh vien sỏi, nhất
là máy sử dụng cường độ mạnh (800-900 bars) cần phải định vị chính xác.
Tuỳ vào từng loại máy mà có các phương pháp định vị khác nhau: siêu
âm, X quang, hoặc bằng cả siêu âm và X quang.
- Định vị bằng siêu âm:
Siêu âm giúp cho định vị sỏi thuận lợi với những đặc điểm sau:
+ Tránh gây độc hại cho thầy thuốc và bệnh nhân.
+ Định vị chính xác và có thể theo dõi trong suốt quá trình tán sỏi.
+ Các sái Ýt cản quang và sỏi nhỏ vẫn có thể phát hiện được chính xác.
+ Ýt tốn kém về giá thành.
+ Sỏi khó định vị khi bị xương sườn 12 hoặc các mỏm ngang của cột
sống che khuất.
+ Sỏi khó định vị ở vùng 1/3 giữa niệu quản.
+ Phụ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc [37], [40].
- Định vị bằng X quang:
Ngoài siêu âm, việc kết hợp với định vị bằng X quang là rất cần thiết,
các máy tán sỏi thường kèm theo một cần chữ C để bổ xung cho việc định vị

bằng siêu âm. Nếu sử dụng X quang trong một phút với 90 KV và 3.0 mA có
thể chịu được 3 rad. Nhưng một pha chụp nhanh (500 mili giây) với 60 KV,
160 mA thì chỉ chịu 0,5 rad.
20
1.5.3. Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể [44], [45],
[75].
1.5.3.1. Chỉ định.
- Kích thước viên sỏi từ 5- 20 mm
- Số lượng viên sỏi < 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở 2 vị trí khác
nhau
- Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu đÓ tạo áp lực đẩy vụn
sỏi xuống bàng quang.
- Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viên
sỏi định tán.
- Không có nhiễm khuẩn đường niệu
- Viên sỏi không nằm chồng lên xương.
- Sỏi có độ cản quang phát hiện được trên phim X quang
Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc rất nhiều vào thành phần hoá học
của sỏi, những sỏi quá rắn (cystin) hay mềm như sỏi (calculmus) nói chung là
khó tán vì không vỡ hoặc vỡ lại quánh lại với nhau không đào thải được.
1.5.3.2. Chống chỉ định:
- Sỏi có đường kính > 2 cm
- Sỏi quá rắn như sỏi cystin, sái acid uric hoặc sỏi mềm (calculmus).
- Sỏi nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn niệu.
- Trẻ em nhỏ tuổi
- Phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim.
- Bệnh nhân suy thận
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu
- Bệnh nhân có rối loạn về chỉnh hình xương

21
- Bệnh nhân quá béo bệu.
Nhìn chung đối với sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và 1/3 dưới tán sỏi
thường dễ dàng và có hiệu quả. Đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa do nằm chồng
lên xương nên Ýt được thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể [60], [61], [62].
1.5.3.3. Tai biến, biến chứng tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể bằng sóng
xung [44], [45], [75].
- Đái máu đại thể
- Tụ máu thành niệu quản
- Tổn thương các cơ quan lân cận như: tụ máu dưới da, tụ máu hay tràn
máu màng phổi, viêm tụy cấp do thương tổn, tụ máu thành ruột, thủng đại tràng.
- Nhiễm khuẩn niệu sau tán với tỷ lệ 5%.
- Tắc niệu quản do sỏi tụt xuống niệu quản tỷ lệ 15%.
- Đau quặn thận sau tán với tỷ lệ 10- 15%.
1.5.4. Tình hình tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể trên thế giới và Việt Nam.
1.5.4.1. Tình hình tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể trên thế giới.
Phải nói rằng trong số các tiến bộ kỹ thuật y học thế giới trong thế kỷ
20, đây là một trong những phương pháp đạt được nhiều thành công.
Kể từ khi trường hợp sỏi thận đầu tiên được điều trị thành công bằng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Munich, hàng loạt bệnh nhân đã được
điều trị tại đây. Nếu đến tháng 5/ 1983 số bệnh nhân đã tăng lên đến hàng
ngàn người. Và phương pháp này đã nhanh chóng được các nước tiên tiến
trên thế giới áp dụng, cho đến cuối năm 1988 đã có khoảng 3000 thiết bị tán
sỏi ngoài cơ thể ở hơn 80 nước hoạt động. Đến nay, đã có hàng triệu bệnh
nhân sỏi tiết niệu trên thế giới đã được điều trị bằng phương pháp tán sỏ ngoài
cơ thể đơn thuần hay kết hợp với các thủ thuật khác như: lấy, tán sỏi qua da,
lấy, tán sỏi qua ống nội soi niệu quản. Hiện nay, có khoảng 70% trường hợp
22
sỏi tiết niệu được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể [64], [71],
[72].

Cùng với việc phát triển của kỹ thuật y học, các công trình nghiên cứu
về ứng dụng và kết quả điều trị của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể đối với
sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng cũng ngày càng phong phó
[42], [65],
Tại Pháp, trong 7 năm (1990 – 1997), Lamotte F. và cs. [63] phân tích
kết quả điều trị sỏi niệu quản ở 137 bệnh nhân (152 viên sỏi), trong đó có 103
bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể 1 lần và 31 bệnh nhân được tán sỏi ngoài
cơ thể 2 lần. Kết quả điều trị đạt 97%, trong đó 91% đối với sỏi niệu quản
đoạn chậu, đạt 100% là sỏi niệu quản vùng thắt lưng và chậu hông. Tác giả
cho rằng tán sỏi ngoài cơ thể áp dụng tốt cho các trường hợp sỏi niệu quản.
Tại Anh, Gnanpragasam V. J. và cs. [47] tán sỏi ngoài cơ thể cho 180
bệnh nhân sỏi niệu quản (196 viên sỏi), theo dõi 3 tháng thấy tỷ lệ hết sỏi là
88%, có 21 bệnh nhân tán sỏi ngoài cơ thể thất bại phải chuyển sang tán sỏi
qua niệu quản. Các tác giả thấy rằng tỷ lệ hết sỏi là 90% đối với sỏi niệu quản
trên, 89% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 86% với sỏi niệu quản ở đoạn 1/3
dưới. Những trường hợp thất bại thường có kích thước sỏi lớn hơn 1,3 cm.
Kupeli B. và cs. [54] ở trường Đại học Y khoa Ankara, Thổ Nhĩ Kỳ
cũng thông báo rằng trong 4 năm (1993 – 1997) đã tiến hành tán sỏi ngoài cơ
thể cho 165 bệnh nhân với kích thước từ 4 đến 42 mm. Tác giả cho rằng tán
sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị hợp lý và có hiệu quả. Còn ở trường
Đại học Y khoa Istanbul trong 3 năm (1990 – 1993) cũng đã có 2680 trường
hợp được tán sỏi ngoài cơ thể.
Ở Nhật Bản, tác giả Inaba Y. [39] từ năm 1986 đến 1993 đã tán sỏi
ngoài cơ thể cho 238 bệnh nhân sỏi niệu quản thấy đạt kết quả 91,9% trong
đó sỏi niệu quản 1/ 3 giữa và 1/3 dưới là 86,2% - 85,2%.
23
Matsuoka Y. và cs. [59] đã tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể bằng phương
pháp áp sứ điện trên máy ESL – 500 A cho 2019 bệnh nhân sỏi tiết niệu (815
bệnh nhân sỏi thận và 1.204 bệnh nhân sỏi niệu quản). Trong đó số lần tán
trung bình là 1,49 lần với sỏi thận và 1,16 lần với sỏi niệu quản. Số trường

hợp phải tán nhiều lần trung bình là 24,2% trường hợp với sỏi thận và 12,0%
với trường hợp sỏi niệu quản. Các tác giả thấy rằng đa số trường hợp sỏi tồn
dư có kích thước 4 mm, sau một tháng điều trị là 97,7% đối với sỏi thận và
98,7% đối với sỏi niệu quản. Trong quá trình điều trị không gặp biến chứng
nghiêm trọng nào, chỉ có 3 trường hợp nhiễm khuẩn sau tán sỏi, thiểu niệu ở
bệnh nhân thận đơn độc và chuỗi sỏi sau tán ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết
niệu. Các tác giả cũng cho rằng vấn đề quang trọng là điều trị nhiễm khuẩn
niệu triệt để trước khi tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể.
Ở Oman, Al Busaidy S. S. và cs. [35] đã tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể
cho 63 trẻ em sỏi niệu quản (76 niệu quản) trong đó có 14 sỏi niệu quản trên,
13 sỏi niệu quản giữa và 44 sỏi niệu quản dưới, với kích thước sỏi trung bình
là 12,6 mm (4 – 17,8 mm). Theo dõi kết quả sau 3 tháng thấy tỷ lệ hết sỏi là
87% (55 trường hợp). Tỷ lệ hết sỏi là 89% với sỏi niệu quản trên và giữa;
85% với sỏi niệu quản dưới. Các tác giả đã gặp các biến chứng là nhiễm
khuẩn niệu (2 trường hợp), chuỗi sỏi gây tắc niệu quản (4 trường hợp).
Tuy nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể cũng có thể gây nên một số biến chứng
như nhiễm khuẩn máu nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn niệu
chưa được điều trị, tắc nghẽn sỏi niệu do mảnh vỡ không thoát ra được dẫn
đến ứ nước ứ mủ thận…, máu tụ ở thận do xóng xung động quan nhu mô thận
có gây chẩy máu [34], [46].
1.5.4.2. Tình hình tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể ở Việt Nam.
Ở Việt Nam, năm 1990, bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh
đã lắp đặt máy tán sỏi ngoài cơ thể của hãng EDAP (Pháp) và trong 6 năm
24
(1990-1996), tại đây đã tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể cho 2611 bệnh nhân với
kết quả tốt là 53,52% và không gặp trường hợp tử vong nào [7].
Từ đó đến nay, đã có nhiều trung tâm tán sỏi ra đời tại Hà Nội, Thành
Phố Hồ Chí Minh, Quy Nhơn, Huế, Đà Nẵng, Thái Nguyên…
Đến năm 1994, bệnh viện Việt –Tiệp, Hải Phòng cũng đã sử dụng máy
tán sỏi của hãng Weida (Trung Quốc) điều trị cho 130 bệnh nhân từ tháng 11/

1994- 2/1995, và cũng đã thu được những thành công nhất định [9].
Năm 1996, tại bệnh viện Việt - Đức đã được trang bị máy STORZ
Modulith của CHLB Đức và trong 5 năm (1996-2000) đã tán sỏi ngoài cơ thể
cho 687 bệnh nhân, với 700 sỏi tiết niệu, bao gồm 467 sỏi thận và 224 sỏi
niệu quản. Số bệnh nhân tán vụn sỏi và hết sỏi (stonefree) sau 2 ngày là 325
(46,4%) và sau 3 tháng là 569 (89,3%). Không có trường hợp tử vong và biến
chứng nặng nào [28], [29],
Nguyễn Bửu Triều và cs. [29] đánh giá hiệu quả của 296 lần tán sỏi
niệu quản ngoài cơ thể thấy kết quả điều trị đối với sỏi niệu quản trên (216
trường hợp) và dưới (80 trường hợp) như sau: vỡ vụn (50,0% và 37,0%), vỡ
thành mảnh khoảng 2 mm (12,0% và 9,0%), vì > 5 mm (16% và 27%) và
không vỡ (22% và 7%). Tại trung tâm tán sỏi Quy Nhơn từ tháng 6/1998 đến
tháng 12/2000 đã điều trị cho 1136 bệnh nhân, còn ở trường Đại học Y khoa
Huế từ tháng 5/2001 đã điều trị cho 170 bệnh nhân và cũng không có trường
hợp nào có biến chứng nặng [16], [16].
Từ tháng1/2001 đến tháng 6/2002, tại bệnh viện C Thái Nguyên cũng
đã tán sỏi ngoài cơ thể cho 105 bệnh nhân sỏi thận, không gặp trường hợp nào
có biến chứng nặng. Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán là 42,98% và sau 3 lần tán là
86,84% [22].
Ngày nay hầu hết các tỉnh thành phố lớn trong cả nước đều có máy tán
sỏi ngoài cơ thể như Quảng Ninh, Thái Bình, Đà Nẵng, Cần Thơ, Bệnh viện
25
108, Bệnh viện 103… và đã có hàng nghìn bệnh nhân được điều trị với tỷ lệ
thành công cao và không có biến chứng nguy hiểm.
Tóm lại, sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng là bệnh hay
gặp và có nhiều phương pháp điều trị. Hiện nay, tán sỏi ngoài cơ thể là
phương pháp thường được lựa chọn hàng đầu, nhưng hiệu quả tán sỏi phụ
thuộc vào nhiều yếu tố như: máy tán sỏi, hòn sỏi (thành phần hoá học, kích
thước, vị trí), kinh nghiệm của chuyên gia tán sỏi.
Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 78 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới được điều trị bằng phương
pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí trong
3 năm 6 tháng. Trong đó 35 BN hồi cứu, tiến cứu 43 BN.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Kích thước viên sỏi: từ 5 - 20 mm.
- Số lượng sỏi ≤ 2 viên ở một bên niệu quản và 2 viên sỏi phải nằm
cạnh nhau.
- Chức năng bài tiết thận còn tốt và trung bình, còn bài tiết nước tiểu để
đẩy các vụn sỏi xuống bàng quang.
- Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viên
sỏi bên tán.
- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Viên sỏi có độ cản quang phát hiện được trên phim X quang.