Tràn dịch màng ngoài tim pot

Trn dịch mng ngoi tim

Trn dịch mng ngoi tim l một tình trạng bệnh lý khá
thờng gặp trên lâm sng. Bệnh có thể hon ton thầm lặng,
không có triệu chứng nhng cũng có thể nguy kịch đến tính
mạng bệnh nhân trong bệnh cảnh ép tim. Biểu hiện lâm sng tùy
thuộc vo số lợng dịch cũng nh bản chất của dịch.
I. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu ép tim
Khoang mng ngoi tim chứa đựng từ 15 đến 30 ml dịch
giúp cho hai lá thnh v lá tạng không cọ sát vo nhau. Khả
năng chứa tối đa của khoang mng ngoi tim l từ 80 đến
200ml dịch, với số lợng dịch ny trên lâm sng hầu nh
không nhận thấy các biến đổi về huyết động. Các bệnh nhân
viêm mng ngoi tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng
lm giảm sự trở về của hệ tĩnh mạch do đó khả năng chứa
dịch của khoang mng tim sẽ tăng lên. Với sự tăng dần của
lợng dịch nhiều trờng hợp khoang mng tim có thể chứa
đến 2 lít dịch m vẫn cha có biến đổi huyết động trên lâm
sng. Chèn ép huyết động hay gặp trong các trờng hợp dịch
quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trờng hợp
dịch có nhiều sợi fibrin, trn dịch mng tim do ung th.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Dịch mng tim tăng dần không lm biến đổi áp
lực trong buồng tim thờng không có biểu hiện
triệu chứng lâm sng.
b. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ, đè ép
nặng ngực.
c. Có thể có các biểu hiện do dịch mng tim đè ép
vo các cơ quan lân cận. Khó nuốt do chèn ép vo
thực quản, khó thở do chèn ép phổi v xẹp phổi,

411
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
nấc do chèn ép vo dây thần kinh honh, nôn v
căng bụng do chèn ép các tạng trong ổ bụng.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Dịch mng tim số lợng ít thờng khó thấy các
dấu hiệu trên khám thực thể.
b. Dịch mng tim số lợng nhiều có thể thấy các
dấu hiệu tiếng tim mờ, dấu hiệu của Edwart (gõ
đục, tiếng thổi của phế quản) v ran ở phổi do
chèn ép thứ phát.
B. Nguyên nhân
Các nguyên nhân hay gặp gây trn dịch mng ngoi tim
nhiều l viêm mng ngoi tim không rõ nguyên nhân,
tăng urê máu, hội chứng thận h, viêm mng ngoi tim
do ung th hay u nhầy, suy tim ứ huyết, xơ gan, suy giáp,
sau phẫu thuật tim v do thuốc.
Bảng 23-1. Các nguyên nhân gây trn dịch mng tim
1. Vô căn
2. Nhồi máu cơ tim cấp
3. Các hội chứng sau tổn thơng cơ tim-mng tim: hội
chứng Dressler; sau mở mng tim
4. Nguyên nhân chuyển hoá: hội chứng urê máu cao,
phù niêm, giảm albumin máu
5. Do tia xạ
6. Phình tách động mạch chủ ngực
7. Chấn thơng: đụng dập, do dụng cụ, thủ thuật )
8. Do virus: Coxsackie các týp A, B5, B6; Echovirus;
Adenovirus, virus cúm, quai bị, thuỷ đậu, viêm gan

B, HIV
9. Do vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, H. influenzae,
não mô cầu, lậu cầu, lao, thơng hn, vi khuẩn gây
sốt mò, sốt vẹt, L. hemophilia, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn

412
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
10. Do nấm sâu, nấm phủ tạng: Histoplasmosis,
Aspergillosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis
11. Các loại nhiễm trùng khác: amíp, Echinococcus, sốt
Lyme, M. pneumonia, Rickettsia
12. U tiên phát (mesothelioma, teratoma, fibroma,
leiomyofibroma, sarcoma, lipoma, angioma ) v di
căn (ung th vú, phế quản, lơ-xê-mi, u lympho )
13. Các bệnh miễn dịch (thấp tim, lupus ban đỏ hệ
thống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng
thấp, viêm mạch, viêm nút quanh động mạch, xơ
cứng bì, viêm da v cơ, bệnh Whipple, Behcet,
Reiter, sốt Địa Trung Hải, viêm động mạch thái
dơng, amyloidosis
14. Do thuốc: Procainamide, Hydralazine, Heparin,
Warfarin, Phenytoin, Phenylbutazone, Dantrolene,
Methysergide, Doxorubicin, Penicillin, Minoxidil,
Interleukin
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển sẽ thấy dấu hiệu
điện thế thấp lan tỏa. Dấu hiệu luân phiên điện học
hay gặp trong các trờng hợp dịch mng tim nhiều.
2. Phim chụp tim phổi: bóng tim không thay đổi khi

dịch mng tim chỉ dy 1 đến 2mm, tim to thờng chỉ
thấy trong các trờng hợp có trn dịch mng ngoi
tim số lợng nhiều hơn 250ml. Tim to với dấu hiệu
giãn rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch
đơn (azygous) v giảm tới máu phổi gợi ý cho chẩn
đoán trn dịch mng ngoi tim.
3. Siêu âm tim: L phơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn
đoán v theo dõi trn dịch mng ngoi tim. Ngoi giá
trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho
việc đặt dẫn lu mng tim v đánh giá số lợng dịch
còn lại trong khoang mng tim. Tuy nhiên siêu âm ít

413
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
có giá trị để chẩn đoán sinh bệnh học của các loại
dịch mng tim khác nhau.
a. Siêu âm hai bình diện cần tìm các dấu hiệu sau:
Khoảng trống siêu âm giữa lá thnh v lá tạng
của mng ngoi tim.

Hình 23-1. Khoảng trống siêu âm khi có TDMT.
Tăng vận động của các thnh tim
Khi dịch mng tim nhiều có thể thấy dấu hiệu
quả tim lúc lắc trong khoang mng tim. Đây
chính l cơ chế của hiện tợng luân phiên
điện học thấy đợc trên điện tâm đồ.
b. Kích cỡ của lợng dịch mng ngoi tim có thể
xác định thông qua khoảng cách giữa hai lá của
khoang mng tim (độ dy của lợng dịch) v kiểu
lan tỏa của dịch mng tim.

Lợng dịch ít (dới 100ml) tập trung chủ yếu
ở phía sau v độ dy thờng dới 1 cm.
Lợng dịch trung bình (từ 100 tới 500ml).
Lợng dịch thờng bọc xung quanh tim
nhng độ dy vẫn dới 1 cm hoặc chỉ có ít ở
xung quanh các mạch máu lớn.
Lợng dịch nhiều (hơn 500ml) quả tim bị đẩy
ra sau với lợng dịch bọc xung quanh lan lên
tới cả các mạch máu lớn, cả ở bên, mỏm v
phía trớc của tim. Độ dy của lợng dịch lớn
hơn 1cm ở mọi vị trí.
4. Các xét nghiệm khác nh siêu âm qua thực quản,
chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ trờng hạt nhân

414
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
có thể áp dụng trong một vi trờng hợp cá biệt để
nghiên cứu kỹ hơn về mng ngoi tim.
5. Xét nghiệm dịch màng tim ở những trờng hợp dịch
nhiều có chọc hút dẫn lu. Các xét nghiệm cần lm l
tìm trực khuẩn lao, sinh hóa, vi khuẩn v tế bo học.
a. Xét nghiệm dịch sẽ cho phép xác định một số các
nguyên nhân gây bệnh giúp ích rất nhiều cho việc
điều trị. Dịch mng tim l máu thờng gợi ý có
chảy máu mới vo trong khoang mng tim, tuy
nhiên nếu dịch mu máu có thể gặp trong các
trờng hợp bệnh ung th, nhiễm khuẩn hay viêm
nhiễm. Nếu dịch có rất nhiều máu, cần gửi mẫu
máu lm xét nghiệm khí máu. Nếu có dy đặc
máu cục rõ rng thì rất có thể đã chọc vo mạch

máu hay buồng tim. Dịch mủ nguyên nhân l do
vi khuẩn nhiễm trùng. Dịch dỡng chấp thờng
do tổn thơng hay tắc ống ngực.
b. Cấy dịch đợc chỉ định trong các trờng hợp nghi
ngờ có nguồn gốc gây bệnh l do nhiễm trùng,
bao gồm cả nhiễm virus v nhiễm nấm.
D. Điều trị
1. Nguyên lý chung: Điều trị bao gồm điều trị bệnh
nguyên, điều trị các biến động về huyết động do dịch
mng tim gây ra.
2. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua
da:
a. Chỉ định trong các trờng hợp ung th, nhiễm
khuẩn vi khuẩn, nấm.
b. Trong các trờng hợp trn dịch mng ngoi tim
số lợng dịch nhiều, dù triệu chứng lâm sng
không điển hình cũng vẫn có thể chỉ định chọc
dẫn lu mng ngoi tim.
c. Chọc dịch mng ngoi tim không nên chỉ định ở
các trờng hợp dịch mng tim ít.

415
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
3. Điều trị thuốc chống đông: cần hạn chế sử dụng
thuốc chống đông trong tuyệt đại đa số các trờng
hợp trn dịch mng ngoi tim.
II. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu ép tim
Khi dịch mng tim số lợng nhiều sẽ dẫn đến hiện tợng
tăng áp lực trong khoang mng ngoi tim v từ đó sẽ dẫn
đến hạn chế tâm trơng của tim, quá trình ép tim bắt đầu

xảy ra. Bệnh cảnh ép tim đợc xác định bằng các triệu
chứng của tăng áp lực trong các buồng tim, hạn chế sự giãn
ra của tâm thất trong thời kỳ tâm trơng v lm giảm cung
lợng tim.
A. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện trên lâm sng l bệnh cảnh của cung lợng
tim thấp: bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ
ngủ g, có thể xỉu đi; giảm thể tích nớc tiểu; đặc
biệt l biểu hiện khó thở; cảm giác chèn ép ngực; suy
sụp, chán ăn v gầy sút trong các trờng hợp trn
dịch mng ngoi tim mạn tính.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Tăng áp lực của tĩnh mạch trung tâm, thở nhanh;
nhịp tim nhanh; tiếng cọ mng ngoi tim; tiếng
tim mờ.
b. Các triệu chứng giống nh suy tim phải: gan to,
tĩnh mạch cổ nổi, có thể có trn dịch mng phổi
phối hợp
c. Tụt huyết áp v dấu hiệu mạch đảo đợc xác định
l huyết áp giảm thấp hơn 10mmHg khi bệnh
nhân hít vo sâu. Cơ chế của hiện tợng ny l
khi hít vo sâu sẽ lm tăng lợng máu tĩnh mạch
trở về thất phải, do xung quanh tim l dịch ép
không cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía
thất trái lm giảm sự đổ đầy của thất trái, hậu quả
cuối cùng l giảm sự tống máu ngoại biên gây

416
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

giảm huyết áp. Mạch đảo không đặc hiệu trong
ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn,
nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế
quản. Sẽ không thấy có mạch đảo trên bệnh nhân
có ép tim nhng chức năng thất trái giảm nhiều
v có tăng áp lực tâm trơng hoặc trong thông
liên nhĩ, hở chủ hay ép từng vùng tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Siêu âm tim qua thành ngực: l phơng pháp bắt
buộc phải thực hiện khi nghi ngờ có ép tim trên lâm
sng. Nó sẽ giúp khẳng định chẩn đoán khi thấy có
nhiều dịch trong khoang mng tim.
a. Siêu âm hai bình diện cần phân biệt các trờng
hợp có tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm v hạ
huyết áp nh nhồi máu cơ tim thất phải, viêm co
thắt mng ngoi tim.
b. Các dấu hiệu của ép tim bao gồm:
Có dịch ở trong khoang mng ngoi tim (biểu
hiện bằng các khoảng trống về siêu âm tim).
Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trơng thờng
bắt đầu từ cuối tâm trơng v thấy rõ nhất ở
mặt cắt cạnh ức trái trục ngang, dới sờn v
4 buồng từ mỏm. Đây l dấu hiệu có độ nhạy
cao tuy nhiên độ đặc hiệu chỉ l 82% với giá
trị dự báo dơng tính l 50%.
A B
Hình 23-2. Dấu hiệu ép thất phải (A) v ép nhĩ phải (B).

417
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

Dấu hiệu ép thất phải thờng quan sát thấy tại
thnh trớc thất phải v vùng phễu trong t
thế nằm ngửa. Trục ngang v trục dọc cạnh ức
trái l hai mặt cắt thuận lợi nhất để quan sát
dấu hiệu ny. Cần sử dụng siêu âm TM để
khẳng định dấu hiệu ny. Dấu hiệu ép thất
phải đơn độc trên siêu âm có thể có trớc biểu
hiện ép tim trên lâm sng.
Dấu hiệu ép nhĩ trái.
Tăng kích thớc thất phải v giảm kích thớc
thất trái một cách bất thờng khi bệnh nhân
hít vo sâu.
Thay đổi theo nhịp thở của các dòng chảy qua
van nhĩ thất, tăng bất thờng dòng chảy qua
van ba lá v giảm bất thờng dòng chảy qua
van hai lá khi bệnh nhân hít vo sâu. Bình
thờng khi hít vo dòng chảy qua van ba lá
không tăng quá 7%, còn dòng chảy qua van
hai lá không giảm quá 10%. Nếu khi hít vo,
sóng E qua van hai lá giảm hơn 25% thì rất
gợi ý có biểu hiện ép tim trên siêu âm.

Hình 23-3. Thay đổi theo hô hấp thì hít vo (INSP) v
thở ra (EXP) của phổ Doppler xung dòng chảy qua van
hai lá (phía trên) v van ba lá (phía dới) ở bệnh nhân
TDMT ép tim.

418
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
Giãn tĩnh mạch chủ dới. Tĩnh mạch chủ dới

giãn hơn 50% khi bệnh nhân hít vo sâu l
dấu hiệu rất nhạy (97%) nhng độ đặc hiệu
chỉ l 40% trong chẩn đoán ép tim.
Thất trái giả phì đại.
2. Thông tim phải: quan trọng cho chẩn đoán v đề ra
hớng điều trị. Nó khẳng định chẩn đoán ép tim,
đánh giá sự cản trở huyết động v xác định cung
lợng tim, theo dõi sự tiến triển của huyêt động sau
khi đã đợc chọc dẫn lu dịch mng ngoi tim.
a. Các dấu hiệu huyết động cần xác định l áp lực
nhĩ phải, áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tâm
trơng của động mạch phổi, áp lực giữa tâm
trơng của thất phải, với chỉ số bình thờng từ 10
đến 30mmHg. Trong khi thở ra áp lực mao mạch
phổi bít tăng nhẹ so với áp lực trong khoang
mng tim do hoạt động nở ra của thất trái. Khi
bệnh nhân hít vo áp lực mao mạch phổi bít sẽ
tăng dẫn đến chênh áp rất thấp, thậm chí l âm
giữa hệ thống tĩnh mạch phổi v thất trái.
b. Khi chọc hút dẫn lu mng ngoi tim cần xác
định sự giảm của hầu hết các áp lực trong thông
tim (nhĩ phải, thất phải tâm trơng, khoang mng
tim, áp lực mao mạch phổi bít v áp lực cuối tâm
trơng của thất trái).
C. Điều trị
1. Nguyên lý chung. Khi đã có chẩn đoán ép tim thì u
tiên hng đầu l cần phải hút dẫn lu dịch mng
ngoi tim. Phơng pháp có thể thực hiện l chọc hút
qua da với gây tê tại chỗ, phẫu thuật dẫn lu (mở
khoang mng tim dới xơng ức, mở cửa sổ mng

tim v cắt mng tim gần ton bộ), nong mng ngoi
tim qua da bằng bóng. Trong các trờng hợp trn

419
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
dịch mng ngoi tim sau mổ, phẫu thuật dẫn lu
mng ngoi tim hay đợc chỉ định; các trờng hợp
khác việc chọc hút qua da l phơng pháp u tiên
đợc lựa chọn với bác sĩ có kinh nghiệm, theo dõi
huyết động liên tục v có siêu âm kiểm tra. Soi lồng
ngực dới mn tăng sáng sẽ giúp hạn chế tối đa các
biến chứng của thủ thuật.
2. Điều trị nội khoa: Bao gồm bồi phụ đủ dịch, thuốc
nâng huyết áp nếu có tụt áp nh Norepinephrine,
Dobutamine, tránh dùng các thuốc giãn mạch nh
Nitroglycerine, Nitroprusside
3. Điều trị chọc dẫn lu qua da: Có thể thực hiện
nhanh chóng trong điều kiện cấp cứu, ít xâm lấn hơn
các phơng pháp khác v chỉ cần sự chuẩn bị tối
thiểu. Biến chứng có thể gặp l chọc vo tim v các
mạch máu lớn, chọc vo phổi, phản ứng cờng phế
vị Có thể đặt dẫn lu liên tục nhng nên tránh trong
các trờng hợp bề dy dịch ít hơn 1cm, dịch khu trú
hay có nhiều sợi fibrin dính chặt.
4. Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da: Chỉ nên
áp dụng khi có nhiều kinh nghiệm v ở các bệnh
nhân ung th gây trn dịch mng ngoi tim. Bóng
nong có thể sử dụng l bóng ngoại biên nh
Mansfield kích cỡ từ 18 đến 30mm hay bóng Inoue.
Sau khi nong có thể đặt dẫn lu một thời gian để

hon ton hết dịch trong khoang mng ngoi tim.
5. Phẫu thuật: Trong các trờng hợp trn dịch phức
tạp, sau mổ hay tái phát dịch thì có thể chỉ định phẫu
thuật dẫn lu dịch mng ngoi tim.
a. Mổ dẫn lu mng ngoi tim dới xơng ức. Có
thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ. Kỹ thuật thực
hiện bằng cách mở một đờng rạch nhỏ dới

420
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu
xơng ức để nhìn thấy mng ngoi tim trực tiếp,
sau đó sẽ đa ống dẫn lu vo khoang mng tim.
b. Mở cửa sổ mng ngoi tim. Nhằm mục đích tạo
ra sự thông thơng giữa khoang mng tim v
mng phổi trái. Kết quả ngay lập tức l lm giảm
bớt áp lực trong khoang mng tim, hơn nữa do
lm tăng diện tiếp xúc nên sẽ lm tăng sự hấp thu
dịch, từ đó tránh đợc hiện tợng tái phát trn
dịch mng tim. Đờng rạch thờng ở vị trí của
ngực trái.
c. Cắt mng ngoi tim ton bộ hay gần ton bộ.
Phẫu tích mng ngoi tim ở vị trí sát tĩnh mạch
chủ dới gần cơ honh cho đến các mạch máu
lớn. Phẫu thuật ny đợc lựa chọn trong các
trờng hợp trn dịch khu trú hay trn dịch phối
hợp với co thắt mng ngoi tim.

Tài liệu tham khảo
1. Chetcuti S. Pericardial effusion. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ,
eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-

Raven, 2000.
2. Feigenbaum H. Pericardial disease. In:Feigenbaum H, ed.
Echocardiography, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
3. Lorell BH, Grossman W. Profiles in constrictive pericarditis,
restrictive cardiomyopathy and cardiac tamponade in cardiac
catheterization. In: Bairn DS, Grossman W, eds. Angiography and
intervention, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:801-822.
4. Lorell BH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, ed. Heart disease:
a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1997:1478-1534.
5. Pericardial heart disease. Curr Probl Cardiol 1988 (Aug);22.

421
Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu

422
6. Riem A, Scalia G. The pericardium, restrictive cardiomyopathy, and
diastolic flinction. In: Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular
medicine. Philadenphia: LippincottRaven Publishers, 1998:639-707.
7. SanFillpo AJ, Weyman AE. Pericardial disease. In: Weyman AE, ed.
Principles and practice ofechocardiography, 2nd ed. Philadelphia:
Lea & Febiger, 1994:1102-1134.

Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu