Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình – Phần 1 potx

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể
không điển hình – Phần 1

I. Đại cương:
1. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng
(60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng.
2. Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện
phát triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần vầ hay
gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
3. Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn
đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để lại di
chứng gì đặc biệt.
4. Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm
sàng đa dạng tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với nhiều loại bệnh
khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra những biến chứng
nguy hiểm.
5. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán viêm ruột thừa
khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn
phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, đặc
biệt là với các thể không điển hình. Tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ
có tính chất tham khảo hoặc loại trừ các bệnh khác.
6. Cần nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau
bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa
nhất là các thể không điển hình. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh
tử vong là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm và mổ
sớm (trước 6h).
II. Vị trí giải phẫu của ruột thừa:
1. Bình thường:
- Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc
hồi manh tràng 2 – 3cm và thường nằm trong phúc mạc.

- Ruột thừa thông với đáy manh tràng và được cấu tạo bởi 3 lớp từ ngoài
vào trong là thanh mạc, cơ niêm và niêm mạc. Niêm mạc ruột thừa ngoài
các tuyến còn có nhiều nang lympho.
2. Bất thường:
1) Về vị trí :
- Ruột thừa sau manh tràng.
+ Trong thanh mạc.
+ Trong phúc mạc.
- Ruột thừa sau hồi tràng.
- Ruột thừa trong thành đại tràng.
- Ruột thừa trong tiểu khung.
- Ruột thừa dưới gan.
- Ruột thừa hạ sườn trái.
- Ruột thừa trong bao thoát vị.
- Ruột thừa ở phụ nữ có thai.
- Ruột thừa giữa ổ bụng.
2) Về hình thái: ruột thừa hình phễu.
3) Về số lượng: Hai ruột thừa
- ở một manh tràng:
+ Ruột thừa chung gốc.
I. + Ruột thừa tách gốc.
- ở 2 manh tràng.
III. Nguyên nhân viêm ruột thừa:
1. Nguyên nhân gây tắc ruột thừa: Do quá sản tổ chức lympho thành ruột
thừa hoặc dị vật (sỏi, phân …) gây tắc lòng ruột thừa (gốc) làm ứ trệ dịch tiết,
ứ trệ tuần hoàn làm tăng áp lực lòng ruột thừa, cộng với sự phát triển của vi
khuẩn gây viêm ruột thừa.
2. Do nhiễm khuẩn huyết (từ các ổ mủ tai, mũi, họng …) cũng có thể gây
viêm ruột thừa.
IV. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa:

1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu).
1) Ruột thừa:
- Lớp thanh mạc mất bóng.
- Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa.
- Ruột thừa dài hơn bình thường.
- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe.
2) ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong xuất tiết có vi
khuẩn.
2. Viêm ruột thừa mủ:
1) Ruột thừa:
- Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài.
- Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm mạc, lớp cơ
bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ.
2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn.
3. Đám quánh ruột thừa:
Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ phản ứng các quai ruột, mạc nối
lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh
mang các tế bào, các chất chống viêm đến.
4. Viêm ruột thừa hoại tử:
1) Ruột thừa:
- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc
mạch).
- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.
2) ổ bụng: có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.
- Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm
ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột thừa.
- Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung
được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chảy ra khắp ổ
bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể.
V. Chẩn đoán thể điển hình: Dựa chủ yếu vào lâm sàng.

1. Cơ năng:
1) Đau bụng:
- Tự nhiên, xuất hiện dột ngột.
- vị trí: hố chậu phải, có lúc đau ở những vị trí khác (quanh rốn, thượng vị
…) nhưng sau đó khu trú lại ở hố chậu phải.
- Tính chất: Thường đau âm ỉ, bệnh nhân có cảm giác nặng ở hố chậu
phải, đau tăng dần, không thành cơn, đau tăng khi ho, vận động.
2) Buồn nôn, ít khi nôn.
3) Bí trung đại tiện.
4) Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: chán ăn, táo bón, ỉa chảy ít thấy.
2. Toàn thân:
- Thể trạng nhìn chung tốt.
- Có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ: sốt nhẹ 37,5 – 38C, hơi
thở hôi, lưỡi bẩn, môi khô.
3. Thực thể (chưa có viêm phúc mạc):
- Bụng mềm, không chướng.
- ấn đau ở các điểm:
+ Điểm Mac Burney là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải
với rốn. + Điểm Clado là điểm nằm trên đường cắt giữa đường nối hai gai
chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
+ Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên trái của của đường
nối 2 gai chậu trước trên.
- dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.
- dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm ruột
thừa giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng thì bệnh
nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn sâu nữa có co
cứng thực sự.
2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng bụng khi
viêm ruột thừa cấp:
- đau ở hố chậu phải xuất hiện khi khi người thày thuốc rút nhanh tay tay

lên (dấu hiệu Blumberg)
- đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn hơi
sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing).
3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ở thành
phải trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas).
4. cận lâm sàng:
1) xét nghiệm máu: bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75%.
2) Xquang bụng không chuẩn bị:
- Không có gì đặc hiệu cho viêm ruột thừa.
- Mục đích: Để chẩn đoán phân biệt:
+ tìm dấu hiệu của các bệnh khác :Liềm hơi, sỏi tiết niệu.
II. + Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải
III. 3) Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào lòng ruột
thừa viêm
4) Siêu âm:hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung quanh. Cắt ngang ruột thừa:
những vòng tròn đồng tâm.
5) Nội soi chẩn đoán vừa để chẩn đoán, vừa điều trị.
VI. Chẩn đoán các thể không điển hình của viêm ruột thừa: Ngoài các triệu
chứng lâm sàng cần phải dựa thêm vào các xét nghiệm cận lâm sàng để
phân biệt với các bệnh khác.
1. Các thể lâm sàng theo tuổi, cơ địa:
1) Viêm ruột thừa ở trẻ nhũ nhi:
- Trẻ quấy khóc + sốt.
- Khó khám do trẻ chưa biết nói, thường chỉ chẩn đoán khi đã viêm phúc
mạc. Tiến triển của viêm ruột thừa không bao giờ phát triển thành áp xe
ruột thừa vì mạc nối lớn chưa phát triển.
- Xquang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi tập trung ở hố chậu
phải.
2) Viêm ruột thừa trẻ 2 – 5 tuổi:
- Khai thác bệnh sử khó khăn

- Sốt, quấy khóc, trằn trọc.
- Hay có nôn, ỉa chảy.
- Bụng chướng.
- Co chân bên phải gấp vào bụng.
- *Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi (thể viêm ruột thừa hoại tử, viêm ruột thừa
nhiễm độc) thường có những biểu hiện sau:
- Khó hỏi bệnh và thăm khám.
- Nhiễm khuẩn rõ (sốt cao), có nhiễm độc (nôn nhiều).
- Dấu hiệu tại chỗ không rõ ràng.
- Diễn biến nhanh, tỉ lệ vỡ từ 50 – 100% tuỳ độ tuổi.
*ở trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với:
- Viêm túi thừa Meckel: khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi mổ ruột
thừa phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa.
- Lồng ruột cấp.
- Viêm hạch mạc treo.
- Viêm ruột.
- Viêm phổi.
- Sốt virút gây đau hố chậu phải.
3) Viêm ruột thừa ở người già:
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ: Có thể không sốt.
- Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm khu trú vào
hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ.
- Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột. Khám hố chậu phải
thấy khối u giống như u mang tràng, ấn đau.
- Tiến triển chậm.
- Cận lâm sàng: bạch cầu tăng ít hoặc không tăng.
*ở người già chẩn đoán phân biệt với:
- Tắc ruột.
- U manh tràng.
4) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 6 tháng đầu của thai kì triệu
chứng không có sự khác biệt so với phụ nữ bình thường.
- Trong 3 tháng cuối do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và xoay ra
ngoài nên điểm đau dâng cao và lệch ra phía ngoài (thắt lưng), co cứng
thành bụng không rõ.
- Khám:
+ Để bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa về vị trí
cũ.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau hố chậu phải.
- Chú ý :
+ Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại thư. Vì
vậy cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần
thiết để bảo đảm cho tính mạng của mẹ và thai nhi.
+ Mổ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ xảy
thai.
*ở phụ nữ chẩn đoán phân biệt với:
- Chửa ngoài tử cung vỡ / doạ vỡ:
+ Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội.
+ Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu
máu.
+ Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau.
+ Siêu âm, HCG(+).
- U nang buồng trứng xoắn:
+ Cơn đau quặn dữ dội.
+ Sờ thấy 1 khối u vùng dưới rốn kích thước tăng dần.
+ Thăm trực tràng và thăm âm đạo.
+ Siêu âm.
- Viêm mủ vòi tử cung vỡ:
+ Sốt rất cao 39 – 40, rét run, 2 gò má đỏ.
+ Siêu âm.

- Viêm phần phụ:
+ Đau 2 bên hố chậu.
+ Ra khí hư.
+ Sốt cao dao động.
+ Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to.
2. Các thể theo vị trí:
1) Viêm ruột thừa sau manh tràng:
- Đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải, ấn đau ở
điểm trên mào chậu phải.
- Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt.
- Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu: chân phải co lại do kích
thích cơ đái chậu, bệnh nhân không thể duỗi chân ra được vì đau. Siêu âm
không thấy ổ mủ cơ đái chậu.
- Thường dễ bị bỏ sót và dẫn đến áp xe ruột thừa.
*Chẩn đoán phân biệt: Viêm cơ đái chậu:
- Đau vùng hố chậu phải.
- Dấu hiệu kích thích cơ đái chậu: chân phải co gấp vào bụng, bệnh nhân
không thể duỗi chân ra vì đau.
- Siêu âm: ổ mủ cơ đái chậu.
2) Viêm ruột thừa dưới gan:
- Do ruột thừa chưa quay hết, manh tràng và ruột thừa nằm ngay dưới
gan.
- Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt,
ấn co cứng vùng túi mật (nhất là ở người cao tuổi) nhưng không vàng da,
vàng mắt.
*Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm túi mật cấp:
+ Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốtrét run, vàng da vàng mắt.
+ Hạ sườn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, có thể sờ thấy túi mật căng to.
+ Siêu âm: hình ảnh túi mật viêm, thành dày.

- Viêm gan B: HbSAg (+).
3) Viêm ruột thừa trong tiểu khung:
- Đau ở vùng dưới rốn, có dấu hiệu giả tắc ruột
- Điểm đau xuống phần thấp hố chậu phải.
- Có các dấu hiệu về tiết niệu: đau rát, đái buốt (dễ nhầm là viêm bàng
quang).
*Chẩn đoán phân biệt:
- Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu:
+ Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động.
+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu.
+ Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu.
- Sỏi niệu quản phải:
+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu.
+ Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản.
+ Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu.
4) Viêm ruột thừa nằm giữa ổ bụng:
- Điểm đau nằm giữa bụng, quanh rốn.
- Dấu hiệu thần kinh.(?)
- Thường dễ vỡ gây viêm phúc mạc hoặc dính gây tắc ruột.
5) Viêm ruột thừa ở bên trái (đảo ngược phủ tạng):
- Triệu chứng như viêm ruột thừa điển hình nhưng là các triệu chứng ở hố
chậu trái.
- Khám tim gan để phát hiện có đảo phủ tạng hay không.
6) Viêm ruột thừa trong bao thoát vị:
- Túi thoát vị đau giống như thoát vị bẹn nghẹt.
3. Các thể viêm ruột thừa cấp để muộn:
1) Viêm phúc mạc:
- Các hình thái diễn biến:
+ Viêm phúc mạc tức thì: thường sau 24h.
+ Viêm phúc mạc thì 2: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng.

+ Viêm phúc mạc thì 3: đám quánh  ổ áp xe  vỡ ổ áp xe.
- Triệu chứng: bệnh cảnh lâm sàng là một viêm phúc mạc điển hình:
+ Đau khắp bụng.
+ Bụng chướng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng (cảm ứng phúc mạc
toàn bộ).
+ Toàn thân: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
+ Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái ít.
+ Chụp bụng không chuẩn bị: chướng hơi (liệt ruột cơ năng), không có liềm
hơi. ( viêm phúc mạc thì 2, thì 3 thờng là thể viêm phúc mạc nặng do bệnh
tiến triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn).
*Chẩn đoán phân biệt: Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:
- Do dịch tiêu hoá chảy theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải gây
đau.
- Trường hợp này do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để muộn khi đã
có nhiễm khuẩn toàn thân.
- Khởi đầu thấy cơn đau đột ngột, dữ dội vùng trên rốn bụng cứng như
gỗ, sau có thể đau do co céng nửa bụng bên phải.
- Vẫn thấy co cứng vùng trên rốn.
- Vùng đục trước gan mất.
- Thăm trực tràng: túi vùng bên phải phồng đau.
- Xquang bụng không chuẩn bị: liềm hơi.
2) áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú):
- Do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi các tổ chức xung quanh
như mạc nối, các quai ruột dính lại.
- Các tính chất của viêm ruột thừa giảm bớt đi, sau 3 – 5 ngày bệnh nhân
thấy đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn)
- Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ, ấn đau chói.
- Có khi da vùng này tấy lên do khối mủ sắp vỡ ra ngoài.
- Có thể gặp ổ áp xe trong ổ bụng. Khi khám thấy 1 khối đau chói, có thể
di động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong.

3) Đám quánh ruột thừa:
- Là trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xunh quanh
bao bọc lại.
- Thường xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, có khi muộn hơn.
- Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38,5.
- Sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không đau, đau
ít.
- Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không nên mổ ngay mà nên
cho kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào, khu trú lại
thành ổ áp xe ruột thừa.
4) Viêm ruột thừa mạn tính:
- Chưa được công nhận rộng rãi.
- Triệu chứng không rõ ràng, sau vài 3 ngày tự khỏi và tái phát sau 1 thời
gian.
4. Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã điều trị:
1) Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã điều trị kháng sinh: Với bệnh nhân
này cần được theo dõi kĩ, thăm khám nhiều lần khi các triệu chứng lâm
sàng sau tiến triển nặng hơn lần trước thì nên mổ sớm.
2) Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã mổ cắt viêm ruột thừa: bệnh nhân 2
ruột thừa hiếm gặp. Thường có 1 số bệnh nhân cắt bỏ bị sót 1 đoạn ruột
thừa, nay đoạn này viêm, các dấu hiệu giống như viêm ruột thừa thể điển
hình.