Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình – Phần 2 doc

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể
không điển hình – Phần 2

1. Các thể khác:
1) Viêm ruột thừa do giun chui vào: Đau dữ dội từng cơn vùng hố chậu
phải. Khám bụng vẫn mềm, không sốt, bạch cầu.
2) Viêm ruột thừa do lao:
- Bệnh nhân diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải, không rõ rệt.
- Mổ thấy ruột thừa sưng to, rải rác có những hạt trắng nề, nhiều hạch
mạc treo và bụng có dịch vàng chanh.
- Cần điều trị lao tích cực.
- Có nguy cơ dò và bục mỏm ruột thừa
3) Viêm ruột thừa do thương hàn: hiếm.
II. Điều trị: Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ tuyệt đối.
1. Nguyên tắc:
1) Với trường hợp chưa rõ viêm ruột thừa: Khi một bệnh nhân nghi viêm
ruột thừa cấp mà chưa chắc chắn thì nên lưu 24 – 48h:
+ Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ.
+ Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần.
+ Không sử dụng thuốc giảm đau có Morphin, không sử dụng kháng sinh.
+ Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám.
Đối với trường hợp đã rõ viêm ruột thừa: mổ (trừ đám quánh ruột thừa).
2) Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa.
- Vô cảm: gây tê vùng (chưa có biến chứng), gây mê toàn thân (có biến
chứng)
- Bệnh nhân nằm nghiêng sang trái và đầu hơi thấp để dàn các quai ruột
non sang trái dễ bộc lộ ruột thừa.
- Đường mổ: tuỳ theo tiến triển của viêm ruột thừa mà có vị trí khác
nhau:
+ Đường Mac Burney với viêm ruột thừa điển hình.

+ Đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trong trường hợp viêm phúc mạc khu
trú.
+ Đường giữa dưới rốn trong trường hợp áp xe ruột thừa / viêm phúc mạc
chưa rõ nguyên nhân.
- Thăm dò ổ bụng: đánh giá tổn thương ruột thừa so với tổn thương, dịch
trong ổ bụng và thời gian diễn biến  kiểm tra các tạng và tránh tổn
thương.
- Đối với phụ nữ: kiểm tra một cách hệ thống phần phụ 2 bên kịp thời xử
trí đồng thời các nguyên nhân khác.
- Cắt ruột thừa xuôi dòng, ngược dòng (trường hợp ruột thừa sâu trong
manh tràng): bộc lộ manh tràng, thắt và cắt ruột thừa, thắt cắt gốc ruột thừa
trước.
- Khâu vùi mỏm ruột thừa nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa
mủn và phù nề. Để nguyên nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa
mủn và phù nề.
- Kiểm tra có hệ thống ~ 80 cm hồi tràng từ góc hồi manh tràng để tìm túi
thừa Meckel. Trường hợp ruột thừa không rõ viêm / viêm ở giai đoạn đầu
thì cắt túi thừa Meckel.
- Trường hợp viêm phúc mạc: chỉ cắt ruột thừa khi nó là nguyên nhân gây
viêm.
- Dẫn lưu hay không tuỳ thể.
- Đóng bụng.
2. Cụ thể:
1) Viêm ruột thừa cấp thể điển hình.
- Mổ càng sớm càng tốt (trước 6h).
- Vô cảm: mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê tại chỗ.
- Cắt ruột thừa vùi không dẫn lưu.
- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Tránh để khoảng trống giữa các lớp
nếu không sẽ gây nên viêm nhiễm thành bụng.
- Kháng sinh dự phòng trong mổ

- Cắt chỉ: sau 5 – 7 ngày, cắt chỉ sớm khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết
mổ: sốt, đau, tấy đỏ.
- Theo dõi sau mổ:
+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ thắt mạc treo ruột thừa: mổ lại.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ
+ Toác vết mổ + lòi tạng.
+ Tắc ruột sớm sau mỏ.
2) Viêm ruột thừa tiểu khung / giữa bụng:
- Đường mổ giữa dưới rốn.
- Cắt ruột thừa.
- Lau sạch, đóng bụng, không cần dẫn lưu Douglas (rửa kĩ ổ bụng bằng
huyết thanh, betadine)
3) Viêm ruột thừa dưới gan:
- Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên trái.
- Cắt ruột thừa, đóng bụng 1 lớp, da khâu thưa.
4) áp xe ruột thừa:
- áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc
và dính vào thành bụng trước:
+ Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong gai chậu trước
trên bên phải.
+ Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua các
lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc.
+ Cắt ruột thừa sau 6 tháng.
- áp xe ruột thừa trong ổ bụng:
+ Là loại áp xe tiến triển tự nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc:chỉ
định mổ là bắt buộc.
+ Đường mổ: đường cạnh bên bên phải.
+ Cắt bỏ ruột thừa + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ.
5) Viêm phúc mạc ruột thừa:
- Gây mê nội khí quản.

- Kháng sinh trong mổ.
- Đường mổ: đường tráng giữa dưới rốn hoặc đường cạnh giữa bên phải.
- Cắt ruột thừa vùi, không vùi (khi mở bụng ra nếu viêm phúc mạc không
do viêm ruột thừa thì không cắt ruột thừa).
- Lau rửa ổ bụng, thấm sạch, xếp lại quai ruột.
- Dẫn lưu để 3 ngày.
- Đóng bụng 1 lớp da hở.
- Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15.
- Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp)
6) Đám quánh ruột thừa:
- Là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay.
- Kháng sinh, giảm đau, theo dõi.
- Xử trí ruột thừa: nếu tổn thương thành áp xe ruột thừa thì xử trí như áp
xe.
Nếu đám quánh ruột thừa giảm dần rồi hết: mổ cắt ruột thừa sau 3 – 4
tháng.
3. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong viêm ruột thừa:
1) Chỉ dùng kháng sinh khi đã chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa và để
điều trị cho bệnh nhân trong và sau mổ.
2) Dùng kháng sinh ngay khi khởi mê : có theo dõi làm giảm tỉ lệ nhiễm
khuẩn rõ rệt nhất là nhiễm khuẩn vết mổ.
3) Thuốc: Flagyl hoặc dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh phổ rộng
(cepha3)
4. Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa:
1) Chảy máu: do tuột chỉ thắt mạch mạc treo ruột thừa. Gây:
- Hội chứng chảy máu trong: mổ lại cầm máu.
- Máu tụ sau mổ ruột thừa, nhất là ruột thừa sau manh tràng  dẫn lưu
qua vết mổ / qua đường rạch thấp phía bên.
2) Viêm phúc mạc sau mổ: bục mỏm ruột thừa, vỡ ổ áp xe trong ổ bụng
sau mổ, viêm thân ruột thừa cắt không hết :hội chứng viêm phúc mạc.

3) Dò manh tràng:
- Trường hợp có hoại tử gốc ruột thừa: Kháng sinh + săn sóc tại chỗ.
- áp xe túi cùng Douglas:
4) Nhiễm khuẩn toàn thân + kích thích trực tràng (mót rặn, ỉa nhày mũi).
Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đau chói. Điều trị: dẫn lưu qua
đường trực tràng khi ổ áp xe đã khu trú.
2) Tắc ruột sau mổ:
- Sớm: do áp xe tồn dư/dị vật bỏ quên.
+ Hội chứng tắc ruột + hội chứng nung mủ sâu.
+ Xquang + Siêu âm.
- Muộn: do dây chằng: nghẹt, xoắn ruột: chẩn đoán sớm và mổ sớm.
Viêm phúc mạc ruột thừa.
I. Đại cương:
5. Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn
đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để lại di
chứng gì đực biệt.
6. Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm
sàng đa dạng thay đổi theo lứa tuổi, tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm
với nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra
những biến chứng nguy hiểm.
7. Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện
phát triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần vầ hay
gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
8. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán viêm ruột thừa
khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn
phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, tất cả
các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham khảo.
9. Cần nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau
bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa.
Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ

cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.
10. Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm
(trước 6h) và mổ sớm. Chẩn đoán dựa chủ yếu và lâm sàng nhưng hình thái
lâm sàng đa dạng nên chẩn đoán không dễ.
11. Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
cấp vỡ mủ gây ra. Đây là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa cấp có thể
dẫn đến thoát vị hoặc để lại hậu quả nặng nề sau này. Viêm ruột thừa là cấp
cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng (60 – 65%) với các biểu
hiện lâm sàng đa dạng.
Có 2 loại viêm phúc mạc ruột thừa là viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể và
viêm phúc mạc ruột thừa khu trú.
12. Đặc điểm của phúc mạc:
- Phúc mạc gồm 2 lá: lá thành và lá tạng bao bọc các khoang màng bụng
(?).
- Tiết diện gần bằng tiết diện cơ thể.
- Dưới phúc mạc có nhiều mạch máu và thần kinh do vậy khi phúc mạc
viêm sẽ gây phản ứng nhanh và rầm rộ gây ra các hiện tượng phu nề và
xung huyết.
13. Giải phẫu bệnh:
1) Ruột thừa: Căng to, tấy đỏ, mất bóng, có giả mạc bao quanh, lỗ thủng
thường thấy ở đầu ruột thừa (tắc mạch nuôi của ruột thừa do viêm).
2) Các tạng lân cận:
- Mạc nối lớn: phù nề, mất bóng. Đến bọc lấy ruột thừa, sun lại thành cục.
Tách ra ở giữa có mủ thối màu trắng.
- Ruột non và manh tràng: Viêm đỏ, dày, mất bóng, có giả mạc bám.
- Mạc treo ruột: phù nề, hạch to mềm.
- Phúc mạc lá thành: phù nề, căng bóng như bơm novocaine.
3) Mủ:
- Trắng đục và có mùi thối (vi khuẩn kị khí).
- Lan ra khắp ổ bụng nhưng tập trung nhiều nhất ở hố chậu phải.

- Mủ nằm ở rãnh thành đại tràng, Douglas, giữa các quai ruột.
4) Vi khuẩn:E.Coli, Tụ cầu, Vi khuẩn yếm khí, Proteus.
III. Các hình thái lâm sàng của viêm ruột thừa.
1. Thể tối cấp:
- diễn biến nhanh
- Hay gặp ở trẻ em (thể nhiễm độc).
- Nếu không mổ kịp thời: vàng da, vô niệu, nôn máu đen: tử vong.
- Nếu ở người già và phụ nữ có thai (?):
2. Viêm phúc mạc ruột thừa 2 thì (thì 2):
- Khởi đầu có các triệu chứng của viêm ruột thừa :đau âm ỉ hố chậu phải,
sốt nhẹ, nôn.
- Bệnh diễn biến sau 24 – 48h thấy đỡ: giảm, hết sốt, đau, sau đó đột ngột
đau dữ dội hố chậu phải. Toàn thân suy sụp nhanh với các dấu hiệu viêm
phúc mạc toàn thể rõ.
3. Viêm phúc mạc thì 3:
- Khởi đầu đau hố chậu phải với các triệu chứng của viêm ruột thừa.
- Sau đó hình thành đám quánh ruột thừa :…
- đám quánh ruột thừa tiến triển thành áp xe ruột thừa.
- Khi ổ áp xe vỡ vào ổ phúc mạc do không được điều trị: bệnh nhân đột
ngột đau bụng tăng lên vùng hố chậu phải, tiếp theo xuất hiện các triệu
chứng của viêm phúc mạc toàn thể. Đâu là thể viêm phúc mạc nặng do
bệnh tiến triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn.
4. Ngoài ra có thể coi áp xe ruột thừa là hình thái viêm phúc mạc ruột thừa
khu trú.
IV. Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa (thể viêm phúc mạc toàn thể)
1. chẩn đoán xác định: Dựa chủ yếu vào lâm sàng:
1) Cơ năng:
- Đau bụng: Đau khắp bụng, đau tăng khi sờ, thăm khám bụng. Trước đó
vài ngày bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải dịu đi rồi đau lại đột
ngột hố chậu phải rồi lan ra khắp bụng, đó là khi ruột thừa vỡ.

- Nôn, buồn nôn.
- Bí trung đại tiện.
2) Toàn thân:
- Tình trạng nhiễm khuẩn rõ: sốt cao 39 –40, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở
hôi.
- Nếu để muộn có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc: Lơ mơ, suy sụp,
hốc hác, mất nước, thiểu niệu, vô niệu, ure huyết tăng, thở nhanh nông.
3) Thực thể:
- Bụng chướng đều, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, khám kĩ thấy rõ nhất
vùng hố chậu phải.
- Phản ứng thành bụng rõ, hố chậu phải co cứng.
- Trường hợp để muộn: thành bụng nề (dấu hiệu lõm ngón tay).
- Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau.
*Trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa ở người già thường biểu hiện bởi
bệnh cảnh tắc ruột, xảy ra 3 – 5 ngày sau khi bắt đầu đau. Lâm sàng có dấu
hiệu cảm ứng phúc mạc + tắc ruột cơ giới do giả mạc dính vào các quai ruột
gây ra.
4) cận lâm sàng:
- xét nghiệm: bạch cầu > 10000/ml (chủ yếu đa nhân trung tính), ure,
creatinin máu tăng. Điện giải giảm (Na, K, Cl …) do mất nước (nôn, sốt).
- Xquang: dấu hiệu liệt ruột cơ năng: Các quai ruột giãn hơi, thành dầy,
không có liềm hơi.
- Siêu âm: có dịch trong ổ bụng , trong khoang Morrison, túi cùng
Douglas.
*Tóm lại đứng trước một bệnh nhân:
- Có bệnh cảnh lâm sàng của viêm phúc mạc.
- Các dấu hiệu thực thể nổi trội ở hố chậu phải.
- tiền sử có đau hố chậu phải.
- Xquang không có liềm hơi.
Đó là bệnh cảnh tương đối rõ của viêm phúc mạc ruột thừa có thể chỉ định

mổ.
2. Chẩn đoán áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú):…
3. Chẩn đoán phân biệt:
1) Viêm phúc mạc do thủng dạ dày để muộn:
- Khởi đầu đau ở trên rốn, đột ngột, dữ dội như dao đâm, đau liên tục cho
tới khi vào viện, lên bàn mổ.
- Mức độ co cứng thành bụng mạnh hơn, rõ hơn.
- Xquang có liềm hơi.
2) Viêm tuỵ cấp:
- Thường kèm theo tình trạng truỵ mạch.
- Amylase máu, niệu tăng.
- Siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm tuỵ.
3) Viêm túi mật hoại tử / viêm phúc mạc mật:
- Dấu hiệu vàng da, vàng mắt.
- Đau, co cứng nhiều nhất ở hạ sườn phải.
- Siêu âm: thành túi mật viêm dày.
4) Thủng ruột do thương hàn:
- Lơ mơ, sốt kéo dài trước đó vài ngày.
- nhiễm khuẩn nhiễm độc.
- Phản ứng huyết thanh (+)
5) Viêm túi thừa Meckel: đi ngoài phân đen, triệu chứng của tắc ruột.
6) Viêm vòi tử cung vỡ:
- Đau nhiều nhất dưới rốn.
- Khí hư nhiều, hôi.
- Thăm âm đạo: túi cùng đau.
- Siêu âm: phần phụ có túi mủ.
7) Chửa ngoài tử cung vỡ:
- Chậm kinh, đau bụng đột ngột, dữ dội.
- Mạch nhanh, huyết áp hạ, nhợt nhạt.
- Thăm âm đạo: máu theo tay, Douglas rất đau.

V. Xử trí viêm phúc mạc ruột thừa (toàn thể):
1. Nguyên tắc:
1) Chỉ định mổ tuyệt đối.
2) Hồi sức tích cực trước mổ nhằm: chống shock nhiễm khuẩn nhiễm độc,
chống suy đa tạng (tuần hoàn, hô hấp, gan, thận).
2. Cụ thể;
1) Hồi sức trước mổ:
- Đặt ngay đường truyền: 1 ngoại vi, 1 trung tâm, lấy máu làm bilan.
- Sonde dạ dày hút liên tục.
- đặt hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, điện tâm đồ.
- Kháng sinh :cephaIII + metronidazole.
2) Phẫu thuật:
- Gây mê nội khí quản + giãn cơ.
- Sử dụng kháng sinh toàn thân ngay từ lúc tiềm mê: Flagyl +
Cephalexin.
- Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn. Đôi khi có thể đi đường cạnh
bên phải.
- Cắt ruột thừa:
+ Xuôi dòng: cắt động mạch trước sau đó cắt ruột thừa.
+ Ngược dòng: cắt ruột thừa trước sau đó thắt và cắt mạch (trường hợp ruột
thừa ở sâu, ruột thừa sau manh tràng).
- Khâu vùi mỏm cắt. Đôi khi không khâu vùi nếu manh tràng mủn nát và
hoại tử.
- Lau rửa ổ bụng: sử dụng huyết thanh ấm + betadine. Tuyệt đối không
dùng bột kháng sinh đổ vào ổ bụng. Sau đó thấm sạch.
- Xếp lại các quai ruột trước khi đóng bụng. Đặt dẫn lưu thành bụng vị trí
thấp.
- Đóng bụng 1 lớp da hở, cắt chỉ dưới nút buộc sau 15 ngày, khâu da thì 2
sau 1 tháng (khi tổ chức hạt lên tốt).
- dẫn lưu để 3 ngày.

3) Theo dõi sau mổ:
- kháng sinh toàn thân (7 ngày).
- Bồi phụ, cân bằng nước điện giải.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Theo dõi các biến chứng: hô hấp, thận, tim mạch, nhiễm khuẩn.