Mô tả một số đặc điểm về chuẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm ung thư ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràngz

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp nhất
đường tiờu hoỏ, trong đó ung thư trực tràng có tỷ lệ ít hơn so với ung thư đại
tràng. Trên thế giới, UTĐTT là một bệnh phổ biến, là ung thư đứng hàng thứ
3 ở Mỹ không phân biệt về giới, nhưng vẫn là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ 2 do ung thư. Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có
khoảng 40.000 trường hợp mới mắc và 17.000 ca tử vong do UTTT [32].
Hiện nay, tỷ lệ mắc UTĐTT trên toàn thế giới tăng lên không ngừng. Năm
2002 thế giới có khoảng 1.000.000 ca UTĐTT mới được phát hiện. Còn tại
VN, các thống kê cũng cho thấy UTĐTT là loại ung thư đứng hàng thứ 2
trong các ung thư đường tiêu hóa. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Việt Nam theo nhiều
tài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân[20]. Bệnh đang có xu hướng trẻ hóa với
nhiều trường hợp mắc UTĐTT ở độ tuổi 18- 20.
Ngày nay, nhờ có các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng vào chẩn
đoán như siêu âm nội soi trực tràng, cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánh
giá được xâm lấn của khối u vào thành trực tràng và chậu hông, di căn hạch
gần hay xa, tình trạng di động và di căn của ung thư. Điều này giúp phẫu
thuật viên phân loại giai đoạn bệnh trước mổ với độ chính xác cao, đưa ra
phương thức điều trị hợp lý [27], [29], [30], [43]. Nhưng không vì thế mà động
tác thăm trực tràng mất đi giá trị của nó. Với động tác này, phần nào có thể phân
loại được giai đoạn bệnh của ung thư qua mức độ di động của khối u.
Điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trong điều trị UTTT. Và
kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trong phẫu thuật
triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [50], [68]. Hiện nay đã có nhiều thay đổi và
tiến bộ trong điều trị UTTT, phẫu thuật nội soi được thực hiện song song với
phẫu thuật mổ mở kinh điển. Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất đã
1
làm tăng hiệu quả điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian
sống sau mổ. Đặc biệt, xạ trị trước mổ đối với UTTT giai đoạn muộn giúp
cho bệnh nhân UTTT giai đoạn này có cơ hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ
phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, nâng cao chất lượng cuộc sống [1],[7], [46], [56].

Tại bệnh viện Việt Đức, đó cú một số nghiên cứu về điều trị UTTT,
như của Trịnh Viết Thông (2008) nghiên cứu về phẫu thuật nội soi UTTT
[20], Trần Bàng Thống (2008) nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức
độ xâm lấn vào mạc treo trong UTTT[19]. Tuy nhiên chưa có luận văn nào
đánh giá lại tình hình điều trị UTTT tại bệnh viện Việt Đức trong vòng 5 năm
trở lại đây, khi quan điểm điều trị và kết quả điều trị đã có nhiều thay đổi tích
cực. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục đích:
1. Mô tả một số đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm ung
thư ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng
2
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý bộ máy trực tràng [11], [44], [71]
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Hình thể và liên quan
* Hình thể
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiờu hoỏ . Ống hậu môn là phần thấp
nhất của trực tràng. Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên
phình to là bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới
nhỏ là ống hậu môn dài 2 – 3cm, nằm trong đáy chậu. Trực tràng không có
mạc treo mà nằm áp và dính vào xương cùng, hoàn toàn không di động.
Nhìn từ phía trước , trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới. Nhìn
ngang, trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường
cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai
đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng, tạo một góc 90 độ, mở ra sau. Nơi
này tương ứng với đỉnh xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng
không bị sa ra ngoài.
Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải
phẫu học và nhà phẫu thuật. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống

hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường
lược. Như vậy ống hậu môn ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm. Còn theo các nhà phẫu
thuật, căn cứ vào lợi ích của phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía
ngoài cùng là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
cao hơn đường lược 1,5cm. Ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm.
3
* Liên quan
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không
có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt
lên trên. Ở giới nam phủ mặt sau bàng quang, ở giới nữ phủ mặt sau tử cung,
tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, 2 lỏ phỳc mạc trước và sau dính
với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers.
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn
tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành
này dính với trực tràng thành một vỏch: cõn trực tràng - âm đạo, dễ bị rách
khi phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo.
- Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành
phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, khi bị rỏch
thỡ chảy máu rất khó cầm.
- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động
mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một
thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.
4
Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [4]
1.1.1.2. Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng
Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực
tràng trên, giữa và dưới cho cỏc nhỏnh bờn nối với nhau tạo thành vòng nối

quanh bóng trực tràng và hậu môn.
* Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới. ĐM
này đi từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm
hau bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi, nó cho
cỏc nhỏnh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vựng trờn đường lược. ĐM
trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng.
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát
từ ĐM chậu trong. ĐM này cho cỏc nhỏnh nối với ĐM trực tràng trên và trực
tràng dưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong. ĐM thẹn trong
là một trong những nhánh ngoài chậu hụng cựa ĐM chậu trong. ĐM trực
tràng dưới cho cỏc nhỏnh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh
tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn.
5
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho cỏc nhỏnh nối với nhau, và có
thể có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi
thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp
của trực tràng, xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu
khi búc tỏch trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.
Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [4]
* Tĩnh mạch trực tràng:Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng
hậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì
vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong.
Vựng trên đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, cú đỏm
rối tĩnh mạch trĩ trong. Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh
mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới.

6
Vùng dưới đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới da, cú đỏm rối tĩnh
mạch trĩ ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh
mạch chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây
chằng này thoỏi hoỏ, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau,
trĩ nội sẽ kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra,
không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng.
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên và tĩnh mạch trực tràng giữa.
Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng [4]
1.1.1.3. Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về cỏc chựm
hạch mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu
về theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động
mạch trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các
hạch dọc theo động mạch chủ bụng.
7
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về
các hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về
các hạch cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy
thẳng về các hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên
và dưới.
Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [35]
1.1.1.4. Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy
trực tràng - hậu môn.
- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là
dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ trũn bộ và thần kinh cơ tròn sau. Đó là
cỏc nhỏnh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và

cùng 4.
- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do cỏc nhỏnh giao cảm và phó giao
cảm đi từ đám rối hạ vị.
- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng
gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các
8
thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động
theo về đám rối hạ vị. Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng
nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn. Vì thế khi cắt hết bóng
trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo
1.1.1.5. Cấu tạo thành trực tràng
Cũng như các đoạn khác đường tiờu hoỏ, thành trực tràng gồm 4 lớp từ
trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mac, lớp cơ và lớp thanh mạc.
* Niêm mạc: So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dầy
hơn và đỏ hơn. Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn và do đó đôi khi tạo
nên những nếp gấp. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay còn gọi là
van Houston: trên, giữa và dưới.
Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng là biểu mô trụ đơn của
ruột với ba loại tế bào: tế bào trụ mõm khớa, tế bào đài chế nhày và tế bào nội
tiết ruột. Từ trên xuống dưới, các tuyến chế nhày Liberkuhn khá phong phú.
Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng ít dần và biến mất ở vùng cột trực
tràng. Biểu mô trục đơn của bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mụ vuụng
tầng, cuối cùng là biểu mụ lỏt tầng không sừng hoá kiểu Malpighi ở phần ống
hậu môn. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mụ vuụng tầng thành biểu
mụ lỏt tầng không sừng hoá, tức là ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn.
* Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh, đặc biệt cú đỏm rối tĩnh mạch trĩ trong và ngoài.
* Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiờu hoỏ, tầng cơ có hai
lớp: lớp trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc.
* Lớp thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ mặt trước 1/3 trờn búng trực tràng

và 2 mặt bên phần trên trực tràng. Như vậy bóng trực tràng chia làm hai đoạn:
đoạn trong phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng và đoạn ngoài phúc mạc liên
quan nhiều tới đáy chậu.
9
1.1.1.6. Hệ cơ vùng ống hậu môn [11], [71]
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong hậu môn và cơ thắt ngoài
hậu môn, ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có
tác dụng nâng và thắt ống hậu môn, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng
hậu môn trực tràng.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn. Nó chớnh là cơ vòng của thành ruột,
đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra tạo thành cơ thắt
trong Giới hạn trên của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng của
thành ruột.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ trơn, là cơ riêng của vùng này. Cơ thắt
ngoài có ba phần: phần dưới da, phần nông, phần sâu, ranh giới của ba phần
này rất khó phân biệt trong khi mổ.
* Cơ dọc kết hợp của thành ruột: tiếp theo từ trên xuống, hoà lẫn với
các sợi của cơ nâng hậu môn và cỏc mụ sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp.
* Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của
cơ thắt ngoài hậu môn và một phần của cơ thắt trong hậu môn, hay còn gọi là
vòng nhẫn hậu môn trực tràng (anorectal ring). Vòng cơ này có thể sờ thấy,
và khi vòng này bị cắt đôi gây nên tình trạng không tự chủ. Chính vì vậy cần
phải bảo tồn tối đa trong khi phẫu thuật.
1.1.2. Sinh lý bộ máy trực tràng, hậu môn [44], [71]
Hậu môn trực tràng là nơi tận cùng của ống tiờu hoỏ. Hai nhiệm vụ của
vùng này là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện.
* Sự tự chủ (Continence): Chức năng bình thường của hậu môn trực
tràng là kiểm soát sự thỏo phõn và hơi. Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng
đến khả năng tự chủ là: (1) trực tràng; (2) Cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu
môn; (3) Hoành chậu bao gồm các thành phần của cơ mu - trực tràng; (4) Sự

toàn vẹn hệ thống thần kinh chi phối các thành phần trên. Khi cơ nâng hậu
10
môn đựơc kích thích, nó sẽ kéo trực tràng ra trước, tạo một góc 90
o
giữa trực
tràng và ống hậu môn. Cơ nâng hậu môn được cho là thành phần quan trọng
nhất trong kiểm soát sự tự chủ vùng hậu môn trực tràng. Một khi cơ nâng hậu
môn còn nguyên vẹn, cơ thắt trong hậu môn có bị tổn thương đứt rời cũng
không gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tự chủ vùng hậu môn trực tràng.
Khi phân di chuyển vào bóng trực tràng, trực tràng sẽ giãn ra và thích
nghi dần. Đến một điểm xác định, trực tràng giãn căng làm cơ thắt trong hậu
môn bắt đầu giãn, nhưng cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn sẽ được kích thích
kiểm soát sự đại tiện.
* Sự thỏo phõn (hay đại tiện: Defecation): Khi đủ khối lượng phân di
chuyển vào trực tràng sẽ thúc đẩy sự thỏo phõn. Phản xạ này kích thích cơ
thắt trong hậu môn giãn ra. Khi đại tiện, ngồi xổm trên bàn cầu, góc trực
tràng-hậu môn thẳng ra. Giai đoạn bán tự ý tiếp sau là làm nghiệm pháp
Valsalva để chống lại lực đề kháng của cơ thắt ngoài bằng cách kích thích cơ
cơ thành bụng làm tăng áp suất trong lồng ngực và trong ổ bụng. Đáy chậu hạ
xuống, áp suất khối phân trong trực tràng tăng lên, có thể lên đến 100-200
Toricelli, ức chế cơ thắt ngoài làm khối phân thoát ra. Khi xong giai đoạn này
thì đáy chậu, các cơ của ống hậu môn trở lại hoạt động lúc nghỉ, và ống hậu
môn đóng lại.
1.2. Giải phẫu bệnh học của UTTT, phân chia các giai đoạn ung thư
1.2.1. Tổn thương giải phẫu bệnh của UTTT
1.2.1.1. Vị trí tổn thương [11], [17]
Trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, người ta chia trực tràng ra ba đoạn:
- Đoạn trờn: cỏch rìa hậu môn 11 – 15cm. Thường không chạm thấy u
khi thăm trực tràng nếu tổn thương nằm ở đoạn này.
- Đoạn giữa: cỏch rìa hậu môn 6 – 10cm. Thăm trực tràng có thể sờ

thấy cực dưới u nếu u ở cao, còn u ở vị trí 6 – 8 cm thì vẫn có thể sờ thấy u dễ dàng.
11
- Đoạn dưới: cỏch rìa hậu môn < 6 cm. Chẩn đoán thường chủ yếu qua
động tác thăm trực tràng. Nếu u không chiếm hết chu vi lòng trực tràng có thể
đưa tay để sờ thấy cực trên của u.
1.2.1.2. Tổn thương đại thể
Ung thư đại tràng cũng như ung thư trực tràng đều có 3 thể:
- Thể sùi: khối u sùi vào lòng, bề mặt u không đều, chia thành nhiều
mỳi, chõn rộng nền cứng. Thể này thường gặp ở đại tràng phải, đặc biệt là
manh tràng.
- Thể loét: Khối u là một ổ loét với đỏy sõu, lõm vào trong lòng đại
trực tràng, màu đỏ thẫm, có thể sần sùi dễ chảy máu khi va chạm.
- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng tổn thương lan toả phát triển nhanh
theo chiều dọc, theo chu vi làm chít hẹp lòng đại tràng. Thể này thường phối
hợp với tổn thương loét, hay gặp ở đại tràng và thường gây tắc ruột cấp.
1.2.1.3. Thương tổn vi thể
Ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất chiếm khoảng 97% trường hợp.
Tuỳ theo mức độ biệt hoá người ta chia thành các loại sau:
- Ung thư liên bào trụ rất biệt hoá: chiếm đa số, khoảng 80%.
- Ung thư liên bào trụ biệt hoá vừa hoặc ít biệt hoỏ: ớt gặp.
- Ung thư liên bào chế nhày: chiếm khoảng 10-15%.
Sarcome rất ít gặp, khoảng < 3%, bao gồm ung thư cơ trơn (Leio-
myosarcome), ung thư của tổ chức bạch huyết (Lympho malin).
1.2.1.4. Độ biệt hoá
Cho đến nay, phân độ biệt hoá của Dukes vẫn được áp dụng nhiều nhất
trên thế giới.
- Độ 1: U có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ
rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất.
12
- Độ 3: U có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế

bào đa hình thái và tỷ lệ giỏn phõn cao.
- Độ 2: Độ trung gian của độ 1 và độ 3.
1.2.1.5. Sự phát triển của ung thư
Sự tiến triển của ung thư bao gồm sự xâm lấn của tổ chức ung thư ở
thành đại trực tràng và di căn:
* Xâm lấn thành đại tràng:
- Theo chiều dày: tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại tràng, phát
triển theo chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, theo đám rối
bạch mạch trong cơ, sau đó là các tạng lân cận. Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9 – 12 tháng.
- Theo chiều dọc: khối u phát triển xuống phía dưới hoặc lên trên. Sự
xâm lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt quá bờ khối u 2cm. Theo
Nguyễn Xuõn Hựng, diện cắt dưới u 2 cm cho thấy tỷ lệ gặp tế bào ung thư
rất thấp < 5% [8]
- Theo chiều rộng: khối u phát triển theo chu vi lòng ruột, dần dần làm
hẹp lòng ruột, rất dễ gây biến chứng tắc ruột thấp. Xâm lấn toàn bộ chu vi
ruột mất từ 12 – 24 tháng .
* Di căn theo đường bạch huyết: Sự xâm lấn vào cỏc nhúm hạch xảy ra
từ từ, gần tới xa, từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch thành đại trực tràng,
cạnh đại trực tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch gốc cuống mạch mạc
treo, cuối cùng là nhóm hạch trước động mạch chủ, sau tuỵ và tá tràng. Xâm
lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Và di căn hạch cũng có liên quan phần
nào đến độ biệt hoá khối u, kích thước khối u. Nghiên cứu của Wu trong
UTTT thấp: tỷ lệ di căn hạch khác biệt có ý nghĩa giữa nhúm cú khối u < 5cm
và > 5cm tương ứng là 7% và 25%, giữa nhóm UTTT biệt hoá thấp - vừa –
cao là 30% - 9% - 4,5% [82].Trong nghiên cứu của Trần Bàng Thống [19],
13
phân loại UTTT theo Dukes thì Dukes C chiếm 44,7%, tức có di căn hạch
vùng. Còn trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh Thắng, UTTT giai đoạn T3 di
căn hạch là 52%, giai đoạn T4 là 60%[7]. Như vậy di khi u đã xâm lấn đến

thanh mạc trực tràng hay mạc treo trực tràng thì tỷ lệ di căn hạch cao.
* Di căn theo đường máu: tĩnh mạch là chủ yếu. Tổ chức ung thư có
thể di căn vào tĩnh mạch lân cận sau đó về tĩnh mạch cửa đổ về gan hoặc về
tĩnh mạch chủ dưới . Chính vì thế mà ung thư đại trực tràng thường di căn gan
và di căn rất sớm. Khoảng 10 – 25% bệnh nhân có di căn gan tại thời điểm
phát hiện lần đầu tiên ung thư đại trực tràng [57].
* Di căn xa: thường di căn gan, phúc mạc. Các di căn phổi, não, xương
ít gặp hơn.
1.2.2. Phân chia giai đoạn của UTĐTT
1.2.2.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT theo Dukes
Năm 1932, Dukes lần đầu tiên đề xuất phân chia UTTT làm 3 giai đoạn
A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D.
- Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng
- Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưng
chưa có di căn hạch vùng
- Dukes C: Ung thư đó cú di căn hạch vùng
- Dukes D: Ung thư đó cú di căn xa
1.2.2.2. Phân chia giai đoạn theo TNM của tổ chức chống ung thư thế giới
(AJCC)[2], [87], [43].
Mục đích của sự phân chia giai đoạn ung thư là đánh giá mức độ xâm
lấn về giải phẫu của tổn thương. Sự phân chia giai đoạn dựa trên thăm khám
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và bệnh học của ung thư giúp cho các thầy
thuốc có kế hoạch điều trị, đánh giá được sự đáp ứng với điều trị, so sánh kết
quả giữa các phương pháp điều trị với nhau, và tiên lượng bệnh. Ngày nay, hệ
14
thống phân chia giai đoạn UTTT được áp dụng rộng rãi nhất là hệ thống phân
chia giai đoạn theo TNM.
Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on
Cancer) và hiệp hội ung thu quốc tê (IUC: the International Union against
Cancer) đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT. Hệ thống này được

sửa đổi và cập nhật vào năm 2002. Hệ thống TNM được đánh giá dựa vào
mức độ xâm lấn thành của khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có
di căn xa.
- T (Tumor): khối u nguyờn phỏt
Tx: Không thể xác định được u nguyờn phỏt
T0: Không có bằng chứng về u nguyờn phỏt trờn bệnh phẩm xét
nghiệm
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: Ung thư xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc
T3: Ung thư xâm lấn qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hoặc đã xâm
lấn ra xung quanh phần trực tràng không có phúc mạc, hoặc xâm lấn mô
quanh trực tràng
T4: Ung thư xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận
- N (Node): di căn hạch vùng
Nx: không xác định được có di căn hạch vùng
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn 1-3 hạch nằm quanh vùng trực tràng.
N2: Có di căn từ 4 hạch vùng trở lên
- M (Metastasis): di căn xa
Mx: Không đánh giá được có di căn xa
M0: Không có di căn xa
15
M1: Có di căn xa
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [43]
Giai đoạn T (Tumor) N (Nodes) M (Metastasis)
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
Giai đoạn I T1, T2 N0 M0
Giai đoạn IIa T3 N0 M0
Giai đoạn IIb T4 N0 M0

Giai đoạn IIIa T1, T2 N1 M0
Giai đoạn IIIb T3, T4 N1 M0
Giai đoạn IIIc Bất cứ T N2 M0
Giai đoạn IV Bất cứ T Bất cứ N M1
1.3. Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng UTTT tại Việt Nam và
trên thế giới
1.3.1. Dịch tễ
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư thường gặp ở đường tiờu hoỏ,
trong đó ung thư trực tràng có tỷ lệ ít hơn so với ung thư đại tràng. Theo
thống kê tại Mỹ có khoảng 34.000 ca ung thư trực tràng được phát hiện mới
mỗi năm, và năm 2009 có 40.870 ca tử vong do UTTT. [32]
Theo tổ chức y tế thế giới năm 2000, hàng năm trên thế giới có khoảng
10 triệu người bị ung thư, trong đó có khoảng 3,5 triệu người bị ung thư đại
trực tràng. Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) mỗi năm ước
tính có khoảng 572.100 người mắc ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ là
1:1, một nửa trong số đó là UTTT [28]
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới, đứng
thứ 3 ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là
13,9/100.000 dân, đứng thứ 3 trong ung thư đường tiờu hoỏ sau ung thư dạ
dày và ung thư gan, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư: dạ dày, phổi, ung
thư vú ở nữ và vòm họng ở nam.
16
1.3.1.1. Tuổi: Nguy cơ mắc các bệnh ung thư đại trực tràng tăng dần theo
tuổi. Hơn 90% trường hợp được chẩn đoán UTTT ở tuổi trên 50 [32]. Theo
tác giả Nguyễn Văn Hiếu, tuổi mắc trung bình là 52,0 [16]. Tại Hoa kỳ,
UTTT hay gặp nhất ở nhóm người dõn trờn 75 tuổi. Những người ở độ tuổi
65 đến 85, nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao gấp 6 lần so với người <
50 tuổi. Bệnh nhân UTTT có tuổi dưới 40 thường phát hiện bệnh khi bệnh ở
giai đoạn tiến triển rầm rộ, còn ở những bệnh nhân > 70 tuổi, UTTT thường
được phát hiện ở giai đoạn sớm của bệnh [28]. Theo Peng JJ và cộng sự, tuổi

trung bình là 56 [66], còn theo Shailesh V.S. tại Ấn Độ, tuổi trung bình là 53
[70].
1.3.1.2. Giới: ảnh hưởng của giới trong ung thư đại trực tràng vẫn chưa được
xác định rõ ràng. Ở Mỹ và trên thế giới, tỷ lệ mắc UTTT ở nam và nữ là như
nhau. Tại Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ cũng tương đương nhau [19],[10],[7],[20].
Trong một nghiên cứu của McArdle và Hole trên 3200 bệnh nhân sau phẫu
thuật ung thư đại trực tràng cho kết luận 40% bệnh nhân nữ bị bệnh có tuổi >
75, còn tỷ lệ này ở nam là 30% [28].
1.3.2. Lâm sàng [11],[17]
BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là chảy máu trực
tràng và thay đổi thói quen đại tiện. Chảy máu trực tràng là máu đỏ tươi dính
bao quanh phân, hoặc máu chảy ra ngoài trước khi phân ra. Đây là triệu
chứng hay gặp trong khoảng 70% trường hợp, còn theo một số nghiên cứu
gần đây ở Việt Nam thì tỷ lệ này tương đối cao > 90%[10],[7],[20]. Do không
có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ, lỵ, viêm đại
tràng…
Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng, hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, kèm theo thay đổi khuụn phõn: khuụn phân nhỏ, dẹt hoặc hỡnh lũng
mỏng.
17
* Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính bắt buộc trước bất
kỳ biểu hiện bất thường nào của vùng hậu mụn-trực tràng. Với kỹ thuật thăm
trực tràng có thể phát hiện được hầu hết các UTTT ở đoạn từ 9-10cm cỏch rìa
hậu môn. Qua thăm trực tràng, cần đưa ra một số chỉ tiêu của khối u trực
tràng
- Vị trí khối u, tính khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn, là
cơ sở quan trọng trong chỉ định điều trị.
- Kích thước khối u liên quan đến chu vi của trực tràng. Trong nghiên
cứu của Hoàng Mạnh Thắng, các kích thước khối u so sánh giữa thăm trực
tràng với soi trực tràng có tỷ lệ gần như nhau[7].

- Sờ để đánh giá đặc điểm đại thể của khối u: có thể sờ thấy một ổ loét
thành cao, đáy cứng và không đều, hay một khối u sùi, mủn trên nền cứng
vượt ra ngoài giới hạn u, hoặc một đoạn lòng trực tràng vài cm bị hẹp, niêm
mạc cứng và không di động.
- Tớnh chất di động của khối u so với tạng xung quanh nhằm đỏnh giá
tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận, u di động tốt, hay di động hạn
chế, hoặc không di động. Khi đối chiếu kết quả thăm trực tràng trước mổ với
phân loại giai đoạn bệnh sau mổ, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn của u
(phân độ giai đoạn T) của Nguyễn Văn Hiếu là 67%[16], còn của Hoàng
Mạnh Thắng là 61,2%[7]. Trong nghiên cứu của G.Brown, 65% chẩn đoán
đúng giai đoạn [29]. Hiện nay, thăm trực tràng vẫn có vai trò quan trọng trong
đánh giá để lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu. Theo phác đồ điều trị
UTTT của bệnh viện K năm 1999[3] với những trường hợp thăm trực tràng
thấy u cố định hay di động hạn chế thỡ nờn điều trị xạ trị trước, sau đó mới
đánh giá lại và phẫu thuật. Những trường hợp còn lại khi thăm trực tràng thấy
u còn di động, cần phải phẫu thuật ngay.
18
Tuy nhiên, thăm trực tràng cũn cú những hạn chế nhất định: không
đánh giá UTTT 1/3 trờn, cũn mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ kinh
nghiệm người khám. Một hạn chế nữa là không thể phát hiện di căn hạch.
Nghiên cứu của G.Brown khi so sánh mức độ di động u qua thăm trực tràng
với giai đoạn T sau mổ cho thấy độ chính xác của u di động, di động hạn chế,
u cố định tương ứng là 71%, 36%, 11% [29]. Chính vì vậy, để đánh giá mức
độ xâm lấn của UTTT được chính xác hơn, cần phải được bổ sung bằng siêu
âm nội trực tràng, chụp CLVT, MRI.
1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh trong UTTT
1.3.3.1. Soi trực tràng bằng ống cứng và ống mềm,[87], [43],[17]
Soi trực tràng ống cứng và ống mềm kết hợp với sinh thiết vẫn là
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT. Trong đó ống mềm có ưu điểm
vượt trội hơn ống cứng, do ống mềm ớt gõy khó chịu cho bệnh nhân và khả

năng quan sát rộng hơn, phát hiện đuợc các tổn thương nhỏ hơn 2 – 3 lần so
với ống cứng, đồng thời phát hiện những thương tổn phối hợp ở phần đại
tràng phía trên. Theo Phạm Đức Huấn[17] soi đại tràng ống mềm là phương
pháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐTT một cách chắc
chắn nhất. Tuy nhiên, vai trò của soi trực tràng ống cứng vẫn có những giá trị
nhất định, nhất là ở những cơ sở y tế chưa được trang bị ống nội soi mềm. Ưu
điểm của phương pháp này là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại có hiệu quả
chẩn đoán cao cho biết chính xác tổn thương u trực tràng về mặt đại thể, kích
thước, vị trí u cỏch rìa hậu môn và sinh thiết.
Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng. Kết quả sinh thiết
giúp chẩn đoán xác định UTTT về mặt mô bệnh học. Có thể sinh thiết lần 2, 3
nếu kết quả lần trước âm tính hay kết quả không tương xứng với hình ảnh đại
thể.
1.3.3.2.Siêu âm nội trực tràng (EndoRectal Ultrasonography:SÂNTT)
19
Siêu âm nội trực tràng là một trong những phát minh có ý nghĩa nhất của
ngành nội soi trong 20 năm qua. Với đầu dò tần số cao (10-12 MHz), SÂNTT
là một công cụ rất có ích trong phân loại giai đoạn tại chỗ của UTTT, một
phương tiện để theo dõi sự đáp ứng của UTTT với điều trị xạ trị. Sau khi điều
trị xạ trị, kích thước khối u nhỏ hơn, biến mất hạch di căn, biến đổi cấu trúc
các lớp của thành trực tràng. SÂNTT cho phép thành ống tiờu hoỏ hiện lên
với 5 lớp, từ đó đánh giá phân loại giai đoạn ung thư theo T, cũng tương tự
như phân loại theo TNM. Độ chớnh xác của SÂNTT trong phân loại giai đoạn
T khoảng 80 - 90% [72] ,[43], [55], [27]. Theo Florian Glaser và Christian
Kuntz, tỷ lệ chẩn đoán đúng của SÂNTT giai đoạn tương ứng T3 là 91%, T4
là 87% [41]. Còn theo Bret R. Edelman, khi tổng hợp nhiều thống kê đánh giá
độ chính xác của SÂNTT, tỷ lệ chính xác đều từ 75 – 90%[39]. Theo
Knaebel, con số này là 80% [80].
Hình 1.6 : 5 lớp trên siêu âm nội trực tràng
20

Bề mặt niêm mạc
Niêm mạc hay lớp cơ niêm
Lớp dưới niêm mạc
Lớp cơ
Thanh mạc hay mỡ quanh trực tràng
Hình 1.7: UTTT giai đoạn T2, xâm lấn sang lớp thanh mạc trực tràng.
Tuy nhiên hạn chế chủ yếu của SÂNTT là khó xác định rõ giai đoạn T2
với giai đoạn T3: u mới xâm lấn nhẹ đến lớp mỡ quanh trực tràng [41], nhất là
những tổn thương viêm quanh u rất khó phân biệt với phần mô ác tính.
Vai trò của SÂNTT trong đánh giá mức độ di căn hạch, độ chính xác 70-
75%. Trong nghiên cứu của Knaebel và cộng sự, chẩn đoán chính xác di căn
hạch là 76%[80]. Chỉ những hạch tròn, giảm âm và có kích thước > 5mm mới
nghi ngờ bị di căn [27]. Tuy nhiên, nhiều hạch kích thước < 5mm bị di căn,
theo Akasu và cộng sự nghiên cứu cho thấy bằng chứng di căn hạch ≤ 2mm, 3
– 5mm, ≥ 6mm tuơng ứng là 9,5%; 47%; 87% [39].
1.3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)[76]
* Chụp cắt lớp vi tính là những phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho
phép có thể xác định khối u, mức độ xâm lấn của u, tình trạng các tạng trong
tiểu khung. Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những
UTTT muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng. Theo nghiên cứu của
Hoàng Mạnh Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn tại chỗ của u trên
CLVT là 74,4%[7]. Tuy nhiên CLVT không đánh giá được mức độ xâm lấn
ung thư theo các lớp thành trực tràng. CLVT cũng gặp khó khăn với những
UTTT kích thước nhỏ và khả năng phát hiện hạch thấp hơn so với SÂNTT và
MRI.
21
Hình 1.8: Hình ảnh khối u trực tràng có xâm lấn tiểu khung.
MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có thể cho biết
diện cắt trực tràng an toàn, sự xâm lấn của u ra tiểu khung, sự xâm lấn hạch
xung quanh từ đó giúp tiên lượng cho phẫu thuật[47]. Theo Hoàng Mạnh

Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T của MRI là 80%[7]. Theo G. Brown
thì MRI đánh giá đúng mức độ tổn thương trong 94% trường hợp UTTT, tỷ
lệ chẩn đoán đúng khi u còn di động, di động hạn chế và u cố định tương ứng
là 100%; 85%; 78,5% [29], [31]. Còn theo Akin và cộng sự tỷ lệ chẩn đoán
đúng của MRI là 85%, khi kích thước hạch > 0,5cm độ nhạy và độ đặc hiệu
tương ứng là 91% và 56%, còn khi hạch khoảng 1cm thì độ nhạy là 80%
nhưng độ đặc hiệu lại tăng lên 70%[24]. Một số tác giả Hàn Quốc cũng cho
kết quả tương tự, kết quả của Kim và cộng sự cho thấy chẩn đoán giai đoạn có
độ chính xác 81%, và xâm lấn hạch là 63%[52].
22
Hình 1.9 : BN: Phạm Thị L., 78t, K trực tràng thấp Hình ảnh khối u trực
tràng xâm lấn vào mô xung quanh, có di căn hạch mạc treo (T4N2)
1.3.4. Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT
1.3.4.1. CEA.
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng, được mô
tả lần đầu tiên năm 1965 bởi Gold và Freedman. CEA là một Glycoprotein có
trọng lượng phân tử 200 kDa. Chức năng sinh lý học của CEA giữ một vai trò
trong sự kết dính tế bào và ức chế sự chết có chương trình của tế bào
(Apoptosis). Trị số bình thường của CEA trong huyết thanh là 0 - 5àg/L. CEA
tăng trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn, khi đó cú
biểu hiện di căn xa, thường không tăng khi bệnh ở giai đoạn sớm [38]. Áp
dụng lâm sàng chính của CEA:
(1) Là xét nghiệm tham gia chẩn đoán bệnh nhân ung thư đại trực tràng
giai đoạn muộn.
(2) Theo dõi sau mổ phẫu thuật triệt căn ung thư đại trực tràng. Nên xét
nghiệm CEA máu 3 thỏng/lần trong vòng ít nhất 3 năm đầu sau phẫu thuật ở
bệnh nhân ung thư giai đoạn II hoặc III. Nếu CEA tăng, cần phải tiến hành
23
các phương pháp chẩn đoán cao hơn để phát hiện tổn thương di căn xa. Tuy

nhiên, điều trị hoá chất có thể làm cho nồng độ CEA tăng sai [58].
(3) Là marker được sử dụng để theo dõi đáp ứng của BN ung thư đại
trực tràng với các phương pháp điều trị bổ trợ sau mổ.
1.3.4.2. CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19.9)
CA 19-9 à chất chỉ điểm khối u được xác định bởi Magnani và cộng sự.
CA 19-9 được xác định bằng kháng thể đơn dòng ở chuột ký hiệu 1116 NS
19-9, tăng lên chống lại hàng rào tế bào ung thư đại tràng ở người Chức năng
sinh lý học của CA 19-9 có thể liên quan đến sự kết dính tế bào.
Trị số bình thường của CA 19-9 từ 0 – 37 U/L. Những bệnh lý ác tính
làm tăng CA 19-9: 100% ung thư biểu mô tuỵ, khoảng 50% ung thư dạ dày và
khoảng 30% ung thư đại trực tràng. Một sú bệnh lý lành tính cũng gây tăng
CA 19-9: viêm tuỵ cấp hoặc mạn tính, xơ gan, viêm đường mật cấp, vàng da
tai gan.
Hai áp dụng lâm sàng chính của CA 19-9: (1) Tham gia hỗ trợ chẩn
đoán trong ung thư tuỵ; (2) Là phương pháp dùng để theo dõi và giám sát
bệnh nhân ung thư tuỵ. Trong ung thư đại trực tràng, CA 19-9 chỉ tăng trong
30% trường hợp, và không được cho là chất chỉ điểm khối u để sàng lọc, chẩn
đoán, phân loại gian đoạn, theo dừi và giám sát bệnh nhân ung thư đại trực
tràng [58]
1.4. Tình hình điều trị UTTT tại Việt Nam và trên thế giới [17], [87], [72].
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT [17]
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT.
bốn mục tiêu đối với điều trị UTTT là [56]: (1) Điều trị triệt để cho bệnh
nhân, kéo dài thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3)
Bảo tồn được các chức năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng
24
tiểu tiện và sinh dục; (4) Duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía trên
thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.

(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng.
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm cỏc nhúm hạch sau trực tràng, dọc động
mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u,
phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(4) Lập lại lưu thông tiờu hoỏ (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có những
phương pháp điều trị cụ thể.
1.4.2. UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cỏch rìa hậu
môn > 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa. Đây là một phẫu thuật
thường quy đối với UTTT vị trí này. Các bước của phương pháp này là:
- Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ.
- Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma của động
mạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn bảo tồn
nhỏnh trờn cho đại tràng (T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng dưới
sát động mạch chủ dưới.
- Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràng
sigma.
- Nạo vét hạch rộng rãi.
- Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng cùng một thì qua đường bụng,
thường là miệng nối tận - tận. Nếu u cỏch rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lại
lưu thông tiờu hoỏ vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụng
25