Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khớp bàn ngón chân i trong bệnh gút qua siêu âm đối chiếu với lâm sàng và hình ảnh xquang

ĐặT VấN Đề
Gút là một trong số bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất,
hiện đang là vấn đề đáng quan tâm đối với sức khỏe cộng đồng. Nguyên nhân
của bệnh là sự lắng đọng tinh thể urat ở các mô của cơ thể, bắt nguồn từ tình
trạng tăng acid uric trong máu. Với sự gia tăng số người cao tuổi, tỷ lệ bệnh
gút ngày càng tăng cao ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tỷ lệ mắc mới của gút
nguyên phát tăng gấp đôi sau 20 năm (1977-1996) tại Mỹ) [23]. Một số khảo
sát ở Anh và Mỹ (1998) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút vào khoảng 2,6-8,4/1000
dân. Tần số gút gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 24/1000 nam và 16/1000 nữ tuổi
từ 65-74 (2005) [29]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu dịch tễ tiến hành ở
một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000, thấy tỷ lệ bệnh là 0,14% dân số [10]. Tại
khoa Xương khớp bệnh viện Bạch Mai, trong những năm 1978-1989 bệnh gút
chiếm 1,5% các bệnh nhân mắc các bệnh về khớp điều trị nội trú, nhưng con
số này đã lên tới 8,57% vào các năm 1991 - 2000, đứng hàng thứ 4 trong số
các bệnh khớp gặp tại khoa [14]. Tuy vậy, nhiều trường hợp ở giai đoạn mạn
tính vẫn không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời, gây ảnh hưởng nghiêm
trọng đến khả năng vận động, thậm chí đến tính mạng của người bệnh [5].
Tổn thương xương khớp do gút gây ra bởi sự lắng đọng tinh thể urat
trong khớp [29], xảy ra sớm nhất ở bề mặt sụn khớp [57]. Có 50-70% số cơn
gút cấp đầu tiên xảy ra tại khớp bàn ngón chân I [34]. Tỷ lệ này lên đến 90-
100% nếu ở giai đoạn mạn tính [1], [11]. Các triệu chứng lâm sàng chỉ xuất
hiện sau mét giai đoạn dài tăng acid uric không triệu chứng [60]. Hiện nay,
phương pháp chẩn đoán xác định bệnh chính xác nhất là phát hiện được tinh
thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tô phi. Tuy là thủ thuật đơn giản, song vẫn
gây đau đớn cho người bệnh. Mặt khác, với kính hiển vi quang học thì tỷ lệ
tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp không cao.
Các phương pháp có thể phát hiện tổn thương sớm như cộng hưởng từ
hoặc xạ hình xương thường không đặc hiệu và giá thành cao. Xquang quy ước
1
chỉ có thể phát hiện được hình ảnh hạt tô phi điển hình (biểu hiện bởi các hình
khuyết xương xung quanh khớp) sau cơn gút đầu tiên 6-12 năm [50], [26].

Những thập niên gần đây, thăm dò siêu âm trong các bệnh lý cơ xương
khớp đang phát triển nhanh chóng và được xem như là một phương pháp quan
trọng nhằm chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong nhiều bệnh khớp.
Siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ở
những cơn gút cấp đầu tiên [61], [57] hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng
lâm sàng ở khớp [66]. Theo Filippucci E và cộng sự (2003), siêu âm có độ
nhạy cao và đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi sự xuất hiện cơn gút cấp
[33]. Wright S và cộng sự (2007) đã khẳng định siêu âm phát hiện được
những hình ảnh rất đặc trưng cho gút mà không gặp ở những bệnh khớp khác,
đó là hình ảnh đường đôi, bào mòn xương khớp sớm, đặc biệt là hiện tượng
lắng đọng tinh thể urat [66]. Ngoài ra, phương pháp này còn cho phép đánh
giá các tổn thương khác như như tràn dịch khớp, tình trạng dày màng hoạt
dịch, tăng sinh mạch [66]. Siêu âm được coi là công cụ chẩn đoán hình ảnh
mới cho bệnh gút [46] với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 73% [53]. Đây là
phương pháp thăm dò không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể thăm dò
nhiều bình diện, thực hiện nhiều lần, giá thành thấp, do đó dễ được sự chấp
thuận của người bệnh [39].
Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của tổn thương xương khớp do gót [1], [8], [11], [20], song chưa
có đề tài nào nghiên cứu hình ảnh siêu âm của tổn thương xương khớp do gót.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khớp
bàn ngón chân I trong bệnh gút qua siêu âm đối chiếu với lâm sàng và
hình ảnh Xquang” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I trong
bệnh gút.
2
2. Đối chiếu hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I với lâm sàng
và hình ảnh Xquang trong bệnh gút.
Chương 1
TổNG QUAN

1.1. ĐạI CƯƠNG BệNH GúT
1.1.1. Định nghĩa
Gút là bệnh khớp do vi tinh thể, bệnh chủ yếu gặp ở nam giới, trưởng
thành, thường kết hợp với tình trạng tăng acid uric máu kéo dài. Bệnh biểu
hiện bằng những những đợt viêm khớp cấp tính và sau đó tiến triển thành mạn
tính. Tinh thể urat tích đọng tại các mô của cơ thể gây nên:
• Viêm khớp có hủy xương do lắng đọng ở màng hoạt dịch
• Sỏi thận, suy thận do lắng đọng ở nhu mô, ống thận và đài bể thận
• Tích lũy vi tinh thể urat tại khớp, xương, mô mềm, sụn khớp gây nên biểu
hiện bệnh gút ở các cơ quan này [2].
1.1.2. Dịch tễ học
Gút là một trong các bệnh khớp do rối loạn chuyển thường gặp nhất. Tỷ
lệ gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta còng nh nhiều nước phát
triển trên thế giới. Ở những thập kỷ 60 - 70 của thế kỷ 20 bệnh còn hiếm gặp,
chỉ khoảng 0,02-0,2 dân số mắc bệnh gút [52]. Theo một nghiên cứu tại ban
Minnesota, thành phè Rochester (Mỹ) tỷ lệ mắc mới của gút nguyên phát tăng
gấp đôi trong 20 năm (1977-1996) và chiếm 9% ở nam và 6% ở nữ lớn hơn
80 tuổi (2002) [23]. Theo một số khảo sát ở Anh và Mỹ (1998) gút chiếm
khoảng 2,6-8,4/1000 dân, với tần số gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 24/1000 nam
và 16/1000 nữ tuổi từ 65-74 [29]. Hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh
3
thận và một số rối loạn khác thường đi kèm với gút góp phần làm tăng tỷ lệ tử
vong ở bệnh này [60], [54]. Ở Việt Nam trong những năm 1978-1989 bệnh
gút chiếm tỷ lệ 1,5% các bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú
tại khoa Xương khớp bệnh viện Bạch Mai và tỷ lệ này đã tăng lên tới 8,57%
vào các năm 1991-2000 [14]. Một nghiên cứu dịch tễ tiến hành tại một số
tỉnh ở miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% ở
người trưởng thành [10].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Nguồn gốc acid uric

Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn
- Thoái giáng các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
- Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể.
- Tổng hợp các purin theo đường nội sinh.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric còn có vai trò của các
enzym như xanthinoxidase, HPRT (Hypoxanthine Phosphoribosyl-
Transferase).
Lượng acid uric được tạo ra từ giáng hóa các acid nhân (nucleotit) có
chứa purin trong chu trình tổng hợp mới acid nhân chiếm 90%. Lượng acid
uric sản sinh ra từ sự thoái giáng các nucleotit từ thức ăn và từ tế bào của cơ
thể chỉ chiếm 10%. Dù từ nguồn gốc nào trong cơ thể quá trình tổng hợp acid
uric đều phải qua khâu tạo acid inosinic. Enzym xanthinoxydase xúc tác quá
trình chuyển hoá từ xanthin thành acid uric. Enzym HPRT cho phép tái tổng
hợp acid inosinic từ các purin tù do nh guanin, xanthin, hypoxanthin, do vậy
có tác dụng làm giảm lượng acid uric. Việc thiếu hụt enzym này gây nên bệnh
gút bẩm sinh [13].
4
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GÚT [58]
5
1.1.3.2. Chuyển hóa acid uric
Bình thường nồng độ acid uric trong máu được giữ ở mức độ hằng định
do sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này. Lượng acid uric
luân chuyển vào khoảng 1.200mg ở người bình thường. Hàng ngày 50 - 70%
lượng acid uric được thải ra ngoài theo đường thận, một phần qua phân và các
đường khác. Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng hai quá trình này đều
làm tăng acid uric máu và gây nên bệnh gút.
Gọi là tăng acid uric máu khi lượng acid uric máu cao hơn mức bình
thường [2], [32], [42]; Nam > 7,0 mg/l (> 420 µmol/l); Nữ > 6,0mg/l (> 360
µmol/l). Đây là giới hạn tối đa của độ hoà tan của urat trong huyết tương.
Tăng acid uric máu đơn thuần chưa được coi là bệnh lý.

1.1.3.3. Vai trò của acid uric trong viêm khớp
Tinh thể urat lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt các phản ứng:
- Hoạt hoá yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây
viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng
viêm ở màng hoạt dịch.
- Do có yếu tố khởi phát quá trình viêm bạch cầu tập trung tới vị trí
viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của
bạch cầu (lysosom). Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hoá sinh nhiều
acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH. Môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng
nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục.
1.1.3.4. Cơ chế gây hủy xương trong gút mạn tính
Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (đặc biệt là Metalloprotease)
từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein. Các chất này tấn
công lên các cấu hình sụn khớp. Đồng thời bản thân bạch cầu đa nhân trung
6
tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease. Các chất
này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease. Tuy
nhiên trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân bằng quá
trình hủy khớp. Khi quá trình viêm lớn hơn tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp
(hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tô phi tại xương) cũng
là một nguyên nhân gây nên hình ảnh bào mòn xương [38].
1.1.4. Phân loại [2], [27], [32], [65]
1.1.4.1. Theo nguyên nhân
- Gút nguyên phát
. Chiếm phần lớn các trường hợp gút.
. Nguyên nhân: tăng lượng acid uric do tăng quá trình tổng hợp nội
sinh các nucleoprotein có chứa nhân purin mà nguyên nhân của quá trình này
còn chưa rõ.
. Bệnh xảy ra ở mọi dân tộc, mọi điều kiện địa dư và khí hậu, chiều

hướng tăng ở thành thị và các tầng lớp có mức sống cao. Bệnh có tính chất cơ
địa, nam giới chiếm tỷ lệ 90%, nữ thường mắc sau tuổi mãn kinh. Tuổi mắc
bệnh từ 30-50 tuổi.
. Hay gặp trên những người béo phì, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch,
đái tháo đường, ăn uống nhiều, nhất là nghiện rượu, dùng thuốc lợi tiểu. Bệnh
có tính chất di truyền trong một số trường hợp.
- Gút thứ phát
. Ýt gặp hơn so với gút nguyên phát (khoảng 5%).
. Bệnh chủ yếu ở nam giới, thể hiện bằng các dấu hiệu viêm khớp cấp
tính (ở chi dưới), lượng acid uric máu tăng cao, đôi khi gây suy thận cấp.
7
. Tác nhân gây gút thứ phát thường gặp là các bệnh máu (đa hồng cầu,
lơxêmi thể tủy, lách to, suy tủy), suy thận (thận đa nang, thận nhiễm amyloid,
ngộ độc chì), vẩy nến lan tỏa.
. Hiện nay gút thứ phát Ýt gặp vì những thuốc làm giảm acid uric máu
được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid trên những bệnh nhân thuộc
nhóm bệnh trên.
- Gút bẩm sinh do thiếu men
. Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, thường thấy ở bé trai.
. Tính chất: thường gặp các dấu hiệu thần kinh như múa vờn, co giật,
tự cắn môi và ngón tay, trí tuệ kém phát triển. Ngoài ra có các dấu hiệu của
bệnh gút mạn tính như nổi u cục, tổn thương thận. Xét nghiệm thấy lượng
acid uric máu tăng cao, lượng men HGPR transferase giảm.
. Bệnh nặng, thường chết trước 20 tuổi do các thương tổn thận.
1.1.4.2. Theo thể lâm sàng
- Gút cấp tính
+ Viêm khớp cấp do vi tinh thể.
+ Cơn điển hình hay gặp là viêm khớp bàn ngón chân một bên hoặc cả
hai bên chân. Bàn ngón chân cái sưng to, nóng, đỏ và đau dữ dội.
+ Thường sưng đau xuất hiện sau một bữa ăn uống nhiều rượu thịt, sau

lao động nặng, đi lại nhiều, sau phẫu thuật, stress.
+ Cơn sưng đau kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, giảm dần rồi khỏi
hẳn không để lại di chứng tại chỗ.
Xét nghiệm máu thấy acid uric máu tăng trên 70mg/l (420µmol/l),
trong dịch khớp viêm thấy những tinh thể hình kim hai đầu nhọn.
8
+ Nhận định gút cấp tính dựa vào tính chất của viêm khớp (vị trí điển
hình ở ngón chân cái hoặc các khớp khác ở chi dưói, viêm cấp dữ dội, thuyên
giảm trong vòng hai tuần, hay tái phát), lượng acid uric máu tăng cao, tìm
thấy tinh thể hình kim ở dịch khớp và tình trạng viêm của bệnh đáp ứng tốt
với colchicine (giảm viêm, giảm đau trong vòng 24 giê).
- Gút mạn tính: Hay còn gọi là bệnh gút u cục, thường tiến triển sau gút
cấp tính từ vài năm đến vài chục năm nhưng cũng có thể bắt đầu ngay ở thể
mạn tính. Gút cấp tính chuyển thành gút mạn tính khi có một trong các biểu
hiện sau: hạt tô phi, tổn thương xương, tổn thương thận.
+ Hạt tô phi: Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, màng
hoạt dịch, đầu xương, sụn.
. Vị trí: U cục (hạt tô phi) thấy ở cạnh các khớp bàn ngón chân cái, các
ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, đốt ngón gần. Có một vị trí
đặc biệt là ở trên sụn vành tai. Không bao giờ thấy ở khớp vai, háng, cột sống.
. Tính chất: Kích thước to nhỏ không đồng đều, đường kính từ vài mm
đến vài cm, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền
xương ở dưới, không đối xứng, da căng bóng, dưới thấy cặn trắng như phấn,
đôi khi da bị loét, để chảy nước vàng và chất trắng như phấn.
. Cận lâm sàng: Phát hiện được tinh thể urat từ tổ chức hạt tô phi trên
kính hiển vi thường hoặc phân cực.
+ Thương tổn ở thận: Thương tổn ở thận trong gút mạn tính chiếm 20-
70% các trường hợp.
. Tinh thể urat ở nhu mô thận gây tình trạng viêm thận kẽ, tiếp sau đó là
suy thận mạn; lắng đọng ở đài bể thận tạo thành sỏi dưới dạng urat. Khi tinh

thể urat lắng đọng nhanh có thể gây bít các ống thận dẫn đến suy thận cấp.
9
. Biểu hiện lâm sàng: Có những cơn đau quặn thận hay chỉ đái máu,
các đợt nhiễm trùng tiết niệu. Có thể biểu hiện biến chứng tắc nghẽn (vô niệu)
do acid uric lắng đọng nhanh bít các ống thận hoặc do sỏi thận.
. Cận lâm sàng: Sỏi thận do tinh thể urat lắng đọng ở đài bể thận. Sỏi
urat có đặc điểm Ýt cản quang, chụp Xquang thường không thấy, phát hiện
được trên siêu âm hoặc chụp thận có thuốc cản quang (UIV).
1.1.5. Xét nghiệm
- Tế bào máu ngoại vi: bạch cầu có thể tăng (chủ yếu đa nhân trung tính).
- Tốc độ lắng máu thường tăng.
- Acid uric máu tăng > 7mg % (trên 420 µmol/l).
- Acid uric niệu trong 24h: có thể tăng hoặc giảm.
- Dịch khớp: Lượng muxin giảm, có thể có bạch cầu tăng (đa số là bạch cầu
đa nhân trung tính). Có thể thấy những tinh thể urat nằm trong hoặc ngoài tế bào
dưới kính hiển vi thường hoặc kính hiển vi phân cực.
- Xét nghiệm tìm tinh thể urat ở hạt tô phi: trên tiêu bản nhuộm Giemsa
thấy có những tinh thể urat tập trung thành đám.
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh gút nhưng tiêu chuẩn được
dùng phổ biến nhất hiện nay là tiêu chuẩn do hai tác giả người Mỹ Bennett và
Wood đề xuất năm 1968.
Tiêu chuẩn chẩn đoán (gút cấp và mạn) do hai tác giả Mỹ Bennett và
Wood đề xuất năm 1968: [2], [27], [32], [42].
a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong khớp hay trong các hạt tô phi.
b. Hoặc có từ hai tiêu chuẩn sau trở lên:
10
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với
tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai
tuần.

+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng khớp bàn ngón chân cái với các tính
chất như trên.
+ Có hạt tô phi
+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h)
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc hai yếu tố của tiêu chuẩn (b).
1.1.7. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
- Giới: Nam > nữ (nam giới chiếm tỷ lệ 90%)
- Tuổi mắc bệnh: từ 30-50 tuổi.
- Tính chất gia đình.
- Uống nhiều rượu bia.
- Ăn nhiều đạm (>300g/ngày)
- Bệnh chuyển hoá: Đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, xơ vữa
động mạch.
- Dùng những thuốc tăng acid uric máu: Asprin liều thấp và trung bình.
Các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, furosemide. Các thuốc chống lao ethambutol,
pyrazinamide [13], [21].
1.1.8. Đặc điểm tổn thương xương khớp trong gót
1.1.8.1. Lâm sàng
- Gút cấp tính: Tổn thương các khớp chi dưới đặc biệt khớp bàn ngón
chân cái, viêm cấp dữ dội chủ yếu vào ban đêm, hay tái phát.
- Gút mạn tính: Viêm đa khớp với các đặc điểm:
11
+ Vị trí: Viêm nhiều khớp nhỏ và nhỡ (khớp bàn ngón chân và tay,
khớp ngón gần, khớp gối, khớp khuỷu), chủ yếu ở chi dưới.
+ Tính chất: Biểu hiện viêm bán cấp hoặc mạn tính trên cơ sở các đợt
cấp tính, diễn biến khá chậm, dần dần sưng đau biến dạng kéo dài liên tục với
những đợt nặng thêm.
+ Viêm có tính chất đối xứng .
Chính vì vậy, lúc đầu bệnh gút rất dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh

có viêm nhiều khớp khác (như bệnh viêm khớp dạng thấp). Chỉ đến khi có hạt
tô phi rõ trên lâm sàng thì bệnh gút mới dễ dàng được chẩn đoán.
1.1.8.2. Hình ảnh tổn thương xương khớp do gút trên X quang
+ Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là hình ảnh khuyết xương hình
hốc ở các đầu xương, khuyết xương hình hốc hay gặp ở các xương đốt ngón
chân, khuỷu, gối. Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, như phần vỏ
được thổi vào, bung ra, khe khớp hẹp rõ rệt. Sau cùng hình khuyết lớn dần và
tạo nên hình hủy xương rộng xung quanh có những vệt vôi hoá. Nếu bệnh tiến
triển kéo dài có thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát (hình gai xương).
+ Hình ảnh Xquang đặc hiệu là bào mòn xương có bờ xơ hoá và hình
gai xương. Các bào mòn của bờ xương giống như viêm khớp dạng thấp. Tuy
nhiên bờ treo mảnh và có các xơ hoá, kén xương dưới sụn khớp hình tròn
hoặc oval gợi ý gót.
+ Viêm khớp do gút ở giai đoạn sớm, sưng mô phần mềm là dấu hiệu
Xquang duy nhất. Trên thực tế các bào mòn xương thường xuất hiện sau
khoảng 5-7 năm trong khớp hoặc cạnh khớp do việc hình thành các hạt tô phi
tại xương.
1.2. Siêu âm khớp bàn ngón chân i trong bệnh gút
1.2.1. Giải phẫu định khu khớp bàn chân [6]
12
+ Nhìn từ trên:
Nhìn từ trên, các xương của bàn chân được chia làm 3 khối:
* Các xương cổ chân gồm xương sên, xương gót, xương ghe, xương
hộp, các xương chêm ngoài, giữa và trong (khớp với nhau, với xương ghe,
xương hộp và các nền xương đốt bàn).
* Các xương đốt bàn chân gồm 5 xương được đánh số la mã từ đốt
ngón cái.
* Các xương đốt ngón chân gồm 14 xương, mỗi ngón có 3 đốt gần,
giữa và xa, riêng ngón cái chỉ có 2 đốt gần và xa.
13

14
+ Nhìn từ dưới:
Chính vì việc sắp xếp như vậy, mà người ta chia 7 xương cổ chân
thành 2 hàng: hàng trước gồm xương hộp, 3 xương chêm và xương ghe, hàng
sau gồm xương gót và xương sên.
15
+ Nhìn ngoài và nhìn trong
Thành phần của mỗi khớp bao gồm: điện khớp, sụn khớp, màng hoạt
dịch và cách dây chằng.
Diện khớp: là nơi các xương tiếp xúc với nhau, trên mặt diện khớp có 1
lớp sụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp.
- Diện khớp quay - trô xa nối đầu xương quay và xương trụ.
- Diện khớp quay - cổ chân: nối đầu dưới xương quay với các xương cổ
chân.
16
- Diện khớp gữa cổ chân: liên kết giữa hai hàng xương cổ chân, điện
khớp phức tạp hình thể không đều.
- Diện khớp cổ chân - đối bàn chân: liên kết giữa các xương hàng dưới
cổ chân với nền các xương đốt bàn chân (từ đốt bàn I đến đốt bàn V).
- Diện khớp đốt bàn chân và các đốt ngón chân.
+ Sụn khớp: bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp, có tác
dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp, là vùng vô
mạch.
+ Màng hoạt dịch tạo thành một túi kín bao quanh ổ khớp, trừ chỗ có
sụn khớp che phủ. Đó là một màng vô mạch mỏng, mặt hướng vào khoang
khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này làm nhiệm vụ
tiết ra dịch khớp. Màng hoạt dịch lót mặt trong lớp cơ của bao khớp cho tới
chỗ bám của khớp này vào mỗi đầu xương thì lật lên phủ tiếp một phần cốt
mạc bọc quanh đầu xương để bám vào tận sát mép quanh sụn khớp. Vùng
cận khớp không được sụn bảo vệ này gọi là vùng lộ trần, đây chính là nơi đặc

biệt ưu thích cho bào mòn tấn công.
+ Bao khớp là một bao xơ bám vào dìa ngoài chu vi các diện khớp.
Thực chất bao khớp là ngoại cốt của xương. Các khớp ở cổ - bàn - ngón chân,
chủ yếu là các khớp gấp duỗi nên bao khớp thường dầy ở phía trước, mỏng ở
phía sau và chắc khoẻ ở hai bên.
1.2.2. Kỹ thuật siêu âm bàn ngón chân I
* Chuẩn bị dụng cụ
• Máy siêu âm Philips của Mỹ (HD3 ultrasound system).
• Đầu dò Linear tần số cao 5-9 MHz.
• Gel siêu âm.
17
* Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích người bệnh, cởi giày dép, tất, xoắn quần
bộc lộ vùng siêu âm ở khớp bàn ngón chân I hai bên.
* Tiến hành siêu âm khớp bàn ngón chân I
(Hình)
Tư thế
. Nằm ngữa cho mặt cắt mu chân
. Nằm sấp cho gan chân
Gồm 3 mặt cắt:
1. Mặt cắt dọc lưng khớp bàn ngón chân I
2. Mặt cắt dọc giữa khớp bàn ngón chân I
3. Mặt cắt dọc gan khớp bàn ngón chân I
- Các thông số đánh giá
+ Phát hiện dấu hiệu đường đôi
+ Phát hiện hình bào mòn xương (theo tiêu chuẩn OMERACT ) [63]
+ Nốt tô phi
- Hình ảnh siêu âm trong bệnh gút [66], [61]
Hình ảnh tổn thương xương khớp chuyên biệt do gút trên siêu âm là
dấu hiệu đường đôi, dấu hiệu bào mòn xương, thay đổi echo (tăng hoặc giảm
echo), nốt tô phi, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp.

+ Dấu hiệu đường đôi: được tạo bởi hai đường lượng song song: đường
tăng âm không đều mỏng (do tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường
18
viền của vỏ xương. Giữa hai đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một
đường trống âm.
+ Bào mòn xương : là hình ảnh ổ khuyết xương làm mất tính liên tục
của bờ xương thấy Ýt nhất trong 2 mặt cắt qua khớp. Bào mòn thường xuất
hiện ở bờ rìa của xương. Bào mòn xương có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ.
+ Nốt tô phi: Hình ảnh tăng âm có bóng cản phía sau.
* Một số hình ảnh về siêu âm trong bệnh gút:
(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)
Hình 1.1. Hình ảnh siêu âmtrong bệnh gút (dấu hiệu đường đôi)
Là hai đường lượng song song; đường tăng echo không đều mỏng (do
tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường viền của vỏ xương. Giữa hai
đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một đường echo trống.
19
(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)
Hình 1.2. So sánh hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I trong những
bệnh nhân gút và người bình thường.
(A) Mặt cắt dọc mu chân. Màng họat dịch dày (đầu mũi tên). Dấu hiệu
đường đôi.
(B) Mặt cắt dọc gan chân. Trong bệnh nhân gút có một dãy dày hơn
bất thường bao quanh lớp sụn khớp.
(C) Mặt cắt dọc giữa. Dấu hiệu đường đôi thấy trong bệnh nhân gút và
không thấy trong người bình thường.
20
(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)
Hình 1.3. So sánh siêu âm với hình ảnh Xquang thường quy
Hình A/B và C/D theo trình tự được thực hiện trong cùng bệnh nhân
và trong cùng một ngày. Cả 2 bệnh nhân đều có cơn gút cấp trong ngày khám

bệnh. Chọc dich khớp và xét nghiệm dưới kính hiển vi phân cực được làm
cùng lúc với siêu âm. Hình A và C cho thấy hình ảnh sưng bao khớp. Không
thấy bất thường trên hình Xquang C và D. Hình A (dấu sao) một nốt tô phi
hình oval. Một nốt tô phi mê trong hình C (dấu sao). Có hình ảnh khuyết
xương sớm của cả 2 nốt tô phi ở đốt ngón gần trong cả 2 bệnh nhân (mũi tên).
Đường đôi vỏ xương của đốt ngón gần không bị phá vỡ trên hình Xquang C và
D. Phản ứng Martel sớm được thấy trong hình siêu âm A (mũi tên đóng). Một
hình tăng echo nhỏ được nhìn thấy ở lớp lót màng túi cùng họat dịch của bao
khớp trên cả 2 hình siêu âm. Kích thước đo được <1 mm (mũi tên mở).
21
(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)
Hình 1.4. Hình ảnh nốt tô phi và bào mòn xương. Mặt cắt dọc giữa của
khớp bàn ngón I.
Ảnh trên: bình thường. Viền của đầu xương bàn chân và đốt ngón gần
bị phá vỡ tạm thời bởi khoang khớp.
Ảnh giữa: Hai nốt tô phi hình oval (hình oval trắng) được nhìn thấy
cạnh xương và khoang khớp. Hình giảm echo tới tăng echo điển hình, hình
không đồng nhất của cục đường ướt ”wet sugar clumps”. Một đường trống âm
(đen) rõ được thấy xung quanh nốt tô phi.
Ảnh dưới. Khuyết xương được nhìn thấy trong vị trí điển hình ở đầu
xương bàn chân và đốt ngón gần (mũi tên).
1.3. Tình hình nghiên cứu về siêu âm trong bệnh gút
22
1.3.1. Trên thế giới
Siêu âm được ứng dụng trong ngoại khoa và sản khoa vào những năm
cuối thập niên 1950 và đầu những năm 1960 [55], [43] và hiện nay siêu âm
được xem nh là một công cụ chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu được.
Dussik KT và cộng sự (1958) đã ứng dụng siêu âm trong khớp và mô xung
quanh khớp [31]. Vào năm 1972 McDonald DG và Leopold GR đầu tiên áp
dụng siêu âm trong cơ xương khớp: phân biệt kén Baker với viêm tĩnh mạch

huyết khối [49].
Siêu âm khớp học hiện đại bắt đầu vào năm 1978 với việc mô tả hình
ảnh viêm màng hoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp [30]. Hiện nay,
siêu âm với tần số cao cho phép chúng ta quan sát cấu trúc các gân, cơ, dây
chằng, màng hoạt dịch một cách dễ dàng nên được xem là công cụ quan trọng
trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp. Kết hợp với hiểu biết ngày càng
chuyên sau về sinh lý bệnh học khớp, quan sát khớp với nhiều mặt cắt, giá
thành thấp, không tia xạ và được sự chấp thuận rộng rãi của người bệnh. Siêu
âm trở thành một công cụ lý tưởng cho các nhà khớp học [47].
Kết quả nghiên cứu của Filippucci E và cộng sự (2003) cho thấy siêu
âm là công cụ có độ nhạy cao và đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi
bệnh cơn gút cấp [33]. Hình ảnh bào mòn xương được phát hiện trên siêu âm
và sự lắng đọng nốt tô phi trên lâm sàng là những chỉ định cho điều trị hạ acid
uric máu [22].
Ngoài ra theo nghiên cứu của Magnani M (2004) [46] và Wakefield RJ
(2005) [63] trong những bệnh khớp có hình ảnh bào mòn xương khác cho
thấy rằng siêu âm có khả năng phát hiện bào mòn xương tốt hơn so với
Xquang thường qui.
Wright S A và cộng sự (2007) cho thấy vai trò quan trọng của siêu âm
trong điều trị bệnh gút: thứ nhất giúp Ých cho chẩn đoán nhờ có những hình
23
ảnh rất đặc trưng cho gút mà không cho những bệnh khớp khác, và thứ hai là
phát hiện những bào mòn xương khớp sớm và hoặc lắng đọng nốt tô phi ngay
cả khi không có dấu hiệu lâm sàng ở khớp [66].
Theo Perez-Ruiz và Naredo (2007) siêu âm Doppler năng lượng có thể
phân biệt được tổ chức màng họat dịch có tình trạng viêm tiến triển hoặc
không. Phát hiện được triệu chứng viêm họat động tại màng hoạt dịch tức là
có khả năng cơn gút cấp sẽ xảy ra. Các tổn thương xuất hiện trên siêu âm
Doppler năng lượng thậm chí có trước khi có biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp.
Ngoài ra, có thể dùng siêu âm Doppler năng lượng để theo dõi điều trị nhờ

các thay đổi tại khớp [51].
Theo nghiên cứu của Thiele và Schlesinger (2007) cho thấy những hình
ảnh đặc hiệu của gút trên siêu âm: dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 92% trong
bệnh gút (p<0,001) và những hình ảnh khác như giảm echo, tăng echo, nốt tô
phi được thấy trong các khớp bàn ngón của tất cả bệnh nhân gút (p<0,001), nốt
tô phi cạnh khuyết xương được tìm thấy với tỷ lệ 65% trong các khớp bàn ngón
chân và 25% của khớp bàn ngón tay của bệnh nhân gút. Bên cạnh đó siêu âm có
thể phát hiện nốt tô phi trong đợt gút cấp đầu tiên [61].
Rettenbacher T cộng sự (2008) so sánh siêu âm với xquang thường quy
trong chẩn đoán hình ảnh của gút. Xquang có độ nhạy là 31% và độ đặc hiệu
là 93%, trong khi siêu âm có độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 73% [53].
Tóm lại nhiều các nghiên cứu trên thế giới kết luận rằng siêu âm rất có
giá trị trong việc phát hiện sớm các tổn thương xương khớp trong bệnh gút
ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng, làm cho việc điều trị và dự phòng các
tổn thương xương khớp và tổn thương cơ quan khác sớm hơn.
1.3.2. Tại Việt Nam
24
Tại Việt Nam những nghiên cứu về bệnh gút được tiến hành ở nước ta
trong những năm gần đây chủ yếu mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của bệnh gút, các yếu tố nguy cơ của bệnh:
+ Năm 2004 Dương Thị Phương Anh nghiên cứu các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương khớp trong gút mạn tính. Theo
tác giả này, Xquang có thể phát hiện 80% các tổn thương xương khớp. Các
khớp tổn thương thường gặp là khớp bàn chân cái (63,7%), khớp bàn ngón
chân khác (54,5%) [1]
+ Năm 2006 Lê Thị Viên nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh gút có hạt tô phi. Tỷ lệ bệnh nhân có
tổn thương xương khớp trên Xquang là 62,7% [20].
+ Năm 2007 Nguyễn Thu Trang nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị
bệnh gút bằng Natri bicarbonat thấy rằng không có sự thay đổi về nồng độ

acid uric máu trước và sau điều trị ở cả hai nhóm bệnh nhân [18].
Hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về siêu âm trong bệnh gút.
25