Nghiên cứu mối tương quan giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng, hóa sinh, HBV DNA ở bệnh nhân viêm gan virut b mạn hoạt động

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan virut là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy
hiểm, cho tới nay người ta đã xác định được ít nhất 5 loại virut gây viêm gan,
đó là các virut A, B, C, D và E.
VGVR B (HBV) có ở khắp nơi trên thế giới và để lại nhiều hậu quả
nghiêm trọng như viêm gan mạn, xơ gan mất bù, ung thư tế bào gan nguyờn
phỏt. Người ta ước tính có hơn 2 tỷ người đã nhiễm virut viêm gan B (HBV)
và khoảng 400 triệu người đang nhiễm HBV mạn tính trên toàn thế giới, trong
đó riờng vựng Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương tới 75% số trường hợp [39],[51].
Hầu hết những người trong vùng Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương bị nhiễm
HBV trong thời kỳ chu sinh hay còn nhỏ làm cho khả năng trở thành mạn tính
cao.
Việt Nam là một nước có mức nhiễm HBV vào loại cao với tỷ lệ người
mang HBsAg trung bình từ 15 - 20% (Hoàng Thủy Nguyên, Nguyễn Thu Vân và
cs .1991) [43], 10 - 14% (Phạm Song, Đào Đình Đức, Nguyễn Quang Vinh) [40].
Tỷ lệ nhiễm HBV cấp tính có thể chuyển thành mạn tính từ 5-10%, trường hợp
nhiễm HBV mạn tính nguy cơ phát triển thành xơ gan và ung thư gan rất cao có
thể gấp 15 -100 lần so với người không bị nhiễm [4]. Mỗi năm có khoảng 1 triệu
người tử vong vì viêm gan mạn thể hoạt động, xơ gan mất bù hoặc ung thư tế bào
gan nguyờn phỏt [6],[59],[63].
Việc nghiên cứu cấu trúc bộ gen HBV đã góp phần quan trọng trong
việc chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh viêm gan virut B. Sự hiểu biết ngay
càng rõ nhờ việc phân lập trình tự chuỗi DNA (DNA sequencing) cùng với sự
phát triển kỹ thuật PCR đã phát hiện được các biến đổi trình tự chuỗi DNA
của bộ gen HBV.
1
Kháng nguyên HBeAg (+) là dấu ấn biểu hiện sự nhân lên của virut và
liên quan đến khả năng lây nhiễm của HBV.
Tải lượng HBV cũn liên quan tới sự xuất hiện của HBeAg: tải lượng
HBV cao ở nhóm HBeAg dương tính so với nhóm HBeAg âm tính. Để chẩn
đoán, điều trị và tiên lượng bệnh cần phải dựa vào các thông số về virut và về

tổn thương gan như: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, transaminase, mô bệnh
học Trong thực tế các thông số này phối hợp với nhau như thế nào, nhất là
các thông số về virut viêm gan B cú giỳp cho chẩn đoán, điều trị, tiên lượng
bệnh, cho tổn thương gan hay không chưa thống nhất. Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1) Nghiên cứu mối tương quan giữa các thể lâm sàng với HBeAg, tải
lượng HBV và một số chỉ số xét nghiệm máu ở bệnh nhân nhiễm
HBV.
2) Nghiên cứu mối tương quan giữa HBeAg và tải lượng HBV với
các thể lâm sàng của nhiễm HBV.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nhiễm HBV thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới:
Hiện nay theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (Worl Health
Organization: WHO), ước tính có hơn 2 tỷ người đã từng nhiễm HBV,
khoảng 400 triệu người đang mang mầm bệnh, hàng năm có xấp xỉ 50 triệu
người nhiễm HBV mới và khoảng 1triệu người chết vì hậu quả của bệnh này
(xơ gan, ung thư gan ) [39],[51]. Sự phân bố tình trạng nhiễm HBV thường
được xác định bằng 3 mức độ dịch lưu hành rõ rệt. Tần suất của bệnh và tỷ lệ
mang HBV thay đổi tùy theo vùng địa lý và chủng tộc. Dựa vào mức độ
người mang HBsAg, Tổ chức Y tế Thế giới đã chia làm 3 khu vực chính:
- Vùng dịch lưu hành cao: Có tỷ lệ > 8% người nhiễm HBV mạn . Gặp
chủ yếu ở Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi, hầu hết vùng Trung Đông
vv Đa số nhiễm virut xảy ra ở thời kỳ chu sinh và trẻ nhỏ, một tỷ lệ thấp bị
nhiễm ở tuổi lớn hơn.
- Vùng dịch lưu hành trung bình: Với tỷ lệ từ 2 - 8% người nhiễm HBV
mạn. Gồm có Ấn Độ, Tây Á, Nhật Bản, Đông Âu, một phần Nam và Trung
Mỹ vv Cỏch truyền bệnh phức tạp hơn và lây truyền xảy ra ở các nhóm tuổi

(trẻ sơ sinh, trẻ em, người lớn).
- Vùng dịch lưu hành thấp: Tỷ lệ người mang HBV mạn < 2%.Vùng
dịch lưu hành thấp thuộc các nước ở Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu Úc, Nhiễm
bệnh chủ yếu ở người lớn liên quan đến lứa tuổi hoạt động tình dục [39].
3
Hình 1.1 Bản đồ dịch tễ viêm gan virut B [33]

1.1.2. Ở Việt Nam :
Theo thống kê của WHO, Việt nam xếp vào vựng có dịch lưu hành cao của
nhiễm HBV. Đã có nhiều công trình nghiên cứu tỷ lệ người mang HBsAg ở Việt
Nam trên đối tượng người khỏe mạnh, phụ nữ có thai và các đối tượng có nguy
cơ cao. Đa số các tác giả nhận thấy tỷ lệ này >10% [12],[36],[38]và [39].
- Tại Hà Nội theo Hoàng Thủy Nguyên và cs, Trần Thị Chính và cs,
Phan Thị Phi Phi và cs, tỷ lệ nhiễm HBsAg của người lớn lần lượt là 15,26%;
14,4% và 13,9% [38],[39].
- Tại Thành phố Hồ Chí Minh theo Trần Văn Bé và Bửu Mật thì tỷ lệ
này là 9.3% , Trương Thị Xuõn Liờn với tỷ lệ 11.3% [12].
- Tỷ lệ mang HbsAg ở một số địa phương khác như Tiền Giang là
21,28%, Lâm Đồng 16,74%, Nha Trang 30,25% [8]. Theo Cao Văn Viên và
4
Vùng dịch lưu hành cao (> 8%)
Vùng dịch lưu hành trung bình (2 – 8%)
Vùng dịch lưu hành thấp (< 2%)
cs (2003) tỷ lệ HBsAg (+) chiếm 12% trong số cán bộ công nhân viên chức
của Công ty xi măng Hoàng Thạch –Hải Dương [44].
1.2. Cấu trúc HBV:
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại virut hướng gan
(Hepatotropic) có cấu trúc DNA được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleic, có
trọng lượng phân tử 2.10
6

dalton [34],[37]. Khi quan sát huyết thanh của bệnh
nhõn nhiễm virut viêm gan B ở giai đoạn hoạt động nhân đôi của HBV, dưới
kính hiển vi điện tử người ta thấy có 3 loại hình thể: Tiểu thể hình cầu, tiểu
thể hình trụ nhỏ và hạt siêu vi hoàn chỉnh [6],[61],[90].
- Tiểu thể hình cầu và tiểu thể hình trụ nhỏ: Các tiểu thể này là thành
phần bao ngoài của virut được sản xuất dư thừa trong quá trình nhân lên của
virut (chỉ có kháng nguyên bề mặt).
- Hạt siêu vi hoàn chỉnh: Được Dane mô tả vào năm 1970 nờn cũn gọi
là tiểu thể Dane. Hạt có dạng hình cầu, đường kính khoảng 27-28nm, gồm 3
lớp bao ngoài, vỏ capsid và lớp lõi chứa bộ gen.
1.2.1. Lớp bao ngoài:
Dày khoảng 7 nm, gồm 2 lớp lipoprotein:
- Lớp ngoài: Có 3 loại protein SHBS, MHBS, LHBS, mỗi loại đều có
chung một quyết định kháng nguyên là HBsAg.
+ Protein nhỏ bề mặt (SHBS): Gồm 226 acid amin, mã hóa bởi gen S.
SHBS có 5 quyết định kháng nguyên khác nhau: a đặc hiệu chung cho cả
nhóm, d hoặc y, w hoặc r. Sự kết hợp của 5 quyết định kháng nguyên tạo
thanh nhiều phụ typ khác nhau: adw, adr, ayw, ayr. Sản xuất được vacxin
phòng bệnh viêm gan virus B chính là nhờ các typ huyết thanh đều có chung
phần quyết định kháng nguyên a.
+ Protein trung bình bề mặt (MHBS): Gồm 281 acid amin, được mã hóa
bởi gen tiền S2 và gen S. Protein này chứa đựng một điểm cảm thụ với
5
albumin trùng hợp hóa giữ vai trò quan trọng trong sự xâm nhập của virus vào
tế bào gan.
+ Protein lớn bề mặt (LHBS): Gồm 389-400 acid amin tùy thuộc vào typ
huyết thanh, được mã hóa bởi gen tiền S1, tiền S2 và gen S. Protein đóng vai
trò quan trọng trong việc kết hợp HBV với tế bào gan qua trung gian cảm thụ
đặc hiệu.
Hình 1.2 Cấu trúc virut viêm gan B

1.2.2. Vỏ capsid
Dày khoảng 27-28 nm được hình thành bởi nhiều protein, chứa 183 acid
amin, mã hóa bởi gen C (core: lõi) mang quyết định kháng nguyên HBc
(HBcAg). Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) có mặt trong huyết tương hình
thành do quá trình phân tách của một protein lớn hơn mã hóa bởi các gen tiền
C (pre – core) và gen C (core).
6
1.2.3. Lớp lõi:
Lớp trong cùng chứa genome của HBV (DNA), men DNA polymerase
có khả năng phiờn mó ngược, men proteinkinase có khả năng phospho húa
các protein của nucleocapsit, các loại protein nhỏ khác bám vào DNA.
Genome của HBV là một phân tử DNA vũng cú cấu trúc mạch kộp
khụng hoàn toàn, dài khoảng 3200 nucleotit. Gồm 2 sợi có chiều dài khác
nhau: Sợi ngắn mang điện tích dương và bằng 50% - 80% sợi dài mang điện
tích âm. Genome của HBV gồm 4 loại: S, C, P và X.
Gen S gồm tiền S và S mã hóa để tổng hợp các protein bề mặt. Vùng tiền
S phân thành hai vùng tiền S1 và tiền S2.
Gen C mã hóa các protein capsid và vùng tiền C mã hóa protein mang
quyết định kháng nguyên e có liên quan đến tính lây nhiễm và phản ánh tình
trạng nhân đôi của virut. Một số trường hợp xảy ra đột biến ở vùng pre-core,
sự tổng hợp HBeAg khi đó không thực hiện được mặc dù quá trình nhân đôi
của virus vẫn tiếp diễn.
Gen P mã hóa DNA polymerase cho phép HBV nhân lên. DNA
polymerase có cả hai hoạt tính của DNA polymerase phụ thuộc DNA và phụ
thuộc RNA.
Gen mã hóa protein X đóng vai trò điều hòa quá trình nhân lên của virut
là HBxAg. Protein còn liên quan đến sự điều hòa quá trình tăng trưởng của tế
bào do đó có vai trò trong quá trình sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm.
1.3. Chu trình nhân lên của HBV:
HBV xâm nhập vào tế bào gan nhờ có thụ thể trên bề mặt tế bào gan.

Có thể tóm tắt chu trình nhân lên của HBV qua 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Giai đoạn tạo ra 1 DNA vòng bị xoắn cuộn.
7
Sau khi xâm nhập vào tế bào gan HBV giải phóng ra lớp vỏ ngoài chỉ
còn phần lõi chứa phân tử DNA để tiếp tục xâm nhập vào nhân tế bào. Lúc
đầu cấu trúc DNA có chuỗi trong ngắn hơn chuỗi ngoài, nhờ DNA
polymerase chuỗi trong được bổ xung để tạo nên một vòng khép kín
(Covalently closed circular DNA – cccDNA) và bị xoắn cuộn lại nhờ các liên
kết đồng hóa trị.
Sự hiện diện của cccDNA này trong tế bào gan bị nhiễm giữ vai trò
quan trọng trong việc duy trì tình trạng mạn tính của nhiễm HBV.
+ Giai đoạn 2: Giai đoạn tổng hợp sợi RNA.
Sợi RNA này được tổng hợp từ sợi âm của cccDNA dưới tác dụng của
RNA polymerase ở tế bào. Sợi RNA này có chứa toàn bộ thông tin di truyền
của HBV và nó sẽ là khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA âm của bộ gen
virut sau này.
Ngoài ra các protein của capsid và polymerase được tổng hợp từ sợi
RNA thông tin thứ 2 .
+ Giai đoạn 3: Giai đoạn tổng hơp sợi DNA chuỗi dài có cực tớnh õm.
Đây là giai đoạn tổng hợp sợi DNA từ khuôn mẫu là RNA nên được
gọi là quá trình sao chép ngược. Quá trình này diễn ra trong bào tương của tế
bào gan.
+ Giai đoạn 4: Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn, cực tính dương.
Sự tổng hợp DNA chuỗi ngắn cực tính dương thông qua hiện tượng lai
ghép giữa chuỗi dài với chuỗi ngắn.
Trong lúc này phần lõi của virut sẽ được lắp ghép thêm phần vỏ bọc rồi
được bài tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phóng thích ra khỏi tế bào
gan dưới dạng 1 virion hoàn chỉnh.
8
1.4. Hệ thống kháng nguyên (KN) và kháng thể (KT) của HBV:

1.4.1. HBsAg:
HBsAg là kháng nguyên bề mặt (kháng nguyên vỏ) của HBV. Xuất
hiện trong huyết thanh rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng từ 2 – 6 tuần
và từ 2 – 12 tuần sau khi tiếp xúc. Sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh
có ý nghĩa nhất cho biết trình trạng đang nhiễm HBV, chứng tỏ có ADN của
virut trong tế bào gan. Chính vì vậy mà nhiều bệnh nhân nhiễm HBV tuy
không có biểu hiện triệu chứng lõm sàng nhưng xét nghiệm có HBsAg dương
tính [4],[61].
HBsAg xuất hiện rất sớm, tăng cao dần và biến mất sau 4 – 8 tuần kể từ
khi có triệu chứng. Tuy nhiên có một số trường hợp HBsAg mất rất sớm trước
khi có triệu chứng lâm sàng và cú liờn quan đến tuổi nhiễm HBV. Nếu nhiễm
HBV từ khi tuổi còn nhỏ thì tỷ lệ HBsAg chuyển thành âm tính càng thấp [4].
Nếu sau 6 tháng mà HBsAg vẫn còn, dẫn đến nguy cơ chuyển thành
người nhiễm HBV mạn tính. Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, nếu
hàm lượng HBsAg lớn hơn
1
/
4
so với trị số ban đầu trong giai đoạn bình phục
thỡ cú nguy cơ trở thành người mang trùng mạn tính [14].
Có một số trường hợp VGVR B nhưng HBsAg âm tính, có thể là nồng
độ thấp mà các kỹ thuật hiện đại chưa phát hiện được hay bị trung hòa bởi
lượng anti HBs trội hơn [4].
Ngoài ra cũng có một tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg âm tớnh nhưng vẫn có
anti HBc dương tớnh hay HBV DNA dương tớnh trong máu ngoại vi hay
trong tổ chức nhu mô gan [4].
1.4.2. Anti HBs:
Là kháng thể của cơ thể tạo ra kháng lại HBsAg. Anti HBs có thể được
tạo thành một cách tự nhiên sau nhiễm HBV hoặc do tiêm chủng vacxin
phòng HBV. Sự chuyển đổi huyết thanh anti HBs có thể xảy ra một thời gian

9
ngắn ngay sau khi mất HBsAg nhưng cũng có thể kéo dài sau 2 đến 16 tuần
sau khi HBsAg biến mất. Khi xuất hiện anti HBs là dấu hiệu bệnh đã được cải
thiện, nó có khả năng tạo miễn dịch suốt đời, chống tái nhiễm [4].
Ở những bệnh nhân tiêm phòng vacxin, đáp ứng miễn dịch thường
không mạnh như trong nhiễm virut tự nhiên và kháng thể do virut tạo ra
không tồn tại lâu mà giảm dần. Tuy nhiên hiệu quả của vacxin cho thấy đáp
ứng của anti HBs thể dịch đối với các kháng nguyên bề mặt có khả năng bảo
vệ chống lại nhiễm HBV [4].
Thông thường thì HBsAg và anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ
lẫn nhau, tức là khi cái này dương tính thì cái kia âm tính và ngược lại. Tuy
nhiên trong một số trường hợp có thể cùng tồn tại cả hai hoặc không có mặt
cả hai. Trong giai đoạn cửa sổ cả hai dấu ấn chưa xuất hiện. Khi đã có triệu
chứng lâm sàng có HBsAg, cơ thể tạo ra kháng thể anti HBs nhưng chưa đủ
mạnh để trung hòa HbsAg hay HBsAg âm tính do tác động của đột biến trờn
vựng S và cơ thể không tạo ra được anti HBs [4],[14],[63].
Hình 1.3: Diễn biến các dấu ấn trong viêm gan mạn có chuyển đổi huyết thanh
10
1.4.3. HBcAg:
HBcAg là kháng nguyên nhân của virut viêm gan B. Nó chỉ xuất hiện ở
trong tế bào gan và chỉ có thể phát hiện được khi làm sinh thiết gan. Khi có
mặt HBcAg trong gan thì bao giờ cũng có mặt HBsAg trong màng tế bào gan
[4],[14],[63].
1.4.4. Anti HBc:
Khi nhiễm virut tự nhiên, kháng thể đối với kháng nguyên lõi của virut
viêm gan B (Anti HBc) được sản xuất. Anti HBc được phát hiện trong giai
đoạn nhiễm virut cấp cùng với HBsAg và tiếp tục tồn tại sau khi bệnh thuyên
giảm. Ở những người có miễn dịch tự nhiên, anti HBc thường hiện diện cùng
với anti HBs. Những người đã tiêm chủng, chưa từng nhiễm HBV, sẽ chỉ có
anti HBs dương tớnh [4],[14],[63].

1.4.5. HBeAg:
HBeAg xuất hiện sớm: đồng thời hoặc ngay sau khi có HBsAg. Sự hiện
diện của nó thể hiện quỏ trình nhân đôi mạnh cựa virut viêm gan và liên quan
đến sự hiện diện của các hạt virut hoàn chỉnh. Lúc này tính lây nhiễm rất cao
[4],[26], [63].
Trong nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính, một số lượng lớn
virut được lưu hành trong hệ tuần hoàn. Mất HBeAg thường đi kèm với viờm
gan bựng phỏt qua trung gian miễn dịch, biểu hiện với ALT tăng cao và hoại
tử tế bào gan. Với sự phát triển anti HBe sau đó, thường có sự sụt giảm đáng
kể sao chép virut và giảm HBV DNA trong máu xuống mức thấp hơn [4].
Sự chuyển đổi huyết thanh với HBeAg là dấu hiệu tốt với sự giảm quá
trình nhân lên của virut, giảm phản ứng viêm và tổn thương mô bệnh học, làm
chậm quá trình xơ hóa. Chuyển đổi huyết thanh tự nhiên với nhiều tỷ lệ khác
nhau với khoảng từ 15 – 23% mỗi năm, với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao
hơn trong lứa tuổi 20 – 35 [4].
11
Tuy nhiên ở một số trường hợp HBeAg mất đi nhưng tải lượng HBV và
men ALT vẫn tăng cao, nguyên nhân là do phát triển của HBV đột biến
không có khả năng tổng hợp kháng nguyên e. Bệnh nhân thường có một đột
biến trong vùng tiền lõi (precore) của bộ gen, chủ yếu tại nucleotit 1896. Các
bệnh nhân nhiễm virut đột biến tiền lõi thường có tiên lượng xấu hơn với
nguy cơ phát triển viêm gan mạn tấn công, xơ gan, ung thư gan nguyờn phỏt.
Nguy cơ đột biến xảy ra khi có sự mất đi của HBeAg nhưng tải lượng HBV ở
bệnh gan mạn tính tăng trên 10
5
bản sao/ ml, còn ở bệnh nhân xơ gan là trờn
10
4
bản sao/ ml [28],[63].
Nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính thì bệnh thường có mức

độ tiến triển cao và tải lượng HBV dương tớnh cao và khả năng lây nhiễm
cũng cao hơn so với HBeAg âm tính [4],[61]. Kháng nguyên HBeAg không có
vai trò trực tiếp trong lây truyền, chỉ phản ánh nguy cơ lây truyền mẹ con. Nếu
mẹ mang HBsAg có HBeAg dương tính thì tỷ lệ truyền cho con rất cao: 70 –
90% trẻ có HBsAg trong 3 tháng đầu và khoảng 85 – 90% số này sẽ trở thành
người mang HBsAg mạn tính. Nếu mẹ mang HBsAg nhưng HBeAg âm tính và
anti HBe dương tính thì nguy cơ truyền cho con thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 5 –
20% [95].
Trong nghiên cứu mối liên quan giữa HBeAg và khả năng lây truyền
HBV từ mẹ sang con, Đỗ Trung Phấn và cộng sự thấy rằng 67.1% trẻ sinh ra
từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tính thì sau 12 tháng vẫn có HBsAg
dương tính tồn tại trong máu trẻ. Nguy cơ mang HBsAg ở nhóm trẻ 12 tháng
tuổi sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tớnh cao gấp 16.6 lần so với
trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tớnh nhưng HBeAg âm tớnh [18].
1.4.6. Anti HBe:
Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra khi HBeAg dương tính chuyển sang
âm tính và anti HBe từ âm tính chuyển sang dương tính. Hiện tượng này phản
12
ánh sự nhân bản của virut đã giảm hoặc chấm dứt, đồng thời là sự giảm tải
lượng HBV (dưới 10
5
bản sao/ ml) và bình thường hóa men ALT. Lúc này
bệnh nhân được coi là người mang virut không triệu chứng. Ngày nay người
ta nhận ra sự sao chép của virut vẫn còn tiếp tục diễn ra trong giai đoạn này
mặc dù ở mức độ thấp. Bằng kỹ thuật khuyếch đại gen PCR, HBV DNA có
thể được phát hiện trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhân mang virut không
hoạt động nhưng hiếm khi tải lượng HBV vượt quá10
5
bản sao/ ml [63]. Một
nghiên cứu với 85 bệnh nhân mang virut viêm gan B không hoạt động cho

thấy trung bỡnh nồng tải lượng HBV là 1300 bản sao/ ml, giá trị trung bình
của ALT và AST là 24 ±7 và 23 ±7 IU/L [82]. Tuy nhiên khi có đột biến mặc
dù HBeAg âm tính, anti HBe dương tính nhưng tải lượng HBV và ALT trong
huyết thanh vẫn cao. Thực ra vẫn có sự nhân lên của virut nhưng phần lớn có
sự che giấu virut do đột biến trờn vựng precore hay core promoter ức chế quá
trình tổng hợp HBeAg. Các trường hợp này thường liên quan đến virut viờm
gan tái hoạt động [64].
Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra một cách tự nhiên và phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội và môi trường sống, tuổi, giới tính,
chủng tộc, kiểu gen và nồng độ men ALT.
Ngoài ra sự chuyển đổi huyết thanh có thể được thúc đẩy nhanh nhờ
phương pháp điều trị bằng thuốc kháng virut. Trong VGVR B mạn, HBeAg
dương tính có chuyển đổi huyết thanh, cùng với sự bỡnh thường hóa ALT và
giảm tải lượng HBV xuống dưới 10
5
bản sao/ ml có thể đạt được xấp xỉ 20 –
30 % sau khoảng thời gian điều trị 6 tháng với interferon, 16 – 18 % trong
khoảng 1 năm điều trị với Lamivudin và 12 % trong khoảng 1 năm điều trị
với Adefovir [32]. Tác giả Trần Văn Huy theo dõi trên bệnh nhân VGVR B
mạn tớnh có HBeAg dương tính được điều trị bằng Adeforvir dipivoxil thấy
tỷ lệ mất HBeAg là 27.77 % sau 12 tháng và 52.77 % sau 24 tháng. Tỷ lệ
13
chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti HBe là 11.11 % sau 12 tháng và
30.55 % sau 24 tháng [11].
Mặt khác, sự chuyển đổi huyết thanh không phải là quá trình vĩnh
viễn, có thể xảy ra hiện tượng đảo chiều từ HBeAg âm tớnh thành HBeAg
dương tính và anti HBe dương tính thành anti HBe âm tớnh đặc biệt ở nhóm
bệnh nhân đồng tính luyến ái, người điều trị hóa chất và corticoit [4].
1.4.7. HBV DNA :
HBV có một DNA vòng nhỏ (32kb) gần như là mạch kép chứa một

vòng mạch đơn ngắn. Nằm trong một vỏ ngoài, gen virut này được tạo vỏ
gồm kháng nguyên lõi virut HBV và có một DNA polymerase virut có khả
năng lấp đầy phần mạch đơn của DNA trong khi sao chép. Trong huyết thanh,
lớp capsit bên trong này được phủ bởi một vỏ ngoài HBsAg. Các phương
pháp đo lường DNA polymerase hoặc HBV DNA được dùng để định lượng
virut [26], vì vậy xác định tải lượng HBV huyết thanh đã thành một xét
nghiệm đánh giá ở bệnh nhân viờm gan virut B mạn tính, nó cho phép ta dự
báo tổn thương gan tiến triển cũng như đáp ứng với điều trị. Xác định HBV
DNA đã làm sáng tỏ tình trạng lây nhiễm của một người mà các xét nghiệm
miễn dịch của kháng nguyên hoặc kháng thể còn chưa rõ [4]. Các tác giả còn
cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa tải lượng HBV trong huyết thanh và
tải lượng HBV ở trong tế bào gan (r = 0.717, P = 0.018) [78].
Các xét nghiệm phối hợp HBeAg, anti HBe và HBV DNA cho phép
xác định được sự chấm dứt hay tái hoạt sự nhân lên của virut [4],[26],[61].
Sự chấm dứt nhân lên có thể xảy ra tự nhiên hay do điều trị thuốc
kháng virut. Hiện tượng này thường có sự chuyển đổi huyết thanh bằng sự
mất đi của HBeAg và xuất hiện anti HBe. Trong một số trường hợp, trước khi
ngừng sao chép HBV DNA, transaminase tăng cao [48]. Trong trường hợp
14
này HBV DNA thường không còn phát hiện nữa dù vẫn còn tồn tại HBeAg.
HBeAg biến mất muộn hơn và sau đó anti HBe xuất hiện.
Những người HBeAg huyết thanh dương tính thường có quá trình nhân
lên mạnh của virut và được chứng minh bằng sự có mặt của HBV DNA trong
huyết thanh và các phần tử trung gian DNA sao chép trong gan với nồng độ
cao. Tuy nhiên một số bệnh nhân không có HBV DNA dù HBeAg dương tính
và không có điều trị. Điều này có thể là do mức sao chép HBV DNA thấp
hoặc do tổng hợp HBeAg từ HBV DNA hòa nhập mà không có hiện tượng
tạo vỏ.
Trong nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính, anti HBe dương tính mà vẫn đo
được tải lượng HBV thì hay gặp trong các trường hợp đột biến precore hoặc

corepromoter. Tải lượng HBV ở nhúm cú đột biến precore/ corepromoter cao
hơn so với nhóm bệnh nhân không có đột biến.
Bảng 1.1.Vị trớ cỏc KN, KT tìm thấy ở người nhiễm HBV [33],[81].
KN-KT Trong huyết thanh Ở gan
HBcAg - +
Anti HBc + -
HBsAg + +
Anti HBs + -
HBeAg + +
Anti HBe + -
HBV-DNA + +

15
Bảng 1.2. Ý nghĩa của các dấu ấn VGVRB trên lâm sàng [55].
HBsAg
anti
HBs
anti
HBc
HBeAg
anti
HBe
Đánh giá
+ - IgM + -
Nhiễm HBV cấp, khả năng lây
nhiễm cao.
+ - IgG + -
Nhiễm HBV mạn, khả năng lây
nhiễm cao
+ - IgG - +

Nhiễm HBV mạn hoặc cấp giai
đoạn muộn, nhiễm khuẩn thấp.
+ + + +/- +/-
HBsAg của 1 typ phụ và kháng
HBs khác type (thường gặp).
Quá trình huyết thanh chuyển
đảo từ HBsAg sang kháng HBs
(hiếm)
- - IgM +/- +/-
- NhiÔm HBV cấp.
- Cửa sổ kháng HBc.
- - IgG - +/-
- Người mang HBsAg mức độ
thấp.
- Nhiễm virut trong quá khứ xa.
- - IgG - +/-
Hồi phục từ nhiễm HBV.
- + - - -
- Tạo miễn dịch với HBsAg sau
tiêm vacxin.
- Nhiễm virut trong quá khứ
- Dương tính giả.
1.5. Đáp ứng miễn dịch trong VGVR B
16
+ Tổn thương tế bào gan xảy ra khi tế bào nhiễm virut bị ly giải do tế
bào lympho T.
+ Đáp ứng miễn dịch đối với các KN của HBV một mặt giúp thải trừ
virut, mặt khác góp phần gây tổn thương tế bào gan.
+ Đáp ứng miễn dịch dịch thể chống HBsAg có tác dụng thải trừ virut.
+ Đáp ứng miễn dịch tế bào chống HBsAg và HBcAg giúp loại bỏ tế

bào bị nhiễm.
+ Đáp ứng miễn dịch mạnh và nhiều đặc hiệu xảy ra ở các BN thải loại
virut thành công.
+ Những BN trở thành mạn tính sau nhiễm là do đáp ứng miễn dịch
không đủ mạnh để liên tục phá hủy tế bào gan bị nhiễm virut mà lại gõy viờm
mạn tớnh và có thể dẫn đến xơ gan [4].
1.6. Đường lây truyền:
Các đường lây truyền qua đường máu, đường tình dục, mẹ sang con là
nguyên nhân chính của lây truyền HBV.
* Lây truyền từ mẹ sang con: Lây truyền vào lúc sinh con nhiều hơn là
khi mang thai và sau khi sinh. Trẻ sinh ra từ người mẹ mang HBsAg (+) và
HBeAg (+) có 60- 80% nguy cơ nhiễm HBV và khoảng 90% trong số đó trở
thành mang HBV mạn tính [21],[24].
* Lây truyền qua máu hoặc dịch cơ thể nhiễm virut: Đặc biệt ở huyết
tương BN có HBeAg (+) và HBV DNA (+) có độ lây nhiễm rất cao.
- Nhiễm virut do truyền máu và các chế phẩm của mỏu cú virut.
- Do tiếp xúc trực tiếp với máu qua kim tiêm bị nhiễm virut, là con
đường thường gặp ở người tiờm chích ma túy dùng chung bơm kim tiêm,
trong châm cứu, xăm trổ người…
* Lây truyền qua đường tình dục (cùng giới hoặc khác giới): Tỷ lệ lây
nhiễm giữa vợ - chồng (một trong hai người bị nhễm HBV) vào khoảng 15
17
-30%, lây truyền từ nam sang nữ nhiều hơn 3 làm từ nữ sang nam. Nguy cơ bị
nhiễm HBV qua 1 lần quan hệ tình dục không bảo vệ khoảng 1 – 3 % [4].
1.7. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV
Người nhiễm HBV có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau: không
có triệu chứng, triệu chứng không rõ ràng, viêm gan bán cấp, viêm gan cấp.
Người nhiễm HBV cũng có thể tiến triển thành VGVR B mạn tính, xơ gan,
ung thư gan. Tỷ lệ chuyển từ viêm gan cấp sang nhiễm mạn tính phụ thuộc
vào tuổi nhiễm bệnh: 90 % ở trẻ sơ sinh, 25 – 50% ở trẻ 1 – 5 tuổi, 6 – 10 % ở

trẻ lớn và người lớn. 25% trẻ sơ sinh và trẻ lớn nhiễm HBV tiến triển thành
xơ gan, 5% người lớn nhiễm HBV từ lúc còn nhỏ có nguy cơ ung thư gan sau
10 năm, cao gấp 100 – 300 lần so với người không nhiễm bệnh [59].
1.7.1. Viêm gan virut cấp:
Trên 90 % người nhiễm HBV không có triệu chứng, trong khi có biểu
hiện rõ triệu chứng viêm gan virut cấp khoảng 5 – 15% ở trẻ 1-5 tuổi và 33 –
50 % ở trẻ lớn và người lớn. Nhiễm virut viêm gan cấp không phải là yếu tố
nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [59].
Khi bị VGVR B cấp trong máu bệnh nhân HBsAg thường xuất hiện 1-
20 ngày trước khi aminotransferase đạt tới đỉnh cao, tồn tại khoảng 2 tháng.
Đa số bệnh nhân sau nhiễm HBV thường có HBsAg dương tính nhưng cũng
có một tỷ lệ bệnh nhân không bao giờ tìm thấy HBsAg trong máu. Ngoài ra
trong máu bệnh nhân cũn cú HBeAg và anti HBc IgM [4],[26],[61].
1.7.2. Viờm gan Virut B mạn tính:
Thời gian để kết luận nhiễm HBV mạn tính khi xét nghiệm thấy
HBsAg dương tính và kéo dài trên 6 tháng.
Diễn tiến tự nhiờn của người nhiễm HBV mạn tính được chia làm 4
giai đoạn: [4],[5],[26],[61] và [63].
18
Hình 1.4 Diễn tiến tự nhiên trong VGVR B mạn tính.
* Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Đối với những người đã tiếp xúc với
HBV từ lúc bé, giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài nhiều thập niên.
Trong khi những người bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, giai đoạn này thường
không có hay rất ngắn. Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch đáp ứng miễn
dich yếu bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, men gan bình
thường hoặc tăng nhẹ và sự viêm hoại tử tế bào gan thường không hoặc ít
thấy khi sinh thiết gan. Trong khi có sự hiện diện của HBsAg, HBeAg và
HBV nhân lên mạnh (trên 10
5
bản sao/ ml) [4],[61],[63].

* Giai đoạn thải trừ miễn dịch: Ở giai đoạn này bệnh nhân có ALT
tăng và có sự hoại tử tế bào gan khi sinh thiết gan. Bệnh nặng và kéo dài
trong giai đoạn hoạt động miễn dịch quyết định nguy cơ có những biến chứng
ở gan. Giai đoạn này vẫn có sự hiện diện của HBsAg, HBV DNA. Việc đảo
ngược huyết thanh từ HBeAg thành anti HBe tự nhiên hay do điều trị đều liên
19
quan đến việc giảm tải lượng HBV (dưới 10
5
bản sao/ ml) bình thường hóa
men gan và giảm hoạt động viêm hoại tử của mô gan [4],[61],[63].
* Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti HBe dương tính: Giai
đoạn này xảy ra khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg sang anti HBe.
ALT trở về bình thường và gan được phục hồi sau quá trình viêm hoại tử. Ở
nhiều bệnh nhân HBV DNA chỉ có thể được phát hiện bằng phương pháp
khuyếch đại di truyền (PCR) [4],[6],[61],[63].
* Giai đoạn tái hoạt động: Giai đoạn anti HBe dương tính và HBeAg
âm tính có thể kéo dài suốt đời mà không có dấu hiệu virut nhân lên, không
có tổn thương tế bào gan. Đõy chính là những người mang HBsAg dương tính
không triệu chứng. Tuy nhiờn có một số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn tái
hoạt động (một cách tự nhiên hay sau suy giảm miễn dịch), lúc này tải lượng
HBV tăng cao, men ALT tăng tổn thương tiến triển tế bào gan. Những trường
hợp này chính là những trường hợp VGVR B mạn tính có HBeAg âm tính và
có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [4] [6],[16],[61] và [63].
* Bệnh cảnh lâm sàng khi nhiễm HBV sẽ rất khác nhau ở trẻ sơ sinh và
người lớn:
+ Trẻ sơ sinh:
- Do hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh chưa hoàn chỉnh do đó khi HBV
vào cơ thể chỉ khoảng < 10% số trẻ có biểu hiện lâm sàng nhẹ hoặc thoáng
qua không cần điều trị, nhưng tỷ lệ trẻ trở thành mạn tính rất cao > 90%.
- Khoảng 25% nhiễm lúc trẻ sơ sinh biến chứng thành xơ gan hay ung

thư gan ở tuổi trưởng thành.
20
Sơ đồ 1.1: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh [35].
+ Người trưởng thành:
- Những người trưởng thành hệ thống miễn dịch đã hoàn chỉnh, nên sự
nhiễm HBV thường bắt đầu bằng giai đoạn thải trừ miễn dịch ( giai đoạn 2).
Vì vậy có tới 30 - 40% số trường hợp có biểu hiện lâm sàng bằng viêm gan
cấp tính với đầy đủ các thể từ nhẹ, bán cấp, tối cấp…phụ thuộc vào đáp ứng
của mỗi cá thể.
- Tỷ lệ người mang HBsAg mạn tính từ 5 -10% và nguy cơ trở thành
viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan thấp.
21
NhiÔm HBV trÎ s¬ sinh
Kh«ng triÖu chøng
90 – 95%
Cã triÖu chøng nhÑ
5 – 10%
Khái
Ngêi mang HBsAg
m¹n kho¶ng 90%
Khái
BÖnh viªm gan m¹n
30 – 50%
X¬ gan, ung th gan
kho¶ng 25%
Nhiễm HBV
Không triệu chứng
60 – 70%
Bệnh viêm gan B mạn
Sơ đồ 1.2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV ở người trưởng thành [35].

Có triệu chứng
30 – 40%
22
Khỏi Tối cấp Bán cấp Nhẹ
Khỏi Tử vongNgười mang HBsAg
mạn tính 5 - 10%
Xơ gan Ung thư gan
Tử vong
1.8. Lâm sàng của nhiễm HBV:
1.8.1. VGVR B cấp tính
- VGVRB cấp là tình trạng bệnh lý xảy ra khi BN tiếp xúc với virut
HBV lần đầu tiên. Thông thường, nhiễm HBV thường được giới hạn theo thời
gian. Khoảng 90% số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng và thường
không được bệnh nhân biết tới. Còn lại 10% có triệu chứng của một VGVR
cấp trên lâm sàng [4],[40],[106].
- Bệnh cảnh lân sàng của VGVR B cấp diễn qua 4 thời kỳ:
* Thời kỳ ủ bệnh:
Nhiễm HBV cấp có thời gian ủ bệnh từ 6 - 8 tuần (40 -180 ngày) tùy
thuộc vào số lượng virut và các yếu tố cơ địa BN.
* Thời kỳ khởi phát (thời kỳ tiền hoàng đản):
Các triệu chứng lâm sàng thường là sốt nhẹ, mệt mỏi, tiểu vàng, chán
ăn. BN có thể có biểu hiện đau khớp, nổi ban, sốt vài ngày trước khi vàng da
xuất hiện. Thời kỳ này kéo dài 2 -16 ngày.
* Thời kỳ toàn phát (thời kỳ hoàng đản):
BN có biểu hiện vàng da vàng mắt tăng dần, nếu vàng da đậm có thể
ngứa do ứ sắc tố mật, khi vàng da thì hết sốt. Nước tiểu ít và sẫm mầu, phân
bạc mầu. BN thấy mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng khó tiêu.
Khám thấy gan to, thường to ít và ấn tức, lách to chiếm 10 -20%. Khi
cả gan to và lách to thì tiên lượng nặng [4],[40],[41].
Các xét nghiệm hóa sinh biểu hiện với 4 hội chứng chính:

 Hội chứng hủy hoại tế bào gan: AST và ALT tăng cao trong giai đoạn
tiền hoàng đản trước khi có tăng bilirubin, có thể thay đổi từ 400 -
4000UI hoặc hơn nữa và giảm xuống trong giai đoạn hồi phục của
viêm gan cấp.
23
 Hội chứng ứ mật: tăng bilirubin máu, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp
(TT), thường ở giới hạn 85 -430àmol/l. Bilirubin > 340àmol/l kéo dài
và tồn tại lâu trong giai đoạn viêm gan cú liờn quan với mức độ bệnh.
 Hội chứng suy tế bào gan: Albumin giảm, tỷ lệ prothrombin (PT) giảm,
nếu PT giảm < 50% thường diễn biến nặng, có sự hoại tử tế bào gan
rộng lớn .
 Hội chứng viờm: cú tăng vừa phải mức gama globulin trong giai đoạn
viêm gan cấp.
Chẩn đoán VGVR B cấp dựa trên sự có mặt của HBsAg và anti HBc
IgM trong huyết thanh [4],[40],[41].
* Thời kỳ lui bệnh:
Viêm gan cấp thường khỏi sau 4 -6 tuần. BN thấy ăn ngon miệng, tiểu
nhiều, vàng da vàng mắt giảm dần là biểu hiện lui bệnh.
Các xét nghiệm dần trở về bình thường và không để lại di chứng.
Khoảng 90% các trường hợp nhiễm HBV cấp ở người lớn có thể khỏi
bệnh (trong huyết thanh có anti HBs và anti HBc), còn lại 5 -10% chuyển thành
nhiễm HBV mạn, sau 6 tháng vẫn còn HBsAg (+) trong huyết thanh BN.
Có khoảng 1% - 1 phần nghìn số trường hợp viêm gan cấp có nguy
chuyển thành viêm gan nặng kịch phát. Một số trường hợp có biểu hiện viêm
gan kéo dài với các rối loạn về lâm sàng và / hoặc sinh hóa kéo dài trên 6
tuần, các triệu chứng này có thể mất đi sau 3 - 4 tháng [4],[40],[106].
Viêm gan nặng kịch phát được xác định bởi mối liên quan giữa biểu
hiện bệnh cảnh não do gan và sự suy tế bào gan nặng ( PT < 50% ). Thời gian
xuất hiện bệnh não do gan đươc tớnh từ khi xuất hiện vàng da đến khi có biểu
hiện rối loạn tri giác .

24
Có nhiều cách phân loại khác nhau đối với viêm gan kịch phát [4][40],
[41]. Cỏch phõn loại của O´Grady năm 1993 chia viêm gan kịch phát làm 3
thể:
 Thể tối cấp: Biểu hiện bệnh não do gan trong vòng 1 tuần kể từ khi có
triệu chứng vàng da.
 Thể cấp: Từ 2 - 4 tuần.
 Thể bán cấp: Từ 5 – 12 tuần.
1.8.2. VGVR B mạn tính
1.8.2.1. VGVR B mạn tính tồn tại:
 Thường không có triệu chứng, có thể đi kèm với mệt mỏi, chán ăn, đau
tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Thăm khám lâm sàng gan bình thường hoặc
to nhẹ.
 Cận lâm sàng thấy ALT không tăng hoặc không quá 2 lần giá trị bình
thường. Bilirubin, phosphatase kiềm, gama globulin bình thường.
 Hình ảnh tổ chức học cú thõm nhiễm tế bào đơn nhân, giới hạn trong
khoảng cửa với những tế bào gan bình thường.
 Tiên lượng nói chung tốt với những tổn thương tồn tại không tiến triển
Tuy nhiên cũng có thể tiến triển thành viêm gan mạn hoạt động và xơ
gan nếu có sự sao chép của virut [4],[40],[105].
1.8.2.2. VGVR B mạn tính hoạt động:
 Thường có mối tương ứng giữa các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và
tổ chức học.
 Các dấu hiệu lâm sàng có một hoặc nhiều triệu chứng sau: mệt mỏi,
đau vùng hạ sườn phải, thường đau âm ỉ kéo dài, rối loạn tiêu hóa, vàng
da và ngứa trong trường hợp ứ mật.
25