XƠ CỘT BÊN TEO CƠ docx

XƠ CỘT BÊN TEO CƠ


1. Đại cương
Bệnh xơ cột bên teo cơ (XCBTC) – bệnh Charcot (amyotrophic lateral sclerosis)
được Charcot mô tả lần đầu tiên vào năm 1869. Đây là một bệnh thoái hoá thần
kinh, tiến triển mạn tính với đặc điểm lâm sàng chủ yếu là: teo cơ, rung giật các
sợi cơ và kèm theo hội chứng bệnh lý bó tháp, do tổn thương các nơron vận động
ngoại vi kết hợp với tổn thương hệ tháp, không giảm hoặc mất cảm giác.
Tỷ lệ người mắc bệnh xơ cột bên teo cơ trên thế giới khoảng 1,4 người trên
100.000 dân số. Bệnh gặp ở nam giới nhiều gấp 2 lần nữ giới, tuổi xuất hiện nhiều
nhất ở khoảng từ 40 – 59, tuy nhiên bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
2. Bệnh căn, bệnh sinh và tổn thương bệnh lý
2.1. Bệnh căn
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Ở nhiều bệnh nhân
vẫn không tìm ra được một căn nguyên ngoại sinh nào. Có một số trường hợp có
xuất hiện bệnh ở nhiều người trong gia đình ở một hay nhiều thế hệ. Ở một số
bệnh nhân, xuất hiện sau những yếu tố ngoại sinh như: nhiễm khuẩn, chấn thương,
rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc kim loại nặng… trong các yếu tố trên, người ta lưu
ý nhiều đến viêm não tủy do virut, có trường hợp xơ cột bên teo cơ xuất hiện kèm
theo hội chứng Parkinson sau viêm não. Nhiều trường hợp bệnh xuất hiện và tiến
triển nặng dần sau chấn thương cột sống, tủy sống, có thể gặp xơ cột bên teo cơ ở
bệnh nhân bị mắc kết hợp các bệnh khác của não tủy như: giang mai tủy sống, xơ
não tuỷ rải rác, u tuỷ, rỗng tủy…
Ngày nay người ta thấy có sự biến đổi gen dẫn đến các rối loạn về men chuyển
hoá, gây ứ đọng các gốc tự do như đồng, kẽm, superoxit, glutamat…
Còn có giả thuyết cho rằng đây là bệnh tự miễn dịch.
2.2. Tổn thương bệnh lý:
Khu trú của tổn thương ở bệnh xơ cột bên teo cơ là: thoái hoá các tế bào thần kinh
vận động nằm ở sừng trước tủy sống, đặc biệt là ở phình tủy cổ và thắt lưng, các
nhân dây thần kinh sọ não ở thân não: nhân dây XII, IX, X và nhân vận động của

dây V, tổn thương các đường dẫn truyền ở cột bên của tuỷ sống, đặc biệt là bó
tháp, có thể tổn thương ở các tế bào Betz nằm ở lớp thứ V và lớp thứ III của vỏ
não. Đặc điểm của tổn thương là: phản ứng viêm và thoái hoá, các tế bào thần kinh
bị thoái hoá hoặc huỷ hoại được thay bằng tổ chức xơ, các sợi thần kinh bị thoái
hoá huỷ hoại bao myelin, các đường dẫn truyền thần kinh bị đứt đọan. Quanh các
mạch máu có thâm nhiễm nhẹ các tế bào viêm. Tiến triển của tổn thương có xu
hướng lan dần lên cao, bắt đầu thường từ phình tuỷ cổ lan dần lên hành não, cầu
não và vỏ não.
3. Lâm sàng.
3.1. Đặc điểm khởi phát của bệnh
Bệnh khởi phát từ từ, bắt đầu bằng triệu chứng nhẹ, chưa đầy dủ, sau đó xuất hiện
dần các triệu chứng khác với mức độ ngày càng nặng.
Khởi phát bằng yếu và teo cơ ở bàn tay và cẳng tay là thể hay gặp nhất, chiếm
khoảng 50% tổng số bệnh nhân XCBTC. Lúc đầu biểu hiện yếu sức cơ và teo cơ ở
một tay, sau đó một vài tuần hoặc có thể một vài tháng chuyển sang tay bên kia,
đôi khi bệnh khởi phát cùng một lúc ở cả hai tay nhưng mức độ không đều nhau.
Khởi phát bằng yếu và teo cơ ở vai và thân ít gặp.
Khởi phát bằng bại và teo cơ ở bàn chân và cẳng chân đứng sau khởi phát ở chi
trên, có thể thấy biểu hiện giống như tổn thương dây thần kinh hông to hoặc dây
thần kinh hông khoeo ngoài, nhưng đã kèm theo tăng phản xạ gân xương và có thể
thấy phản xạ bệnh lý bó tháp.
Hiếm gặp khởi phát bằng teo và bại các cơ đùi, nó chỉ thể hiện sau khi bệnh đã
tiến triển nặng.
Khởi phát bằng triệu chứng tổn thương nhân dây thần kinh XII, IX và X biểu hiện
bằng lời nói ngọng, nuốt khó, teo cơ lưỡi, gặp khoảng 1/5 số bệnh nhân XCBTC.
Khởi phát bằng rung giật các sợi cơ, các bó cơ ít gặp.
Hiếm có trường hợp khởi phát bằng co cứng tăng trương lực cơ và bằng tăng phản
xạ gân xương trước khi có giảm sức cơ và teo cơ.
3.2. Bảng lâm sàng đầy đủ:
Khi bệnh tiến triển nặng, xuất hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh lý như sau:

Bại, teo cơ nhất là ở ngọn chỉ, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó
tháp, rung giật các bó sợi cơ, sau đó có triệu chứng tổn thương nhân dây thần kinh
XII, IX và X hoặc hội chứng liệt giả hành não. Không giảm và mất cảm giác.
+ Bại và teo cơ: thể hiện bại và teo cơ rõ nhất ở hai bàn tay, teo cơ đi đôi với giảm
sức cơ, teo cơ kiểu hội chứng Aranduchenne, bàn tay lõm, đốt I các ngón tay
thường ở tư thế duỗi. Teo cơ ở cẳng tay, cánh tay rõ. Ở chi dưới teo rõ các cơ ở
trước cẳng chân, teo các cơ ở sau cẳng chân và các cơ đùi muộn hơn. Ở giai đoạn
nặng mới thấy teo cơ ở các cơ cổ và ở mặt, các cơ hô hấp ít ảnh hưởng, những
trường hợp nặng, giai đoạn cuối mới có khó thở.
+ Rung giật bó sợi cơ (Fibrillations and fasciculation).
Rung các sợi cơ và bó sợi cơ là triệu chứng thường xuyên có trong bệnh XCBTC.
Bệnh nhân tự cảm thấy rung giật tự phát các sợi cơ hoặc rung giật cả những bó cơ
rất khó chịu, không thể tự kìm chế được. Khám bệnh nhân ta cũng nhìn thấy được
các bó sợi cơ rung giật. Khu vực xuất hiện nhiều nhất là các cơ ở cánh tay, ở bả
vai, ở đùi và đặc biệt thấy ở lưỡi, các sợi cơ rung giật như những con giun nhỏ
luôn cựa quậy trong lưỡi.
Rung giật cơ xuất hiện rõ hơn khi có các kích thích vào cơ như khi gõ nhẹ vào cơ,
khi duỗi cơ, khi kích thích lạnh…
Cơ chế xuất hiện các rung giật bó sợi cơ còn chưa được xác định rõ; có giả thuyết
cho rằng do tăng tính nhạy cảm với acetylcholin của các đơn vị vận động của cơ
chứ không phải do các noron vận động ở tuỷ sống bị kích thích, khi người ta
phong bế dẫn truyền của các dây thần kinh vận động vẫn không mất rung giật cơ.
+ Hội chứng tháp: do tổn thương hệ tháp nên biểu hiện tăng phản xạ gân xương rõ
và có phản xạ bệnh lý bó tháp rõ rệt. Đây là đặc điểm đặc trưng của bệnh XCBTC,
phản xạ gân xương tăng và có phản xạ bệnh lý bó tháp rõ ngay ở khu vực teo cơ,
tưởng chừng như là một bệnh thần kinh ngoại vi đơn thuần, chỉ đến khi liệt nặng
và teo cơ quá nặng thì mới giảm dần và mất phản xạ gân xương.
Có thể giải thích biểu hiện tăng phản xạ gân xương bằng sự mất ức chế cung phản
xạ do tổn thương hệ tháp trong khi cung phản xạ gân xương chưa bị tổn thương
nặng nề, khi đến cung phản xạ này cũng bị tổn thương nặng mới có biểu hiện giảm

và mất phản xạ gân xương.
Phản xạ bệnh lý bó tháp biểu hiện rõ các phản xạ như: Babinski ở chi dưới,
Hoffmann và Rossolimo ở chi trên. Có thể thấy các phản xạ tự động ở miệng như
phản xạ gan tay – cằm, phản xạ nút, phản xạ vòi, hoặc biểu hiện co thắt cơ vòng
miệng khi cười, khi khóc như trong hội chứng liệt giả hành não.
Có thể thấy tăng trương lực cơ hoặc co cứng ở hai chi dưới trong giai đoạn đầu
của bệnh đôi khi có biểu hiện rung giật xương bánh chè, rung giật bàn chân.
+ Hội chứng hành não hoặc hội chứng liệt giả hành não.
Có thể bệnh khởi phát bằng hội chứng hành não, nhưng đa số trường hợp hội
chứng hành não xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh. Biểu hiện bằng tổn thương
dây IX, X, bệnh nhân nói ngọng, nuốt nghẹn, sặc, màn hầu sa thấp, lưỡi teo nhăn
nhúm như chiếc lá héo, vận động lưỡi rất hạn chế không thè dài lưỡi ra ngoài
được, vì vậy nhai và nuốt vô cùng khó khăn, những âm cần vận động lưỡi bệnh
nhân nói rất khó khăn, giọng nói đơn điệu và ở mức độ nặng bệnh nhân không
phát âm được. hàm dưới trễ xuống, miệng không ngậm kín được, nước dãi luôn
chảy ra và khi nhai rơi cả cơm ra ngoài. Khi tổn thương lên nhân dây vận động
dây V ở cầu não thì xuất hiện teo các cơ nhai và giảm sức nhai.
Ở giai đoạn cuối của bệnh có biểu hiện khó thở do yếu các cơ hô hấp (cơ ngực, cơ
liên sườn và cơ hoành), nhịp tim chậm, có thể ngất và ngừng thở, ngừng tim do
tổn thương nhân dây thực vật của dây X.
Nếu tổn thương ở đường dẫn truyền trên nhân cả hai bên (bó gối) xuất hiện hội
chứng liệt giả hành não, biểu hiện bệnh lý tương tự hội chứng hành não nhưng nếu
chưa tổn thương các nhân dây thần kinh sọ não nặng thì chưa có biểu hiện teo cơ
lưỡi và chưa mất phản xạ vén màn hầu.
+ Những triệu chứng bệnh lý khác:
- Có thể thấy biểu hiện rối loạn tâm thần như thay đổi cảm xúc, dễ khóc, cười vô
cớ, giảm sút trí nặng.
- Bệnh không bao giờ có cảm giác và mất cảm giác, nhưng có thể có dị cảm như
nóng rát, kiến bò, có thể có đau cơ, chuột rút, căng tức ở các cơ có biểu hiện bệnh
lý.

4. Khám xét cận lâm sàng
4.1. Dịch não tuỷ
Trong hầu hết trường hợp xét nghiệm dịch não thấy bình thường, số ít trường hợp
có biểu hiện tăng nhẹ protein.
4.2. Điện cơ:
Điện cơ có biểu hiện điển hình của rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ, tuy nhiên
cũng không phải là đặc hiệu của bệnh XCBTC mà nó cũng tương tự biểu hiện cơ
của các bệnh lý tổn thương tuỷ sống khác.
Điện cơ khi không co cơ xuất hiện điện thế rung sợi cơ, khi co cơ tối đa điện cơ có
biểu hiện giảm số lượng đơn vị vận động, tăng biên độ và kéo dài bước sóng điện
thế đơn vị vận động.
4.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu
Các xét nghiệm máu không thấy thay đổi gì rõ, có tác giả nêu có biểu hiện rối loạn
chuyển hoá pyruvat. Có thể thấy tăng bài tiết creatinin và giảm creatinin trong
nước tiểu.
Chụp MRI có thể thấy tăng tín hiệu ở tuỷ sống và thân não (hình ảnh T2), teo thùy
trán não.
4.4. Sinh thiết cơ:
Sinh thiết cơ có hình ảnh teo các sợi cơ giống như teo cơ do các bệnh thần kinh
ngoại vi khác, với biểu hiện: teo, thoái hoá các sợi cơ trong một bó cơ các sợi cơ
đều bị thoái hoá, không xen kẽ sợi cơ bình thường, nhưng có bó cơ không bị thoái
hoá xen kẽ lẫn bó cơ bị thoái hoá. Không có rối loạn đáng kể cấu trúc của sợi cơ,
không xen lẫn các tổ chức xơ và mỡ vào các cơ.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh XCBTC chủ yếu dựa vào bảng lâm sàng: yếu và teo cơ,
rung giật các bó sợi, có hội chứng bó tháp, quá trình tiến triển đến có hội chứng
hành não, không giảm hoặc mất cảm giác. Kết hợp với điện cơ và nếu cần thì sinh
thiết cơ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác có teo cơ.
Ở giai đoạn đầu của bệnh, nếu bệnh nhân có yếu và teo cơ mà lại tăng phản xạ gân

xương, không thấy giảm cảm giác thì phải nghĩ đến xơ cột bên teo cơ.
+ Các thể lâm sàng:
Có thể chia các thể lâm sàng dựa vào cách khởi phát bệnh như: thể khởi phát teo
cơ kiểu Aran – Duchenne, thể bại nửa người, thể bại hai chi dưới, thể hành não,
thể di truyền gia đình
5.2. Chẩn doán phân biệt:
+ Trước hết cần phân biệt với teo cơ tiên phát như: loạn dưỡng cơ tiến triển, ở
bệnh cơ tiên phát không có hội chứng hành não hoặc liệt giả hành não. Nếu có
nghi ngờ thì điện cơ và sinh thiết cơ giúp ta loại trừ hoàn toàn bệnh lý của cơ.
+ Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của tuỷ sống và não như: xơ não
tuỷ rải rác, hạ liệt cứng gia đình, viêm sừng trước tuỷ sống mạn tính tiến triển,
thoái hoá cột sống có chèn ép các rễ thần kinh cổ, hốc tuỷ, thiểu năng tuần hoàn
não hệ động mạch sống nền, u tuỷ cổ và giang mai thần kinh.
Các bệnh nhân trên đều có bảng lâm sàng riêng, có thể nêu những đặc điểm chính
của bệnh khác với XCBTC như sau:
- Xơ não tủy rải rác, do tổn thương nhiều ổ, rải rác ở não và tuỷ nên lâm sàng đa
dạng, thường thấy ở các triệu chứng như: giảm thị lực, liệt hai chi dưới, hội chứng
tiểu não, hội chứng tiền đình, ít có biểu hiện teo cơ và rung giật bó sợi cơ.
- Hạ liệt cứng gia đình: biểu hiện bằng liệt trung ương chi dưới tiến triển nặng dần,
có rối loạn cơ vòng, không tiến triển lên chi trên và hành não.
- Viêm sừng trước tuỷ sống mạn tính tiến triển: biểu hiện bằng liệt ngoại vi ở hai
chi trên hoặc tứ chi kèm theo teo cơ, không có rối loạn cảm giác nhưng không có
hội chứng tháp.
- Tổn thương các rễ thần kinh cổ do thoái hoá cột sống cổ: hội chứng Aran-
Duchenne thực sự kèm theo rối loạn cảm giác, không bao giờ tăng phản xạ gân
xương và có phản xạ bệnh lý bó tháp.
- Hốc tuỷ: có rối loạn cảm giác điển hình là phân ly cảm giác: mất cảm giác đau,
nóng, lạnh, còn xúc giác và cảm giác sâu.
- U tuỷ cổ: có biểu hiện chèn ép tủy nên bao giờ cũng có rối loạn cảm giác như:
đau rễ, giảm cảm giác theo kiểu khoanh đoạn và theo đường dẫn truyền thần kinh.

- Thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch sống – nền: ở mức độ nặng.
6. Điều trị.
Việc điều trị còn khó khăn, có thể dùng corticoid từng đợt, điều trị triệu chứng là
chính. Có thể dùng Imuno – globulin.
+ Bệnh tiến triển nặng dần, khoảng 50% tử vong sau 3 năm, sau 6 năm tử vong
khoảng 90%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Decarvalcho M, Cavaleiro Miranda P, Loudes Sales M. Neuro 2000, 247/3, 189
– 94.
Neurophysiological features of fasciculation Potentials Evoked by Trancrannical
magnetic stimulation in ALS.
2. Houston Merritt H. Neurology 1959, 481 – 488.
3. Martin Samuels. Neurologic therapeutics 1991, 384.
4. Raymond Adams. Principles of Neurology 1997, 1090.
5. Fratantoni S.A/Weisz. G/Pardal A.M.et al. Amyotrophic lateral selerosis IgG –
Treated neuromuscular Junctions ensitivity to L – Type calcium channel bloker.
Muscle nerve 2000, 23/4, 543 – 550.