HỞ VAN HAI LÁ – PHẦN 2 doc

HỞ VAN HAI LÁ – PHẦN 2

IV. Điều trị
Nắm bắt cơ chế sinh bệnh là việc rất cần thiết để lựa chọn biện pháp điều trị phù
hợp.
A. Hở van hai lá cấp tính
1. Điều trị nội khoa: nếu huyết áp trung bình động mạch vẫn trong giới hạn
bình thường, sử dụng các thuốc hạ hậu gánh có thể làm ổn định tình trạng HoHL
cấp. Truyền tĩnh mạch Nitroprusside và Nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi
và tăng cường thể tích tống máu. Nếu chưa cần phẫu thuật ngay, có thể chuyển
sang dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và Hydralazin. Trong
những trường hợp HoHL nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp giãn, phì đại như HoHL
do đứt cột cơ nhú sau nhồi máu cơ tim) nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi, sốc
tim thì nên đặt bóng trong động mạch chủ để ổn định tình trạng huyết động trước
khi gửi đi mổ.
2. Điều trị ngoại khoa: đa số bệnh nhân HoHL nặng, cấp tính đều phải mổ cấp
cứu.
B. Hở van hai lá mạn tính
1. Chọn phương pháp và thời điểm điều trị phù hợp:
a. Bệnh nhân HoHL từ vừa đến nặng nếu có triệu chứng thì có chỉ định mổ.
b. Bệnh nhân HoHL nặng không có hoặc có rất ít triệu chứng thì chỉ định phức
tạp hơn. Vấn đề mấu chốt là xác định được thời điểm can thiệp trước khi chức
năng thất trái giảm đến mức không hồi phục. Nếu chỉ theo dõi sát tới khi xuất hiện
triệu chứng thì vẫn có nguy cơ bỏ qua rối loạn nặng chức năng thất trái và tiên
lượng sẽ kém đi hẳn. Ưu thế của sửa van đối với tình trạng suy tim và tỷ lệ tử
vong sau mổ khiến cho ngày càng có khuynh hướng chỉ định mổ sửa van hai lá
sớm hơn nếu thương tổn giải phẫu cho phép.
c. Rất nhiều phương tiện và thông số được đề xuất để dự báo tiến triển của rối
loạn chức năng thất trái, suy tim và tử vong sau mổ ở bệnh nhân HoHL nặng.
Song lựa chọn thời điểm và biện pháp điều trị cần phối hợp tuỳ từng cá nhân:
· Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân tuổi trên 75, có kèm bệnh lý mạch vành

hoặc rối loạn chức năng thận có tiên lượng kém hẳn sau mổ vì thế nên gửi đi mổ
trước khi biểu hiện rõ triệu chứng các bệnh kèm theo. Rung nhĩ cũng là một lý do
để cân nhắc chỉ định mổ sớm.
· Thông số đo bằng siêu âm tim: rất có ích để đánh giá xem bệnh nhân đã cần
gửi đi mổ hay chưa. Thông thường phân số tống máu (EF) ở trên ngưỡng bình
thường. Vì thế EF < 50% cho thấy tình trạng rối loạn chức năng thất trái nặng nên
gửi đi mổ sớm cho dù chưa có triệu chứng. Ngay cả khi EF từ 50-60% cũng đã
làm tăng nguy cơ suy tim và tỷ lệ tử vong sau mổ. Các thông số dự báo nguy cơ
khác bao gồm: đường kính cuối tâm thu thất trái (LVESD, Ds) ³ 45 mm, phân suất
co ngắn sợi cơ thất trái FS £ 31%, thay đổi áp lực thất trái theo thời gian dp/dt <
1343.
(a) Khi lâm sàng và siêu âm tim không lộ rõ, nên làm siêu
âm tim gắng sức: giảm đáp ứng với gắng sức, EF thất trái
không tăng khi gắng sức, chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái
(LVESVI) ³ 25 cm
3
/m
2
là những chỉ số gợi ý cần chỉ định mổ
sớm.
(b) Bệnh nhân có sa lá van hai lá gây HoHL nặng nên chỉ
định mổ sớm dù không có hoặc có rất ít triệu chứng.
· Thông số đo bằng thông tim:
(a) Áp lực trung bình động mạch phổi ³ 20 mmHg, chỉ số
tim (CI) < 2 l/phút, áp lực cuối tâm trương thất trái ³ 12
mmHg là các dấu hiệu dự báo tiên lượng tồi sau mổ.
(b) Cung lượng tim không tăng hoặc áp lực mao mạch phổi
bít tăng khi gắng sức là dấu hiệu cho biết đã có rối loạn chức
năng thất trái ẩn.
(c) Độ giãn (elastance) thất trái (đường cong tương quan

giữa thể tích và áp lực) là thông số đánh giá chức năng co bóp
thất trái tốt nhất song ít được ứng dụng rộng rãi vì phải dùng
các thiết bị đặc biệt.
2. Điều trị nội khoa:
a. HoHL do rối loạn chức năng thất trái (có giãn vòng van) được điều trị bằng
các thuốc chữa suy tim như :
· Các thuốc giảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích
dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân
HoHL do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.
· Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.
· Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn
nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn b giao cảm.
b. Vai trò của thuốc với bệnh nhân HoHL mạn tính do bệnh van tim, chưa có
triệu chứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về khả năng
làm chậm tiến triển của HoHL hoặc phòng rối loạn chức năng thất trái. Điều trị
các thuốc giảm hậu gánh quá tích cực có thể che bớt các triệu chứng, từ đó đưa ra
các quyết định sai lầm về thời điểm và biện pháp can thiệp.
c. Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp HoHL
do bệnh van tim ngoại trừ hở do giãn thất trái mà các van tim bình thường.
3. Điều trị phẫu thuật:
a. Kinh điển là cắt bỏ bộ máy van hai lá rồi thay bằng van hai lá nhân tạo. Tuy
nhiên, sau mổ thường có giảm chức năng thất trái và suy tim ứ huyết. Các kỹ thuật
mới có xu hướng bảo tồn tổ chức dưới van nhằm giảm thể tích thất trái và sức ép
trên cơ tim sau mổ (thất trái càng có dạng elíp thì càng cải thiện EF sau mổ).
b. Kỹ thuật sửa van làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng: tỷ lệ sống
còn sau 5 năm > 85% và chỉ có 10% bệnh nhân phải mổ lại trong 5 năm. Các kỹ
thuật bộc lộ tối thiểu càng làm giảm hơn nữa tỷ lệ biến chứng và tử vong. Tuy
chưa có thử nghiệm nào so sánh mổ sửa và thay van song các nghiên cứu đều cho
thấy ưu thế của mổ sửa van (phần nào do sự lựa chọn bệnh nhân):
· Tử vong của mổ sửa van là 2% so với 5-8% của thay van.

· Phân số tống máu sau mổ thường cao hơn ở nhóm bệnh nhân sửa được van.
· Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân sửa van thấp hơn (5% trong 5-10 năm so với
10-35% nếu thay van). Nguy cơ viêm nội tâm mạc cũng giảm hẳn (0,4% so với
2,2%). Sau mổ sửa van không cần dùng thuốc chống đông kéo dài (chỉ 3 tháng)
nên đã giảm nguy cơ khi dùng thuốc chống đông.
· Tỷ lệ phải mổ lại tương tự giữa hai nhóm bệnh nhân mổ sửa và thay van.
· Một số bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc hở van hai lá thứ
phát có thể áp dụng thủ thuật Batista (tái cấu trúc thất trái kết hợp với mổ sửa van)
cho kết quả sớm rất tốt trong khi không thể mổ thay van.
Tuy nhiên chỉ định mổ sớm (nhất là sửa van) ở những bệnh nhân
HoHL nặng mà chưa có triệu chứng còn gây nhiều tranh cãi.
c. Khả năng sửa van thường phụ thuộc vào nguyên nhân gây HoHL, dễ đánh
giá trước mổ bằng siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản. Thành công và
các biến chứng của mổ sửa van/thay van có thể đánh giá bằng siêu âm tim ngay
trong mổ. HoHL tồn dư là biến chứng hay gặp nhất sau khi ngừng máy tim phổi
nhân tạo. Nếu HoHL còn ³ 2/4 nên chạy lại tim phổi nhân tạo để sửa tiếp hoặc thay
van hai lá. Chạy máy tim phổi nhân tạo lần thứ hai không tăng thêm tỷ lệ tử vong
tại viện.
d. Cần loại trừ một biến chứng sau mổ là hẹp đường ra thất trái do thừa mô lá
van sau (> 1,5 cm) đẩy vùng đóng hai lá van ra trước di chuyển vào đường ra thất
trái trong thời kỳ tâm thu. Biến chứng này rất hay gặp ở những bệnh nhân có thừa
mô lá van và thất trái nhỏ và tăng động. Kỹ thuật sẻ bớt mô lá van sau được áp
dụng để hạn chế biến chứng này, tuy nhiên nếu có cản trở đường ra thất trái quá
nhiều thì nên mổ thay van hai lá.
4. Theo dõi sau mổ:
Siêu âm tim sau mổ 4-6 tuần được dùng làm mốc theo dõi. HoHL tái
phát do sửa không tốt hoặc do nguyên nhân gây bệnh tiếp tục tiến triển.
Bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim (đánh giá kết quả
mổ sửa van, cơ chế và mức độ hở van, chức năng thất trái, huyết khối
hay viêm nội tâm mạc) ít nhất 1 năm/1 lần.