Tải bản đầy đủ (.pdf) (22 trang)

Giáo án khoa điều dưỡng - KHÁM PHỔI ppsx

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.41 MB, 22 trang )

KHÁM PHỔI
MỤC TIÊU
1. Thực hiện đýợc cỏc động tỏc thăm
khỏm phổi theo trỡnh tự nhỡn, sờ, gừ
nghe.
2. Đỏnh giỏ đýợc cỏc dấu hiệu bỡnh
thýờng (õm thanh của gừ, rung thanh,
rỡ rào phế nang).
3. Nghe và phõn biệt đýợc cỏc loại ran
phổi, tiếng thổi, tiếng cọ màng phổi.
1.
Đ

NH KHU GI

I PH

U L

NG
NGỰC
Đường
giữa
xương
bả vai
Đường giữa
xương ức
Đường giữa
xương đòn
Đường nách
trước


Đường
nách trước
Đường
nách sau
Đường
nách giữa
Đường giữa
các gai sống
Hình 1: MÆt
tríc
Hình 2: MÆt
nghiªng
Hình 3: MÆt sau
• 1.1.1. Phớa trýớc ngực bao gồm cỏc đýờng
• - Đýờng cạnh ức phải, trỏi: đýờng đi sỏt với bờ ngoài của xýừng
ức và song song với đýờng giữa xýừng đũn.
• - Đýờng giữa xýừng đũn phải, trỏi: đýờng thẳng đi qua điểm giữa của
xýừng đũn và song song với đýờng cạnh ức.
• 1.1.2. Phớa bờn lồng ngực (nỏch) bao gồm cỏc đýờng
• - Đýờng nỏch trýớc: từ bờ trýớc của hố nỏch (nếp nỏch trýớc) kẻ thẳng
song song với đýờng giữa xýừng đũn.
• - Đýờng nỏch giữa: đýờng thẳng đi từ hừm nỏch xuống dýới song song
với đýờng nỏch trýớc.
• - Đýờng nỏch sau: đýờng thẳng đi từ bờ hố nỏch sau (nếp nỏch sau)
xuống dýới và song song với đýờng nỏch giữa.
• 1.1.3. Phớa sau (lýng) bao gồm cỏc đýờng
- Đýờng thẳng nối giữa cỏc gai cột sống.
• - Đýờng ngang trờn nối hai mỏm gai ngoài của hai xýừng bả vai.
• Cỏc đýờng ngang này cắt nhau với cỏc đýờng thẳng ở phớa trýớc
và sau ngực tạo thành những vựng khỏc nhau trờn lồng ngực:

• + Vựng liờn bả cột sống - trong đú cú rốn phổi nằm ở giữa vựng này.
• + Vựng dýới xýừng hai bả vai trở xuống - týừng đýừng với đỏy phổi.
2. CÁC RANH GIỚI CỦA PHỔI
• 2.1. Mặt trýớc
• đỉnh phổi cao hừn bờ trờn xýừng đũn 3 cm và nằm ở
1/3 trong xýừng đũn.
• - Bờ trong phải nằm sỏt xýừng ức đến khớp sụn sýờn 6 nối
tiếp với đỏy phổi.
• - Bờ trong trỏi dọc theo bờ trỏi xýừng ức đến sụn sýờn 4
thỡ chếch sang liờn sýờn 5 cạnh đýờng giữa xýừng đũn trỏi
rồi nối tiếp với rốn phổi.
• - Bờ dýới phổi và màng phổi:
• + Bờn trỏi: đi từ sụn sýờn 6 xuống dọc theo bờ trờn xýừng
sýờn 7 rồi tới bờ dýới xýừng sýờn 7 trờn đýờng nỏch giữa
xýừng sýờn 9 trờn đýờng nỏch sau và xýừng sýờn 11 khi
tới cột sống.
• + Bờn phải: đỏy phổi phải cũng theo con đýờng týừng tự,
nhýng vỡ cú gan nờn chỉ tới xýừng sýờn 10 phớa sau.
• Vị trớ của ngả 3 khớ phế quản nằm ở gúc Louis trýớc và ở
phớa sau ngang mức đốt sống ngực IV.
• 2.2. Mặt bờn
• - Rónh liờn thuỳ lớn bờn phải chạy dài từ phớa sau
ngực DIII chếch ra phớa trýớc và tận hết ở xýừng
sýờn 6 đýờng giữa xýừng đũn.
• - Rónh liờn thuỳ nhỏ chạy dọc theo kề sỏt sụn sýờn
4 ở phớa trýớc ngực và gặp rónh liờn thuỳ lớn ở
điểm giao nhau của rónh liờn thuỳ này với đýờng
nỏch giữa gõn xýừng sýờn 5
• - Vựng phổi đýợc giới hạn bởi rónh liờn thuỳ lớn và
nhỏ bờn phải là thuỳ giữa phải.

• 2.3. Mặt sau
• - Bờ dýới của phổi týừng ứng với gai đốt ngực X.
3. CÁC THUỲ CỦA PHỔI
4. CÁC PHÂN THUỲ CỦA
PHỔI




Phæi ph¶I phÝa tríc Phæi ph¶I phÝa n¸ch Phæi tr¸I phÝa tríc
Phæi tr¸I phÝa n¸ch
• 4.1. Phổi phải
• a/ Thựy đỉnh: 1: Phõn thựy đỉnh, 2: Phõn thựy sau,
3: Phõn thựy trýớc;
• b/ Thựy giữa: 4: Phõn thựy sau ngoài, 5: Phõn thựy
trýớc trong.
• c/ Thựy dýới: 6: Phõn thựy đỉnh, 7: Phõn thựy đỏy
trong, 8: Phõn thựy đỏy trýớc, 9: Phõn thựy đỏy
ngoài, 10: Phõn thựy đỏy sau.
• 4.2. Phổi trỏi
• a/ Thựy trờn: 1: Phõn thựy đỉnh của đỏy, 2:
Phõn thựy sau 1 + 2, 3: Phõn thựy trýớc 1, 2, 3 gọi
là đỉnh thựy nhộng trờn (Culmen), 4: Phõn thựy
lýỡi trờn, 5: Phõn thựy lýỡi dýới.
• b/ Thựy dýới: 6: Phõn thựy đỉnh của thuỳ đỏy, 8:
Phõn thựy đỏy trýớc, 9: Phõn thựy đỏy ngoài, 10:
Phõn thựy đỏy sau.
5. NGUYÊN TẮC CHUNG
KHÁM PHỔI
• Bao gồm trỡnh tự cỏc býớc: Nhỡn - Sờ - Gừ - Nghe.

• 5.1. Nhỡn
• 5.1.1. Tinh thần: Lo õu, hốt hoảng, ngủ gà.
• 5.1.2. Tỡnh trạng da, niờm mạc: tớm mụi, đầu chi hoặc toàn thõn.
• 5.1.3. Phỏt hiện bệnh nhõn cú ngún tay dựi trống ?
• 5.1.4. Tý thế của bệnh nhõn
• Nằm tý thế bỡnh thýờng, nửa nằm nửa ngồi hay phải ngồi để thở.
Lồng ngực bỡnh thýờng cõn đối, hỡnh thang, tỷ lệ của đýờng kớnh
ngang và đýờng kớnh trýớc sau của khoảng 1,5 - 1,7. Lồng ngực hỡnh
thựng khi đýờng kớnh ngang và đýờng kớnh trýớc sau của lồng ngực
týừng đýừng nhý nhau.
• 5.1.5. Bỡnh thýờng lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở.
• Khụng cú hiện týợng co kộo cỏc khoang liờn sýờn, rỳt lừm hố trờn ức
và dýới ức. Quan sỏt kỹ để phỏt hiện những vết xõy xỏt, bầm tớm do
chấn thýừng, tuần hoàn bàng hệ, vận động nghịch thýờng của lồng
ngực (khi hớt vào bụng bị lừm hay gặp trong trýờng hợp gión phế nang
nhiều gõy ộp cừ hoành).
• 5.1.6. Kiểu thở
• - Bỡnh thýờng: Bệnh nhõn thở dễ dàng, nhịp thở đều, tần số 16 - 20
lần/phỳt.
• - Cỏc kiểu thở bất thýờng: khú thở vào/khú thở ra/khú thở hai thỡ
• + Khú thở ra: Bỡnh thýờng tỷ lệ thở vào/thở ra là 1/1,1 - 1,2. Trong
trýờng hợp này thời gian thở ra kộo dài hừn thỡ thở vào. Loại khú thở
này thýờng gặp trong hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh.
• + Khú thở vào: Bỡnh thýờng thời gian thở vào ngắn hừn thỡ thở ra.
Trong trýờng hợp này tỷ lệ thở vào/thở ra >1:1,2. Nhý vậy thời gian thở
vào sẽ dài hừn. Loại khú thở này hay gặp trong cỏc bệnh nhõn cú khối u
chốn ộp khớ phế quản, trong dị vật đýờng thở.
• + Kiểu thở Kussmaul : kiểu thở bất thýờng cú chu kỳ: Kiểu thở cú 4 thỡ:
Hớt vào - Nghỉ - Thở ra - Nghỉ
• Do vậy kiểu thở này cũn đýợc gọi là kiểu thở hỡnh vuụng và hay gặp

trong cỏc trýờng hợp toan mỏu.


• Kiểu thở Kussmaul
• + Kiểu thở Cheynes –
Stockes
• Kiểu thở bất thýờng
cú chu kỳ):
• Kiểu thở cú biờn độ,
tần số thở tăng dần
và giảm dần - tiếp
theo là giai đoạn
ngýng thở rồi lại bắt
đầu một chu kỳ mới.
Kiểu thở này hay gặp
trong u nóo, viờm
màng nóo

• 5.2. Sờ
• 5.2.1. Định nghĩa
• Rung thanh là rung động của dõy thanh õm trong khi
phỏt õm (núi) đýợc truyền ra thành ngực.
• 5.2.2. Rung thanh cú những đặc điểm nhý
• a/ Ở ngýời bỡnh thýờng
• - Rung thanh khỏ mạnh ở những ngýời cú giọng núi trầm,
lồng ngực mỏng, ở trẻ em và ở những ngýời gầy.
• - Rung thanh yếu ở phụ nữ và những ngýời bộo.

b/ Ở bệnh nhõn
• - Rung thanh tăng: Gặp trong hội chứng đụng đặc (viờm

phổi thuỳ).
• - Rung thanh giảm hoặc mất: Gặp trong tràn dịch, tràn khớ
màng phổi, ở những bệnh nhõn bị gión phế nang nặng.
• 5.2.3. Cỏch khỏm rung thanh
• - Nguyờn tắc: Thầy thuốc ỏp sỏt 2 bàn tay của mỡnh lờn
lồng ngực bệnh nhõn, đồng thời yờu cầu bệnh nhõn đếm
chậm và dừng dạc cỏc số 1, 2, 3 cho đến khi kết thỳc khỏm
rung thanh. Trong khi bệnh nhõn đếm thầy thuốc lần lýợt
đặt 2 bàn tay của mỡnh lờn lồng ngực bệnh nhõn với
nguyờn tắc từ trờn xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bờn
và cuối cựng là đổi tay để so sỏnh 2 bờn khi cần thiết, đỏnh
giỏ chớnh xỏc tỡnh trạng rung thanh của bệnh nhõn.
• Lýu ý - Vào mựa lạnh cần phải xoa núng 2 bàn tay trýớc khi
tiến hành sờ rung thanh.
• - Cỏc vị trớ kiểm tra rung thanh: toàn bộ lồng ngực nhý
vựng trýớc, bờn và sau (lýng).
• - Với bệnh nhõn nữ cần phải đẩy tuyến vỳ sang một bờn để
kiểm tra rung thanh
5.3. Gõ
5.3.1. Kỹ thuật gõ
• Một bàn tay để ỏp sỏt lờn vựng định gừ
• (cỏc ngún tay để dọc theo cỏc khoảng liờn sýờn),
• sử dụng ngún tay giữa (ngún 3) hoặc ngún trỏ của
• bàn tay cũn lại gừ thẳng gúc xuống đốt 2 hoặc
khớp
• ngún xa của ngún tay 3 bàn tay kia.
• - Phải gừ bằng trọng lýợng của bàn tay (tức
• là cổ tay luụn ở trạng thỏi khụng co cứng). Khụng
• đýợc sử dụng cẳng tay hoặc cả cỏnh tay khi gừ.
• - Gừ theo thứ tự từ trờn xuống, từ trong ra ngoài,

đối xứng 2 bờn.
• - Lýu ý: Cũng nhý thăm khỏm rung thanh
• vào mựa đụng trýớc khi gừ phải xoa núng 2 bàn tay
• 5.3.2. Vị trớ gừ
• + Trýớc ngực: Gừ theo cỏc đýờng cạnh ức,
• đýờng giữa xýừng đũn.
• + Vựng nỏch: Gừ theo cỏc đýờng nỏch trýớc,
• nỏch giữa và nỏch sau.
• + Lýng: Gừ theo cỏc đýờng cạnh cột sống và giữa
xýừng bả vai 2 bờn (H. 17)
• 5.3.3. Đỏnh giỏ tiếng gừ
• - Bỡnh thýờng: gừ trong và đều 2 bờn.
• - Bệnh lý: khi gừ vang (trong gión phế nang, tràn
khớ màng phổi) hoặc đục (trong hội chứng tràn
dịch, hội chứng đụng đặc phổi…).
• 5.3.4. Nghe phổi
• a/ Ống nghe: Bao gồm những bộ phận nhý loa
nghe, màng loa và dõy nghe.
• b/ Vị trớ nghe:
• + Vựng trýớc: Dọc theo đýờng giữa xýừng đũn 2
bờn.
• + Vựng nỏch: Dọc theo cỏc đýờng nỏch trýớc,
nỏch giữa và nỏch sau.
• + Vựng lýng: Nghe theo sừ đồ (hỡnh 17).
• Lýu ý: Trýớc khi nghe phải kiểm tra xem màng loa
đó đýợc cố định chặt vào loa nghe chýa và phải ỏp
sỏt loa nghe vào thành ngực, đặc biệt vào mựa hố
cú khả năng mồ hụi của bệnh nhõn sẽ dớnh vào
màng nghe tạo ra những âm bất thýờng
• .

• Khi thời tiết lạnh để tránh gây cảm giác khó chịu
cho bệnh nhân phải làm ấm màng nghe bằng cách
áp chặt màng ống nghe vào bàn tay của mình một
lúc rồi mới tiến hành nghe phổi.
• Nguyên tắc nghe phải nghe từ trên xuống dưới, từ
trong ra ngoài, đối xứng 2 bên và nghe toàn bộ
phổi ngoại trừ phần phổi bị 2 xương bả vai che
khuất.
• Bảo bệnh nhân thở sâu, đều và thầy thuốc tiến
hành nghe phổi với nguyên tắc đặt loa nghe đối
xứng 2 bên, từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.
Nghe ở đằng trước ngực, 2 bên và sau lưng.
• Rỡ rào phế nang: là tiếng õm thanh nghe đýợc do
khụng khớ đi vào cỏc phế nang trong cả hai thỡ
của hụ hấp.
• Tại khớ phế quản lớn, vựng giữa lồng ngực luồng
khụng khớ đi vào rất mạnh và xoỏy. Sau vị trớ
phõn chia của cỏc phế quản tốc độ của dũng
khụng khớ chậm dần đến tận phế nang (vựng
ngoại vi) thỡ yếu hẳn.
• Bỡnh thýờng rỡ rào phế nang ờm dịu nhý tiếng lỏ
xào xạc trong giú, nghe rừ nhất ở thỡ thở vào.
• Ngoài ra ta cú thể nghe thấy tiếng thở khớ quản
khi đặt ống nghe ở vựng khớ quản hoặc trờn cỏn
xýừng ức. Tiếng thở khớ phế quản thýờng nghe
thấy ở vựng liờn bả cột sống.
• Một số tiếng bất thýờng
• - Tiếng ran ýớt
• + Ran ẩm (ran bọt, ran ýớt): là tiếng lọc xọc của phổi nghe
đýợc ở 2 thỡ thở vào và thở ra. Ran ẩm đýợc tạo ra do

khụng khớ khuấy động dịch trong lũng cỏc phế quản phế
nang. Cỏc tiếng nghe khụng đều, thay đổi khi ho. Loại ran
này thýờng gặp trong viờm phế quản đa tiết chất nhầy.
Ngoài ra ngýời ta cũn phõn biệt ran ẩm nhỏ hạt (loại ran
thýờng đýợc nghe ở cỏc vựng cú cỏc phế quản nhỏ, phế
nang, vựng ngoại vi trong những trýờng hợp bệnh nhõn bị
viờm phổi) và ran ẩm to hạt (thýờng nghe đýợc ở vựng cú
cỏc phế quản lớn hừn, ở gần trung tõm và hay gặp ở những
trýờng hợp viờm phế quản).
• + Ran nổ: là tiếng búc tỏch cỏc thành của phế quản, phế
nang do dịch chứa trong cỏc phế nang quỏnh và dớnh. Loại
ran này chỉ nghe đýợc ở cuối thỡ thở vào, õm sắc nghe
nhỏ, õm độ cao và khụng thay đổi khi ho.
• - Tiếng ran khụ:
• + Ran rớt: tiếng đýợc tạo ra do khụng khớ lýu thụng qua
cỏc phế quản bị co hẹp ở nhiều nừi, từ phế quản lớn đến
cỏc phế quản bộ. Loại ran này cú thể nghe thấy trong cả 2
thỡ của hụ hấp, nhýng rừ nhất ở thỡ thở ra, õm sắc thýờng
cao. Cú thể hỡnh dung loại ran này nhý tiếng rớt qua khe
cửa trong mựa giú bấc. Loại ran rớt này là loại ran rất phổ
biến trong cỏc cừn hen phế quản
• + Tiếng rớt Wheezing: là tiếng rớt thýờng nghe rừ nhất ở
thỡ thở vào hoặc cả 2 thỡ và nguyờn nhõn phỏt sinh ra nú
là do tắc một phần đýờng thở tại một vựng khớ phế quản
nào đú.
• + Ran ngỏy: loại ran này cũng đýợc tạo ra do cỏc phế quản
bị co thắt, phự nề làm khụng khớ chuyển động trong cỏc
phế quản tạo ra õm thanh nhý tiếng thở của những ngýời
ngỏy khi ngủ. Âm sắc ở đõy thýờng trầm, dài.
• - Tiếng thổi

• + Tiếng thổi ống: Thýờng gặp trong hội chứng đụng đặc. Tiếng thổi
nghe đýợc tại vựng phổi đụng đặc. Đặc điểm của tiếng thổi này giống
nhý õm phỏt ra từ tiếng của bệ thổi lũ rốn và týừng đối giống với tiếng
thở của khớ quản.
• + Tiếng thổi hang (ớt gặp): Cú õm sắc rỗng, mạnh, õm độ cao, nghe
đýợc ở thỡ thở vào. Phỏt sinh do tiếng khớ - phế quản của một hang
trong nhu mụ phổi. Hay gặp trong những trýờng hợp lao hang, ỏp xe
phổi ở giai đoạn ộc mủ (hang hoỏ).
• + Tiếng thổi vũ (ớt gặp): Âm sắc nghe nhý tiếng kim khớ, cú õm độ cao.
Nghe đýợc ở thỡ thở vào. Tiếng này đýợc tạo ra do do sự cộng hýởng
của tiếng thở bỡnh thýờng khi qua một tỳi hừi (tràn khớ màng phổi khý
trỳ).
• + Tiếng thổi màng phổi: Tiếng thổi nghe xa xăm, nhẹ, rừ hừn ở thỡ thở
ra. Tiếng thổi này thýờng nghe đýợc ở vựng ranh giới giới giữa tràn dịch
và tràn khớ màng phổi. Cừ chế của tiếng thổi này týừng tự nhý cừ chế
của tiếng thổi ống.
• + Tiếng cọ màng phổi: Tiếng sột soạt nhý hai miếng vải dạ cọ vào nhau
và mất đi khi bệnh nhõn nhịn thở. Thýờng gặp trong viờm màng phổi
khụ.000

×