CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH – PHẦN 2 pdf

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH
– PHẦN 2

III. Các bệnh tim mắc phải thường gặp
1. Hẹp valve 2 lá
Là bệnh tim mắc phải thường gặp ở nước ta, 50% là do thấp tim, các nguyên
nhân khác là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái. Nữ/Nam = 8/1. Bình
thường diện tích lổ van từ 4 đến 6cm
2
, áp lực mao mạch phổi < 10mmHg. Hẹp
nhẹ khi diện tích (S) 2cm
2
< S < 4cm
2
, áp lực mao mạch phổi từ 10-
17mmHg. Hẹp trung bình khi:1cm
2
≤ S < 2cm
2
, áp lực mao mạch phổi
≥18mmHg. Hẹp nặng khi diện tích van < 1cm
2
, áp lực mao mạch phổi > 35mmHg.
Trên hình ảnh X quang bệnh van tim này có biểu hiện sự giãn ra của nhĩ trái
chiếm ưu thế hơn cả, nhưng dấu hiệunày không phải lúc nào cũng phát hiện được,
vì chưa làm thay đổi bóng tim.
1.1 Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nhẹ
- Bóng tim chưa thấy thay đổi gì. Có thể thấy được nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh
đôi bờ ở cung dưới phải.
- Phân bố mạch máu phổi cũng chưa thấy thay đổi.
- Do vậy,X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được Hẹp van hai lá.

1.2. Hình ảnh X quang hẹp trung bình
- Cung giữa trái nỗi, nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay hình
ảnh 2 nhĩ cắt nhau.
- 1/3 giữa thực quản bị đẩy ra sau, trên phim nghiêng trái, chếch trước phải.
- Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích.
- Ứ trệ tuần hoàn phổi kiểu ngược chiều: rốn phổi 2 bên giãn, tái phân bố tuần
hoàn phổi.
- Thất phải tăng gánh, cung dưới phải giãn, đường kính mD , khoảng sáng trước
tim bị mất.
1.3. Hình ảnh X quang hẹp nặng
- Càng ngày nhĩ trái càng to ra, có thể vượt ra ngoài bờ nhĩ phải.
- Cung động mạch phổi cũng to ra do tăng áp trong buồng thất phải.
- Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên trái, ngay dưới cung động
mạch phổi.
- Cung thất trái cũng có thể biểu hiện là một đường thẳng hoặc lồi ra ngoài, gọi là
hiện tượng hai lá hoá bờ trái.Hiện tượng này có dấu hiệu phối hợp là nốt động
mạch chủ (ĐMC) nhỏ lại do giảm lượng máu về thất trái. Nếuquai
ĐMC giãn to, cần phải chú ý xem có kết hợp thêm bệnh khác như hẹp van
ĐMC, Hở van ĐMC.
- Tĩnh mạch Azygos giãn (>7mm).
- Phế quản gốc trái bị đẩy lên cao trên phim thẳng, bị đẩy ra sau tạo ra “dấu chân
bước (Walking man sign) trên phim nghiêng trái.
- Thất phải lớn cũng rõ hơn, gây nâng mõm tim lên cao và xoá mất khoảng sáng
trước tim.
Hình ảnh ít gặp là vôi hóa van hai lá (40%), vôi hoá vòng van (10%) và ở thành
Nhĩ (T).

1.4. Tăng tuần hoàn phổi thụ động (Tăng tuần hoàn phổi hậu mao mạch)
- Tái phân phối mạch máu phổi xuất hiện sớm khi áp lực tâm trương >12mmHg.
- Xuất hiện các đường Kerley A,B,C,D khi áp lực tâm trương >18mmHg. Thường

thấy nhất là Kerley B do ứ trệ, phù phổi mô kẽ. Phù phổi phế nang.
- Ở người hẹp van 2 lá lâu năm, 1/3 giữa và 1/3 dưới có những
đốm mờ Hemosiderine do Hb thoát ra ngoài Hồng cầu (1/3 dưới nhiều hơn 1/3
giữa).
2. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá có thể do đứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng
Marfan, bệnh cơ tim giãn.
2.1. Hở van nhẹ
- Nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường.
- Do đó cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường không loại trừ
được hở 2 lá.
2.2. Hở van nặng
- Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao.
- Nếu so sánh với Hẹp 2 lá, thì Nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ của
Nhĩ phải, cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ.
- Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau
tim. Dấu hiệu Hoffman Rigler dương tính.
- Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm.
- Cung ĐMP nỗi.
- Tái phân phối tuần hoàn phổi.
- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với Hẹp van 2 lá.

3. Bệnh van 2 lá (hẹp và hở)
3.1 Hình ảnh X quang
Hẹp hoặc hở đơn thuần ít có mà thường phối hợp vơí nhau. Trên hình ảnh là sự
tổng hợp các hình ảnh trên.
- Bóng tim giãn cả 4 buồng. Sự giãn ra của tim do sự tác động của ứ trệ tuần
hoàn phổi phối hợp rối loạn chức năng tim trái. Bóng tim hình tam giác mang
những nét dặc thù của tim hai lá :

- Nhỉ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở cung bên phải . Ta cũng
có thấy được hình ảnh đôi bờ xuyên qua bóng mờ của tim .
- Sự tăng áp của phổi và nhĩ trái cũng làm cho cung giữa trái nỗi rõ rệt .Ngoài ra
cũng có các triệu chứng phối hợp như :
- Giãn nhĩ phải. Nhĩ trái giãn ra sau thấy được trên nhiều tư thế thẳng, nghiêng,
chếch.
- Mở rộng góc chia khí phế quản, phế quản trái bị đẩy nằm ngang .
- Mờ ở vùng rốn hai bên do các huyết quản giãn to ra.
- Hình mờ lớn nhỏ ở nhu mô phổi, đặc biệt ở hai đáy do ứ trệ tĩnh mạch và nhiễm
hemosiderine. Mờ nốt lớn gọi là hình tủa bông
- Xuất hiện đường Kerley .
- Các đường kính gia tăng.
- Mất khoảng sáng trước tim.
- Vôi hoá ở van 2 lá và thành nhĩ trái.
Sau khi mổ bóc tách van, áp lực ở động mạch phổi giảm đáng kể. Nhưng cung
giữa trái thường không thay đổi mà chỉ thấy được nhịp đập.
3.2. Hình ảnh siêu âm
Hẹp van 2 lá: Thấy trực tiếp kích thước của lổ valve , xác định tính mềm mại của
các van hay thâm nhiễm, sùi. Thấy nhĩ trái lớn hơn rõ, có thể thấy được cục máu
đông ở trong buồng tim.
Hở van 2 lá đơn thuần: triệu chứng trực tiếp đáng tin cậy, có thể thấy được dây
chằng (tổ chức dưới van) bị đứt, tăng động thất trái, tăng thể tích thất trái.

4. Hẹp và hở van động mạch chủ
Cả hai trường hợp, thất trái đều phải gắng sức để đẩy máu nhanh ra động mạch
chủ . Do đó dày và giãn thất trái là nét tiêu biểu của bệnh này .
Nhìn chung ta có thể thấy cung dưới trái nối rõ, có khi hình cung tròn, điểm G
nâng cao. Mõm tim dưới cơ hoành .
Bờ phải không thay đổi ở giai đoạn mất bù thất trái giãn và đường kính mG tăng.
Đường kính H tăng do mG tăng .

Tổn thương ở van động mạch chủ gây ra giãn cơ ở thất trái, do đó valve hai lá
cũng bị ảnh hưởng, hậu quả làm tăng gánh tim phải .Vì vậy ở giai đoạn muộn
hình ảnh tim cũng mang tính chất hai lá .
4.1. Hở van động mạch chủ
Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim. Các nguyên nhân khác bao
gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn
thương, ĐMC bóc tách, Viêm khớp dạng thấp.
Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương, tăng thể tích,
lưu lượng gây giãn buồng thất trái.Giãn vòng van 2 lá, hở van 2 lá cơ năng giãn
buồng nhĩ trái.
- Thất trái giãn hình tròn mõm tim dưới cơ hoành trên phim thẳng, trên phim
nghiêng trái và chếch trước phải thấy chèn ép một phần ba dưới thực quản.
- Chỉ số T/N > 0,6.
- ĐMP không to, có khi như lõm vào.
- ĐMC lên thường không giãn, nếu ĐMC lên giãn rõ,phải coi chừng có kết hợp
với Hẹp van ĐMC. Quai ĐMC hầu như không thay đổi.
- Siêu âm: Dấu hiệu gián tiếp đáng tin hơn là trực tiếp. Rung tâm trương của van
hai lá giãn thất trái mà không dày thành , tăng động thất trái.
4.2. Hẹp động mạch chủ
Bình thường diện tích van ĐMC S = 2,5-3,5 cm
2
. Khi S < 0,7cm2 có triệu chứng
lâm sàng.
Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC tăng gánh trái dẫn đến dày đồng tâm Thất trái.
- Bóng tim bình thường hoặc ta có thể thấy giãn doạn lên đmc, cung giữa phải
xuất hiện ở trên phim thẳng.
- Bờ trái tim có hình tròn do thất trái to đồng tâm. Có thể thấy hình vôi hóa của
van động mạch chủ.
Cung dưới trái hình tròn do dày đồng tâm thất trái,chỉ số T/N # 0,55.
ĐMC lên cong qua (P).

- Siêu âm: Khẩu kính động mạch chủ tăng, van dày lên đóng mở chậm, vách thất
trái dày, buồng thất trái giãn.
- Vôi hoá ở van ĐMC (85% sau thấp tim).
- Phối hợp:Hẹp van ĐMC+Hẹp van 2 lá.



5. Tổn thương van ba lá
Thuờng thứ phát, có thể là tổn thương hai lá, có thể rối loạn tuần hoàn phổi.
- Nếu tổn thương ở hai lá hình ảnh phim chủ yếu là bóng tim hai lá.
- Mõm tim nâng cao do giãn thất phải.
- Có khi thấy mạch đập kỳ tâm thu do tĩnh mạch chủ dãn ra.

IV. Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp
1. Tứ chứng fallot
Dị tật tim gồm :
- Hẹp động mạch phổi.
- Thông liên thất.
- Đảo ngược quai động mạch chủ (quai động mạch chủ cởi ngưạ 1/3 ca)
- Dày thất phải .
Trên hình ảnh x quang ta thấy tim có “hình hia” ở trên phim chụp thẳng:
- Cung giữa trái lõm do hẹp động mạch phổi.
- Rốn phổi hai bên bình thương hoặc teo nhỏ, trường phổi bình
thường hoặc sáng
- Shunt đi qua thông liên thất là shunt phải trái do hẹp động mạch
phổi làm tăng áp thất phải - dày thất phải, trên tư thế OAG thâý rõ thất phải lớn,
khoảng sáng trước tim mất.
- Vùng sáng bất thường ở cửa sổ động mach chủ (cửa sổ đmc của Taussig)
do hẹp động mạch phổi và các nhánh phụ của nó.
- Nốt động mạch chủ giảm, đoạn lên có xu hướng lệch phải.

Các triệu chứng trên không phải khi nào cũng đầy đủ mà có khi cả bóng tim bị
biến dạng không điển hình.
- Siêu âm: Giúp cho ta phát hiện được kích thước lỗ thông ở vách liên thất,
thân động mạch phổi hẹp lại toàn bộ hoặc chỉ hẹp một đoạn ngắn, sau đó phình ra.

2. Hẹp eo động mạch chủ
Đoạn hẹp có thể dài hay ngắn ở vị trí sau chỗ xuất phát đông mạch dười đòn trái.
Lâm sàng chẩn đoán dễ dàng nhờ tăng áp động mạch chi trên và giảm áp động
mạch chi dưới.
Hẹp động mạch chính gây ra rối loạn huyết động, tăng áp đoạn phía trên chỗ hẹp,
dày thất trái, tăng tuần hoàn baòng hệ đặc biệt ở các động mạch liên sườn .
Phim thẳng thấy được dày thất trái , xẹp nốt động mạch chủ. Hình khuyết mòn ở
bờ dưới xương sườn ở các cung sau từ 3-12 (chỉ thấy ở 1/2) ca ở người lớn do giãn
động mach liên sườn.
Dấu hiệu trực tiếp là đấu ngấn số 3 ở động mạch chủ, giãn do tăng khẩu kính
động mạch dưới đòn trái. Trên bờ phải ta thấy đoạn lên quai động mạch chủ giãn
và đẩy lệch thực quản. Trên phim OAG quai động mạch chủ giãn rộng.
Trên siêu âm đặc biệt là siêu âm màu cho phép xác định mức độ hẹp giãn, huyết
khối, các dị tật khác kèm theo, các buồng tim giãn phối hợp.

3. Còn ống động mạch (Peristance du canal antériel)
Tạo nên luồng Shunt giữa động mạch chủ và động mạch phổi kéo theo sự tăng áp
phổi và hội chứng động mạch ngoại vi như trong trường hợp hở động mạch chủ.
- Bóng tim hầu như ít thay đổi.
- Thất trái dày, giãn: Cung dưới trái hình tròn tăng mG mõm tim dưới cơ hoành
(phim thẳng). Lấp khoảng sáng sau tim (OAG).
- Quai động mạch chủ giãn đồng thời thân động mạch dãn.
- Tăng lưới mạch phổi, mờ cửa sổ động mạch chủ.
- Cung giưã trái nỗi và đập. Rốn phổi nhảy (đầu voi).

V. Phình động mạch chủ
Sự dãn khu trú ở một đoạn động mạch chủ, trước hết đó là một túi phồng bờ vừa
tròn & đập. Bóng mờ này luôn luôn nằm trên đường đi của động mạch chủ. Tuy
nhiên bản chất của nó có khi khó xác định.
Ở giai đoạn muộn, trong quá trình diễn biến túi phồng không còn giữ được hình
ảnh đều đặn , không đồng nhất và cũng không còn đập nữa do sự thay đổi ở thành
túi phồng.
- Nếu không còn đập thì khó phân biệt giữa một túi phình động mạch và u trung
thất . Sự khó khăn lên khi u ở khu trung thất có đập 20 nhịp từ động mạch chủ
hoặc tim truyền sang.
- Phình động mạch chủ có khi gặm mòn cột sống, do nó đào khoét vào thân đốt
dưới dang hình bán nguyệt , ngược lại đĩa liên đốt không bị biến dạng.
- Khi khó chẩn đoán xác định cần làm: siêu âm Doppler màu, CTA, MRA, AG.
Tuy nhiên có lúc do huyết khối làm hẹp lòng mạch hoặc phình bóc tách.

VI. Tràn dịch màng tim
Theo nhiều thống kê, hiện nay chẩn đoán hình ảnh bằng Siêu âm có độ nhạy và
đọ đặc hiệu khá cao so với các phương pháp khác kể cả ECG
Trong trường hợp có dịch ở ngoài màng tim ta sẽ thấy :
- Bóng tim tăng thể tích (³ 400ml mới thấy được).
- Bóng tim bị biến dạng : hình tam giác, hình bầu rượu, hình thang, hình
tròn. Cuống tim ngắn lại, đáy rộng ra lấn vào hai trường phổi. Góc sường hoành
trái và rốn phổi khó thấy được. Góc tâm hành rõ.
- Bóng tim không đập.
Khi tràn dịch ít khó để chẩn đoán chính xác trên hính ảnh xquang. Nhất là ở trẻ
em lại khó hơn vì chỉ số tim lồng ngực lớn hơn ở người trưởng thành, ngoài ra còn
có tuyến ức phì đai củng làm bóng tim to.
- Chụp cao KV có thể hình ảnh đôi bờ
- Trên film nghiêng có baryt ở thực quản, hình ảnh chèn ép kiểu đuôi chuột

- Chọc rút dịch bơm hơi ta thấy hình ảnh mức hơi dịch
Hậu quả của viêm màng tim:
- Viêm màng tim có dính :bóng tim không tăng thể tích nhưng nhịp đập
yếu.Nếu có xơ vôi hóa tá có thể thấy hình mảng vôi hóa một đường viền cản qua
- Dính màng tim với các cơ quan lân cận :
+ Dính màng phổi
+ Dính với cơ hoành
+ Dính với thánh ngực trước.
Những trường hợp này ta thấy biên độ vận động bị giảm, thở mạnh bị hạn chế.

Hình ảnh siêu âm:
Dịch ở quanh màng ngoài tim biểu hiện là một viền trống âm (echo-free) bao
quanh cơ tim. Cần lưu ý rằng, có khi lớp mỡ quanh tim rất dễ nhầm với tràn dịch.
Nếu lượng dịch ít ta có thể thấy thay đổi kích thước và vị trí khi tim đập. Nếu
lượng dịch vừa phải ta có thể thấy mõm tim hoạt động tự do ở trong dịch màng
ngoài tim. Lượng dịch nhiều ta thấy rất dễ, nhưng ngược lại hoạt động của tim rất
bị hạn chế (tamponade cardiaque).
Trên siêu âm ta không thể kết luận chính xác bản chất của dịch, nhưng ta có thể
phát hiện được những sợi xơ - fibrin, dày dính màng tim, vôi hóa máng tim với
bóng lưng ở sau.

VII. Dày rãnh liên thùy: Các đường Kerley
Do sự xuất hiện bất thường của dịch ở tổ chức kẽ thành phế ngang hoặc tổ chức
kẽ ở nhu mô.
- Đường Kerley B : Thường thấy nhất, là những đường mờ nhỏ nằm
ngang, dày 1 - 2mm, dài 1cm, thường nối liền với màng phổi ở vùng đáy và góc
sườn hoành (B: bases).
- Đường Kerley A: Rất hiếm, là đường cong dày 1 - 2mm và dài 5 cm. Ơí
vùng giữa và trên của phổi (A: apex).
- Đường Kerley C : Thấy được trên fim nghiêng, do hai đường A và B tạo

ra (C: croisées).
- Đường Kerley D : Rất hiếm, rất dày, dày 3 - 4mm dài 4- 6 cm vị trí ở
phần trước phổi thấy được trên fim nghiêng.