CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA – PHẦN 1 pptx

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA
– PHẦN 1

A.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với
hệ tiêu hoá.
2.Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở bộ máy tiêu
hóa
I. Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá
- Đối với các cấu trúc hình ống trong cơ thể như ống tiêu hóa, đối quang tự nhiên
không thể thấy được các chi tiết bên trong, người ta cho thuốc cản quang dương
hoặc âm (positive or negative contrast media) vào bên trong lòng ống để thấy được
bề mặt: chụp thực quản, dạ dày, ruột. Đó chính là phương pháp chụp X quang
thường quy có chuẩn bị hay có sửa soạn.
- Hoặc đối với ống có lỗ thông tự nhiên (miệng, thanh quản, hậu môn) người ta sẽ
đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để xem trực tiếp tổn thương hoặc sinh
thiết: nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng. Hiện nay đây là phương pháp
thay thế gần như toàn bộ các kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị.
- Đối với các tuyến tiêu hóa như: nước bọt, gan mật, tụy và các tạng đặc nói chung
thì các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) rất
có hiệu quả hơn trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng đặc.
Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc
mà còn cả tạng rỗng, do vậy càng ngày càng được chỉ định nhiều hơn.
II. Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy
Trên nguyên lý đối quang được đưa vào ống tiêu hoá trong X quang thường quy ta
có thể thấy
2.1 Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức
bình thường của chính nó. Chính là các ổ đọng thuốc ở trong ống tiêu hoá.
2.2 Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một
vùng xám hơn mức bình thường của nó. Chính là hình khuyết sáng.

2.3 Hình khuyết: có thể gặp trong các tạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống
tiêu hóa hoặc trong các xoang của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm
được. Do các nguyên nhân sau:
- Hình chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đẩy khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa
trên góc nối để phân biệt.
- Hình khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc
nhọn; ở ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở
trong là trong thành, tâm ở ngoài là ngoài thành.

2.4 Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ứng là
- Các ổ loét
- Túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình
này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng.
2.5 Hình nhiễm cứng: là hình ảnh mất sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại
- nhiễm cứng giới hạn
- nhiễm cứng lan toả
- nhiễm cứng bậc thang
- nhiễm cứng trên các ổ loét, sùi
2.6 Hình hơi dịch: hơi ở trên, dịch dưới và mức hơi dịch nằm ngang, hình này chỉ
thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ tư thế nào.

III.Hình ảnh X quang thực quản
1. Kỹ thuật khám X quang thực quản
Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang loại dịch treo Barít, hoặc loại cản quang có
iốt tan trong nước. Uống từng ngụm để chụp từng đoạn, nhiều tư thế sau đó chụp
toàn bộ thực quản.
2. Hình ảnh thực quản bình thường
Thực quản bình thường có bờ rõ nét, các nếp niêm mạc chạy song song nhau,
được chia làm ba đoạn:
- Đoạn cổ ngắn,

- Đoạn ngực dài nhất, nằm sát bờ sau tim, có hai dấu ấn của động mạch chủ và phế
quản gốc trái đè vào,
- Đoạn bụng rất ngắn, sau khi chui qua lổ hoành và kết thúc bởi tâm vị, đổ vào mặt
sau - trong phình vị lớn dạ dày và tạo với phần này một góc nhọn đó là góc His, có
chức năng chống trào ngược dạ dày - thực quản.
3. Các dấu hiệu bệnh lý thực quản thường gặp
- Rối loạn vận động thực quản:
+ Rối loạn chức năng do sóng thứ cấp xuất phát từ phần dưới thực quản ngực, đi
ngược dần lên cao gọi là phản nhu động.
+ Rối loạn chức năng do sóng nhiều tầng: tạo nên những chổ lõm sâu do nhiều
tầng nhu động gặp nhau dọc theo chiều dài thực quản.
+ Các tổn thương thực thể:
Hình hẹp thắt: là dấu hiệu thường gặp.
Hẹp trong ca ác tính, hình sợi chỉ, lệch trục, bờ không đều, chổ nối giữa tổn
thương và lành chuyển đổi đột ngột.
Hẹp trong ca lành tính, thẳng trục, bờ đều, chổ nối tổn thương và lành chuyển đổi
từ từ.

Hình khuyết: Là hình xâm nhập vào lòng thực quản hoặc bị đè ép từ ngoài vào tạo
nên hình khuyết sáng bờ đều hoặc nham nhở tuỳ nguyên nhân.
Hình ổ loét: Là những hình lồi, đục khoét ra thành thực quản tạo nên ổ đọng thuốc

b: Ổ loét thực quản hình thấu kính (nhìn nghiêng và nhìn thẳng)
c: Hình khuyết bờ không đều – ác tính
d: Hình khuyết bờ đều - lành tính
e: Hình khuyết do chèn từ ngoài.
IV. Hình ảnh X quang dạ dày
1. Kỹ thuật khám X quang dạ dày
Để khám dạ dày trên hình ảnh X quang ta cho bệnh nhân uống baryte với số lượng
từ 250 - 300ml. Tùy theo tuổi của bệnh nhân và tình trạng bệnh lý của dạ dày số

lượng này sẽ thay đổi. Để xem niêm mạc ta chỉ cần cho bệnh nhân uống 50 -
100ml là đủ. Ta cũng có thể bơm hơi để làm đối quang kép với lượng hơi từ 500 -
600ml O
2
hoặc không khí. Với phương pháp này có thể phát hiện được nhiều khối
u, ổ loét mặt khá rõ rệt. Sau đó cho bệnh nhân chụp ở nhiều tư thế khác nhau:
đứng thẳng nghiêng, nằm ngữa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ mọi chi tiết của
dạ dày và tổn thương.
Cần lưu ý rằng hình ảnh thấy được trên phim X quang thường quy là hình thấy
được bên trong lòng dạ dày, muốn đánh giá thành dạ dày và các tạng chung quanh
cần phải bổ sung bằng các phương pháp chụp cắt lớp như siêu âm, cắt lớp vi tính.
Ngày nay xu hướng chẩn đoán bệnh lý dạ dày được nhường chổ cho nội soi.
2. Dạ dày bình thường
Hình thể: trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở giải phẫu bình thường.
- Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình thường. Phần
túi hơi ở trên cùng và có mức baryte nằm ngang.
- Nằm ngữa, hình ảnh dạ dày giống như trên giải phẫu hoàn toàn.
- Nằm sấp, nó lại giống như một chiếc giày.
Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm gia tăng trương lực này
(sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây X là chủ yếu. Khi:
- Trương lực bình thường dạ dày có hình chữ J.
- Tăng trương lực dạ dày ngắn có hình sừng bò.
- Giảm trương lực dạ dày dài thòng xuống hình bít tất.
- Mất trương lực dạ dày giãn to hình đaúy chậu.
Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chổ của thành mà còn
tùy thuộc vào:
- Thể tạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo ra sau. Ở phụ
nữ có thai cũng có thể bị tương tự.
- Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan
trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này.

- Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già.
Tương quan của dạ dày Phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học.
Sau đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sẽ cho
thấy sự tương quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận.
Nhu động của dạ dày
Tức là sự co bóp của các cơ thành dạ dày biểu hiện dưới dạng những làn sóng khởi
phát ở bờ cong lớn rồi đến bờ cong nhỏ. Sóng khởi đầu ở giữa bờ cong lớn thường
là nông và sau đó sâu dần, sâu nhất ở ở phần hang tiền môn vị, có khi 2 sóng ở 2
bờ gần sát nhau tạo nên hình giả hành tá tràng. Thường 2 - 3 sóng đi liền nhau và
cách nhau khoảng 1/10gy.
Vận động của dạ dày
Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động của thành bụng, sự ép nắn ngoài thành
bụng.
Bài xuất
Bình thường sau 2 giờ kể từ khi ăn xong dạ dày đã bài xuất hết barít. Thời gian
này còn thay đổi tùy theo chất ăn hoặc uống vào, và còn tùy thuộc vào nhiệt độ
của thức ăn. Ứng dụng tính chất này để tăng gia tốc bài xuất ngâm thuốc: lạnh.
Niêm mạc
Niêm mạc thay đổi tùy theo vùng (nhìn trên phim X quang thường quy hoặc trên
hình nội soi):
- Ở phình vị niêm mạc không đều, thô và ngắn, có xoang.
- Ở tâm vị đi suốt dọc theo bờ cong nhỏ niêm mạc mịn xếp song song nhau cho
đến tận môn vị, thỉnh thoảng có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn ở vùng
hang vị.
- Ở hai mặt niêm mạc to hơn xếp song song nhau ở phần thân ở hang vị có nếp bắt
chéo.
- Ở bờ cong lớn niêm mạc thô các nếp chạy thẳng góc với bờ này tạo nên hình
răng cưa.
- Ở môn vị niêm mạc ít hơn và nối song song cho đến tá tràng.
- Niêm mạc không thay đổi theo nhu động, nhưng lại thay đổi theo trương lực: khi

tăng thể hiện niêm mạc dẹt và không rõ; khi giảm niêm mạc rõ, nếp sâu.
3.Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày
3.1. Thay đổi tương quan
- Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực.
- Liệt cơ hoành trái : dạ dày di động nghịch lý .
- Xoắn dạ dày (hiếm).
- Các khối u làm đẩy.
- Cổ chướng, phụ nữ có thai.
- Hơi trong ruột.
3.2. Thay đổi hình thể
- Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dạ dày 23cm, đáy ở trên mào chậu)
làm sa quá mào chậu gọi là sa dạ dày.
- Giãn rộng khi tắc hẹp không bài xuất được.
- Dạ dày teo nhỏ gọi là dạ dày Squirrheux (Linite gastrique)
3.3. Thay đổi ở bờ
+ Hình ấn lõm vào: (soustraction)
Gọi là hình khuyết: ở đây các tổ chức ở thành bình thường (gọi là hình đẩy), nếu
tổ chức ở thành bất thường gọi là khuyết có cuống hay không.
Tùy mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay không ta có:
- Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tụy, gan, lách, ruột chướng
hơi, các hình khuyết này sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, được gọi
là hình khuyết nhạt (nébuleux).
- Hình khuyết của các khối u lành tính : có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên
nhiều phim khác nhau : polype, myome, schwannome, trichobézoat.
- Hình khuyết của ung thư dạ dày : hình khuyết thường xuyên có bờ nhiễm cứng
nham nhở không thay đổi trên tất cả các phim.
- Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa : gặp trong viêm dạ dày, loét nhỏ, viêm quanh dạ
dày.
- Hình giả khuyết : đó là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên mất đi khi
nắn ép, thường ở bên trong dạ dày : thức ăn, ổ đọng thuốc giả.

+ Hình ngấn co thắt: tùy mức độ có nhiều loại
- Ngấn nông : 2 - 3cm đo sóng nhu động thay đổi thường xuyên.
- Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) có thể do hơi đại tràng góc lách chèn
ép vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn sẽ biến mất.
- Ngấn sâu hơn nữa ( ³ 5cm ): chia dạ dày thành hai túi:
- Ngấn cơ năng do sự co thắt của các sợi cơ vòng dạ dày, chỉ thấy được ở bờ cong
lớn vì bó sợi dọc ở đây yếu hơn ở bờ cong nhỏ. Ngấn này thường đi kèm với một
ổ loét ở bờ cong nhỏ, tồn tại khá thường xuyên chỉ mất đi khi chích atropin.
- Ngấn thực thể : do sự co rút xơ sẹo của ổ loét ở bờ cong nhỏ hoặc sự thâm nhiễm
K tạo nên hình khuyết dạng ống. Ngấn này không mất đi mà còn phát triển thêm
khi chích atropin.
+ Hình lồi hay túi thừa: Tức là ổ đọng thuốc, do tổn thương hoặc dị dạng
của thành dạ dày:
- Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo
nên ổ loét.
- Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích thước: Túi thừa dạ dày thường thấy
ở phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình nhất là có cuống.
4. Các bệnh lý dạ dày thường gặp
4.1. Loét dạ dày
Hình ảnh trực tiếp
+ Ổ loét điển hình của Haudek : ổ loét là do sự phá hủy tại chổ của niêm mạc dạ
dày tạo nên một ổ khuyết. Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó. Trên
phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta
thấy được ổ đọng thuốc. Tùy theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều
hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc nửa quả cầu, hình nấm, hình ngón tay,
mũi mác, hình ổ loét khổng lồ.
+ Vị trí của ổ loét : thường thấy nhất là ở bờ cong nhỏ; ít hơn là ở mặt sau dạ dày,
phát hiện được nhờ chụp ép, chụp niêm mạc hoặc chụp nghiêng. Ôø loét ở ngay
dưới tâm vị và ở mặt trước thường hiếm hơn.
- Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và của ống môn vị thường rất nhỏ, có phù nề ở

chung quanh dưới dạng gai hồng.
- Loét ở bờ cong lớn lại rất hiếm ta thấy có hình ngấn lõm ở bờ cong lớn và ổ loét
thường lồi ra ở tâm của ngấn đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng luôn luôn
ác tính.
- Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ cận : lách, tụy, gan, đại tràng.
- Theo Gutmann thì ổ loét phần đứng ở hai bờ đều là lành tính, loét ở phần ngang
có thể có khả năng ác tính, vì thế cần phẩu thuật cắt dạ dày khi có ổ loét ở đây.
Tất nhiên nội soi sinh thiết để có chẩn đoán chắc chắn hơn.
- Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những
ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp và có thể co kéo.

Hình ảnh gián tiếp chỉ có giá trị hàng thứ yếu mà thôi, nếu không có ổ loét thì
không thể lết luận có hay không loét được.
Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn (rectitude segmentaire) của
bờ cong nhỏ. Đây là một dấu hiệu có trước khi có ổ loét, do sự suy giảm tính mềm
mại của thành, tiếp theo là sự phù nề giới hạn của niêm mạc. Biểu hiện trên phim
X quang là sóng nhu động không đi qua vùng này một cách bình thường được.
Mất sóng nhu động là một triệu chứng gián tiếp rất trung thành, nhưng khó phát
hiện. Cần so sánh nhiều phim, nhiều lần chụp ngay cả chụp chồng nhiều lần
(polygraphie) mới phát hiện được.
- Ngấn lõm ở bờ cong lớn do sự thắt của bó sợi vòng vùng có ổ loét. Luôn luôn
được tìm thấy ở bờ đối diện tức là bờ cong lớn gọi là ngón tay chỉ.
- Co thắt ống môn vị.
- Tăng nhu động : để thắng được sự co thắt ở môn vị (do viêm) các cơ dạ dày phải
tăng nhu động lên làm các sóng sâu hơn, nhịp độ tăng hơn. Lúc đầu sự cố gắng
này còn đem lại hiệu quả trong bài xuất của dạ dày. Càng về sau thành dạ dày mệt,
các cơ co bóp yếu dẫn đến :
- Chậm bài xuất dạ dày nhất là các ổ loét gần môn vị.
- Dạ dày còn nhiều dịch cặn tiết thấy được một lớp dịch cản quang nhạt gần túi
hơi, đó là dịch tiết.

- Đau khi ấn vào, triệu chứng này ít quan trọng. Nếu ổ loét ở môn vị lại có thêm
những triệu chứng nhưng chỉ mang tính tương đối.
- Gập góc ống môn vị.
- Kéo dài ống môn vị.
- Lệch trục ống môn vị hành tá tràng, trục qua ống môn vị không đối xứng của
thành tá tràng.
Chẩn đoán phân biệt
- Ổ loét lành tính và ổ loét ác tính :
- Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt ở phần trên của bờ cong nhỏ.
- Góc Treitz, túi thừa : mất đi khi nắn ép, không cố định.
Biến chứng của loét dạ dày
- Dạ dày thắt hai túi.
- Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng.
- Co rút ở góc bờ cong nhỏ cho hình dạ dày ốc sên.
- Hẹp môn vị: dạ dày hình đáy chậu có hình ảnh tuyết rơi (l’image en chute de
neige).
5.Ung thư dạ dày
Chủ yếu là ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), đây là loại K thường gặp nhất.
Ở giai đoạn sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc không ăn sâu vào lớp cơ niêm,
giai đoạn nầy kín đáo rất khó thấy.
Ở giai đoạn tiến triển có sự xâm lấn vào các lớp cơ niêm bên trong thành dạ dày,
đồng thời xâm nhập vào lòng dạ dày với các triệu chứng như sau:
- Thể nhiễm cứng: ta thấy được hình ảnh mất sóng nhu động trên một đoạn hoặc
nhiều đoạn của các bờ cong.
- Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở
- Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình thấu kính.
- Thể hỗn hợp.

1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn
3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique)

4: Ung thư thể loét ở góc bờ cong nhỏ
5: Ung thư ở phình vị
6: Ung thư thể sùi dạng vòng ở thân dạ dày
7: Ung thư hang vị gây hẹp “hình lõi táo”
8: Hẹp môn vị, giãn dạ dày
9: Ung thư thể loét gây co rút ở góc bờ cong nhỏ
10: Ung thư thể nhiễm cứng bề mặt gây mở rộng góc bờ cong nhỏ