CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA – PHẦN 3 ppt

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA
– PHẦN 3

B.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CẮT LỚP HỆ TIÊU HÓA
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được hình ảnh bình thường của cắt lớp siêu âm tiêu hoá.
2. Trình bày được một số hình ảnh cắt lớp cơ bản bệnh lý của hệ tiêu hoá
chủ yếu trên Siêu âm.
Đối với các tạng trong ổ bụng nói chung, các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu
âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) rất có hiệu quả trong đánh giá tổng thể, tương
quan hoặc chi tiết của các tạng. Các phương pháp này không những đem lại các
thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng và khoang phúc mạc, do
vậy càng ngày càng được phổ cập hơn.
I. Siêu âm bụng - hệ tiêu hoá
1. Yêu cầu kỹ thuật khám siêu âm bụng
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông thường khám siêu âm có thể được thực hiện ngay
mà không cần chuẩn bị gì. Tuy nhiên để có kết quả tốt bệnh phải nhịn ăn, hoặc
một số bệnh nhân cần uống nước trước khi khám siêu âm dạ dày, tụy, tiểu khung,
tiết niệu sinh dục.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm ngữa, thoải mái. Có gối đầu và có thể
gối chân ở khoeo.
- Lựa chọn đầu dò: Loại 3.5 MHZ cho người lớn và 5 MHZ cho trẻ em hoặc người
gầy, đầu dò rẽ quạt (sector ) để đánh giá tổng quát, gan mật; hoặc đầu dò phẳng
(linear) để đánh giá phần nông, ống tiêu hoá.
- Kỹ thuật quét: Sau khi cho một ít gel trên da bụng bệnh nhân, nhẹ nhàng đưa đầu
dò từ đường giữa bụng qua phải, qua trái, lên trên xuống dưới tiểu khung, xoay
góc, chếch góc đầu dò ở các vùng cần thăm khám, kể cả qua khe liên sườn để xem
các bộ phận sát cơ hoành và để bảo đảm khám hết toàn thể bụng.
2. Hình ảnh cơ bản của siêu âm tiêu hóa
2.1. Gan bình thường
Gan bình thường có cấu trúc màu xám trắng, đồng nhất, xen kẽ có những cấu trúc

hình ống của Tĩnh mạch cữa (TMC) và Tĩnh mạch gan (TMG). Đường mật trong
gan và động mạch gan thường khó thấy.
Gan được chia ra 2 thuỳ: gan phải và gan trái. Mỗi nửa gan lại được chia thành 2
phân thùy và mỗi phân thùy lại được chia thành 2 hạ phân thùy. Tổng cộng có 8 hạ
phân thùy. Cụ thể là:
- Gan trái :
Phân thùy giữa : hạ phân thùy IV và hạ phân thùy I.
Phân thùy bên : hạ phân thùy II và hạ phân thùy III.
- Gan phải:
Phân thùy trước: hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII.
Phân thùy sau : hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII.
Các nhánh tĩnh mạch cữa đi từ cuống, rốn gan, đi vào giữa các hạ phân thuỳ, còn
tĩnh mạch gan (còn gọi là trên gan) chạy ở ranh giới giữa các phân thùy, đổ về tĩnh
mạch chủ dưới.


2.2. Ðư ờng mật bình thường
Ðư ờng mật trong gan bình thư ờng không nhìn thấy, vì bình thư ờng ống mật nhỏ
hơn 3 mm. Tại cuống gan trên mặt cắt ngang trục 3 thành phần của cuống gan sẽ
có hình ảnh "đầu chuột Mickey": thân cửa ở sau, động mạch gan ở tr ước và trái,
đường dẫn mật chính ở trư ớc và phải. Ống mật chủ đoạn sau đầu tụy thư ờng dễ
nhìn thấy hơn trên mặt cắt ngang qua tụy.
Túi mật là túi trống âm, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, giữa hạ phân
thùy V ở bên phải và hạ phân thùy IV ở bên trái, bờ dư ới gan ở phía trư ớc và rốn
gan ở phía sau. Hình dạng hay gặp là hình quả lê. Kích thước thay đổi nhiều, dài 6
- 8cm, rộng 3 cm khi căng đầy.

2.3. Tuỵ bình thường
Cấu trúc tuỵ bình thường giảm âm đều so với cấu trúc âm của gan.
Ta có thể thấy được hình ảnh tuỵ ở khoang sau phúc mạc, với mốc giải phẫu dễ

nhận thấy trên các mặt cắt dọc theo động mạch chủ với động mạch mạc treo tràng
trên (ĐMMTTT), tuỵ ở phía trên ĐMMTTT

2.4. Ống tiêu hoá bình thường
Khi có dịch trong ống tiêu hoá, với đầu dò phẳng, có độ phân giải tốt, ta có thể
thấy thành ống tiêu hoá có cấu trúc lớp khá rõ từ trong ra ngoài gồm:
Lòng ống tiêu hoá chứa dịch có cấu trúc rỗng âm (màu đen)
Thành ống tiêu hoá có 5 lớp có cấu trúc âm xám trắng xen kẽ nhau:
- Lớp niêm mạc và các tuyến: giảm âm màu xám, dày < 1mm
- Lớp dưới niêm mạc: tăng âm màu trắng, dày < 1mm
- Lớp cơ: giảm âm dày < 2mm
- Lớp dưới thanh mạc: tăng âm nhẹ rất mỏng, thường không phân biệt được
- Lớp thanh mạc: giảm âm rất mỏng, thường có lớp mỡ bao quanh.


3. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tiêu hoá
3.1. Gan - tim sung huyết
- Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn.
- Tĩnh mạch gan giãn.
- Tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
- Có thể thấy được Tràn dịch màng phổi ở trên cơ hoành.
3.2. Viêm gan vàng da cấp
- Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm gan mật.
- Có thể tăng hoặc giảm âm.
- Kích thước bình thường hoặc gia tăng.
3.3. Xơ gan cổ chướng
- Gan kích thước nhỏ, bờ không đều.
- Cấu trúc tăng âm.
- Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo do các nốt xơ kéo, đẩy.
- Tĩnh mạch cữa ở các thùy kích thước bình thường hoặc nhỏ, tăng âm mạnh, có

thể có huyết khối (có hình ảnh tăng âm trong lòng tĩnh mạch cữa).
- Tái lập tĩnh mạch rốn.
- Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi ".

3.4. Áp xe gan
- Áp xe thường đơn độc, nhưng cũng có thể nhiều ổ, nhiều kích cỡ khác nhau.
Thường gặp ở thùy phải hơn thùy trái.
- Ở giai đoạn sớm ổ áp xe có thể tăng âm, nhưng cũng có khi đồng âm không thấy
được.
- Ở giai đoạn sau là ổ giảm âm có bờ không đều, tăng âm phía sau.
- Khó phân biệt giữa áp xe gan amíp hay vi khuẩn.
- Ở giai đoạn hoại tử hoàn toàn ta thấy ổ dịch hóa trống âm, có vài hồi âm rải rác
bên trong.
Sau điều trị ổn định ta có thể thấy ổ nang hóa, có thành đóng vôi, tồn tại rất nhiều
năm.

3.5. U máu ở gan
- Là u gan lành tính thường gặp, có thể đơn độc hay nhiều ổ, đa số thường nhỏ < 4
cm, không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ trên siêu âm.
- Về mặt giải phẫu bệnh vi thể thường chia làm hai loại là u máu mao mạch và u
máu thể hang.
- Hình ảnh siêu âm rất thay đổi, thường gặp là tăng âm, thể giảm âm hiếm, thể hỗn
hợp thường gặp ở các u máu lớn > 4 cm đường kính. Thể tăng âm điển hình có bờ
rõ nét, hình tròn, có khi có thuỳ; không có vùng chuyển tiếp giữa u và mô lành.
- Đa số u máu thường nằm ở ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan

3.6. Ung thư gan
- Là u ác tính nguyên phát hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, có tiền sử viêm gan siêu
vi, nam nhiều hơn nữ.
- Có 3 thể: thể nốt đơn độc, thể nhiều nốt và thể thâm nhiễm lan toả.

+ Thể nốt đơn độc ở giai đoạn sớm là nốt nhỏ, tròn, giảm âm. Giai đoạn
này khó chẩn đoán, cần chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Giai đoạn
sau, kích thước gia tăng có hoại tử trung tâm, bao quanh khối có đường viền giảm
âm. Siêu âm Doppler sẽ phát hiện được tăng sinh mạch ở cả ngoại vi và trung tâm.
+ Thể thâm nhiễm lan toả khó chẩn đoán, là những giải giảm âm không
đồng nhất, tăng sinh mạch khó phát hiện.
- Chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như gan cấu trúc âm thô, bờ không
đều; huyết khối tĩnh mạch cữa, giãn đường mật trong gan.

3.7. Di căn gan
- Thể tăng âm điển hình, nghèo mạch trên Doppler, không tăng âm sau. Có đường
viền giảm âm chung quanh, tạo nên hình mắt bò “Bull eye”, là di căn của ống tiêu
hoá.
- Thể tăng âm giàu mạch, rất khó phân biệt với u mạch trong gan, là di căn của
khối u nội tiết.
- Thể giảm âm đồng nhất, là di căn của K vú.

3.8. Sỏi mật
- Dấu hiệu trực tiếp là viền tăng âm hình “vỏ sò”, phía sau có bóng lưng.
- Thành túi mật có thể dày bờ không đều, nhưng có thể bình thường.
- Cũng có thể thấy hình ảnh có hồi âm lợn cợn trong dịch mật: bùn mật

4. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tuỵ
4.1. Viêm tuỵ cấp
Viêm tuỵ cấp có hai thể: thể nhẹ hay thể phù nề, thể nặng hay thể xuất huyết hoại
tử. Trên siêu âm thường hạn chế, do các quai ruột chướng hơi.
- Tuỵ to toàn bộ, giảm âm đồng nhất trong thể phù nề; hoặc tuỵ không to, cấu trúc
âm không đồng nhất, có cấu trúc trống âm trong viêm tuỵ hoại tử; giảm âm kèm
những ổ tăng âm nhẹ trong thể xuất huyết.
- Quanh tuỵ có thể có tụ dịch,

- Có thể thấy được giun đũa, sỏi trong ống tuỵ, ống mật.
4.2. Viêm tuỵ mạn
- Tuỵ bình thường hoặc teo nhỏ, tăng âm, bờ không rõ
- Xuất hiện nhiều nốt vôi hoá, ống Wirsung giãn,
- Nang giả tuỵ
5. Một số hình ảnh bệnh lý trên siêu âm ống tiêu hoá
Ruột thừa viêm
- Ruột thừa (RT) cắt dọc là cấu trúc hình ống một đầu kín, ấn không xẹp
(bình thường chỉ thấy được 2% ở người lớn, 50% ở trẻ em);
- Cắt ngang là hình bia bắn với đường kính > 6mm (81%), thành dày >
2mm.
- Tăng âm lan toả (có nhiều khả năng thủng)
- Lòng RT căng, rỗng âm; có thể thấy đựơc sỏi trong lòng ruột thừa.
- Tụ dịch khu trú quanh RT.
- Tăng âm trội lên ở mạc treo RT, ở quanh manh tràng.