SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2 docx
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (342.11 KB, 30 trang )
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
60
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
1
SỔ TAY THĂM KHÁM
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG
(Y2, Y CT2)
Họ tên SV:
Tổ: Lớp:
Đợt thực tập từ: đến:
NIÊN HỌC
ĐÁNH GIÁ CỦA TỔ BỘ MÔN
CHỮ KÝ
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
2
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
59
1-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
58
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
3
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
4
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
57
2-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
56
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
5
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
6
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
55
3-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
54
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
7
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
8
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
53
4-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
52
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
9
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
10
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
51
5-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
50
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
11
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
12
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
49
6-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
48
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
13
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
14
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
47
7-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
46
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
15
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
16
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
45
8-KHÁM BỤNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám toàn thân:
Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □
Dấu hiệu khác:
Dấu hiệu sinh tồn: M: l/ph, NĐ: ºC, NT: l/ph,
HA: / mmHg
Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □
Dấu hiệu khác:
Nghe: âm ruột (tần số, tính chất)
âm thổi (vị trí) dấu óc ách:
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất thường
vùng gõ vang bất thường gõ đục vùng
thấp □ vùng đục thay đổi □
Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □
Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính chất):
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
44
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
17
Phản ứng dội □ dấu hiệu khác:
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan cm,
bờ gan sờ được dưới bờ sườn cm bờ gan sắc □ bờ
gan tù □ khối u gan □. Túi mật to □ và đau □ phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □. Dấu hiệu khác
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ
được □ độ
Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang cm
Khám thận:
rung thận □
Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-
Romberg □ Rovsing □
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
18
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
43
9-Chẩn đoán đau bụng cấp
ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Triệu chứng cơ năng:
Đau liên tục Đau từng cơn Nôn ói
Tiêu chảy Tiêu phân nhầy Bí trung đại tiện
Tiểu gắt
Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện:
Triệu chứng thực thể:
Nằm yên Đau khi di chuyển Đau khi ho
Chỉ điểm chính xác vị trí đau Đề kháng thành bụng
Phản ứng thành bụng Phản ứng dội
Kết luận:
Đau bụng cấp của BN này là đau thành đau tạng
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
42
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
PHẦN GHI CHÉP CỦA SV
19
10-Chẩn đoán đau bụng cấp
ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Triệu chứng cơ năng:
Đau liên tục Đau từng cơn Nôn ói
Tiêu chảy Tiêu phân nhầy Bí trung đại tiện
Tiểu gắt
Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện:
Triệu chứng thực thể:
Nằm yên Đau khi di chuyển Đau khi ho
Chỉ điểm chính xác vị trí đau Đề kháng thành bụng
Phản ứng thành bụng Phản ứng dội
Kết luận:
Đau bụng cấp của BN này là đau thành đau tạng
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
20
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
41
11-Chẩn đoán đau bụng cấp
ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Triệu chứng cơ năng:
Đau liên tục Đau từng cơn Nôn ói
Tiêu chảy Tiêu phân nhầy Bí trung đại tiện
Tiểu gắt
Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện:
Triệu chứng thực thể:
Nằm yên Đau khi di chuyển Đau khi ho
Chỉ điểm chính xác vị trí đau Đề kháng thành bụng
Phản ứng thành bụng Phản ứng dội
Kết luận:
Đau bụng cấp của BN này là đau thành đau tạng
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Sờ được tĩnh mạch đùi P T Thời gian tái tưới
máu bàn chân giây
Phù vùng cổ bàn chân □. Căng đau bắp chân P □ T □
Dãn tĩnh mạch nông cẳng chân □ vị trí
tính chất
Hình minh hoạ:
Chi P Chi T
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
40
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
21
22-KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Thăm khám chi trên:
Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □
da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lông □ vết loét
□ teo cơ □ móng mất bóng □ móng dòn □ đầu
chi bị tím □ hoại tử khô đầu chi □ tĩnh mạch nông
Dấu hiệu khác:
Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến vai):
Bắt mạch: mạch quay P T ,mạch trụ P T-
Thời gian tái tưới máu đm quay P trụ P
quay T trụ T Mạch cánh tay P cánh tay T
Hạch mỏm trên lồi cầu trong □
Thăm khám chi dưới:
Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □
da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lông □ vết loét
□ teo cơ □ móng mất bóng □ móng dòn □ đầu
chi bị tím □ hoại tử khô đầu chi □
Dấu hiệu khác:
Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến bẹn):
Bắt mạch: chày trước P T chày sau P
T kheo P T đùi P T
12-Chẩn đoán đau bụng cấp
ĐAU THÀNH VÀ ĐAU TẠNG
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Triệu chứng cơ năng:
Đau liên tục Đau từng cơn Nôn ói
Tiêu chảy Tiêu phân nhầy Bí trung đại tiện
Tiểu gắt
Thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện:
Triệu chứng thực thể:
Nằm yên Đau khi di chuyển Đau khi ho
Chỉ điểm chính xác vị trí đau Đề kháng thành bụng
Phản ứng thành bụng Phản ứng dội
Kết luận:
Đau bụng cấp của BN này là đau thành đau tạng
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
22
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
39
13-KHÁM TUYẾN GIÁP
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Khám toàn thân: thể trạng gầy ốm □ TB □ mập □. Phù
mặt □. Rụng tóc □. Thái độ khi tiếp xúc: nóng nảy, bồn chồn □
thờ ơ, buồn ngũ □
Dấu hiệu khác:
Khám chi trên:
Da teo □ lông rụng □ móng lõm □ da nóng ẩm □ run tay □
Mạch lần/phút. Sức cơ delta Phản xạ cơ nhị
đầu
Khám tuyến giáp:
Bướu giáp lan toả □ đa nhân □ độ mật độ
rung miu □ âm thổi □ sờ được giới
hạn dưới thuỳ P □ thuỳ T □. Khí quản trên đường giữa cổ □
bị đẩy lệch □ (sang bên P □ T □). Gõ đục ngay dưới hõm
ức □
tính chất khác
Bướu giáp đơn nhân □ kích thước cm mật độ
tính chất khác
Khám hạch cổ:
Bên P: Hạch cổ nông, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ
sâu □ Tính chất
Sờ được tĩnh mạch đùi P T Thời gian tái tưới
máu bàn chân giây
Phù vùng cổ bàn chân □. Căng đau bắp chân P □ T □
Dãn tĩnh mạch nông cẳng chân □ vị trí
tính chất
Hình minh hoạ:
Chi P Chi T
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
38
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
23
21-KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
Bên T: Hạch cổ nông, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ
sâu □ Tính chất
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Dấu chèn ép/ xâm lấn: khàn tiếng □ khó thở □ thở
rít □
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Khám mắt:
Thăm khám chi trên:
Lồi mắt □ liệt vận nhãn □ mất đồng vận mi trên-nhãn cầu □
Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □
da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lông □ vết loét
□ teo cơ □ móng mất bóng □ móng dòn □ đầu
chi bị tím □ hoại tử khô đầu chi □ tĩnh mạch nông
Dấu hiệu khác:
Khám tim:
Nhịp tim đều □ âm thổi □ (mô tả tính chất
)
Dấu hiệu khác:
Mỏm tim vị trí diện đập Tĩnh
mạch cổ nổi □. Rale □
Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) □
Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến vai):
Khám chi dưới:
Bắt mạch: mạch quay P T ,mạch trụ P T-
Thời gian tái tưới máu đm quay P trụ P
quay T trụ T Mạch cánh tay P cánh tay T
Hạch mỏm trên lồi cầu trong □
Phù niêm trước xương chày □. Phản xạ gân cơ tứ đầu
Dấu hiệu ghế đẩu □
Hình minh hoạ:
Thăm khám chi dưới:
Nhìn: da bị tái □ da bị tím □ mãng bầm máu □
da có bóng nước □ da bị teo □ rụng lông □ vết loét
□ teo cơ □ móng mất bóng □ móng dòn □ đầu
chi bị tím □ hoại tử khô đầu chi □
Dấu hiệu khác:
Nhiệt độ bề mặt (từ đầu chi đến bẹn):
(chú thích các dấu hiệu)
Bắt mạch: chày trước P T chày sau P
T kheo P T đùi P T
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
24
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
37
14-KHÁM TUYẾN GIÁP
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Khám toàn thân: thể trạng gầy ốm □ TB □ mập □. Phù
mặt □. Rụng tóc □. Thái độ khi tiếp xúc: nóng nảy, bồn chồn □
thờ ơ, buồn ngũ □
Dấu hiệu khác:
Khám chi trên:
Da teo □ lông rụng □ móng lõm □ da nóng ẩm □ run tay □
Mạch lần/phút. Sức cơ delta Phản xạ cơ nhị
đầu
Khám tuyến giáp:
Bướu giáp lan toả □ đa nhân □ độ mật độ
rung miu □ âm thổi □ sờ được giới
hạn dưới thuỳ P □ thuỳ T □. Khí quản trên đường giữa cổ □
bị đẩy lệch □ (sang bên P □ T □). Gõ đục ngay dưới hõm
ức □
tính chất khác
Bướu giáp đơn nhân □ kích thước cm mật độ
tính chất khác
Khám hạch cổ:
Bên P: Hạch cổ nông, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ
sâu □ Tính chất
Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm
xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □. Dấu hiệu
khác
Sờ (mô tả tính chất khối u nếu sờ được):
Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch khi
ấn ở vị trí giờ
Khám hạch nách (mô tả tính chất nếu sờ được hạch nách):
Khám các cơ quan khác (nếu có dấu hiệu bất thường có liên
quan đến bệnh lý tuyến vú)
Hình minh hoạ:
(chú thích các dấu hiệu)
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
36
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
25
20-KHÁM TUYẾN VÚ
Bên T: Hạch cổ nông, nhóm trước □ nhóm sau □ Hạch cổ
sâu □ Tính chất
Họ tên BN: Tuổi:
Giường: Khoa: Địa chỉ:
Dấu chèn ép/ xâm lấn: khàn tiếng □ khó thở □ thở
rít □
Nghề nghiệp: Ngày NV:
Khám mắt:
Khám tuyến vú bên phải:
Lồi mắt □ liệt vận nhãn □ mất đồng vận mi trên-nhãn cầu □
Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □. Vú cân đối □
không cân đối □ mô tả
Dấu hiệu khác:
Khám tim:
Núm vú bình thường □ bất thường □ mô tả
Nhịp tim đều □ âm thổi □ (mô tả tính chất
)
Da: có vùng bị tấy đỏ □ có vùng gồ lên □ có vùng lõm
xuống □ có vùng bị nhíu □ có vùng da cam □. Dấu hiệu
khác
Mỏm tim vị trí diện đập Tĩnh
mạch cổ nổi □. Rale □
Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) □
Sờ (mô tả tính chất khối u nếu sờ được):
Khám chi dưới:
Phù niêm trước xương chày □. Phản xạ gân cơ tứ đầu
Dấu hiệu ghế đẩu □
Hình minh hoạ:
Núm vú: đàn hồi bình thường □ chảy dịch khi
ấn ở vị trí giờ
Khám hạch nách (mô tả tính chất nếu sờ được hạch nách):
Khám tuyến vú bên trái:
Nhìn Nhìn: kích thước lớn □ TB □ nhỏ □. Vú cân đối □
không cân đối □ mô tả
(chú thích các dấu hiệu)
Núm vú bình thường □ bất thường □ mô tả
Ngày
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
