Thăm khám lâm sàng lần đầu tiên đối với bệnh nhân nhiễm HIV ppt

1
Thăm khám lâm sàng lần đầu tiên
đối với bệnh nhân nhiễm HIV
VCHAP
VCHAP
Viet Nam-CDC-Harvard Medical
School AIDS Partnership
2
Mục tiêu học tập
Kết thúc bài giảng, học viên có thể:
•
Biết cách đánh giá bệnh nhân HIV dương tính
lần đầu tiên đến phòng khám ngoại trú
•
Biết cách lượng giá giai đoạn lâm sàng của
bệnh nhân theo WHO
3
Những điểm chính của thói quen
chăm sóc tốt
•
Phát triển sự hợp tác điều trị với tất cả bệnh nhân.
•
Lắng nghe những lo lắng của bệnh nhân không phán sử
•
Xúc tiến tập huấn cho bệnh nhân và tham gia tích cực
vào việc chăm sóc
•
Khích lệ mọi thành viên tham gia hỗ trợ điều trị: gia đình,
bạn bè và giáo dục đồng đẳng
•
Kết nối bệnh nhân với cộng đồng và cung cấp chăm sóc

tại nhà
•
Cung cấp tranh tuyên truyền, thẻ có lịch điều trị, hoặc các
tài liệu khác giúp cho bệnh nhân hiểu, hoàn thiện việc
theo dõi và tuân thủ điều trị.
•
Làm việc theo nhóm lâm sàng với bệnh nhân, y tá, tư vấn
viên
4
Nguyên lý cơ bản cho lần thăm khám đầu tiên
1. Bệnh sử
2. Tiền sử liên quan đến sức khoẻ
3. Quá trình dùng thuốc
4. Dị ứng thuốc
5. Tiền sử về xã hội
6. Tiền sử hút thuốc, rượu, và matuý
7. Khám thực thể toàn diện
8. Hướng chẩn đoán và những vấn đề hiện có
9. Đánh giá các xét nghiệm
10. Điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị dự
phòng
11. Tư vấn
12. Kế hoạch theo dõi tiếp theo
5
1. Bệnh sử
•
Tại sao hôm nay bệnh nhân đến phòng khám?
•
Bệnh nhân có triệu chứng gì không?
–

Dấu hiệu và triệu chứng của lao và các nhiễm trùng cơ hội
khác.
–
Sốt, sụt cân, đờm có máu, khó thở
–
Kiểm tra lại các triệu chứng khác: đau, đau đầu, nhìn thay
đối, phát ban, đau bụng, nôn, tiêu chảy, loét sinh dục, hoặc
triệu chứng, ngủ, ăn và uống
–
Nếu có bất kỳ triệu chứng nào cần phải tuân theo qui trình
chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn quốc gia đối với nhiễm
trùng cơ hội
6
2. Tiền sử liên quan đến y tế
–
Liên quan đến HIV
•
Thời điểm lầnđầu tiên xét nghiệm HIV
dương tính
•
số lượng tế bào CD4 thấp nhất và gần
đây nhất (nếu biết)
•
Tiền sử bệnh nhiễm trùng cơ hội
–
Liên quan tới lao: tiền sử chẩn đoán lao và điều trị, bao
gồm cả phác đồ và thời gian
–
Viêm gan (viêm gan B, Viêm gan C và khác…)
–

Mang thai
–
Bệnh khác (cao huyết áp, đái đường…)
7
3. Thuốc: lên danh sách tất cả các thuốc hiện
đang dùng, bao gồm cả thuốc đông y
•
Tiền sử dùng thuốc ARV: phác đồ, thời gian, tuân thủ, lý do
dừng hoặc chuyển phác đồ
•
Tiền sử điều trị viêm gan B: lamivudine
•
Tiền sử dùng thuốc điều trị lao: phác đồ, thời gian, lý do
dừng hoặc chuyển phác đồ
4. Dị ứng thuốc: lập danh sách tất cả các
thuốc bị dị ứng và phản ứng đối kháng
thuốc
•
Tên thuốc, loại và phản ứng thuốc nặng
8
5. Tiền sử xã hội
•
Tình trạng hôn nhân: vợ chồng, con
•
kế hoạch hóa gia đình: sử dụng phương pháp tránh thai, kế
hoạch sinh con trong tương lai
•
Tình trạng sống: ở đâu, với ai
•
Các thành viên khác trong gia đình bị nhiễm HIV

•
Hỗ trợ về xã hội và tài chính từ gia đình, bạn bè, người khác
•
Nghề nghiệp: hiện tại và trước đây
•
Tiền sử về tình dục: số lượng, giới, bạn tình thuộc loại nào,
sử dụng bao cao su
9
6. Sử dụng các chất gây nghiện
•
Thuốc lá: số lượng thuốc hút mỗi năm, số
lượng thuốc hút hàng ngày
•
Rượu bia, rượu vang, rượu,
•
Lượng uống mỗi ngày hoặc mỗi tuần
•
Thuốc khác (thuốc phiện, heroine)
•
Đường vào: hút, tiêm
•
Lượng dùng mỗi ngày hoặc mỗi tuần
•
Ngày (tháng hoặc năm) của lần tiêm trích
đầu tiên (có thể là ngày nhiễm HIV)
•
Hiện tại sử dụng và ngày của lần sử dụng
cuối
•
Tiền sử dùng chung bơm kim tiêm

10
7. Khám lâm sàng toàn diện
Chú ý tới:
•
Toàn trạng: suy mòn, mệt mỏi
•
Đầu, tai, mắt, mũi, họng: tưa miệng, phát ban
•
Bệnh lý hạch (cổ,nách, bẹn)
•
Tim, phổi
•
Bụng (gan lách to) phải khám bệnh khi bệnh nhân nằm!
•
Da: phát ban
•
Thần kinh: tình trạng tinh thần, sức khoẻ, giác quan, tiêu
điểm thần kinh, bệnh lý thần kinh ngoại biên
11
8. Lượng giá và chẩn đoán
•
Giai đoạn lâm sàng của WHO (1-4)
•
Nhiễm trùng cơ hội: xác định rõ hoặc nghi ngờ
•
Lao và nhiễm trùng cơ hội khác
•
Đánh giá về điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ
hội
•

Cotrimoxizole 960 mg/ngày khi:
•
CD4 <200, hoặc giai đoạn 3 – 4 của WHO,
hoặc TLC<1200
•
Dự phòng tái phát cho các trường hợp có
nhiễm trùng cơ hội trước
•
Đánh giá nhu cầu điều trị ARV
•
Tiêu chuẩn của Bộ y tế trong điều trị ARV
12
Giai đoạn lâm sàng của WHO
•
Giai đoạn 1: không triệu chứng
–
Có thể tái phát bệnh lý hạch toàn thân
–
Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường
•
Giai đoạn 2: triệu chứng nhẹ
–
Sụt cân < 10%, Herpes Zoster (zona)trong vòng 5 năm qua, phát
ban ít, tái diễn viêm đường hô cấp trên
–
Và/hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng, nhưng hoạt động bình
thường
13
Giai đoạn lâm sàng của WHO
•

Giai đoạn 3:
–
Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể
–
Sốt hoặc tiêu chảy kéo dài, > 1 tháng
–
Nấm candida miệng (tưa) hoặc bạch sản lông
–
Lao phổi trong năm qua
–
Nhiễm khuẩn nặng
–
Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường <50% thời gian của
tháng qua
14
Giai đoạn lâm sàng của WHO
Giai đoạn 4:
•
Hội chứng suy kiệt do HIV (sụt cân >10%, cộng
với tiêu chảy và sốt kéo dài trên 1 tháng)
•
Bệnh nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS: gồm
lao ngoài phổi, PCP, penicillum, cryptococcus,
cryptococcus, toxoplasma, MAC, cryptosporidium,
CMV, gioi leo man (herper simplex virút), u
lympho,
•
Và /hoặc thang hoạt động 4: nằm liệt giường
>50% số ngày của tháng trước.
15

9. Xét nghiệm đánh giá
•
Tất cả mọi bệnh nhân ở việt nam:
•
Công thức máu, xquang phổi, đờm tìm BK
•
Tất cả bệnh nhân được đánh giá khi điều trị
ARV tại Việt Nam:
•
AST, ALT, HBsAg
•
Nếu có, theo dõi xét nghiệm cần phải làm cho
tất cả các bệnh nhân trong lần thăm khám đầu:
•
CD4
•
HCV, HBsAb, Cr, RPR/VDRL, PPD
•
Các xét nghiệm khác tuỳ theo triệu chứng mà
bệnh nhân có: siêu âm, sinh thiết hạch, …
16
10. Điều trị
•
Nhiễm trùng cơ hội cấp
•
Những vấn đề sức cấp tính khác
•
Vitamin
•
Bắt đầu điều trị dự phòng cotrimoxizole nếu có chỉ định

•
Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của Who
•
CD4 < 200, hoặc
•
TLC < 1200
•
Tiêm phòng khi có chỉ định
17
11. Tư vấn và hỗ trợ: ở tất cả các lần thăm khám
•
Động viên thông báo chuẩn đoán HIV cho gia đình,
bạn bè và bạn tình
•
Khuyến khícch làm xét nghiệm HIV cho vợ/chồng,
con và bạn tình
•
Dự phòng lây truyền HIV
•
Sinh dưỡng và sức khoẻ
•
Ngừng hút thuốc và hạn chế uống rượu
•
Giải thích về bệnh HIV và kế hoạch điều trị
•
Tuân thủ điều trị rất quan trọng
•
Đánh giá hỗ trợ điều trị, rào cản đối với việc tuân thủ
•
Mang thai và kế hoạch hoá gia đình

•
Tham khảo hỗ trợ của cộng đòng và chăm sóc tại
nhà nếu cần
18
12. Lịch hạn theo dõi và đánh giá lại
•
Phần lớn bệnh nhân phải quay lại phòng khám
trong vòng một tuần để:
•
Đánh giá đáp ứng điều trị nhiễm trùng cơ hội,
và các vấn đề y tế khác
•
Đánh giá tuân thủ điều trị
•
Củng cố tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
•
Báo cáo kết quả của xét nghiệm
•
Đánh giá nhu cầu bắt đầu điều trị ARV
•
Phát triển và thảo luận về kế hoạch điệu trị
•
Bắt đầu tập huấn tuân thủ điều trị
•
Tiếp tục tư vấn
19
Cảm ơn!
Câu hỏi?