ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN – PHẦN 2 pptx

1

ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY -
THỰC QUẢN – PHẦN 2

2.6. Helicobacter pylori, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và thuốc ức chế bơm
proton :
2.6.1 Helicobacter pylori và viêm thực quản :
- Nhiễm H. pylori không làm tăng nguy cơ viêm thực quản do trào ngược .
Tương tự , nhiễm H. pylori ở hầu hết bệnh nhân cũng không làm giảm nguy cơ bị trào
ngược và viêm thực quản. Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân trào ngược cũng tương
đương tỉ lệ nhiễm của cộng đồng nói chung. Những nghiên cứu theo nhóm chứng không
cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân viêm và không viêm thực
quản. Tỉ lệ viêm thực quản cao hơn ở cộng đồng có tỉ lệ nhiễm H. pylori thấp chỉ nói lên
sự khác biệt về mặt dịch tể chứ không phải là mối tương quan nguyên nhân hậu quả.
- Nghiên cứu sinh lý theo dõi độ pH đã cho thấy sự tiếp xúc với acid bất thường
của thực quản ( dấu ấn trào ngược dạ dày -thực quản ) không bị ảnh hưởng của việc có
hay không có nhiễm H. pylori.
- Một nhóm nhỏ bệnh nhân nhiễm H. pylori chủng gây viêm nhiều hơn ( như
chủng có cagA dương tính ) ít bị viêm thực quản nặng và thực quản Barrett. Nguyên
nhân do sự nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân này thường gây viêm thân dạ dày nặng

2

kèm hiện tượng teo và chuyển sản ruột làm giảm lượng acid tiết ra . Tuy nhiên họ có
nguy cơ ung thư dạ dày hay loét nhiều hơn nên việc tiệt trừ H. pylori cần đặt ra.
2.6.2 Hậu quả của việc điều trị trào ngược đối với nhiễm H.pylori
- Thuốc ức chế bơm proton làm nặng hơn tổn thương viêm dạ dày trên mô học
bệnh nhân nhiễm H. pylori. Hiện tượng này kèm theo sự phát triển của teo niêm mạc dạ
dày.

- Nguy cơ bị teo niêm mạc dạ dày không có khi dùng thuốc ức chế bơm proton
lâu dài cho bệnh nhân không nhiễm H. pylori và ở những bệnh nhân đã được tiệt trừ
thành công H. pylori trước đó . Việc này rất quan trọng , đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
2.6.3 Hậu quả của việc tiệt trừ H. pylori đối với bệnh trào ngược dạ dày - thực
quản
- Sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori , bệnh trào ngược và viêm thực quản không
đở hay không nặng hơn đáng kể .
- Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân việc tiệt trừ H. pylori sẽ cải thiện được triệu chứng
ợ nóng.
- Việc tiệt trừ H. pylori không làm việc kiểm soát các triệu chứng trào ngược
khó khăn hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Harrison’s Principles of internal medicine ( 2005).

3

2. Frank A. Granderath , Thomas Kamolz, Rudolph Pointner ( 2006) . Gastroesophageal
reflux disease principles of disease, diagnosis and treatment. Springer Wren Newyork .
3. Journal of Gastroenterology and Hepatology -2002 -17, 825-833
4. Manual of Gastroenterology – 2002
5. Điều trị học nội khoa tập 1 ( 2007). NXB Y học , trang 163-167.
6. Nội khoa cơ sở ( 2007). NXB Y học , trang 209-212.

Hình 1: SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ GERD




4

Triệu chứng gợi ý GERD
Triệu chứng báo động?
PPI liều gấp đôi
trong 8 tuần
Thay đổi lối sống và
dùng antacids
Điều trị thử với PPI trong
2 tuần, sau đó ngưng
Cho về sau khi
tư vấn
Nội soi
Không/ viêm
thực quản nhẹ
Viêm thực quản
trung bình/ nặng
PPI liều chuẩn
trong 4 tuần
PPI liều chuẩn
trong 8 tuần
Điều trị
thích hợp
Tần suất 2lần/tuần?
Triệu chứng được
kiểm soát và
không tái phát?
Kiểm soát được
triệu chứng?
Kiểm soát được
triệu chứng?

Kiểm soát được
triệu chứng?
Không
Có
Không
Không
Không
Không
Có
Có
Có
Có
Không
Có
Giảm bậc trong
thời gian dài hoặc
dùng thuốc theo
nhu cầu hoặc phẫu
thuật chống trào
ngư
ợc

Đánh giá
lại triệu
chứng,
theo dõi
pH thực
qu
ản

Chẩn đoán
khác
PPI liều
chuẩn hoặc
liều cao
hơn kéo dài
hoặc phẫu
thuật chống
trào ngược

5



6

3.3. Theo dõi
3.3.1. Theo dõi bệnh nhân
Các thông số hô hấp và tim mạch nên theo dõi liên tục ở những bệnh nhân có triệu chứng.
3.3.2. Tiến triển và tiên lượng
Thể liệt
 Giai đoạn ủ bệnh thường dưới 30 phút.
 Giai đoạn bệnh tiến triển có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày, tình trạng yếu cơ có thể
kéo dài vài tuần.
 Trong những trường hợp nặng, liệt cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp và yếu liệt các cơ
khác.
Độc tố thần kinh
 Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài vài phút đến vài giờ.
 Giai đoạn bệnh tiến triển có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày.
Giảm trí nhớ

 Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài 15 phút đến 38 giờ.
 Cũng có thể mất trí nhớ dài hơn.

7

4. NGỘ ĐỘC CÁ NÓC
Tetrodotoxin là một chất độc mạnh có trong cá nóc và một số loài khác như bạch tuộc
vòng nhẫn xanh ở râu, kỳ nhông. Khi ăn cá nóc, người bệnh có nguy cơ tử vong cao do
suy hô hấp nặng. Vì thế, đề phòng ngộ độc tốt nhất là không bắt và ăn cá nóc. Nếu ăn
nhầm, có triệu chứng ngộ độc phải kịp thời đưa đến bệnh viện ngay.
4.1. Chẩn đoán:
4.1.1. Lâm sàng:
 Sau khi ăn cá nóc (tươi, khô, ruốt) triệu chứng xuất hiện sau 10 – 30 phút: tê miệng,
lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt
cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.
 Các dấu hiệu khác: tim chậm, rối loạn nhịp, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, tăng tiết nước
bọt, tim, ngừng thở, mất phản xạ gân xương và trương lực cơ.
 Các dấu hiệu lâm sàng có thể mất đi sau 24 giờ nếu bệnh nhân được cứu sống.
4.1.2. Xét nghiệm
 Máu: điện giải, urê, creatinin, đường, thăng bằng kiềm toan.
 Điện tâm đồ.
 Theo dõi SpO
2
và EtCO
2
hoặc chức năng phổi (Vt, áp lực âm thở vào).
 Phát hiện độc chất tetrodotoxin trong dịch cơ thể hoặc trong mẫu bệnh phẩm.

8

4.2. Nguyên nhân gây bệnh
 Chất độc trong cá nóc được gọi là tetrodotoxin (TTX) là chất độc không protein, tan
trong nước và không bị phá hủy ở nhiệt độ sôi hay làm khô, chất độc bị bất hoạt trong
môi trường acid và kiềm mạnh.
 TTX tập trung ở trứng cá, ruột, gan và tinh hoàn của cá. Chất độc này còn tìm thấy
trong một số loài vật khác như: bạch tuộc có vòng xanh ở tua, kỳ nhông.
 Chất độ TTX tác dụng chọn chẹn dòng natri trong cơ chế bơm K-Na và kênh natri ở
tấm vận động, do đó TTX gây ra liệt cơ, liệt hô hấp.
4.3. Điều trị:
4.3.1. Trước khi vào bệnh viện
 Nếu bệnh nhân còn tỉnh với triệu chứng nhẹ: cho uống than hoạt 1 – 2g/kg và sorbitol
1g/kg cho cả người lớn và trẻ em trên 2 tuổi.
 Nếu bệnh nhân có tím, rối loạn ý thức: thổi ngạt, bóp bóng Ambu, rồi đưa đến cơ sở
bệnh viện gần nhất.
4.3.2. Trong bệnh viện
Nếu đã xuất hiện triệu chứng tim, rối loạn ý thức
 Không gây nôn.

9

 Đặt ống NKQ, có bóng chèn để đảm bảo đường dẫn khí, hỗ trợ hô hấp bằng ambu,
máy thở.
 Đặt ống thông rửa dạ dày nếu mới ăn cá trong vòng 1 giờ đầu, rồi cho than hoạt 1 –
2g/kg.
 Truyền dịch Glucose 5% và NaCl 0,9% để duy trì huyết áp.
Điều trị các triệu chứng nặng (nếu có)
 Hạ huyết áp
 Truyền dịch 1 – 2 lít dung dịch NaCl 0,9% qua đường tĩnh mạch và đặt bệnh nhân
nghiêng trái, đầu thấp. Cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm tránh quá tải.
 Nếu truyền dịch không làm tăng huyết áp cần cho: Dopamin 2 - 5g/kg/phút và

tăng liều dần, nếu không hiệu quả có thể thêm Norepinephrin 0,1 – 0,2g/kg/phút.
 Co giật: là triệu chứng hiếm gặp, điều trị co giật bằng diazepam 10mg TTM, nếu
không đáp ứng cho phenobarbital hay phenytoin sau khi đã đặt NKQ, thông khí hỗ trợ.
5. NGỘ ĐỘC NỌC CÓC
Thịt cóc cung cấp một lượng protein có thể ăn, các thầy thuốc đông y thường khuyên
dùng, nhưng các bộ phận như da, dưới da, trứng, gan, ruột của cóc rất độc, vì có chứa nọc
độc ( bufotoxin ) gồm nhiều độc tố rất mạnh : bufotalin, bufotonin, bufotenin, và một số
hợp chất hữu cơ khác, chúng có tác dụng gây rối loạn nhịp tim nặng, tăng huyết áp,
ngừng tim và ức chế hô hấp dẫn đến tử vong nhanh.

10

5.1. Chẩn đoán
5.1.1. Lâm sàng
 Triệu chứng xuất hiện từ 30 phút – 2giờ sau khi ăn.
 Rối loạn tiêu hoá : đau bụng , buồn nôn , nôn mửa.
 Rối loạn tim mạch : lúc đầu huyết áp cao , nhịp tim nhanh , có thể do bufotonin. Sau
đó , rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất , cơn nhịp nhanh thất , flutter thất , rung
thất . Đôi khi bloc nhĩ thất , nhịp nút , dẫn đến truỵ mạch . Các rối loạn nhịp có thể do
bufotalin
 Dấu hiệu thần kinh và tâm thần : bufotenin có thể gây ảo giác , ảo tưởng, rối loạn nhân
cách. Với liều cao hơn có thể ức chế trung tâm hô hấp gây ngưng thở .
 Gây tổn thương thận , vô niệu , viêm ống thận cấp
5.1.2. Cận lâm sàng
 Nọc cóc bufotoxin hoạt tính giống digoxin và digitoxin.
 Điện tâm đồ.
 Cần theo dõi monitoring: nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất cấp 1,2, nhịp chậm, khoảng PR
dài và QTc ngắn, dấu hiệu ngộ độc giống digoxin hay digitoxin.
 Điện giải:

11

 Kali tăng nếu ngộ độc cấp liều lượng lớn.
 Calci tăng và magiê giảm có thể thấy khi có rối loạn nhịp tim.
 Thử chức năng gan và thận.
5.2. Nguyên nhân gây bệnh
Chất độc bufogenin hay bufotoxin và các chất độc khác có hoạt tính giống như glycoside
trợ tim. Các chất độc này tập trung trong da, trứng, gan, ruột cóc, còn trong thịt cóc tươi
không có chất này, nhưng khi chế biến, làm thịt cóc thường bị lẫn chất độc vào thịt gây
độc, thói quen ăn thịt cóc là nguyên nhân chính dẫn đến ngộ độc, đặc biệt ở trẻ em, dễ
dẫn đến tử vong.
5.3. Điều trị
 Rửa dạ dày nếu mới ăn thịt cóc trong 2 giờ đầu.
 Uống than hoạt 1 – 2g/kg sau khi rửa dạ dày, hoặc nếu không có chỉ định rửa dạ dày,
vẫn uống than hoạt , uống thêm sorbitol liều 1g/kg để đào thải chất độc, than hoạt qua
phân.
 Đặt đường truyền tĩnh mạch.
 Nếu có hạ kali máu, cần bù kali bằng đường truyền tĩnh mạch hay uống.
 Rối loạn nhịp thất: Xylocain 1mg/kg tiêm TM, sau đó duy trì 2 – 4mg/phút.

12

 Nhịp chậm: Atropin 0,5 – 1mg TM, có thể lặp lại sau 5 phút. Nếu không giải quyết
được, cần chỉ định đặt máy tạo nhịp.
 Thận nhân tạo không hiệu quả với nọc cóc.
 Thuốc giải độc Digibind (kháng thể kháng digoxin đặc hiệu) được chỉ định dùng cho
những bệnh nhân nặng có rối loạn nhịp tim và tăng kali máu. Digibind vào máu gắn
nhanh vào độc tố dạng digoxin, digitoxin và các glycoside khác, bất hoạt phức hợp này
rối thải ra nước tiểu.
6. NGỘ ĐỘC NẤM

Nấm ăn được là một loại món ăn đắt tiền vì có nguồn dinh dưỡng tốt cho cơ thể. Tuy
nhiên nếu như nhầm lẫn ăn phải nấm độc (thường ở vùng núi và vào mùa mưa) sẽ rất
nguy hiểm và nguy cơ tử vong cao do suy gan nặng.
6.1. Chẩn đoán
6.1.1. Lâm sàng
Nhóm 1: Nhóm nấm độc có triệu chứng sớm trong 3 giờ sau khi ăn ( , 6 giờ )(ít nguy
hiểm)
 Có thể có triệu chứng muscarin: tăng tiết nước bọt, phế quản, tiêu chảy, co đồng tử.
 Chất độc nấm là coprin thì triệu chứng ngộ độc xuất hiện sớm trong vòng 30 phút:
nôn, tiêu chảy, rối loạn nhịp tim.

13

 Chất độc nấm là psilocybin gây ra ảo giác hay kích thích dạ dày ruột, yếu mệt, đau
bụng, sốt, giãn đồng tử, co giật.
Nhóm 2: Nhóm nấm độc có triệu chứng xuất hiện sau ăn từ 6 giờ - 40 giờ , trung bình là
12 giờ (nhóm này nguy hiểm và tỉ lệ tử vong cao).
 Nấm có độc tố amatoxin, monomethylhydrazin thì xuất hiện triệu chứng từ 6 – 12 giờ
sau ăn: nôn, tiêu chảy có thể giống tả kéo dài 2 - 3 ngày gây mất nước điện giải , trụy
mạch, đau thắt bụng, co giật, tan máu, suy gan do viêm gan nhiễm độc có thể dẫn đến
hôn mê gan, methemoglobin….
 Nấm có độc tố allenic nocleucin, orellanin: xuất hiện triệu chứng từ 1 – 12 ngày sau
ăn, gây ra suy thận cấp do viêm kẽ ống thận cấp.
6.1.2. Cận lâm sàng
 Phát hiện độc tố nấm: khó xác định được.
 Các xét nghiệm đánh giá mất nước và điện giải.
 Các xét nghiệm chức năng gan và thận.
6.2. Điều trị
6.2.1. Đào thải chất độc
 Gây nôn nếu bệnh nhân mới ăn nấm trong vòng 1 giờ.

14

 Than hoạt (1 – 2g/kg) nếu bệnh nhân mới ăn nấm trong vòng 1 – 3giờ. Nếu biết chắc
bệnh nhân ăn loại nấm nguy hiểm sau 6 giờ mới xuất hiện triệu chứng thì có thể cho than
hoạt 2 – 3lần/24 giờ vì chất độc amatoxin chuyển hóa theo vòng tuần hoàn gan ruột.
 Rửa dạ dày khi bệnh nhân mới ăn trong vòng 1 – 2giờ.
 Lọc máu ngoài thận khi có suy thận cấp hay hôn mê gan , không có tác dụng loại trừ
độc tố đã gắn vào gan.
6.2.2. Điều trị hồi sức hỗ trợ
Ngộ độc nấm nhóm 1
 Có triệu chứng muscarin: atropin 0,5mg TB hay TM.
 Có triệu chứng ảo giác: diazepam 10mg TB hay TM.
 Hạ huyết áp (cả hai nhóm):
 Truyền dịch đẳng trương 10 – 20ml/kg.
 Nếu truyền dịch không làm tăng huyết áp cần cho: Dopamin 2 - 5g/kg/phút và
tăng liều dần, song không hiệu quả có thể thêm Norepinephrin 0,1 – 0,2g/kg/phút.
7. NGỘ ĐỘC KHOAI MÌ
7.1. Đại cương : khoai mì gồm 2 loại
- Manihot aipi Pohl : ít gây ngộ độc

15

- Manihot utilissima : hay gây ngộ độc
7.2. Độc tính :
Trong vỏ củ khoai mì có một heterozit bị thủy phân trong nước
thành a xit xyanhydric, axeton và glucose . Độc tính của khoai mì là do a xit xyanhydric.
Để tránh bị ngộ độc , phải bóc vỏ và ngâm khoai mì trong nước trước khi luộc.
7.3. Triệu chứng ngộ độc cấp :
7.3.1. Lâm sàng

Triệu chứng ngộ độc a xit xyanhydric : a xit này ức chế hoạt động
của các men hô hấp đặc biệt là men cytochrome oxydase làm cho các tổ chức không sử
dụng được
ô xy.
- Rối loạn tiêu hoá : đau bụng , buồn nôn , nôn , tiêu chảy
- Rối loạn thần kinh : chóng mặt , nhức đầu , nặng hơn nữa có thể co cứng
, co giật , đồng tử giãn , hôn mê.
- Rối loạn hô hấp : tình trạng ngạt thở , xanh tím , suy hô hấp cấp gây tử
vong nhanh .
7.3.2. Xét nghiệm độc chất
- Máu tĩnh mạch đỏ tươi do ô xy không được sử dụng .

16

- Chất nôn và nước tiểu có a xit xyanhydric
7.4. Xử trí
7.4.1. Gây nôn , rửa dạ dày bằng dung dịch kali pecmanganat 0,2%
7.4.2. Đặt nội khí quản , cho thở máy , tăng thông khí để thải trừ nhanh chất độc qua
đường hô hấp.
7.4.3. Tiêm nhanh các chất gây methemoglobin máu . Methemoglobin sẽ kết hợp với a
xit xyanhydric để giải phóng men cytochrom oxydase . Có thể dùng các chất gây
methemoglobin sau đây :
- Xanh methylen : có thể dùng đến 30 ml dung dịch 1% tiêm tĩnh mạch chậm , có
thể tiêm lại cho đến khi bệnh nhân xanh tím
- Natri nitrit dung dịch 3% : 5 – 10 ml tiêm tĩnh mạch chậm , có thể tiêm lại cho
đến khi bệnh nhân xanh tím.
- Vitamin B 12 1000 gamma 10 – 20 ống tiêm tĩnh mạch chậm . Có thể tiêm lại
nhiều lần . Vitamin B 12 thực chất là hydroxocobalamin có nguyên tố coban , kết hợp rất
mạnh với a xit xyanhydric thành xyanocobalamin vẫn thường thấy trong B 12 . Có thể
dùng coban tetraxemat ( ketocyanor ) thay cho vitamin B12

- Có thể dùng natri hyposunfat dung dịch 25% , 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm nhiều
lần , có thể tiêm đến 50 g . Thuốc kết hợp với a xit xyanhydric thành a xit
sunfoxyanhydric 200 lần kém độc hơn a xit xyanhydric.

17

- Glucose 30 % cũng có tác dụng
- Chống sốc : khi dùng thuốc gây methemoglobin máu bệnh nhân dễ bị sốc. Cần
truyền dịch , nếu cần phải dùng thêm các thuốc vận mạch .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh học nội khoa (2006). Bộ Y tế - Vụ khoa học và đào tạo. NXB Y học trang
10-13.
2. Điều trị học nội khoa tập 1 ( 2007). NXB Y học trang 75-77.
3. Hướng dẫn điều trị - tập 1 (2005), Bộ Y tế, NXB Y học.
4. Nguyễn Thị Dụ và cs. Chẩn đoán và xử trí nhanh Ngộ Độc cấp - tập 2, NXB Y
học.
5. Vũ Văn Đính và cs. Hồi sức cấp cứu toàn tập (2003), NXB Y học.