Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp – Phần 2 potx

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp
– Phần 2

B. Tiêu chuẩn phụ:
1. Có bệnh tim từ trước (đã biết) hoặc có tiêm chích ma túy.
2. Sốt.
3. Biểu hiện về mạch máu: có một trong các biểu hiện như tắc mạch não, nhồi máu
phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, dấu hiệu
Janeway.
4. Hiện tượng miễn dịch: có một trong các biểu hiện như: viêm cầu thân, hạt
Osler, dấu hiệu
Roth, yếu tố dạng thấp (+).
5. Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn
chính nói trên hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn đang tiến
triển do một vi khuẩn thường gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
6. Siêu âm tim: nghĩ nhiều đến hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
nhưng không
đáp ứng đủ như phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên.
Chẩn đoán chắc chắn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:
1. Tiêu chuẩn vi khuẩn, mô bệnh học:
- Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy hoặc xét nghiệm nốt sùi ở
trong tim, nốt sùi làm tắc mạch hay ổ áp xe trong tim.
- Tổn thương giải phẫu bệnh: có nốt sùi hay ổ áp xe trong tim.
2. Tiêu chuẩn lâm sàng:
- 2 tiêu chuẩn chính.
- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ.
- Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.
Có thể bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:
Có những dấu hiệu phù hợp với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tuy chưa đủ
để chẩn
đoán xác định nhưng cũng không bị loại trừ.

Loại trừ hẳn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:
- Đã tìm được một chẩn đoán chắc chắn khác giải thích được các triệu chứng (mà
trước đây nghi là do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn).
- Hoặc mới điều trị kháng sinh 4 ngày các triệu chứng đã biến mất.
- Hoặc không tìm thấy bằng chứng tổn thương của viêm màng trong tim khi phẫu
thuật hay mổ tử thi sau khi điều trị kháng sinh 4 ngày.
5.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Đối với 1 bệnh nhân có sốt: phải loại bỏ các nguyên nhân gây sốt do nhiễm virut
(cúm, xuất huyết ), thương hàn, bệnh hạch ác tính, ổ mủ ở sâu, bệnh lao, bệnh hệ
thống Chú ý loại trừ tiếng thổi tâm thu cơ năng do thiếu máu và sốt.
- ở bệnh nhân có bệnh tim, có sốt:
. Thấp tim hoạt động: thường ở người trẻ tuổi, có biểu hiện viêm tim, viêm khớp,
ban đỏ vòng, hạt thấp dưới da, PQ kéo dài trên điện tâm đồ, ASLO máu tăng, máu
lắng rất cao, cùng các triệu chứng khác của thấp tim hoạt động (rối loạn nhịp tim,
tiếng cọ màng ngoài tim ).
. Viêm màng trong tim Libman-Sachs: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của luput
ban đỏ, có khối siêu âm trên lá van trước ngoài của van 2 lá, thường tế bào
Hargraves (+), kháng thể kháng DNA và RNA (+)
- Sau mổ tim: do viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, viêm xương ức.
6. Các thể bệnh:
Có một số thể lâm sàng đặc biệt như sau:
6.1. Thể cấy máu âm tính:
Được coi là thể cấy máu âm tính khi đã cấy máu 6-10 lần mà không thấy mọc vi
khuẩn. Thể bệnh này thường có đặc điểm:
- Hay ở người có tổn thương van động mạch chủ.
- Hay có biến chứng ở cơ quan nội tạng như: thân, tim.
- Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gama globulin.
- Bệnh nặng và tử vong với tỉ lệ cao.
6.2. Thể thân:
Biểu hiện tổn thương thân nổi bật như: đái ra máu, urê và creatinin máu tăng

cao, phù, tăng huyết áp. Tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao.
6.3. Thể ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh là còn ống động mạch:
Thường giai đoạn đầu là viêm nội mạc động mạch bán cấp ở ống động mạch (siêu
âm thấy nốt sùi tại ống động mạch ở bệnh nhân có sốt kéo dài) sau đó viêm nhiễm
lan toả đến màng trong tim và hình thành những tổn thương điển hình của bệnh.
6.4. Thể sau phẫu thuật tim:
Thường xảy ra trên các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở, xuất hiện sau mổ tim
3-20 ngày. Bệnh nhân có sốt kéo dài, cấy máu có mọc vi khuẩn, thường là tụ cầu
kháng thuốc. Thể này rất khó
điều trị.
7. Tiên lượng.
7.1. Tiên lượng gần:
- Nếu điều trị tích cực, vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh thì bệnh giảm dần: hết
sốt, toàn trạng tốt lên, lách thu nhỏ lại, cấy máu trở về âm tính, hết đái máu vi thể,
tốc độ máu lắng giảm. Điều trị tích cực 4-6 tuần thì bệnh khỏi.
- Một số bệnh nhân mặc dù được điều trị tích cực, bệnh cảnh vẫn nặng lên là do:
. Kháng sinh chưa đủ liều hoặc chọn kháng sinh không tác dụng với vi khuẩn. Lúc
này phải tăng liều kháng sinh, chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ và phối hợp
kháng sinh.
. Có những tổn thương khu trú ở nội tạng, có suy tim, có rối loạn nhịp tim, có rối
loạn dẫn truyền trong tim, đứt dây chằng của van, áp xe trong cơ tim, áp xe vòng
van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim và suy thân nặng.
- Có thể có những diễn biến nặng, có thể tử vong đột ngột do các tai biến tắc mạch
não, tắc mạch vành, vỡ lách
7.2. Tiên lượng xa:
- Bệnh khỏi nếu điều trị tốt, có thể không để lại di chứng gì.
- Tái phát: là khi bệnh xuất hiện lại sau khoảng 3-4 tuần ngừng điều trị. Bệnh
nhân sốt lại, có thể bệnh nhân có những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng là nguồn tung vi
khuẩn vào máu.
- Tái nhiễm: cùng loại hoặc khác loại tác nhân gây bệnh. Thường xảy ra muộn

hơn.
8. Biến chứng:
Chẩn đoán và điều trị càng muộn thì tỉ lệ biến chứng càng cao.
8.1. Biến chứng tim:
Là biến chứng thường gặp và nặng nhất, hay gây tử vong.
- Suy tim do tổn thương van tim: gặp ở 50% các trường hợp. Có khi đây là dấu
hiệu cho phép nghĩ đến chẩn đoán viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hoặc xuất
hiện trong quá trình điều trị bệnh.
Tổn thương van tim thường là hở van 2 lá, hở van động mạch chủ do thủng loét
lá van, đứt dây chằng-cột cơ. Đôi khi có suy tim cấp gây phù phổi cấp, hen tim,
có thể có sốc.
Tổn thương van 3 lá thường do viêm màng trong tim mà tác nhân gây bệnh là tụ
cầu vàng; hay gặp ở người tiêm chích ma túy, sau nạo phá thai hoặc do bác sĩ gây
ra sau làm các thủ thuật vô trùng không tốt. Hay có biến chứng tắc mạch phổi, suy
thất phải cấp.
- áp xe vòng van, hay gặp nhất là ở van động mạch chủ: chẩn đoán tốt nhất bằng
siêu âm qua thực quản.
- Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim.
- Thủng vách liên thất.
- Viêm màng ngoài tim và cơ tim do cơ chế miễn dịch.
- Rối loạn nhịp tim.
8.2. Biến chứng mạch máu.
- Tắc mạch các nơi: não, lách, chi, thân, mạc treo
- Phình động mạch.
8.3. Biến chứng thần kinh:
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có thể gây nên tắc động mạch não (do các
cục sùi bong ra), chảy máu não do vỡ túi phình gây ra hội chứng tổn thương thần
kinh khu trú. Vì vậy, trước một bệnh nhân có nhồi máu não bị sốt kéo dài phải
nghĩ đến một nguyên nhân là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
- áp xe não.

8.4. Biến chứng thân:
- Viêm cầu thân từng đoạn, khu trú: đái ra máu, protein niệu do kết tụ các phức
hợp miễn dịch ở cầu thân. Tiên lượng thường tốt.
- Viêm cầu thân lan toả ít gặp hơn.
- Nhồi máu thân: bệnh nhân đau thắt lưng, đái ra máu.
- áp xe thân: đau thắt lưng, phát hiện bằng siêu âm thân.

- Suy thân do tổn thương thân, do suy tim hoặc do độc của kháng sinh dùng trong
quá trình điều trị.
8.5. Biến chứng khớp:
- Viêm khớp phản ứng.
- Mủ khớp.
9. Điều trị:
Trong điều trị phải kết hợp điều trị nhiễm trùng và điều trị bệnh van tim.
9.1. Nguyên tắc điều trị:
- Dùng kháng sinh sớm sau khi cấy máu 3 lần; dùng loại kháng sinh có tác dụng
diệt khuẩn; dùng liều cao, kéo dài 4-6 tuần (riêng với nhóm aminoside, không nên
dùng quá 2 tuần), phối hợp kháng sinh, chia đều liều trong ngày; bằng đường tĩnh
mạch (đường tiêm bắp thịt có thể được dùng với kháng sinh loại aminoside; đường
uống chỉ được dùng cho một vài trường hợp đặc biệt như gặp khó khăn khi truyền
tĩnh mạch kéo dài).
- Theo dõi chức năng thân trong khi dùng các kháng sinh độc cho thân.
- Theo dõi kết quả điều trị bằng lâm sàng và cấy máu.
- Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng.
9.2. Điều trị nội khoa:
9.2.1. Kháng sinh:
9.2.1.1. Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo từng chủng vi khuẩn:
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin G có nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration) < 0,1g/ml:
- Phác đồ A:

. Peniccillin G 12-18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này được chia ra cách 4
giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Điều trị trong 4 tuần.
- Phác đồ B:
. Penicillin G như phác đồ A, kết hợp với:
. Gentamycin với liều 3mg/kg/ngày. Liều lượng này chia đều tiêm tĩnh mạch cách
8 giờ/lần. Thời gian điều trị 2 loại thuốc trên trong 2 tuần.
- Phác đồ C:

. Ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều
trị trong 4 tuần.
- Phác đồ D:
. Vancomycin, với liều 30mg/kg/ngày. Liều lượng này chia ra tiêm tĩnh mạch cứ
12 giờ/lần, điều trị trong 4 tuần.
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin có: 0,1g/ml < MIC < 0,5g/ml:
- Phác đồ E:
. Penicillin G 18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm
tĩnh mạch,
điều trị trong 4 tuần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng này được chia ra tiêm tĩnh mạch cách 8
giờ/lần, điều trị thuốc này trong 2 tuần đầu.
Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì dùng phác đồ D.
+ Tràng cầu khuẩn (Enterococci) hoặc liên cầu (Streptococci) kém nhạy cảm với
penicillin có
MIC > 0,5g/ml hoặc Streptococci viridans đã biến thể dinh dưỡng
- Phác đồ F:
. Penicillin G 18-30 triệu đơn vị/ngày, hoặc ampicilin 12 g/ngày. Liều lượng
thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8
giờ/lần. Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần.
- Phác đồ G:

. Vancomycin 30mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12
giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin như phác đồ F.
Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần.
+ Tụ cầu (Staphylococci) còn nhạy cảm với methicillin ở bệnh nhân van tự nhiên:
- Phác đồ H:
. Nafcillin hoặc oxacillin 12g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch
4 giờ/lần, trong 4-6 tuần, có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8
giờ/lần, trong 3-
5 ngày đầu.
- Phác đồ I:
. Cefazolin 6g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8giờ/lần, có
phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8
giờ/lần, trong 3-
5 ngày đầu.
- Phác đồ J:
. Vancomycin 30mg/kg/ngày Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12
giờ/lần, trong
4-6 tuần có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8
giờ/lần, trong 3-
5 ngày đầu.
+ Tụ cầu (Staphylococci) kháng với methicillin hoặc Corynebacterium ở van tự
nhiên:
- Phác đồ K:
Giống như phác đồ J đối với tụ cầu. Với Corynebacterium thì điều trị như phác đồ
J nhưng gentamycin dùng 4-6 tuần.
9.2.1.2. ở bệnh nhân có van tim nhân tạo:

+ Đối với liên cầu (Streptococci):
Penicillin hoặc vancomycin dùng trong 6 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2-6
tuần.
+ Tràng cầu khuẩn (Enterococci):
Penicillin hoặc vancomycin phối hợp với một loại aminoglycoside trong 6-8 tuần.
+ Tụ cầu còn nhạy cảm với methicillin:
Phác đồ H, I hoặc J trong 6-8 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và
rifampicine
1200mg/ngày, uống, chia đều 8 giờ /lần, uống trong cả liệu trình điều trị.
+ Tụ cầu kháng với methicillin:
Phác đồ J trong 6-8 tuần, phối hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và
rifampicine uống
1200mg/ngày, chia đều 8 giờ /lần, uống trong cả liệu trình điều trị.
9.2.1.3. Với vi khuẩn nhóm HACEK:
Dùng giống phác đồ C.
9.2.1.4. Với vi khuẩn Gram (-):
Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:
. Ampicillin 12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Piperacillin 18 gam/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Cefotaxime 8-12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Ceftazidime 8g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Kết hợp với gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
9.2.1.5. Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm:
Amphotericin B 0,5-1,2mg/kg/ngày hay imidazole (fluconazole), có thể phối
hợp với 5- theorocytosin (ancotil). Tỉ lệ điều trị thành công rất thấp nên cần phải
phối hợp với phẫu thuật thay van.
9.2.1.6. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả cấy máu:
- Không có van tim nhân tạo: dùng phác đồ F hoặc G (giống như điều trị
Streptococci hay
Enterococci).

- Có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh như điều trị tụ cầu kháng methicillin ở
trên.
- ở người có tiêm chích ma túy: dùng phác đồ J.
9.2.1.7. Trường hợp kết quả cấy máu (-):
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu đáp ứng lâm sàng tốt thì
tiếp tục điều trị như trên.
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu không đáp ứng trên lâm
sàng sau khi điều trị 7-10 ngày thì phải tiến hành một số biện pháp làm như sau:
. Cấy máu trên môi trường giàu L.cystein hoặc vitamin B6.
. Dùng một số kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt: Bactec, Isolator.
. Theo dõi môi trường nuôi cấy dài hơn (> 10 ngày).
. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Brucella, Legionella, Clamydia, Rickettsia,
nấm
. áp dụng phác đồ điều trị riêng biệt với thể cấy máu (-): phác đồ phối hợp cả 3
loại kháng sinh vancomycin + gentamycin + rifampicine như trường hợp tụ cầu
kháng methicillin ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
. Nếu triệu chứng lâm sàng còn kéo dài > 3 tuần mà các kết quả cấy máu vẫn (-)
thì cần ngừng kháng sinh và xem xét lại các dữ liệu chẩn đoán.
Chú ý:
- Streptomycin cũng có thể thay thế cho gentamycin ở các phác đồ P, E, F, G với
liều lượng là 15mg/kg/ngày, chia ra tiêm bắp thịt 12 giờ/lần.
- Liều tối đa của vancomycin là 1g mỗi 12 giờ.
9.2.2. Các biện pháp điều trị nội khoa khác:
- Triệt các đường vào của tác nhân gây bệnh.
- Điều trị các biến chứng như: suy tim, loạn nhịp, suy thân (nếu có).
Chú ý: Trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn, việc dùng các thuốc chống đông
có thể làm tăng nguy cơ chảy máu của phình mạch hình nấm và tạo điều kiện
thuận lợi chuyển từ tắc mạch não thành xuất huyết não. Tuy nhiên, viêm màng
trong tim nhiễm khuẩn không phải là chống tuyệt đối của thuốc chống đông. Khi
thật cần thiết như bệnh nhân có van cơ học bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn

thì vẫn có thể dùng thuốc chống đông nhưng phải thân trọng và theo dõi chặt chẽ
bằng một số xét nghiệm về huyết học.
9.3. Điều trị ngoại khoa:
Mục đích để sửa chữa tổn thương hoặc thay van, loại bỏ những ổ nhiễm khuẩn.
* Chỉ định điều trị ngoại khoa:
- Bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng nề, suy tim tiến triển do van bị tổn
thương nhanh và nặng mà điều trị nội khoa không kết quả.
- Viêm màng trong tim do vi khuẩn kháng thuốc mạnh, điều trị tích cực sau một
tuần không kết quả, cấy máu vẫn (+) hoặc tác nhân gây bệnh là nấm.
- áp xe vòng van, cơ tim hoặc vách tim; hở van nặng (dù có hoặc không có suy
tim).
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
- Nguy cơ thuyên tắc mạch cao; nốt sùi có kích thước lớn > 10 mm.
9.4. Dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp:
- Theo dõi chặt chẽ, phải dùng kháng sinh dự phòng, nhất là khi làm các thủ thuật
cho các bệnh nhân có nguy cơ cao đối với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn (đó
là những đối tượng có van tim nhân tạo, có bệnh tim bẩm sinh, có bệnh van tim do
thấp, bệnh cơ tim tắc nghẽn, có sa van 2 lá, trong tiền sử đã có viêm màng trong
tim nhiễm khuẩn.
- Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, dù nhỏ ở mọi nơi trên cơ thể.
- Phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tim bẩm sinh, nhất là trường hợp còn ống động
mạch.
- Giáo dục tốt cho bệnh nhân hiểu nguy cơ mắc bệnh này, đặc biệt là người đã có
bệnh tim từ trước hoặc người có mang máy tạo nhịp, van giả