Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 1) doc

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp
(Subacute infective endocarditis)
(Kỳ 1)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng
trong tim có loét sùi, thường xảy ra trên một màng trong tim đã có tổn thương
bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những người đầu tiên mô tả bảng lâm
sàng của bệnh này nên còn gọi là bệnh Jaccoud- Osler.
Gần đây, người ta quan tâm nhiều đến vai trò của những hiện tượng
miễn dịch, với sự có mặt của các kháng thể đặc hiệu lưu hành trong huyết
thanh, tạo ra các phản ứng kháng nguyên-kháng thể, gây kết tụ tiểu cầu, gây
viêm ở màng trong tim. Chính các hiện tượng miễn dịch này có thể gây ra các
biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thân.
Trước đây, khi kháng sinh còn chưa mạnh và chưa nhiều thì người mắc
bệnh này hầu hết bị tử vong. Ngày nay, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm màng
trong tim nhiễm khuẩn bán cấp đã giảm nhiều nhưng đây vẫn là một bệnh
nặng.
2. Nguyên nhân:
2.1. Tác nhân gây bệnh:
Trước đây, người ta cho rằng tác nhân gây bệnh chỉ là vi khuẩn nên có
tên là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. Thực ra, tác nhân gây bệnh có thể là
vi khuẩn hoặc nấm.
2.1.1. Vi khuẩn:
Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong
hầu hết các trường hợp.
- Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các trường hợp. Có thể do
liên cầu nhóm A, B, C, G nhạy cảm với penixilin hoặc nhóm H, K, N chỉ đáp
ứng với penicillin ở liều rất cao.
Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại rất hay gặp,

thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn tiêu hoá và tiết niệu sinh dục, ít nhạy
cảm với penixillin ở liều thông thường.
- Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các trường hợp,
thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn ngoài da, sau nạo phá thai, qua các thủ
thuật như: thân nhân tạo, đặt luồn catheter, đặt nội khí quản, nội soi , tiêm
chích ma túy. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu thường có
tổn thương ở van 3 lá, tình trạng kháng kháng sinh mạnh, hay có hủy hoại tổ
chức tim, có thể xuất hiện ở một trái tim lành.
- Tràng cầu khuẩn (Enterococci): loại vi khuẩn này hay có ở dạ dày,
ruột, niệu đạo và đôi khi là ở miệng. Vi khuẩn này kháng một cách tương đối
với penicillin. Bệnh thường xuất hiện sau khi bị nhiễm trùng hay chấn thương ở
đường sinh dục-tiết niệu.
- Nhóm HACEK: bao gồm các loại vi khuẩn sau: Haemophilus,
Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella. Các vi khuẩn này hay
có ở miệng, gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn với những nốt sùi lớn.
Việc phân lập các vi khuẩn này trong máu còn khá khó khăn.
- Các trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các trường hợp gây viêm
màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, các vi khuẩn này kháng kháng sinh
mạnh, hay do bác sĩ gây ra (qua mổ tim, sau làm các kỹ thuật hồi sức, tim
mạch, sản khoa ) trên cơ địa suy giảm miễn dịch, hoặc qua đường tiêm chích
ma túy.
- Các cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm
màng trong tim nhiễm khuẩn.
2.1.2. Nấm:
Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp
là: Candida albicans, Actinomyces, Aspergillus. Viêm màng trong tim nhiễm
khuẩn do nấm thường gây bệnh trên cơ địa suy giảm miễn dịch, đã hoặc đang
được dùng kháng sinh kéo dài. Bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lượng xấu,
thường phải điều trị bằng ngoại khoa.
2.2. Đường vào của tác nhân gây bệnh:

Dựa vào đường vào của các tác nhân gây bệnh có thể suy đoán được tác
nhân gây bệnh.
- Nhiễm khuẩn răng-miệng là một nguyên nhân rất hay gặp, nhất là khi
can thiệp thủ thuật (như mổ răng, giết tủy, lấy cao răng ), viêm lợi. Đôi khi chỉ
là xỉa răng bằng tăm không vô khuẩn có xây xước lợi.
- Các nhiễm khuẩn ngoài da (mụn nhọt, viêm nang lông, viêm da ,
nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, do bác sĩ làm thủ thuật không đảm bảo vô trùng
(nội soi, tiêm chích, đặt luồn catheter, hút dịch khớp, thân nhân tạo ) cũng hay
gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp do tụ cầu.
- Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, tiết niệu-sinh dục cũng chiếm một tỉ lệ
quan trọng, thường do liên cầu khuẩn nhóm D.
- Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đường vào là tiêm
chích ma túy tăng lên rõ rệt. Đặc trưng của bệnh là xảy ra nhiều ở người trẻ
tuổi; nam nhiều hơn nữ; tổn thương thường ở van 3 lá, van 2 lá và van động
mạch chủ; tỉ lệ cấy máu dương tính khá cao (khoảng 95%); nguyên nhân hay
gặp nhất là liên cầu nhóm D (60%); thường có biến chứng suy tim và tai biến
mạch máu não; trong tiền sử không có tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim khác. Bắt
buộc phải làm xét nghiệm HIV ở những đối tượng này.
- Không tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh cũng gặp ở trên 1/2
số bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
2.3. Vai trò của bệnh tim có sẵn:
ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành.
Thường bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước.
- Có khoảng 50-80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim
như: hở van 2 lá, hở van
động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp van động mạch chủ đơn thuần
hoặc kết hợp.
- Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân
có bệnh tim bẩm sinh như: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động
mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp dưới van động mạch chủ, tứ chứng Fallot Tuy

nhiên, ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân thông liên nhĩ.
- Hiện nay ở nước ta, số bệnh nhân được làm phẫu thuật tim mạch ngày
càng tăng, nhất là thay van nhân tạo, thì viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở
nhóm bệnh nhân này cũng tăng lên. Đặc điểm của bệnh là: thường do tụ cầu vàng
hoặc liên cầu; tổn thương van tim nặng; hay có áp xe vòng van.
- Bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại.
Bệnh tim có sẵn tạo điều kiện hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng
dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.