một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối

Đặt vấn đề
Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ớc tính trên toàn thế giới
mỗi năm có khoảng 11 triệu trờng hợp ung th mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong-
một nửa số bệnh nhân ung th không thể điều trị khỏi đợc và hơn hai phần ba
trong số đó sẽ chịu đựng đau đớn dữ dội trớc khi chết - đau ảnh hởng xấu đến
chất lợng cuộc sống của ngời bệnh Kiểm soát đau là một nhu cầu cấp bách của
ngời bệnh ung th giai đoạn cuối,mang tính nhân văn cao .
Các biện pháp kiểm soát đau nh phơng pháp tâm lý, phơng pháp dùng
thuốc, phơng pháp cắt cơn đau và phơng pháp giảm bớt những hoạt động hàng
ngày - điều trị bằng thuốc là phơng pháp chủ đạo trong điều trị đau do ung th
-Đau trong ung th thờng là đau hỗn hợp. Trong đó đau thần kinh khó đợc kiểm
soát bằng các phơng pháp giảm đau thông thờng- Có nhiều loại thuốc đợc sử
dụng trong điều trị đau thần kinh , Opioids là thuốc cơ bản điều trị đau trong ung
th, tuy nhiên ít hiệu quả cho đau thần kinh Gabapentin là thuốc chống co giật
thế hệ mới đợc dùng hỗ trợ cho thuốc Opioids làm tăng thêm hiệu quả chống đau
có nguồn gốc thần kinh.
- mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên
bệnh nhân ung th giai đoạn cuối
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số phản ứng phụ của
Gabapentin và Opioids trong điều trị giảm đau thần kinh trên bệnh nhân
ung th giai đoạn cuối
Chơng 1
Tổng quan
1.1. giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau
1.1.1. Định nghĩa đau [1]
Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của ngời bệnh,
liên quan tới tổn thơng mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc đợc mô tả nh bị tổn th-
ơng thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của ngời bệnh.
1.1.2 Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm
11

1.1.3 DÉn truyÒn híng t©m tiªn ph¸t
1.1.4 Sõng sau tuû
22
1.1.5 Đờng dẫn truyền đau đi lên
1.1.6 Sinh lý bệnh đau [3]
- Đau do kích thích quá mức - Đau do mất đờng dẫn truyền cảm giác
vào (đau do tổn thơng thần kinh) - Đau do căn nguyên tâm lý, 1.1.7. Đờng
dẫn truyền cảm giác đau [3]
Đau ở bệnh nhân ung th có thể là do :
- Gây nên bởi chính bản thân ung th
- Liên quan tới ung th ví dụ co cơ, sng nề bạch mạch.
- Liên quan đến điều trị ung th ví dụ đau do sẹo mãn tính viêm niêm mạc
do điều trị hoá chất
- Gây ra bởi rối loạn đồng thời
Ung th gây đau do các cơ chế
33
- Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng
- Thâm nhiễm xơng
- Chèn ép thần kinh
- Tổn thơng thần kinh
- Tăng áp lực nội sọ
-1.2. Phân loại đau
1.2.1. Theo thời gian : [5]
Đặc điểm Đau cấp Đau mạn
Nguyên nhân Thờng đợc nhận
dạng
Thờng không đợc biết rõ
Thời gian đau Ngắn,đặc điêm rõ Vẫn còn cảm giác đau sau
khi vết thơng đã lành
hẳn,đau kéo dài>3 tháng

Điều trị Bệnh đã gây nên
đau
Bệnh đã gây nên đau,triệu
chứng đau
1.2.2. Theo sinh lý bệnh:
- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của
thần kinh bị kích thích, gồm hai loại.

- Đau thần kinh (neuropathic pain)
- Đau hỗn hợp ((mixed pain)
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)
44
55
1.3. đau thần kinh
1.3.1. Định nghĩa đau thần kinh
1.3.2. Cơ chế đau thần kinh [2]
Cơ chế ngoại vi
- Tăng tính kích thích màng
- Phóng điện lạc vị
- Mẫn cảm ngoại vi
Cơ chế trung ơng
- Tăng tính kích thích màng
- Phóng điện lạc vị
- Mẫn cảm trung ơng
- Wind up
- Loạn cảm do mất phân bố thần kinh
- Mất kiểm soát ức chế
66
1.3.3. Phân loại đau thần kinh
1.3.4. Lâm sàng đau thần kinh [2]

Triệu chứng đau :
- Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội.
- Loạn cảm đau (hyperpathia)
- Dị cảm đau (allodynia) có hoặc không cảm giác khi chà sát vào da bằng
vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay
- Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh xuyên, nh đâm, nh điện giật, cháy bỏng, rát.
Các triệu chứng khác:
- Triệu chứng cảm giác khác (tê, giảm)
- Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trơng lực mạch
máu, phù )
- Triệu chứng rối loạn vận động.
77
Đau Thần Kinh
Thuốc chống động kinh
Gabapentin
Lyrica
Thuốc gây tê tại chỗ
Lidodem patch
Corticosteroids
Dexamethasone
Opioids
Morphin
Phục hồi chức năng
Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Nortriptyline
1.3.5. Chẩn đoán đau thần kinh
(Theo Serpell, Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh 2002)
Triệu chứng đau
- Tăng cảm đau

- Dị cảm đau
- Đau cháy
- Đau nh đâm
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh xuyên,
nh đâm, nh điện giật, cháy bỏng rát
Chẩn đoán xác định
- Bậnh nhân có ít nhất hai trong các
triệu chứng trên.
1.3.7. Điều trị đau thần kinh
1.3.7.1. Mục tiêu điều trị hiện nay [2]
- Làm giảm đau:
+ Điều trị bệnh nguyên nhân
+ Sử dụng tối u thuốc giảm đau.
- Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc)
- Phục hồi chức năng cho phép bệnh nhân trở lại với các hoạt động trong
cuộc sống hàng ngày.
1.3.7.2. Lịch sử điều trị đau thần kinh trong ung th
- Gabapentin : Caraceni 1999
- Opioids : ( toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ ) Hogan 1991, Cherny
1994.
- Amitriptylin : Eija 1996
- Thuốc chống co giật: Kloke 1991.
1.3.7.3. Phác đồ điều trị hiện nay [13]
Phơng pháp dùng thuốc
Sơ đồ điều trị đau thần kinh bằng thuốc
88
99
B¶ng so s¸nh

1

0
1
0
Gabapentin Morphin
Công thức
hoá học
Dợc động học
Cơ chế tác
dụng
- Hấp thu tốt qua đờng tiêu
hoá thời gian bán huỷ 6h - 7h
gắn Protein thấp < 3%, ít
chuyển hoá qua gan, thải trừ
qua thận
Là Gama amino butyric gắn
kết chủ yếu lên
2
-1 Subinit
của các kênh Calci (giảm
loạn cảm giác đau xúc giác)
Gabapentin làm giảm sự
phóng thích chất dẫn truyền
tại đầu tận cùng trung ơng
của các sợi cảm giác hớng
tâm sơ cấp.
- Hấp thu tốt qua đờng tiêu hoá
tác dụng nhanh sau 30 60
phút. Bị chuyển hoá ở gan, 1%
liều dùng qua đợc hàng rào thần
kinh. Thải trừ 30% ở thận, 1 phần

nhỏ qua dịch vị, dịch mật theo
phân ra ngoài, 1 phần qua mồ hôi
sữa nớc bọt. Thải nhanh trong 6h
đầu.
Gắn vào Receptor ở hệ viền vùng
dới đồi và đồi thị, chất xám trục
thần kinh vùng dẫn truyền và tập
hợp cản giác đau có nhiều
Receptor. Receptor còn tập trung
ở mô thần kinh chi phối ruột nhất
là vùng hồi tràng Receptor có
nhiều loại muy-à, Kappa, Sigma-
.
C
9
H
17
O
2
C
17
H
19
NO
3
1
1
1
1
Chỉ định

- Động kinh
- Đau thần kinh trong herpes,
đái đờng, sau chấn thơng cột
sống, đau thần kinh trong
ung th
- Giảm đau
- Chống sốc
- Gây mê
- Giảm ho
Liều dùng
giảm đau
300mg x 3lần/ngày tăng lên
nếu cần tối đa 3600mg/ngày
- Liều đúng là liều có tác dụng
giảm đau
Phản ứng phụ Chóng mặt, đau đầu, co giật,
mệt mỏi.
- Nôn, táo bón, suy hô hấp, ngủ
gật lẫn lộn

1
2
1
2
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Các bệnh nhân đợc chẩn đoán đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân
ung th giai đoạn muộn đã đợc điều trị bằng Morphin nhng không kiểm soát đợc
hoàn toàn đau tại Bệnh viện Ung bớu Hà Nội từ 01/2009 đến 10/2009

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân mắc bệnh ung th vào giai đoạn muộn có chẩn đoán mô bệnh học
- Bệnh nhân có đau thần kinh
- Bệnh nhân có cận lâm sàng CT, MRI, siêu âm xác nhận bệnh nhân có tổn
thơng thần kinh với đau thần kinh tơng ứng trên lâm sàng.
- Tuổi bệnh nhân 18
- Cờng độ đau 5 trong thang điểm cờng độ đau
- Liều Opioids đợc giữ nguyên
- Cuộc sống mong đợi 30 ngày
- Chức năng thận bình thờng
- Karnofsky 40
1
3
1
3
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có đau thần kinh do ung th nhng đợc điều trị giảm đau bằng
các phơng pháp khác nh tia xạ, phẫu thuật, hoá chất,
- Cờng độ đau < 5 điểm theo thang điểm cờng độ đau
- Suy thận Plasma Creatinne > 1,5mg/ml, mức lọc của thận dới 60ml/phút
- Karnofsky < 40
- Trớc và hiện tại có dùng Gabapentin.
- Đã điều trị hoá chất giảm đau trớc khi nghiên cứu 3 ngày.
- Đã điều trị tia xạ giảm đau trớc khi nghiên cứu 15 ngày.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

2
2
)2/1(

)1.(
d
pp
Zn

=


Cỡ mẫu:
Trong đó :
p : tỷ lệ BN đau do nguyên nhân thần kinh ở BN ung th giai đoạn muộn
d : sai số ớc lợng (d = 0,1)
: mức ý nghĩa thống kê ( = 0,05)
Z : giá trị thu đợc từ bảng Z ứng với giá trị = 0,05 Z
2
=1,96
Dự kiến n = 40
2.2.2. Các bớc tiến hành
2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng trớc điều trị
- Tuổi, giới
- Vị trí u nguyên phát
- Vị trí di căn
- Tình trạng toàn thân theo chỉ số Karnofsky:
Bảng 2.1: Chỉ số Karnofsky
Ch s Mc hot ng
1
4
1
4
100 Hot ng bỡnh thng, khụng triu chng, khụng du hiu bnh.

90 Cú du hiu hoc triu chng bnh, cú th hot ng bỡnh thng.
80 Cú du hiu hoc triu chng bnh cn tr gng sc, gim sỳt
hot ng bỡnh thng.
70 Khụng th hot ng bỡnh thng hay ch ng, t chm súc
c cho mỡnh.
60 Cn tr giỳp khụng thng xuyờn nhng cú th t thc hin phn
ln cỏc nhu cu cỏ nhõn.
50 Cn tr giỳp v chm súc y t thng xuyờn
40 Khụng hot ng c, cn tr giỳp chm súc c bit.
- Triệu chứng đau:
+ Đau toàn thể
+ Đau bỏng rát
+ Đau nh đâm
+ Dị cảm đau : đợc đánh giá bằng sự có hoặc mất cảm giác ở da khi chà
sát nhẹ da với cotton hoặc sau một kích thích nhẹ bằng ngón tay.
- Đánh giá mức độ đau của các triệu chứng đau: Do tác giả trực tiếp đánh giá
theo thang điểm đau trong các lần khám mỗi ngày.

Thang điểm đau

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng
- Các xét nghiệm cận lâm sàng
2.2.2.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau
* Quy trình dùng thuốc và đánh giá hiệu quả
Đau khủng
khiếp nhất
1
5
1

5
- Bệnh nhân đã đợc điều trị Morphin nhng không kiểm soát đợc hoàn toàn đau
- Thêm Gabapentin trong 02 tuần liều Morphin giữ nguyên:
+ Liều Morphin
+ Liều Gabapentin
+ Thời gian dùng thuốc trong ngày
- Đánh giá cờng độ đau:
Bảng 2.2: Đánh giá cờng độ đau cho từng bệnh nhân
Ngày Đau toàn

Đau
Đau nh Dị cảm
thể cháy đâm Có Không
1

7

15
+ Ngày 1 là thời điểm T0, cha dùng Gabapentin
+ Bệnh nhân đã dùng Gabapentin từ ngày thứ 2, từ ngày thứ 07 đến ngày
thứ 15 đánh giá lại cờng độ đau là thời điểm T2
+ Đánh giá hiệu quả giảm đau vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 cho từng
biến số
- Liều đột xuất: Liều Morphin cấp cứu có sẵn khi cần thiết tăng liều cho bệnh
nhân nếu việc giảm đau thất bại.
- Các thuốc hỗ trợ
- Tác dụng phụ:
Bảng 2.3: Đánh giá phản ứng phụ
Ngày Táo bón Máy cơ Buồn nôn Nôn Chóng mặt
Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không

1
2


7

15

2.3. Xử lý số liệu
1
6
1
6
* Các thông tin đợc mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5.
* Các thuật toán thống kê:
- Mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min
- Kiểm định so sánh:
+ Đối với biến định tính sử dụng test so sánh
2
, các so sánh có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05. Trong trờng hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test
2
có
hiệu chỉnh Fisher.
+ T-Student để so sánh trung bình (p< 0,05)
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Có sự thoả thuận với bệnh nhân và đợc sự đồng ý của bệnh nhân nghiên
cứu có phản hồi kết quả qua phỏng vấn.
- Bệnh nhân nghiên cứu đợc điều trị đợc t vấn về vấn đề nghiên cứu và các
thông tin đợc bệnh nhân cung cấp dợc giữ bí mật

- Nghiên cứu nhằm chăm sóc giảm nhẹ nâng cao chất lợng sống cho bệnh
nhân
Sơ đồ nghiên cứu

BN ung th giai đoạn cuối đợc điều trị Morphin liều ổn định
Đau thần kinh (+)
- Triệu chứng lâm sàng
- Cận lâm sàng
- Đánh giá thang điểm đau
Mục tiêu 1
Điều trị Morphin liều ổn định
+ Gabapentin
Mục tiêu 2
- Triệu chứng lâm sàng
- Đánh giá thang điểm đau
- Tác dụng phụ
1
7
1
7
Chơng 3
Dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1. Tuổi, giới
3.1.2. Vị trí u nguyên phát
3.1.3. Vị trí di căn
3.1.4. Chỉ số Karnofsky
3.1.5. Phân loại triệu chứng đau
3.1.6. Phân loại hội chứng đau
3.1.7. Mức độ đau theo thang điểm

3.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau
3.2.1. Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày
3.2.2. Cờng độ dau trớc và sau dùng thuốc
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân, Chẩn đoán, Hội chứng đau, Liều lợng
Gabapentin và Morphin.
Bệnh
nhân
Giới tính Tuổi Khối u Hội chứng đau
Liều lợng
Gabapentin
T1 (mg/ngày)
Liều lợng
Morphin
T0/T1(mg/ngày)
1 Nam 40 Phổi Đám rối thần
kinh cánh tay
900 90
2


30
Bảng 3.2: Tỷ lệ phần trăm các triệu chứng
Tỷ lệ %
Triệu chứng đau T0 T1
Đau cháy a % b%
Đau nh đâm
Dị cảm
Bảng 3.3: Đánh giá cờng độ đau cho cả đợt điều trị
1
8

1
8
§au toµn thÓ §au ch¸y §au nh ®©m DÞ c¶m
BÖnh nh©n T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1
1 10 6 8 4 6 4 Cã Kh«ng
2
…
…
30
Cêng ®é ®au

§au toµn thÓ §au ch¸y §au nh ®©m
BiÓu ®å 3.1: HiÖu qu¶ gi¶m ®au t¹i thêi ®iÓm ®¸nh gi¸
1
9
1
9
3.2.3. Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trớc 24h
3.2.4. Số điểm đau của từng bệnh nhân trớc 24h
3.2.5. Các thuốc hỗ trợ
3.2.6. Các tác dụng phụ
Bảng 3.4: Phản ứng phụ tại thời điểm T0 và T1
Phản ứng phụ T0
Số ngời bị
T1
Số ngời bị
Táo bón
Máy cơ
Buồn nôn
Nôn

Chóng mặt
2
0
2
0
Chơng 4
Dự kiến bàn luận
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi, giới
4.1.2. Vị trí u nguyên phát
4.1.3. Vị trí di căn
4.1.4. Chỉ số Karnofsky
4.1.5. Phân loại triệu chứng đau
4.1.6. Phân loại hội chứng đau
4.1.7. Mức độ đau theo thang điểm
4.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau
4.2.1. Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày
4.2.2. Cờng độ dau trớc và sau dùng thuốc
4.2.3. Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trớc 24h
4.2.4. Số điểm đau của từng bệnh nhân trớc 24h
4.2.5. Các thuốc hỗ trợ
4.2.6. Các tác dụng phụ
Dự kiến kết luận
5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
5.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau
Dự kiến kiến nghị
2
1
2
1