TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ PHẦN 2 potx

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ -
PHẦN 2

Siêu âm tim qua thực quản và chụp CT có thể thực hiện nhanh nhất đối với những
tình huống cấp cứu, trong đó siêu âm đợc a chuộng hơn do khả năng linh hoạt,
nhanh chóng, độ nhậy cao, tơng đối an toàn và cho nhiều thông tin. Dù sao nếu tại
chỗ không có siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) sẽ là biện pháp tối u.
Chụp MRI sẽ cho nhiều thông tin chi tiết nhất, độ nhậy và độ đặc hiệu cao nhất
song trong bối cảnh cấp cứu cần nhanh chóng và thuận tiện thì MRI không phù
hợp. MRI phù hợp nhất để đánh giá hàng loạt tiến triển của tách thành ĐMC mạn,
dù đã đợc phẫu thuật hay chỉ điều trị nội khoa.
Chụp động mạch chủ chỉ đợc chỉ định cho những bệnh nhân không thể chẩn đoán
xác định bằng phơng tiện khác hoặc bắt buộc phải xác định giải phẫu hay thơng
tổn của động mạch vành phục vụ cho phẫu thuật.
[newpage]
V. Tiến triển tự nhiên
Tác động của dòng máu làm khoét sâu dần vào lớp nội mạc với các mức độ khác
nhau hoặc tạo thành lòng mạch giả, hoặc thậm chí vỡ ra ngoài gây tử vong. Tách
thành đoạn ĐMC lên thờng nằm ở vị trí bên phải, phía sau và trên so với lỗ động
mạch vành phải. Khi lan rộng về phía quai ĐMC, vết tách thờng ở phía sau. Tách
thành ĐMC xuống lại hay gặp ở phía sau và bên trái nên hay làm tổn thơng động
mạch thận trái và động mạch chậu hoặc đùi trái. 21% bệnh nhân tách thành ĐMC
sẽ tử vong trớc khi vào viện, tỷ lệ tử vong ở nhóm tách thành ĐMC lên không đợc
điều trị khoảng 1-3% mỗi giờ và đạt khoảng 25% trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi
khởi phát, 70% sau tuần đầu và 80% sau tuần thứ hai. < 10% bệnh nhân tách thành
ĐMC đoạn gần sống sau 1 năm, phần lớn chết trong vòng 3 tháng đầu do hở van
ĐMC cấp, tắc các nhánh động mạch chính, vỡ phình ĐMC. 90% trờng hợp tách
thành ĐMC đoạn gần có nguy cơ vỡ khối phình, 75% sẽ vỡ vào khoang màng tim,
màng phổi trái hoặc trung thất.
Các dạng bệnh liên quan đến tách thành ĐMC:
1. Xuất huyết và huyết khối trong thành ĐMC:

a. Tiến triển của huyết khối trong thành ĐMC cũng giống tách thành ĐMC kinh
điển, phụ thuộc vào vị trí huyết khối. Huyết khối thành ĐMC nằm giữa lớp ngoài
và lớp trong của thành ĐMC, khác với tách thành ĐMC ở chỗ không có lu thông
với lòng thật của ĐMC cho dù có thể nứt mảng nội mạc và phát triển thực sự
thành tách ĐMC, hoặc gây thủng ra ngoài hoặc tạo túi phình ĐMC.
β. Dễ dàng chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản và chụp MRI. Xuất
huyết trong thành ĐMC làm tách thành ĐMC thành nhiều lớp, tăng độ dày của
thành ĐMC (>5mm), tăng khoảng cách giữa lòng ĐMC và thực quản.
c. Biểu hiện của huyết khối thành ĐMC trên siêu âm gồm: dầy lên khu trú thành
một vùng ĐMC; có khoảng trống siêu âm trong thành ĐMC; không thấy vết tách
nội mạc song vẫn có tín hiệu dòng chảy Doppler; đẩy lệch vào giữa các vết vôi
hoá ở nội mạc.
d. MRI còn xác định hàng loạt các thay đổi bệnh lý trong khối máu tụ, nhờ đó
đánh giá đợc mức độ thoái triển hay tiến triển của huyết khối. MRI cũng đánh giá
đợc thời gian tạo thành huyết khối dựa vào sự hình thành methemoglobin. Các tín
hiệu mạnh trên các mặt cắt T1 và T2 do methemoglobin cho thấy tiến triển bán
cấp của khối máu tụ, ngợc lại chảy máu mới sẽ có các tín hiệu rất đa dạng về cờng
độ trong các vùng khác nhau của khối máu tụ.
2. Mảng xơ vữa loét ở ĐMC:
a. Thờng gặp nhất ở ĐMC xuống, là mảng xơ vữa có loét tiển triển, khoét dần vào
lớp xơ chun, lớp giữa, cuối cùng hình thành nên giãn và túi phình thật/giả ĐMC,
hình thành huyết khối tại chỗ hoặc vỡ bung ra song ít khi gây thủng hay thực sự
tách thành ĐMC (có thể do tác dụng bảo vệ của lớp xơ hoá thành ĐMC dày sau
khi bị xơ vữa). Biến chứng thuyên tắc mạch do mảng xơ vữa loét khá hiếm. Các
yếu tố nguy cơ của bệnh lý này là tuổi cao hoặc tăng huyết áp không kiểm soát đ-
ợc. Biểu hiện lâm sàng cũng giống nh các dạng tách thành ĐMC khác: khởi phát
đau ngực hoặc đau lng đột ngột.
β. Chụp CT đánh giá chính xác hình ảnh loét tiến triển của mảng xơ vữa ĐMC, tuy
nhiên phải dùng thuốc cản quang để tráng đầy trong lòng ĐMC và vết loét. So với
chụp CT có thuốc cản quang, MRI có độ chính xác cao hơn, đặc biệt có giá trị khi

chống chỉ định tiêm thuốc cản quang. Mặc dù siêu âm thực quản cũng có giá trị
nhất định song rất dễ dàng bỏ sót những mảng xơ vữa loét ở đoạn xa của ĐMC lên
và đoạn đầu của quai ĐMC.
3. Tiên lợng:
a. Tỷ lệ tử vong chung tại viện xấp xỉ 30% nếu tách thành ĐMC đoạn gần, 10%
với tách thành ĐMC đoạn xa. Tỷ lệ này không hề giảm trong 3 thập kỷ vừa qua dù
đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Những yếu tố dự báo tử vong
tại viện bao gồm: tách thành ĐMC đoạn gần, tuổi > 65, cơn đau có tính chất di
chuyển, có sốc, có chênh lệch mạch giữa các chi, có dấu hiệu thần kinh khu trú.
β. Tỷ lệ sống của những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần đợc phẫu thuật và
ra viện tốt là 65-80% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tiên lợng của bệnh nhân
tách thành ĐMC đoạn xa rất đa dạng phụ thuộc vào từng nhóm bệnh nhân. Tuy
nhiên, tiên lợng xa tồi hơn ở bệnh nhân có tách lan rộng ngợc dòng về phía quai
ĐMC hoặc ĐMC lên và ở bệnh nhân không có huyết khối trong lòng giả ĐMC.
Nguyên nhân chính gây tử vong khi theo dõi lâu dài bệnh nhân tách thành ĐMC là
vỡ khối phình do tách thành thứ phát hoặc do tạo thành túi phình ĐMC rồi vỡ.
VI. Điều trị
A. Lựa chọn phơng thức điều trị
1. Tử vong khi tách thành ĐMC không phải do vết nứt nội mạc đầu tiên mà chủ
yếu do tiến triển của phình tách gây chèn ép các mạch máu quan trọng hoặc vỡ.
a. Tách thành ĐMC đoạn gần (týp A) bắt buộc phải điều trị ngoại khoa càng sớm
càng tốt để giảm nguy cơ biến chứng (hở van ĐMC cấp, suy tim ứ huyết, ép tim,
triệu chứng thần kinh) đồng thời để giảm nguy cơ tử vong (1%/giờ).
β. Điều trị tách thành ĐMC đoạn xa (týp Β) hiện còn nhiều điểm cha thống nhất
song nên khởi đầu bằng điều trị thuốc. Phẫu thuật thờng chỉ định cho những bệnh
nhân có biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại. Về lâu dài, cần nghiên cứu
thêm để xác định nhóm bệnh nhân nào thực sự có lợi nếu mổ.
c. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ra viện ở bệnh nhân đợc điều trị hợp lý là 75-82%.
2. Một số bệnh cảnh cần lu ý:
a. Tách thành ĐMC có tụt huyết áp: nguyên nhân hàng đầu là vỡ thành ĐMC hoặc

ép tim. Cần lập tức bù máu, dịch và chuyển mổ ngay. Nếu phải chọc dịch màng
tim để nâng huyết áp trớc khi chuyển đến phòng mổ thì cũng không nên lấy nhiều
mà chỉ lấy lợng dịch màng tim đủ để huyết áp ở mức chấp nhận đợc. Nếu phải
dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp thì nên dùng Norepinephrine hoặc
Phenylephrine (không ảnh hởng đến dP/dt) mà nên tránh dùng Epinephrine hoặc
Dopamine.
β. Tách thành ĐMC có nhồi máu cơ tim cấp: chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi
huyết. Chụp ĐMC trong giai đoạn cấp có nguy cơ rất cao tiếp tục gây tách thành
và làm chậm trễ khoảng thời gian quý báu dành cho phẫu thuật.
Β. Điều trị nội khoa
1. Chỉ định điều trị nội khoa:
a. Tách thành ĐMC cấp tính týp III không có biến chứng.
β. Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định.
c. Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định.
2. Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp sẽ tiếp tục thúc đẩy quá trình tách
thành động mạch theo cả hai chiều lên xuống. Vì thế phải hạ huyết áp cấp cứu
bằng các thuốc dùng đờng tĩnh mạch ở mọi bệnh nhân ngay khi nghi ngờ tách
thành ĐMC trừ khi đã sốc tim, nhằm mục đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm
mức độ tăng áp trong ĐMC (dP/dt), giảm huyết áp động mạch xuống tới mức thấp
nhất có thể đợc mà không gây ảnh hởng đến tới máu các cơ quan sống còn, nhờ
vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC và giảm nguy cơ vỡ khối
phình.
3. Hiện tại, phối hợp chẹn β giao cảm và một thuốc giãn mạch (ví dụ Nitroprusside
Natri) đợc coi là phơng thức điều trị nội khoa cơ bản đối với tách thành ĐMC.
Nên dùng thuốc chẹn β giao cảm trớc khi dùng thuốc giãn mạch để tránh phản xạ
giải phóng catecholamine thứ phát khi dùng thuốc giãn mạch làm tăng co bóp thất
trái và mức độ tăng áp trong lòng động mạch, càng làm tách thành ĐMC tiến triển.
Liều thuốc chẹn β tăng tới khi tác dụng (nhịp tim Ê 60 hoặc huyết áp trung bình
động mạch Ê 60-70 mmHg). Nếu có chống chỉ định với chẹn β, có thể dùng thuốc
chẹn kênh canxi. Sau khi bệnh nhân đã dùng đủ chẹn β, có thể thêm dần Natri

Nitroprusside đờng tĩnh mạch để đa huyết áp động mạch tới ngỡng mong muốn rồi
duy trì: khởi đầu với liều 20 mg/phút, điều chỉnh dần để duy trì huyết áp động
mạch trung bình khoảng 60-70 mmHg. Trờng hợp không tác dụng, có thể dùng
Labetalol (chẹn cả a và β giao cảm) hoặc Trimetaphan (ức chế hạch thần kinh).
Bảng 9-2. Một số thuốc hạ huyết áp đờng tĩnh mạch.
Thuốc
Liều ban đầu
Liều duy trì

Thuốc đợc lựa chọn đầu tiên

Propanolol
1 mg TM/3-5 phút, tối đa 6,15 mg/kg
2-6 mg tĩnh mạch 4-6h/lần

Labetalol
10 mg TM/2 phút, sau đó 20-40 mg ´ 10-15 phút/lần, tối đa 300mg.
truyền 2 mg/phút TM, chỉnh đến 5-20 mg/phút

Esmolol
30 mg TM
truyền 3-12 mg/phút

Metoprolol
5 mg TM ´ 5 phút/lần
5-10 mg TM 4-6h/lần

Nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn β giao cảm

Enalaprilat

0,625 mg tĩnh mạch
0,625 mg TM 4-6h/lần

Diltiazem
0,25 mg/kg TM/2 phút, nếu không có tác dụng, nhắc lại 0,35 mg/kg TM sau 15
phút
Truyền 5 mg/giờ, tăng dần 2,5-5 mg/giờ tối đa 15mg/giờ

Verapamil
0,075-0,1 mg/kg tới 2,5-5 mg/kg /2 phút
5-15 mg/giờ truyền TM

4. Bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa, không biến chứng, có thể chỉ điều trị nội
khoa trong giai đoạn cấp do tỷ lệ sống sót vẫn đạt gần 75% dù đợc mổ hay không.
Hơn nữa, bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa thờng tuổi cao, hay có các bệnh tim
mạch, hô hấp hoặc tiết niệu kèm theo. Những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn
gần có những bệnh khác không thể phẫu thuật đợc cũng nên điều trị nội khoa. Mục
đích của điều trị nội khoa khi tách thành ĐMC giai đoạn cấp nhằm ổn định vết nứt
tách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy quá trình liền của vết tách và làm giảm
nguy cơ biến chứng.
5. Nguy cơ tiềm tàng luôn phải đề phòng khi điều trị nội khoa để mổ kịp thời bao
gồm: vết tách thành ĐMC tiếp tục lan rộng, khối phình tách ngày càng phồng hơn,
nguy cơ ép vào các tổ chức lân cận gây giảm tới máu các cơ quan - thờng biểu
hiện trong bệnh cảnh cơn đau ngực/bụng tái phát, chớng bụng, toan chuyển hoá
tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy giảm dần chức năng thận. Nguyên nhân chính
gây tử vong ở bệnh nhân điều trị nội khoa là vỡ khối phình tách ĐMC và giảm tới
máu các cơ quan.
C. Phẫu thuật
1. Chỉ định mổ:
a. Mọi bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp đoạn gần, trừ trờng hợp không thể phẫu

thuật do các bệnh lý nặng kèm theo. Chống chỉ định thờng gặp là đột quỵ mới do
nguy cơ vùng nhũn não chuyển thành xuất huyết não khi dùng chống đông và do
hiện tợng tái tới máu sau phẫu thuật.
β. Chỉ định phẫu thuật ở nhóm tách thành ĐMC cấp đoạn xa bao gồm: khối phình
tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dài không kiểm
soát đợc và/hoặc thiếu máu chi hoặc tạng, tách lan ngợc về ĐMC đoạn lên, có hở
van ĐMC hoặc ở bệnh nhân có hội chứng Marfan.
2. Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật ở bệnh nhân tách thành ĐMC giao động từ 5-
10%, có thể lên tới 70% nếu đã có biến chứng. Các yếu tố độc lập tiên lợng tử
vong bao gồm: ép tim, truỵ tim mạch, vị trí vết nứt, thời điểm phẫu thuật, thiếu
máu thận hoặc tạng, rối loạn chức năng thận và có bệnh phổi hoặc bệnh động
mạch vành kèm theo. Thời gian tiến hành chẩn đoán trớc mổ càng dài, tỷ lệ tử
vong trong và sau phẫu thuật càng cao.
3. Phơng pháp mổ tối u phụ thuộc từng phẫu thuật viên, đa số đều phối hợp với
dán keo ĐMC. Mục đích của phẫu thuật nhằm cắt bỏ và thay thế đoạn ĐMC có vết
nứt đầu tiên, chứ không phải toàn bộ phần ĐMC bị tách thành. Nếu van ĐMC
không thể sửa lại thì áp dụng phẫu thuật Bentall (thay đoạn gốc ĐMC và van
ĐMC, cắm lại động mạch vành). Dán keo ĐMC chiếm vai trò quan trọng, dùng để
dán các lớp ĐMC bị tách và trám kín chỗ chảy máu của miệng nối ở ĐMC, nhờ đó
làm giảm tỷ lệ thay van ĐMC, giảm chảy máu trong và sau mổ cũng nh giảm tần
suất và mức độ biến chứng.
4. Biến chứng của phẫu thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử ống thận
cấp và/hoặc thiếu máu mạc treo. Biến chứng đáng sợ nhất sau mổ tách thành ĐMC
đoạn xuống là liệt hai chi dới do thiếu máu vào động mạch tuỷ sống qua các động
mạch gian sờn. Các biến chứng muộn bao gồm hở van ĐMC tiến triển (nếu không
thay van ĐMC luôn), phình mạch tại miếng nối và tái phát phình tách ĐMC.
Khoảng 50% trờng hợp còn tồn tại một phần phình tách sau mổ. Khoảng 15%
bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại do tiến triển tiếp của tách thành ĐMC
còn sót lại; hoặc do tách thành ĐMC mới (ở vùng miệng nối hoặc đoạn ĐMC
khác); hoặc do tạo thành túi thừa ĐMC. Các phơng pháp nh chụp MRI, siêu âm

tim qua thực quản rất có giá trị để theo dõi đoạn mạch nhân tạo, miệng nối hoặc
phát hiện sớm giãn/phồng ĐMC.
D. Can thiệp qua da theo đờng ống thông
1. Đặt giá đỡ (Stent) trong lòng ĐMC chỉ mới đợc thực hiện trên số ít bệnh nhân
có nguy cơ cao khi phẫu thuật, đa số là những bệnh nhân tách thành ĐMC xuống
có triệu chứng giảm tới máu chi dới hoặc các tạng ổ bụng (nh ruột, gan, và/hoặc
thận). Đặt giá đỡ đợc coi là thành công khi bít đợc vết nứt nội mạc đầu tiên, gây
đông lòng giả trong vòng 2 giờ sau đặt: tỷ lệ thành công trên lâm sàng từ 76-
100%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 25%. Các biến chứng gồm nhồi máu ruột, suy
thận, thuyên tắc chi dới, vỡ lòng giả, hội chứng sau đặt Stent trong lòng ĐMC
(tăng thân nhiệt và protein C phản ứng thoáng qua, tăng nhẹ bạch cầu đa nhân),
với tần suất giao động từ 0 đến 75%. Tại thời điểm hiện nay, đặt Stent đợc coi nh
một biện pháp điều trị tạm thời ở những bệnh nhân có triệu chứng giảm tuới máu
chi dới và hoặc tạng ổ bụng thứ phát do tách thành ĐMC đoạn xa. Đặt Stent
và/hoặc đục lỗ lòng giả có thể áp dụng cho những bệnh nhân tách thành ĐMC
đoạn gần để ổn định toàn trạng trớc khi phẫu thuật.
2. Hiện tại, khoảng 13% bệnh nhân tách thành ĐMC đợc đặt đoạn mạch ghép có
giá đỡ (Stent graft). Lâu dài, đoạn mạch ghép có giá đỡ có thể trở thành phơng
pháp cơ bản để điều trị tách thành ĐMC đoạn xa, trớc khi xảy ra biến chứng.
E. Điều trị huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC
1. Biện pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí thơng tổn ĐMC giống nh tách thành
ĐMC. Huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC chủ yếu đều gặp
ở ĐMC xuống, do đó cần điều trị nội khoa tích cực nhằm kiểm soát tối u huyết áp,
giảm mức tăng áp (dP/dt) trong ĐMC, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của xơ vữa
động mạch và theo dõi sát về lâu dài. Nguy cơ tử vong của huyết khối trong thành
ĐMC khoảng 21%, trong đó 2/3 tử vong do tiến triển thành phình tách hoặc vỡ
phình tách ĐMC.
2. Phẫu thuật đợc chỉ định ở bệnh nhân có huyết khối trong thành hoặc mảng xơ
vữa loét vùng ĐMC lên hoặc quai ĐMC và ở bệnh nhân có giãn tăng dần hoặc
hình thành túi phình bất kể ở vị trí nào của ĐMC.

F. Điều trị và theo dõi lâu dài
1. Tách thành ĐMC chỉ nên coi là biến cố cấp tính trong khi đa số nguyên nhân
hay yếu tố nguy cơ của bệnh lại là một quá trình mạn tính, toàn thể và tiến triển
dần dần, vẫn tồn tại cho dù đã giải quyết triệt để tách thành ĐMC bằng phẫu thuật.
Nguy cơ hình thành túi phình, tách thành ĐMC tiến triển, tách thành ĐMC tái phát
phải luôn đợc cảnh giác và theo dõi cẩn thận. 14-29% bệnh nhân tách thành ĐMC
đoạn xa hình thành túi phình mạch.
2. Điều trị giai đoạn sau của tách thành ĐMC đoạn xa cũng tơng tự nh trong giai
đoạn cấp: kiểm soát huyết áp động mạch tích cực bằng thuốc chẹn β giao cảm
(Atenolol, Metoprolol, Labetalol) hay Diltiazem. Các thuốc gây giãn mạch (tăng
dP/dt) nh Hydralazine hay Minoxidil chỉ nên dùng nếu phối hợp với các thuốc làm
giảm sức co bóp (nh chẹn β giao cảm). Trờng hợp điều trị nội khoa thất bại tức là
tiếp tục có bằng chứng tách thành ĐMC tiến triển, biến chứng mạch các tạng, đau
tái phát hoặc hở van ĐMC tiến triển thì xem xét điều trị bằng phẫu thuật.
3. Điều trị chung về lâu dài cho các bệnh nhân tách thành ĐMC dù đợc phẫu thuật
hay không bao gồm kiểm soát tối u huyết áp động mạch với mục tiêu giảm huyết
áp tâm thu động mạch Ê 130 mmHg: (cho phép giảm 2/3 tỷ lệ tái phát).
4. Về lâu dài, tử vong (khoảng 30%) do vỡ khối phồng thứ phát hoặc tách thành
ĐMC tái phát, đa số trong vòng 2 năm đầu. Do vậy mục đích của theo dõi và tái
khám là để phát hiện sớm các phình mạch thứ phát: khám lâm sàng, đo huyết áp,
chụp phim Xquang tim phổi tuy nhiên bắt buộc phải làm nhiều lần các xét
nghiệm thăm dò ĐMC nh siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, chụp MRI Chụp
MRI là tiêu chuẩn vàng và là phơng tiện cung cấp nhiều thông tin nhất về bệnh.
Thời gian tái khám nên vào các mốc nh 3 tháng, 6 tháng sau khi ra viện, sau đó
tiếp tục 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, rồi tuỳ thuộc vào nguy cơ của từng bệnh
nhân mà tái khám 6 tháng hoặc 12 tháng/lần.